Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Медицинская помощь пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях 14
1.2. Лечебно-эвакуационное обеспечение пострадавших с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе 20
1.3. Оказание хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на госпитальном этапе 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика материала и методов организационного раздела исследования 36
2.2. Характеристика материала и методов экспериментального раздела исследования 43
2.3. Характеристика материала и методов клинического раздела исследования 48
Результаты собственных исследований и их обоснование
ГЛАВА 3. Характеристика здравоохранения в оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях
3.1. Медико-тактический прогноз дорожно-транспортных происшествий в аспекте сочетанных механических травм 53
3.2. Возможности территориального здравоохранения в оказании хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на примере ФАДМ-7 «Волга 59
ГЛАВА 4. Организационные аспекты совершенствования медицинской помощи пострадавшим при сочетанных механических травмах в дорожно-транспортных происшествиях
4.1. Предложения по совершенствованию работы территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях 64
4.1.1. Перестройка работы территориального здравоохранения на догоспитальном этапе 65
4.1.2. Перестройка работы территориального здравоохранения на госпитальном этапе 73
4.2. Результаты новой организационно-функциональной модели территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно- транспортных происшествиях 80
ГЛАВА 5. Результаты экспериментального исследования
5.1. Изучаемые показатели гомеостаза у экспериментальных животных в исходном состоянии
5.2. Динамика некоторых гемодинамических показателей при экспериментальных сочетанных механических травмах 85
5.3. Динамика некоторых лабораторных показателей экзогенной интоксикации при экспериментальных сочетанных механических травмах 89
ГЛАВА 6. Клинические аспекты совершенствования хирургической тактики при сочетанных механических травмах в дорожно-транспортных происшествиях
6.1. Результаты хирургического лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях 91
6.2. Сравнительная оценка эффективности усовершенствованной хирургической тактики при сочетанных механических травмах в дорожно-транспортных происшествиях 107
Заключение 114
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Литература
- Лечебно-эвакуационное обеспечение пострадавших с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе
- Характеристика материала и методов клинического раздела исследования
- Возможности территориального здравоохранения в оказании хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на примере ФАДМ-7 «Волга
- Перестройка работы территориального здравоохранения на догоспитальном этапе
Введение к работе
Аюуальность: Сочетанные механические травмы являются одной из ведущих причин смертности населения Российской Федерации в возрасте до 39-44 лет (Гуманенко Е.К., 2006; Абакумов 2011). Особое место занимают дорожно-транспортные происшествия, летальность при которых достигает 60% (Новожилов А.В., 2009; Чикин А.Е. 2011).
По официальным данным ГИБДД МВД РФ в 2007 году количество ДТП составило 233809, число пострадавших в них - 325514 человек, число погибших -33308, индекс тяжести повреждений - 10,2 (по Республике Татарстан - 9,1) (количество погибших на 100 пострадавших), количество пострадавших на 100 тыс. жителей в 2007 году составило 228,9. На участке ФАД М-7 «Волга», проходящем по территории Татарстана, ежегодно происходит большое количество ДТП с преобладанием механических поражающих факторов. Так, в 2008 году на трассе в 277 ДТП пострадали 489 человек, в том числе погибли 102 и получили различные механические повреждения 387 пострадавших.
Возникновение важного самостоятельного функционального компонента-синдрома взаимного отягощения повреждений при сочетаннои травме, значительно увеличивает общую тяжесть травмы, обусловливая неизбежность летального исхода (Гуманенко Е.К. 2008, Колтович П.И. 2008). В связи с отсутствием центров по лечению сочетанных механических травм, преобладала модель квалифицированной, а не специализированной хирургической помощи (Соколов В.А., 2006). Высокая летальность, большое число послеоперационных осложнений, значительные сроки пребывания в стационаре, длительная утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации определяют необходимость совершенствования тактики в отношении данной категории пострадавших, как в организационном, так и в клиническом аспектах, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах эвакуации.
Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП путем разработки новых организационно-тактических принципов и совершенствования лечебно-диагностического алгоритма хирургической помощи.
Задачи исследования:
-
Анализ уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причин летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП.
-
Анализ состояния здравоохранения до и после внедрения в практику здравоохранения новой организационно - функциональной модели оказания
медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при дорожно-транспортных происшествиях.
-
Научно-практическое обоснование состояния гомеостаза в первые часы после получения сочетанных механических повреждений с применением экспериментальной модели.
-
Изучить медицинскую эффективность применения у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими повреждениями тактики этапного хирургического лечения «damage control» на госпитальном этапе хирургической помощи.
Научная новизна исследования состоит в том, что на материалах республики:
установлены закономерности уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причины летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП;
впервые предложен наиболее эффективный подход оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП на догоспитальном этапе;
в условиях экспериментальной модели сочетанной механической травмы установлена взаимосвязь между динамикой изменения гемодинамических показателей и сроками оказания хирургической помощи;
на госпитальном этапе хирургической помощи у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами проведена сравнительная оценка результатов применения традиционного хирургического лечения и современного метода «damage control»;
- разработана новая организационно-функциональная модель оказания
медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами
при ДТП и оценена ее медицинская эффективность (схема 1)
-Z:
Контроль и мониторинг доезла
К iPUMODMipiM
«Перехват»
ССМХ1; ОСМІГ
(шкала оценки гяжісін состоякия)
Травмо центры I- II уровней
Оперативно-
д ясл етч ерскн Й
отдел РЩ.ІК
Маршрут мла пня во ст*о*ия m*-»cm воріжіня
Травм опентры Ш уровня
Специализированная выездная бригада
Схема 1. Организационно - функциональная модель оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Проведен анализ уровня и структуры санитарных потерь, характера повреждений и причин летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП, в Республике Татарстан.
Подготовлено учебно-методическое пособие «Хирургическая тактика при травмах живота в чрезвычайных ситуациях мирного времени», которое рекомендовано к изданию Методическим советом ГОУ ДПО КГМА от 27.05.2009.
Разработанная новая организационно-функциональная модель действий практического здравоохранения территориального уровня позволяет решить проблему полноты и качества оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП, снизить время доезда бригад скорой медицинской помощи с 20 до 14,3 минут.
Тактика хирургического лечения «damage control», предусматривающая этапное устранение повреждений у пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами, сокращает продолжительность хирургической операции со 125,0 ± 6,5 до 65,0 ± 3,1 мин., снижает послеоперационную летальность с 22% до 14,3%, и тем самым повышает шансы благоприятного исхода у пострадавших в крайне тяжелом состоянии.
Личный вклад автора: автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования, лично выполнял исследования и наблюдения за динамикой лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами, анализ и интерпретацию полученных результатов, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации. При участии автора проведена оценка эффективности использования новой организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами. По результатам исследования автором подготовлены проекты нормативных актов, которые были утверждены органами исполнительной власти Республики Татарстан.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сочетанные механические травмы при ДТП являются одной из основных
причин смертности населения трудоспособного возраста в Республике Татарстан.
-
Разработанная организационно-функциональная модель действий практического здравоохранения Республики Татарстан при возникновении ДТП позволила повысить эффективность оказания пострадавшим с сочетанными механическими травмами экстренную квалифицированную медицинскую помощь как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах.
