Содержание к диссертации
Введение
1 Состояние и проблемы системы аккредитации в здравоохранении на примере детского реабилитацион ного центра (ОБЗОР ЛТЕРАТУРЫ) 11
1.1 Общие положения по аккредитации медицинских организаций 11
1.2. Аккредитация медицинских организаций в Республике Казахстан 23
1.3 Особенности детской реабилитационной службы 33
2 Материалы и методы исследования 45
2.1 База исследования 45
2.2 Характеристика материалов и методов исследования 53
3 Особенности структуры, процессов и результатов в аккредитованных и неаккредитованных реабилитационных центрах 61
3.1 Аккредитация медицинских организаций Министерства здравоохранения Республики Казахстан, оказывающих реабилитационную помощь 61
3.2 Особенности процессов в аккредитованных и неаккредитованных реабилитационных центрах 72
4 Медицинский аудит и принципы экспертной оценки реабилитационной службы 82
4.1 Медицинский аудит качества ведения пациентов 82
4.2 Анализ и оценка качества реабилитационной помощи по шкале уровня качества реабилитации 88
5 Оценка удовлетворенности пациентов и сотрудников уровнем качества реабилитации 105
5.1 Анализ удовлетворенности пациентов качеством реабилитационной помощи 105
5.2 Мнения врачей РДРЦ об организации реабилитационной помощи... 117
6 Методы социализации детей со специфическими нуждами 124
6.1 Разработка, апробация и внедрение Шкалы бытовой адаптации для детей и подростков со специфическими нуждами 124
7 Совершенствование системы аккредитации детской реабилитационной службы 134
7.1 Действующая система аккредитации медицинских организаций 134
7.2 Предлагаемая система аккредитации детской реабилитационной службы 138
7.3 Предложенные изменения и дополнения в Стандарт национальной аккредитации детской реабилитационной службы 140
Заключение 149
Список использованных источников 162
- Аккредитация медицинских организаций в Республике Казахстан
- Характеристика материалов и методов исследования
- Особенности процессов в аккредитованных и неаккредитованных реабилитационных центрах
- Разработка, апробация и внедрение Шкалы бытовой адаптации для детей и подростков со специфическими нуждами
Аккредитация медицинских организаций в Республике Казахстан
Так, средством достижения установленного уровня качества медицинской помощи за рубежом является разработанная система менеджмента качества медицинских услуг, соответствующая требованиям международных стандартов (МС) ИСО серии 9000. По данным специалистов, международные стандарты ИСО 9000 применяются в 150 странах мира и во многих государствах приняты как национальные стандарты. В России в настоящее время используются различные виды стандартов: стандарты объема - медико-экономические стандарты (МЭС); федеральные стандарты – «Протоколы ведения больных»; стандарты процесса - «Клинические (критические) пути»; стандарты конечного результата, если мерой качества медицинской помощи является результат, исход [111].
Это еще раз подтверждает всю сложность работы по созданию унифицированных критериев оценки качества медицинской помощи. Специалисты считают, что оценка качества должна проводиться по следующим критериям: эффективность - степень достижения желаемого клинического результата; экономическая эффективность (экономичность) -достижение желаемого результата при оптимальном отношении затрат и получаемых результатов; приемлемость -соответствие оказанной помощи ожиданиям пациента; справедливость - достижение общедоступности медицинской помощи [66, 78].
Функции медицинских стандартов к настоящему времени определены следующим образом. Наличие утвержденных стандартов (протоколов ведения больных) позволяет более объективно осуществлять экспертизу при оценке качества, например, при помощи вычисления коэффициента качества медицинской помощи. Они могут быть реальной основой для расчета стоимости лечения и планирования. Стандарт можно использовать при измерении качества лечения с целью его повышения. Кроме того, он может служить информационной поддержкой для врача и юридической основой для защиты прав, как медицинских работников, так и пациента [11, 49]. Существует мнение, что стандарт должен включать такой объем лечебных и профилактических мероприятий, который позволит достичь положительного конечного результата. Однако он не должен исходить из минимума услуг, поскольку применение новых современных методик и технологий позволяет существенно повысить эффективность и качество лечения [70].
