Введение к работе
Актуальность темы исследования. Важнейшим условием совершенствования системы охраны здоровья новорожденных высокого неврологического риска и повышения качества жизни этой категории детей является разработка и внедрение современных организационных и медицинских технологий профилактики, диагностики и реабилитации в условиях первичной медицинской помощи (Барашнев Ю.И., 2001; Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., 2002; Игнатьева Р.К., 2006; Конова С.Р., 2006; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г., 2008).
Среди причин детской инвалидности патология нервной системы занимает 1-ое место, а вклад перинатальных поражений достигает 60-80% всех неврологических заболеваний у детей (Барашнев Ю.И., 2001; Игнатьева Р.К., 2006). В России ежегодно из числа освидетельствованных инвалидов с детства признаются трудоспособными не более 2,5-5% по сравнению с 50% за рубежом (Качесов В.А., 2001).
Внедрение современных медицинских технологий в последнее десятилетие отмечено снижением перинатальной и младенческой смертности. Вместе с тем, повышение коэффициента выживаемости детей с низкой и экстремально низкой массой тела (НМТ и ЭНМТ) при рождении влечет за собой повышение заболеваемости и формирование ранней инвалидности детей. (Володин Н.Н., 2007; Курцер М.А., Румянцев А.Г., 2007). В связи с переходом на новые критерии оценки жизнеспособности, будет возрастать и относительная частота детей с массой при рождении 1000 г и менее, которые являются контингентом наибольшего риска, приводящего к дальнейшему росту этих показателей. (Игнатьева Р.К., 2006).
У недоношенных новорожденных поражения ЦНС являются одной из ведущих причин перинатальной смертности, а у выживших приводят к формированию стойкой психомоторной недостаточности, нарушению поведения, обучения, социальной адаптации и ухудшению качества их жизни (Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006; Леонова Т.В., 2006, Шалимов В.Ф., 2007; Perlman J.M. 2002, 2006; Ramsey P.S., Rouse D.J., 2002; Robertson C.M.T. et al., 2009; Van Handel M. et al., 2007; Volpe J.J., 1987, 2003). Эти данные свидетельствуют о том, что профилактика детской инвалидности, ранняя реабилитация детей с церебральной патологией перинатального периода выходит за рамки чисто медицинской проблемы и приобретает статус социальной.
Совершенствование перинатальной службы в рамках Федеральной программы охраны материнства и детства в России расширило возможности выхаживания новорожденных с перинатальной церебральной патологией, в том числе с НМТ и ЭНМТ (Ахмадеева Э.Н. и соавт.,2006; Байбарина Е.Н. и соавт., 2006; Бомбардирова Е.П. и соавт., 2005; Володин Н.Н. и соавт., 2003, 2008).
В последние годы в систему отечественного родовспоможения внедряются зарубежные технологии бережного родоразрешения, «развивающего» ухода за недоношенными в отделении интенсивной терапии новорожденных; внедряются разработки Российских клиницистов по реабилитации новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в условиях стационарной помощи, в том числе немедикаментозные (Энкин М. и соавт., 1999; Володин Н.Н., 2003, 2007; Бомбардирова Е.П. и соавт., 2005; Байбарина Е.Н. и соавт., 2006; Савельева Г.М., 2006; Сидельникова В.М., 2006; Шарапова О.В., 2007; Sizun J., Westrap B., 2004).
Анализ работы ряда детских поликлиник гг. Москвы и Волжского показал, что существующие методы диспансерного наблюдения детей с перинатальным поражением ЦНС, отсутствие у большинства участковых педиатров знаний по оценке нервно-психического и физического развития недоношенных новорожденных, опыта наблюдения за детьми с сочетанной патологией, недостаточные организация и оснащение детских поликлиник современным медицинским оборудованием не позволяют осуществлять в полном объеме необходимые лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия новорожденным высокого неврологического риска.
До настоящего времени отсутствуют нормативные документы, в которых обозначены организационные аспекты деятельности первичной медико-санитарной службы по диспансеризации детей с НМТ и ЭНМТ высокого неврологического риска, а также средства и методы профилактической и восстановительной работы с такими детьми в условиях детской поликлиники и на дому.
Поиск оптимальных путей совершенствования системы организации профилактики инвалидности, лечения, реабилитации и дальнейшей социальной адаптации детей высокого неврологического риска, в том числе с низкой и экстремально низкой массой при рождении, в амбулаторных условиях и на дому (начиная с периода новорожденности) определили цель и задачи данного исследования.
Исследование выполнено в соответствии с темой НИР ММА им. И.М. Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе медико-биологических достижений» (№ государственной регистрации 01.2.006.06.352).
Цель исследования: Научная разработка методов и средств, направленных на совершенствование системы профилактики и реабилитации детей высокого неврологического риска, начиная с периода новорожденности в амбулаторных условиях.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Изучить и проанализировать современные программы профилактики и реабилитации детей высокого неврологического риска, в т.ч. с НМТ и ЭНМТ.
2. Разработать методику неврологического мониторинга новорожденных высокого неврологического риска в амбулаторных условиях с момента первичного патронажа на дому.
3. Оптимизировать схему развития ребенка первого года жизни, дифференцированную по становлению нервно-психических функций с оценкой безусловных рефлексов и формированию социального поведения.
4. Разработать программу по организации профилактики и реабилитации детей с выявленными и прогнозируемыми психоневрологическими нарушениями с учетом данных неврологического мониторинга в амбулаторных условиях и оценить ее эффективность.