-
Использование при оказании помощи пострадавшим в ДТП с сочетанными механическими травмами усовершенствованных организационных принципов и тактики этапного хирургического лечения «damage control»
позволило уменьшить летальность с 9,6% до 8,6%, сократить сроки стационарного лечения у пострадавших с благоприятным исходом с 51,0 ± 9,0 до 36,0 ± 5,0 суток, снизить коэффициент тяжести ДТП с 10,2 до 8,0.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы доложены на: XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); республиканских научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанными травмами, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях», «Актуальные проблемы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» (Казань, 2009); заседаниях научно-практического общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2009; 2010); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию службы скорой медицинской помощи Республики Татарстан (Казань, 2009); международной научно-практической конференции «Современные проблемы безопасности жизнедеятельности: опыт, проблемы, поиски решения» (Казань 2010); на заседании сотрудников кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения, кафедры хирургии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ (Казань, 2011).
Внедрение и реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 1» г. Казани, Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ при проведении циклов с врачами организаторами здравоохранения, хирургами, травматологами, врачами скорой медицинской помощи.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 157
отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 22 рисунками.
Лечебно-эвакуационное обеспечение пострадавших с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе
В настоящее время ежегодно в мире гибнет от ДТП почти 1,2 млн. чел, а телесные повреждения получают до 50 млн., что равно численности населения пяти крупнейших городов (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, 2004).
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно жертвами дорожно-транспортных происшествий во всем мире становятся 1,2 млн. человек, а около 50 млн. получают ранения или остаются инвалидами.
В промышленно развитых странах травма является основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет. В возрастной группе от 1 года до 34 лет травма оказывается основной причинной смерти, а среди подростков и юношей этот показатель составляет 80%. По данным разных авторов средний возраст пациента с политравмой составляет до 38,5 лет.
Сочетанные механические травмы являются одной из ведущих причин смертности населения Российской Федерации в возрасте до 39-44 лет (Гуманенко Е.К., 2006; Абакумов 2011). Особое место занимают дорожно-транспортные происшествия, летальность при которых достигает 60% (Новожилов А.В., 2009; Чикин А.Е. 2011).
Без дополнительных усилий со стороны общества, институтов власти число смертельных случаев и травм в результате ДТП к 2020 году может увеличиться на 65%, а в странах с низким и средним уровнем дохода смертность от них может вырасти до 80% (Murray С.J., Lopez A.D., 1996).
Травматизм в целом является третьей по значимости причиной смертности населения. В этой категории преобладают дорожно-транспортные травмы, причем на долю дорожно-транспортного травматизма приходится 2,1% всех случаев смерти (11-е место в структуре причин смертности), 23%) смертельных случаев от травм (Peden М. et al, 2002).
За последние 20 лет частота ранений груди в сочетаниями с ранениями шеи, живота и конечностей увеличилась с 14,55 до 25,8% (Абакумов М.М., 2001).
Значимость травматизма как причины инвалидности и смертности населения в динамике возрастает. Согласно индексу DALY в 1990 году дорожно-транспортный травматизм был на 9-м месте среди причин болезней, а в 2020 году будет на третьем (Murray C.J., Lopez A.D., 1996) составляя 16% потерь активных лет жизни (Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004).
Экономический ущерб от ДТП оценивается примерно в 1% валового национального продукта в странах с низким уровнем дохода, в 1,5% - в странах со средним доходом и в 2% - с высоким уровнем дохода (Jacobs G. et al., 2000). В России этот показатель достиг 4-5% от валового национального продукта (Кудрявцев Б.П. и соавт., 2005).
Около трети жертв ДТП - молодые люди в возрасте 15-29 лет, а почти половина - 15—44 лет. Дорожно-транспортная травма является ведущей причиной смерти детей в возрасте от 5 до 14 лет (на их долю приходится примерно 5% всех случаев смерти от ДТП) (Racioppi F., 2004). Около 70% травм, полученных в результате ДТП являются сочетанными, 80% летальных исходов при травмах у детей приходится на сочетанную травму, которая в 90% случаев сопровождается черепно-мозговой травмой (Лихтерман Б., 2012).