Необходимость стандартизации высококвалифицированной реабилитационной помощи, и в первую очередь, вопросов диагностики и лечения пациентов не вызывает сомнений. Особенно важно при разработке стандартов учитывать наличие в арсенале врачей новых современных технологий.
Для оценки качества медицинской помощи может быть использован такой метод, как анализ непосредственных результатов работы медицинского учреждения и службы [6]. В то же время, некоторые авторы обращают внимание на то, что следует очень осторожно подходить к оценке качества по результатам лечения, поскольку при применении такого метода очень трудно нормировать зависящие от работы медицинского персонала компоненты [76].
Определенное представление о качестве оказываемой медицинской помощи могут дать такие показатели деятельности медицинского учреждения, как больничная и послеоперационная летальность, совпадение клинических и пато-логоанатомических диагнозов, данные о повторных госпитализациях, а также об исходах лечения. Еще одним существенным критерием, позволяющим оценить качество медицинской помощи, является изучение случаев смерти, показателей смертности и летальности [24, 35].
При формировании медицинских стандартов представляет интерес и вопрос рентабельности, с точки зрения ее экономической результативности. Имеются предложения оценивать экономическую результативность на основе изучения смертности путем соотношения стоимости предотвращения случаев смерти и инвалидности и расчета затрат на лечение [82].
Вопросы оказания качественной медицинской помощи тесно связаны с проблемами ее организации. Это особенно четко выявляется в процессе анализа и сравнения результатов работы различных медицинских учреждений, оказы- вающих помощь одинаковым категориям пациентов. В процессе адаптации отечественной системы здравоохранения к условиям рыночных отношений, наряду с разработкой стандартов лечения и диагностики, безусловно, понадобится стандартизация организационных технологий.
Высокого качества медицинской помощи можно добиться только при рациональном использовании имеющихся материальных ресурсов [49].
В то же время обращено особое внимание на сложность создания экспертных систем оценки качества и стандартизации работы амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений в связи с многообразием и полиморфностью видов их деятельности.
Использование современных технологий влечет за собой увеличение затрат на стационарную помощь и, соответственно, ее удорожание. Это, в свою очередь, ведет к изменению объемов лечения, как в стационарных, так и во вне стационарных условиях.
Это требует совершенствования системы помощи конкретным группам больных с учетом имеющихся социально-экономических реалий, переосмысления подходов к диагностике и лечению пациентов с точки зрения выявления оптимальных методов, в том числе оцениваемых по соотношению «затраты -эффективность» [45, 130, 134, 149].
Оценка качества медицинской помощи является неформализованной задачей, и, какие бы инструменты анализа не использовались, осуществляется она, в конечном итоге, экспертами. Поэтому нельзя недооценивать экспертные методы контроля, при которых в основу положены опыт и интуиция, т.е. так называемые «обобщенные экспертные критерии», позволяющие количественно оценить качество в медицине [76; 131].
Характеристика материалов и методов исследования
В настоящее время ряд исследователей считает, что одна из главных проблем ребенка с инвалидностью заключается в ограниченности его связи с миром, общения с природой, доступа к культурным ценностям, в ограничении мобильности, бедности контактов со сверстниками и взрослыми, а иногда в ограничении к элементарному образованию. Эта проблема является не только субъективным фактором, как физическое, психическое и социальное здоровье, но и результатом социальной политики общества и сложившегося общественного сознания негативно принимающего инвалидов в общественных местах, также санкционируют недоступную для инвалида архитектурную среду, общественный транспорт, допускают отсутствие специальных социальных служб.
Ребенок-инвалид – гражданин своего государства, и как часть и член общества, он хочет, может и должен участвовать во всей многогранной жизни государства.