5. Разработать рекомендации для родителей, имеющих детей из группы высокого неврологического риска, по уходу, профилактике и проведению реабилитационных мероприятий на дому.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
– дана комплексная оценка медико-социальной помощи новорожденным высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ в амбулаторных условиях;
– разработана «Программа профилактики, снижения инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска в условиях детской поликлиники и на дому (начиная с периода новорожденности)», составленная по модульному принципу, позволяющая оптимизировать деятельность ЛПУ родовспоможения и детства по организации помощи таким младенцам. В рамках «Программы» предложены: 1) схема оценки нервно-психического развития ребенка, начиная с первых декад, месяцев жизни и до года, помогающая участковым врачам и родителям своевременно выявить отклонения в развитии, 2) усовершенствованная система неврологического мониторинга с момента первичного патронажа на дому, 3) технология «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, с использованием кондуктивных методов» (ИКАР);
– разработанная технология «Индивидуальная коррекция, абилитация и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ, с использованием кондуктивных методов» (ИКАР) обеспечивает решение задач профилактики, абилитации и реабилитации психомоторных нарушений с использованием современных методов восстановительной и коррекционной медицины, применяемых на донозологическом этапе (раннее вмешательство);
– для прогнозирования исходов перинатального поражения ЦНС детей высокого неврологического риска использован комплекс математико-статистических методов и специально разработанное программное обеспечение; установлены статистически достоверные сроки начала раннего вмешательства в амбулаторных условиях и на дому для достижения благоприятного исхода, а также связь между показателями состояния детей с НМТ и ЭНМТ в неонатальном периоде с достижением навыков психомоторного развития на первом году жизни и дальнейшей социализацией ребенка;
– разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию системы профилактики инвалидности детей высокого неврологического риска, начиная с периода новорожденности в рамках первичной медицинской помощи.
Научно-практическая значимость исследования
Предложенные технологии помощи детям высокого неврологического риска (раннее вмешательство) позволили: получить прирост навыков психомоторного развития на первом году жизни; снизить инвалидность в 88% случаев и необходимость в госпитализации (68 младенцев). Дети, достигшие 7-летнего возраста (21 ребенок) в 100% случаев поступили в общеобразовательные учреждения, из них 8 детей с ЭНМТ (менее 1500 г при рождении с двусторонним внутримозговым кровоизлиянием).
Ранняя комплексная помощь (раннее вмешательство) ребенку высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ при рождении, в условиях детской поликлиники позволяет компенсировать отклонения в нервно-психическом развитии малыша, смягчая вторичные нарушения и формирование инвалидности. Определены оптимальные сроки начала раннего вмешательства – 1-7,5 месяцев жизни.
Разработанные технологии и методические материалы, использованные в работе с родителями и персоналом, позволили повысить эффект в достижении позитивных результатов в развитии, профилактике инвалидности и реабилитации младенцев высокого неврологического риска в амбулаторных условиях и на дому.
Программа профилактики инвалидности у детей высокого неврологического риска в амбулаторных условиях внедрена в практику работы ЛПУ родовспоможения и детства гг. Волгограда, Волжского и ряда учреждений Волгоградской области. При участии автора в г. Волжский разработана и внедрена в практику работы детских поликлиник новая медицинская документация (Обменная карта ребенка с НМТ и ЭНМТ, «Эпикриз» новорожденного ОРИТ – вкладыш в историю развития ребенка).
Реализация программы позволила снизить распространенность последствий перинатальной церебральной патологии, инвалидность с детства по неврологическому профилю, а также улучшить качество жизни семей, имеющих детей с патологией ЦНС и ограничением возможностей, но не являющихся официально признанными инвалидами.
Публикации и апробация результатов исследования
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
Первом съезде специалистов перинатальной медицины (Уфа, 1996).
Втором съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 1998).
2-ой Международной специализированной конференции «Мама и дитя`99» (Москва, 1999).
научно-практической конференции для медицинских работников детских поликлиник Московской области «Развитие и воспитание детей раннего возраста» (Москва, 2001).
международной школе «Личность до рождения», под патронатом Общественной Палаты РФ (Переславль Залесский, 2007).
межведомственной научно-практической конференции с международным участием «Здоровое образование»; Северное окружное управление образования (Москва, 2009).
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицинская профилактика. Организационные технологии»; ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009).
научно-практической конференции «Программа разноуровневой профилактики инвалидности и реабилитации новорожденных высокого неврологического риска, в том числе с НМТ и ЭНМТ в амбулаторных условиях» (Волгоград, Волжский, 2009).
научно-практической конференции врачей, Управление здравоохранением СЗАО, детская поликлиника № 6 (Москва, 2009).
заседании Ученого совета НИИ ОЗ и УЗ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2009).
научно-практической конференции «Организационно-правовые основы медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом» (Орел, 2009).
на заседании совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета и лаборатории формирования здоровья детей и молодежи отдела проблем формирования общественного здоровья НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2009).
Практическую значимость работы наиболее полно характеризует уровень внедрения ее результатов – федеральный, региональный, городской, а также широта охвата ЛПУ родовспоможения и детства в процессе апробации результатов исследований в гг. Волгограде, Волжском и ряде учреждений Волгоградской области (6 актов внедрения).
Результаты диссертационной работы использованы при разработке проекта Федеральной целевой программы «Профилактика детских болезней на 2010-2020 годы». Программа одобрена Постановлением Бюро отделения клинической медицины (пр. № 3 от 27 марта 2008 г.) и направлена в Минздравсоцразвития.
По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 – в журналах, определённых Перечнем ВАК.