Европейская Федерация жертв ДТП провела всестороннее исследование физического, психологического, материального ущерба, нанесенного жертвам ДТП и членам их семей. 90% семей погибших и 85% семей, в которых появились инвалиды, сообщили о значительном снижении качества жизни (Study of the physical, psychological and material secondary damage inflicted on the victims and their families by road crashes. - Geneva: Federation Europeenne des Victimes de la Route, 1993). Одной из неблагоприятных тенденций в развитии «ДТП-эпидемии», в т.ч. в России, является увеличение числа «ДТП с особо тяжкими последствиями» (в которых погибло 5 человек и более или пострадало 10 человек и более), где процент смертельных исходов значительно выше (Кудрявцев Б.П. и соавт., 1999).
Осознавая масштабность и значимость последствий дорожно-транспортных травм, Всемирная ассамблея здравоохранения приняла в 1974 г. резолюцию (WHA 27.59), в которой объявила ДТП одной из важнейших проблем здравоохранения, а в марте 2000 года был создан Департамент ВОЗ по профилактике травматизма и насилия и разработана пятилетняя стратегия по предотвращению дорожно-транспортного травматизма (Peden М., 2002).
По сравнению с европейским регионом в России доля смертности как в целом от травматизма, так и от дорожно-транспортных травм на 20-70% выше. В 2001 году смертность в трудоспособном возрасте от ДТП составила 54,6 (на 100 000 населения) среди мужчин и 14,4 среди женщин. Начиная с 1980 года, показатель имеет устойчивую тенденцию к росту. Однако, среди мужчин он снижался до 1997 года (когда составил 42,7) с последующим ростом, среди женщин имеет место постоянный рост показателя (Сала-хов Э.Р., Какорина Е.П., 2004).
Как отмечалось на заседании правительственной Комиссии по безопасности дорожного движения (26 апреля 2006 г.), в России в 2005 году было зарегистрировано более 223,3 тыс. ДТП, в которых погибло 34 тыс. человек и получили ранения 275 тыс. В структуре смертности от внешних причин в России на долю ДТП приходится 13%. В структуре DALY ДТП составляют 16%. При этом важно отметить, что в России государственная статистическая отчетность не имеет полных данных о пострадавших в результате несчастных случаев и не вполне сопоставима с таковой в других странах. Но даже при этом смертность от ДТП здесь в 2-8 раз выше, чем в ряде развитых стран, хотя число автомобилей и число ДТП на 100 тыс. населения здесь в 2-4 раза ниже (Ревич Б., Решетников К., 2000). В 90-х годах смертность от всех видов транспортных травм была минимальной (121,5 на 100 тыс. населения) с 1997 года отмечается тенденция к ее устойчивому росту (Санников А.Л. и соавт., 2004).
На протяжении последних пяти лет ежегодно в стране имеет место в среднем около 175 тыс. ДТП, в которых страдает 225 тыс. человек и гибнет около 35 тыс. человек. В каждом ДТП страдает в среднем 1,29 человека. (Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 1999). В 2003 г. показатель тяжести повреждений составил 12,7; число пострадавших на 100 тыс. жителей -195,3; число погибших на 100 ДТП - 17,4; а количество ДТП на 10 тыс. единиц транспорта - 58,1 (Дорожно-транспортный травматизм в Европейском регионе ВОЗ: наиболее уязвимые группы населения и страны -ВОЗ, 2004).
Как указано в федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», основными видами ДТП в России является наезд на пешехода, столкновение, опрокидывание, наезд на препятствие, наезд на транспортное средство. Свыше трех четвертей всех ДТП связаны с нарушениями водителями Правил дорожного движения. В каждом восьмом происшествии виноват водитель, находившийся в состоянии алкогольного опьянения. Около трети происшествий связаны с неправильным выбором скорости.
С 2006 года реализуется федеральная целевая программа «Совершенствование оказания помощи пострадавшим при ДТП», ставшая отдельным направлением Национального проекта в сфере здравоохранения. По словам Багненко С.Ф., использование системы оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетаннои шокогеннои травмой на четырех федеральных трассах позволила снизить летальность в этих регионах в 2011 году на 13% (Лихтерман Б. 2012).