Как каждый ребенок, не имеющий проблем со здоровьем, ребенок, имеющий инвалидность может быть так же способен и талантлив, но обнаружить свои дарования, развить их, приносить с их помощью пользу обществу, ему мешает имеющийся физический недуг, создающий неравенство возможностей.
Ребенок-инвалид – не пассивный объект социальной помощи, а развивающийся человек, который имеет право на удовлетворение разносторонних социальных потребностей в познании, творчестве, общении, развитии [89, 129].
Государство призвано не просто предоставить ребенку, имеющему инвалидность, определенные льготы и привилегии, оно должно пойти навстречу его социальным потребностям и создать систему социальных служб, позволяющих нивелировать ограничения, препятствующие процессам его социальной реабилитации и индивидуального развития, оно должно оказать помощь и поддержку семье, воспитывающего ребенка-инвалида. По мнению авторов, цель реабилитации детей инвалидов – это адекватная интеграция их в социум, содействие в улучшении качества жизни ребенка, имеющего инвалидность, защита и представление его интересов в различных кругах и создание условий для выравнивания возможностей детей и подростков, что отличает их интеграцию в общество и создает предпосылки для независимой жизни [20, 60, 120, 138].
По данным российских авторов [73-75], чем раньше и качественнее будет проводится ребенку-инвалиду комплексная реабилитационная помощь, тем большее количество детей-инвалидов смогут органично войти в социум, а, следовательно, и уровень качества их жизни будет неуклонно повышаться. Некоторые авторы считают [122], что у людей с ограниченными возможностями может быть достигнута частичная компенсация утраченных функциональных возможностей с хорошим реабилитационным эффектом, а также достижение косметического устранения дефекта, только с помощью применения современных средств протезирования и ортезирования. До проведения и на определенных этапах реабилитационных мероприятий этот контингент детей должен пользоваться соответствующими средствами протезирования или ортезирова-ния, что необходимо для улучшения утраченных опорно-двигательных функций, а также для обеспечения рекомендуемого ортопедического режима.
По данным исследований ряда авторов, социальная адаптация больных зависит от становления двигательных, интеллектуальных и речевых функций, а также от уровня развития эмоционально-волевой сферы личности. Особая роль отводится социальной работе с семьей, как компоненту реабилитационной деятельности, так как появляется возможность регулирования и организации среды развития ребенка, что предопределяет компенсацию вторичных нарушений развития [15, 42, 57, 61, 96, 115, 126].
Все вышеописанные вопросы, определяющие качество медицинской помощи, в том числе и специализированной, конкретизируются в процессе комплексной экспертизы, каковой является процедура аккредитации детской реабилитационной службы. Поэтому технология аккредитации различных меди-43 цинских подразделений, и детской реабилитационной службы, в частности, нуждается в становлении и дальнейшем постоянном совершенствовании. Имеющихся начальных разработок, которые касаются вопросов аккредитации служб, оказывающих реабилитационную помощь пациентам, явно недостаточно для выполнения экспертной оценки, как при аккредитации, так и в процессе регулирования качества медицинской помощи. Это и обусловило выбор темы настоящего исследования.
Особенности процессов в аккредитованных и неаккредитованных реабилитационных центрах
В процессах исключен человеческий фактор, который часто является причиной врачебных ошибок, причиняющий в некоторых случаях вред здоровью. В организациях принята некарательная обстановка, где нет поиска виноватых, где поощряется информация об ошибках или потенциальных ошибках. Каждая ошибка документируется, выявляется корневая причина, ведется поиск путей устранения причины, для недопущения подобных ошибок в дальнейшей деятельности. Специалиста, допустившего ошибку, не наказывают, а направляют на повышение квалификации за счет организации.
Медицинская сестра не являются помощником врача, как принято на постсоветском пространстве, а имеет статус самостоятельного квалифицированного сотрудника с определенными полномочиями оценивать состояние пациента.
Алгоритм проведения процедуры аккредитации в разных странах идентичный, с небольшой разницей в отдельных процессах (таблица 11).