Характеристика материала и методов клинического раздела исследования
Основным параметром эффективности явились отсутствие летального исхода в процессе лечения. Дополнительными критериями эффективности были: 1. уменьшение количества гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде; 2. регрессия клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза (снижение температуры тела, стабилизация гемодинамики, восстановление устойчивой перистальтики, нормализация показателей крови - ЛИИ, абсолютного количества лейкоцитов, лимфоцитов, МСМ, продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида), а также коррекция показателей иммунитета); 3. сокращение длительности пребывания на стационарном лечении для пострадавших с благоприятным прогнозом.
Таким образом, выбор базы объектов исследования и разработка методологического подхода к решению задач, поставленных в работе, позволили на основе медико-тактического прогноза ДТП на территории Республики Татарстан с учетом взаимозависимости и взаимообусловленности причинно-следственных связей при их возникновении изучить: количественный и качественный состав пострадавших, поступающих в приемные отделения многопрофильных стационаров при авариях; проанализировать возможность по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим; обосновать организационно-функциональную перестройку работы приемного отделения и стационара в целом с последующей оценкой медицинской эффективности разработанной модели.
Характеристика материала и методов экспериментального раздела исследования В основу экспериментального раздела диссертации положены опыты на 16 взрослых беспородных собаках обоего пола, массой 15,7±1,2 кг, умерших от сочетанных механических травм, которые проводились в предотвращения свертывания крови. Кроме того, у части собак его использовали для измерения венозного давления. Собак вводили в поверхностный наркоз инъекцией тиопентала натрия в дозе 3,5±1,0 мл.
У собак первой серии в левом бедренном треугольнике выделяли бедренную артерию. Через нее в верхнюю часть брюшной аорты проводили катетер, соединяли его с ртутным манометром.
У собак второй серии для забора в последующем проб перитонеального экссудата пунктировали брюшную полость металлическим троакаром по средней линии и устанавливали в малый таз катетер.
Для оценки тяжести травматического шока и глубины эндотоксикоза регистрировали непосредственно перед, во время, через 30 минут и далее каждый час после травмы живота клинические симптомы, температуру тела в прямой кишке, кровяное давление в брюшной аорте, задней полой вене и интрамуральных сосудах подслизистого слоя кишечника, а также забор проб крови и перитонеального экссудата.
Характеристика экспериментальных животных № опыта Пол Окрас Возраст(г) Вес(кг) Дата опыта Патологоанатомические находки Тяжестьповрежденияв баллах пошкале ВПХ-П(МТ) Примечания сука чепрачный 2 11 20.09.08 В грудной полости перелом XI-XI1 ребер слева, 100 мл крови со сгустками в левой плевральной полости.В брюшной полости 1000 мл крови, тонкокишечное содержимое, разрыв печени 2,0x2,0 см, два разрыва стенки тонкой кишки в 50 и 79 см от привратника, множественные разрывы брыжейки, надрыв париетальной брюшины 15,4 крайне тяжелая смерть на 35 мин кобель дымчатый 3 15 18.09.08 В грудной полости перелом IX-XI ребер справа, 150 мл крови в правой плевральной полости. В брюшной полости 800 мл крови, тонкокишечное содержимое, полный поперечный разрыв тонкой кишки в 20 см от привратника, множественные разрывы брыжейки, надрывы париетальной брюшины 9,4 тяжелая смерть на 42 мин лаборатории кафедры ветеринарной хирургии Казанской государственной академии ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана.