Как видно из таблицы 11, алгоритм процедуры аккредитации в разных странах примерно одинаковый, поэтому предложений по совершенствованию алгоритма процедуры аккредитации нами не предложено.
Таким образом, анализ данных по реабилитационным центрам СНГ и зарубежья показал, что в аккредитованных центрах зарубежья и неаккредитованных центрах СНГ наблюдаются значительные различия в организации производственных процессов, и в отношении к пациентам и сотрудникам.
В неаккредитованных центрах СНГ производственные процессы не стандартизированы, нет утвержденных алгоритмов операционных процедур, одна и та же процедура в разных отделениях может выполняться по-разному.
Пациент не идентифицирован специальным браслетом, не исключен человеческий фактор. Не оценивается боль, риск пролежней и падения. При оценке деятельности организации акцент делается на положительные результаты, отрицательные результаты и ошибки замалчиваются из-за страха наказания.
В аккредитованных центрах производственные процессы направлены на постоянное улучшение качества и безопасности пациентов и сотрудников, стандартизированы. Систематически изучается мнение пациентов об уровне, качестве и сервисе реабилитационных услуг. Процессы выстроены с учетом исключения человеческого фактора. В организациях, в некарательной обстановке, ведется учет инцидентов или потенциальных ошибок, для выявления корневых причин и поиска путей для недопущения подобных ошибок в дальнейшей деятельности.
В процессе аккредитации проводится непрерывное обучение персонала, поиск путей улучшения качества и безопасности, анализ результатов реабилитации, контроль и экспертиза деятельности.
Алгоритм процедуры аккредитации в разных странах примерно одинаковый, и состоит в разной последовательности от самооценки, подачи заяаления на аккредитацию, экспертизы документов и деятельности организации с выездом на объект, решение об аккредитации. Предложений по совершенствованию алгоритма процедуры аккредитации нами не предложено.
Контроль качества реабилитационной помощи включает в себя экспертизу качества и контроль объемов реабилитационной помощи, оказываемой в реабилитационных центрах. Основой экспертизы качества является оценка соответствия лечебно-диагностических и социально-педагогических мероприятий стандартам (протоколам) диагностики и реабилитации, обоснованности и своевременности назначения реабилитационных мероприятий.
В РДРЦ проводится трехступенчатая ведомственная экспертиза медицинской документации на соответствие оказываемой помощи стандартам диагностики и лечения: 1-ую ступень экспертизы проводит заведующий отделением со 100% охватом законченных случаев в месяц; на 2 ступени - заместитель главного врача по лечебной работе с 30-50% охватом законченных случаев в месяц; 3 ступень экспертизы – специалисты отдела внутреннего аудита с экспертной оценкой 30% законченных случаев в месяц.
Обязательной экспертизе подлежат: жалобы, случаи с расхождением диагнозов, внутрибольничные инфекции, ранняя выписка пациентов, перевод в другие стационары.
По окончании экспертизы внутреннего аудита выдается акт экспертизы, который рассматривается на планерном совещании отделения и врачебных конференциях. Замечания устраняются и принимаются меры по дальнейшему их недопущению.
Разработка, апробация и внедрение Шкалы бытовой адаптации для детей и подростков со специфическими нуждами
С целью изучения мнения врачей об организации работы отделения и центра в целом, вопросы анкеты были сгруппированы в 4 группы параметров.
Первая группа – квалификация персонала: самообразование и образование врачей, научный подход в работе, квалификационный уровень среднего медперсонала.
Вторая группа – организационные или системные вопросы: организация работы отделения, командная оценка состояния пациента, определение цели реабилитации для каждого пациента, отношение к аккредитации реабилитационной службы.
Третья группа – информационный фактор: ознакомление пациентов с их правами, диагнозом, планом обследования и реабилитации, обучение родителей элементам реабилитации.