В экспериментах на животных изучали эволюцию клинических симптомов, температуры в прямой кишке, давления в брюшной аорте, задней полой вене и интрамуральных сосудах подслизистой оболочки кишечника, а также биологических показателей эндогенной интоксикации (молекулы средней массы и продукты перекисного окисления липидов) в биологических жидкостях (сыворотка крови и перитонеальный экссудат) организма под влиянием механических повреждений различных органов брюшной полости (8 собак), либо различных вариантов интраоперационной санации (8 собак). В зависимости от задачи исследования создавали разные модели сочетанных механических травм грудной и брюшной полостей. Всего было поставлено 2 серии опытов. Павших и забитых в разные сроки животных вскрывали для выяснения характера полученных повреждений.
Выполнено две серии экспериментов на 16 взрослых беспородных собаках обоего пола, массой 15,5±4,5 кг. Подробная характеристика экспериментальных животных представлена в табл. 2.1. В первой серии опытов (8 собак) анализировали системную и интестинальную гемодинамику под влиянием сочетанных механических повреждений органов грудной и брюшной полости, во второй (8 собак) изучали характер изменений концентрации МСМ и ПОЛ в биологических жидкостях организма под влиянием сочетанных механических повреждений органов грудной и брюшной полости. Опыты проведены в осенний период в вечернее время.
В день операции собак не кормили. Через 30 минут после премедикации внутримышечным введением анальгина 50 мг/кг, димедрола 1,5 мг/кг и дроперидола 0,5 мг/кг животных фиксировали на столе в положении на спине. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина на правой тазовой конечности выделяли малую подкожную вену. Через нее в проксимальную часть задней полой вены проводили катетер
Возможности территориального здравоохранения в оказании хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на примере ФАДМ-7 «Волга
На наш взгляд, нарушения гомеостаза при сочетанных механических травмах находятся в тесной связи с характером повреждений внутренних органов. Наиболее полное представление о характере патологоанатомических изменений, возникших вследствие экспериментальных травм, было получено на основании данных аутопсии. Практически во всех наблюдениях визуально имели место различных размеров гематомы и мелкоочаговые кровоизлияния под брюшину и париетальную плевру, надрывы и разрывы последних, а также мышц грудной и брюшной стенок, брыжейки тонкой кишки, значительное количество крови и сгустков. По характеру повреждений внутренних органов и особенностям течения посттравматического периода мы выделили две группы животных в первой серии экспериментов и одну во второй (табл. 5.1).
Характер повреждения внутренних органов и особенности течения посттравматического периода Серия Группа Количество собак № опыта Возраст (г) Вес, кг Паталогоанатомические находки Особенности течения пост-травматического периода кол-во экссудата, мл характер повреждений I 1 8 1-6; 10; 16 2,3 ±0, 5 13,0±2 ,0 916,7 + 98,3 Закрытая травма грудной клетки, переломы ребер, гемоторакс, закрытые травмы живота, полые и паренхиматозные органы брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение шок, смерть через 37,2 ± 8,2 мин., эвтаназия через 7 и 9 часов 3 7-9 2,5 ±0, 6 17,5±2 ,5 762,5 ±110,9 Закрытая травма грудной клетки, переломы ребер, гемоторакс, закрытая травма живота, паренхиматозные органы брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение шок, смерть через 46,0 ± 9,0 мин. II 3 5 11-15 2,3 + 0, 8 16,5 ±2,5 557,1 ±129, 9 Закрытая травма грудной клетки, переломы ребер, разрывы легкого, гемоторакс, открытая травма живота паренхиматозные органы, паренхиматозные органы брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение шок, смерть через 52,0 ± 16,0 мин.
Исследование перед опытом проводили у собак, предварительно фиксированных к операционному столу. В силу этого, полученные данные понимались нами не как норма, а как исходные показатели гомеостаза. Характеристика и величины изучаемых клинических, гемодинамических и биохимических параметров в исходном состоянии отражены в табл. 5.2. и 5.3. Совокупность сведений, представленных в них, свидетельствует, что все они являются относительно стабильными и не зависят от возраста и пола собак. Это дало нам основание использовать приведенные исходные данные в качестве контрольных величин.