Четвертая группа – качество и безопасность реабилитации, состоит из 7 вопросов: достижение цели реабилитации, безопасность пребывания пациентов в отделении, использование высокотехнологического оборудования, соблюдение алгоритмов лечебных процедур, оценка работы внутреннего аудита, анализ замечаний внутреннего аудита, влияние аккредитации на качество реабилитации.
Самообразованием и образованием систематически занимаются 93,6% врачей, независимо от возраста. 78,7% врачей используют научный подход в своей работе.
Организационные параметры работы Центра всеми врачами оценены в среднем одинаково удовлетворительно, вне зависимости от возраста. Так, 89,3% врачей проводят командную оценку состояния пациентов, определяют реабилитационный потенциал и выставляют цель реабилитации на период пребывания в Центре.
Мнение респондентов об информационных параметрах также не имело возрастного различия и оценено достаточно высоко (1,1-1,2 балла). Так, 91% врачей знакомят пациентов и их родителей с их правами, 85% врачей знакомят пациентов с диагнозом, планом обследования и реабилитации. Мнение респондентов о качестве и доступности обучения родителей элементам реабилитации (уходу, кормлению, ЛФК, массажу, элементам самообслуживания и бытовой адаптации и т.д.) для проведения реабилитации в домашних условиях одинаково высоко оценено во всех возрастных категориях (t=1,3).
В вопросах качества и безопасности нами выявлены значительные различия во мнениях респондентов в зависимости от возраста. Так, молодые специалисты чаще используют высокотехнологическое оборудование в своей работе (1,1 балла), чем врачи среднего (1,2 балла) и старшего возраста (2,2 балла) (t=4,1; p 0,001). Также, молодые специалисты чаще добиваются поставленной цели реабилитации (1,2 балла), чем их коллеги среднего (1,3 балла) и старшего возраста (1,8 балла) (t=2,56; p 0,01).
Респонденты всех возрастных групп считают пребывание пациентов в отделении и в центре безопасным. Также, все опрошенные сошлись во мнении в вопросе соблюдения алгоритмов лечебных процедур, так 97% опрошенных подтвердили проведение лечебных процедур согласно утвержденным алгоритмам.
Врачи старшего возраста более внимательно относятся к работе отдела внутреннего аудита (1,4 балла), чем их молодые коллеги (2,1 балла). К замечаниям специалистов внутреннего аудита больше прислушиваются и анализируют именно врачи старше 50 лет (1,1 балла), чем врачи от 30-49 лет (1,2 балла) и молодые специалисты до 29 лет (1,6 балла) (t=3,88; p 0,001).
Неоднозначно мнение врачей и на уровень влияния аккредитации на качество реабилитации. Так, врачи старше 50 лет считают, что процессы аккредитации влияют на улучшение качества реабилитации (1,4 балла), меньше доверяют аккредитации врачи до 29 лет (1,8 балла), специалисты от 30-49 меньше всего доверяют аккредитации (2,3 балла) (t=5,52; p 0,001).
По мнению опрошенных врачей, качество реабилитационной помощи зависит как от уровня материально-технической базы и кадровой политики администрации, также и от сервисного уровня (удобство пребывания пациента, безопасность пребывания, комфортность условий – наличие холодильника в палате, ванны или душа, других удобств, чистота и уют), (рисунок 18 ).
Из анализа рисунка 18 следует, что на качество оказания реабилитационной помощи значительное влияние оказывает уровень кадрового состава (85,1%), правильная организация работы отделений (80,8%), состояние материально-технической базы организации (78,7%).
Нами был проведен сравнительный анализ удовлетворенности пациентов, как получателей услуг и врачей - как поставщиков услуг на одни и те же параметры: квалификационный фактор, организационный фактор и качество и безопасность услуги (рисунок 19).
Как видно из рисунка 19, получатели услуг менее удовлетворены, чем сами поставщики услуг. При этом и пациенты, и врачи менее всего не удовлетворены организационными параметрами, по которым необходимо принимать управленческие решения.