Сразу же после нанесения травмы у всех животных второй серии были отмечены двигательная и звуковая реакции, расширение зрачков, учащение дыхания, гиперсаливация. Температура в прямой кишке не отличалась от исходной. При регистрации гемодинамических показателей нами отмечено падение ССД в 1,4 раза, СДД в 1,3 раза по сравнению с исходными величинами. В соответствии с этим, в 1,5 раза увеличивалась ЧСС. У всех собак отмечено падение ВДЗПВ в 1,5 раза. Что касается параметров интестинального кровяного давления (табл. 5.5.), то мы не обнаружили достоверного отличия последних от исходных величин (р 0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о развитии эректильной фазы шока в ответ на сочетанную механическую травму.
Через тридцать минут после агрессии отмечено углубление шокового состояния и переход его в торпидную фазу. Это манифестировалось клинически нарастанием адинамии, вплоть до прострации, еще большим расширением зрачков, ослаблением их реакции на свет, прогрессирующей бледностью видимых слизистых оболочек, угнетением саливации, сухостью носа. О расстройстве терморегуляции свидетельствовало снижение ректальной температуры на 6,2%. ССД снизилось в 2,0 раза, СДД - в 2,5 раза, а В ДЗПВ - в 1,9 раза. Тахикардия же, наоборот, прогрессивно нарастала в 1,7 раза. В этот момент отмечена реакция регионального сосудистого русла в виде снижения интестинального давления во всех изучаемых отделах кишечника. Причем, если в начальном отделе тонкой кишки давление в среднем снизилось в 1,6 раза, то в конечном - в 2,0 раза, а в сигмовидной кишке уже в 2,3 раза.
К концу первого часа наблюдения все животные находились в крайне тяжелом состоянии с утратой двигательной и звуковой реакций, угнетением зрачкового рефлекса. Ректальная температура была снижена на 10%. Чрезвычайно низкие показатели кровяного давления свидетельствовали о критических расстройствах как центрального, так и периферического кровообращения. Далее это привело к развитию агонии и клинической смерти через 52,0±16,0 минут после травмы. На вскрытии в брюшной полости было обнаружено 557,2±129,9 мл темной жидкой крови со сгустками, у одной собаки - разрывы печени, у трех - селезенки; у двух собак разрывы нижней доли левого легкого; у пяти - переломы ребер (у 2-х справа и у 3-х слева).
Таким образом, между сочетанной механической травмой с повреждением паренхиматозных органов грудной и брюшной полостей и состоянием сердечно-сосудистой системы существует тесная взаимосвязь. Такой вид агрессии влечет за собой развитие выраженных гемодинамических сдвигов с прогрессирующей гипотонией. Причиной этого являются шок и кровопотеря, ведущие при отсутствии лечебного пособия к смерти в ближайшие минуты и часы после повреждения. Констатация этого факта дает нам право утверждать, что пострадавшие с сочетанными механическими травмами органов грудной и брюшной полостей являются крайне тяжелыми и требуют скорейшего проведения оперативного вмешательства как главного элемента противошокового реанимационного пособия.
Перестройка работы территориального здравоохранения на догоспитальном этапе
Научное обоснование перестройки работы территориального здравоохранения при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и госпитальном этапах с первыми результатами.
Представленный медико-тактический прогноз дорожно-транспортных происшествий явился обоснованием перестройки работы территориального здравоохранения республики при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП.
Нами разработаны нормативные документы по закреплению зон ответственности за учреждениями здравоохранения вдоль ФАД М-7 «Волга», маршрутизации пострадавших в ДТП, функционированию травмоцентров I-III уровней, регламенту взаимодействия диспетчерского отдела Республиканского центра медицины катастроф с отделениями СМП, внедрена бальная шкала оценки тяжести состояния пострадавших, алгоритм устранения жизнеугрожающих состояний у пострадавших в ДТП на догоспитальном этапе.
Полученные результаты убедительно свидетельствуют о положительной динамике в оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП под влиянием вышеперечисленных мероприятий организационного характера (снижение числа погибших на 9%, увеличение количества и качества санитарного транспорта СМП на 34%, время доезда бригад до места ДТП на ФАД М-7 «Волга» за последние 4 года снизилось на 5,6 минут и составило 14,4 минуты).
В клиническом аспекте характер лечебно-диагностической программы в предоперационном периоде у пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП на госпитальном этапе медицинской эвакуации определяли тяжесть состояния пострадавших и необходимость проведения неотложного хирургического вмешательства.
При шоке I степени пострадавшего направляли в отделение реанимации, откуда после проведения диагностического поиска повреждений и предоперационной подготовки его доставляли в операционную. Длительность дооперационного периода в этой группе составила 44,4± 6,7 минуты.
При шоке И-Ш степени пострадавшего сразу же направляли в операционную, где в первую очередь выполняли мероприятия интенсивной терапии и хирургические манипуляции по жизненным показаниям (остановка наружного кровотечения, устранение напряженного пневмоторакса). После относительной стабилизации состояния у пострадавшего проводили диагностический поиск для уточнения характера повреждения. По результатам этого поиска выполняли необходимые неотложные операции. Длительность дооперационного периода в этой группе составила 57,6± 3,1 минуты.
Пострадавшим в терминальном состоянии реанимационные (восстановление сердечной деятельности, перевод на искусственную вентиляцию легких, устранение острой дыхательной недостаточности) и лечебно - диагностические мероприятия предоперационного периода проводили в противошоковой операционной приемного отделения. Продолжительность дооперационного периода, непосредственно в противошоковой операционной, в этой группе составила 18,1±2,3 минуты. В зависимости от характера использованной хирургической тактики мы разделили всех наблюдаемых пациентов на две группы. Опираясь на оценку тяжести состояния и тяжести повреждений у 50 (58,8%) пострадавших группы сравнения была применена традиционная тактика одномоментного устранения всех повреждений в ходе одной хирургической операции, а у 35 (41,2%) человек основной группы - тактика этапного устранения повреждений «Damage control».
Тактику этапного устранения повреждений применили при ведущих повреждениях органов живота и таза у 11 (31,4%), конечностей - у 9 (25,7%), головы - у 9 (25,7%), груди - у 6 (17,1%) пострадавших.
Использование у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях хирургической тактики этапного устранения сочетанных механических повреждений головы (ВПХ-П(МТ) 3), груди (ВПХ-П(МТ) 3), живота (ВПХ-П(МТ) 12) и конечностей (ВПХ-П(МТ) 12), в том числе в терминальном состоянии, позволило нам повысить вероятность благоприятного исхода за счет уменьшения продолжительности дооперационного периода с 68,3±5,8 минут до 40,1±3,6 минут, длительности первичных неотложных хирургических операций с 125±6,5 минут до 65±3,1 минут, числа осложнений в раннем послеоперационном периоде с 78,0% до 40,0%, летальности с 22,0% до 14,3%.
Таким образом, многолетние разработки в этом направлении и решение комплекса задач по выявлению закономерностей патогенеза, медико-тактических характеристик сочетанных механических травм при ДТП, организационных и клинических аспектов оказания хирургической помощи позволило достигнуть вполне удовлетворительных непосредственных результатов, сократить число летальных исходов и послеоперационных осложнений.
Однако в заключение хочется отметить, что успешное решение проблемы лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами в раннем периоде посттравматической болезни ведет к появлению новой, не менее сложной и нерешенной в настоящее время проблеме - появление инвалидов, требующих длительной и многопрофильной реабилитации. Таким образом, возрастет нагрузка на этапы специализированной реабилитационной помощи. Этот и многие другие вопросы оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП требуют дальнейшего углубленного всестороннего изучения и научно-практических шагов в разработке оптимальных режимов лечебной программы.
