Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социально значимая патология в здоровье населения и ее роль в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу (обзор литературы) 12
Глава 2. База, программа, материалы и методы исследования 25
2.1. База исследования 25
2.2. Программа, материалы, методы исследования 25
Глава 3. Социально-медицинская характеристика Адмиралтейского района города Санкт-Петербурга 31
3.1. Санитарно-техническое состояние района и социально-демографическая характеристика постоянных жителей и больных туберкулезом 31
3.2. Сравнительный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу 39
3.3. Эпидемиологическое картографирование как метод контроля 46
3.4. Сравнительная характеристика очагов туберкулезной инфекции в районах Санкт-Петербурга 50
Глава 4. Роль различных лечебно-профилактических учреждений в выявлении туберкулеза в крупном городе 56
4.1. Особенности выявление туберкулеза в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга 56
4.2. Выявление больных туберкулезом в клиниках научно исследовательского института скорой помощи (экстренная помощь) 64
4.3. Сравнительная характеристика больных туберкулезом, выявленных в клиниках научно-исследовательского института скорой помощи в течение нескольких лет 70
Глава 5. Применение новых организационных технологий по совершенствованию работы учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы с группами эпидемического риска по туберкулезу в крупном городе 78
5.1. Организация работы кабинета помощи лицам без определенного места жительства Адмиралтейского района Санкт-Петербурга 81
5.1.1. Эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом лиц БОМЖ 82
5.1.2. Клиническая характеристика больных туберкулезом лиц БОМЖ 87
5.1.3. Лечение больных туберкулезом лиц БОМЖ 92
5.2. Организация обследования и лечения мигрантов в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга 93
5.2.1. Эпидемиологическая и социальная характеристика мигрантов, имеющих активный туберкулезный процесс 95
5.2.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом мигрантов 98
5.2.3. Мигранты детского и подросткового возраста (дети мигрантов) 102
5.3. Организация работы с больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в дневном стационаре диспансера 107
5.4. Организация санитарно-профилактических и лечебных мероприятий в диспансере 111
Заключение 115
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
Приложения
- Санитарно-техническое состояние района и социально-демографическая характеристика постоянных жителей и больных туберкулезом
- Выявление больных туберкулезом в клиниках научно исследовательского института скорой помощи (экстренная помощь)
- Клиническая характеристика больных туберкулезом лиц БОМЖ
- Организация работы с больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в дневном стационаре диспансера
Введение к работе
Актуальность исследования. Трудности экономических преобразований в нашей стране, значительная дифференциация доходов населения, а также снижение уровня организации медицинской помощи оказывает существенное влияние на процессы формирования здоровья (Овчаров Е.А., 1996; Щепин О.П. и др., 2000; Денисов И.Н., 2002; Медик В.А., 2003; Саенко Г.И., 2006; Лучкевич В.С., 2007; Сельцовский П.П. и др., 2007; Шилова М. В., 2009, Юрьев В.К., 2010; Стародубов В.И. и др., 2010).
В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья населения (Венедиктов Д.Д., 2000; Щепин О.П. и др., 2000; Капков Л.П., 2001; Покровский В.И., 2001, Вишняков Н.И., 2003; Онищенко Г.Г., 2007, Стародубов В. И., 2009, Баранов А.А. и др., 2010).
Среди заболеваний, оказывающих негативное влияние на здоровье людей, туберкулез до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции (Сельцовский П.П., Литвинов В.И., 2004; Моисеева О.В., 2006; Орел В. И. и др., 2010; Шилова М.В. 2007, 2009; Левашов Ю.Н., Шеремет А.В., Гришко А.Н., 2008; Богородская Е. М. и др., 2011, Dye С., 2000; Kochi А., 2001 и др.). По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется около 10 млн. новых случаев заболеваний активным туберкулезом и около 3 млн. человек умирают от этой болезни (Dye С. et al., 2000; World Health Organization Global Tuberculosis Control: WHO Report, 2006). Ситуация по туберкулезу в мире стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез глобальной опасностью для человечества (Перельман М.И., 2001; Приймак А.А., Бутильченко О.В., 2007; Yankova Z., 2000). На Россию приходится 0,7% больных и 1,2% умерших от туберкулеза в мире. Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенность туберкулеза в мире: показатель заболеваемости всего населения с 1990 г. (самый низкий показатель) вырос с 34,2 до 82,6 в 2009 г на 100 тыс. населения, т.е. в 2,4 раза, а смертность за этот же период выросла с 7,9 до 16,5 в 2009 году на 100 тыс. всего населения, т.е. в 2 раза.
Среди всех умерших в 2006 г. от инфекционных и паразитарных болезней доля больных, смерть которых наступила от туберкулеза, составила около 85% (Белиловский Е.М. и др., 2003; Покровский В.А., 2001; Шилова М.В., 2005, 2007, 2009 и др.).
В последние годы увеличивается число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими заболеваниями, которые ставят перед фтизиатрами новые проблемы по профилактике, раннему выявлению и лечению таких больных. Данные литературы показывают, что туберкулез все чаще присоединяется к другим заболеваниям, в то же время другие заболевания могут способствовать развитию туберкулеза (Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И., 1997; Кобелева Т.В., 2001; Карачунский М.А. и др., 2006; Бородулин Б.Е. и др., 2007). Последние являются одной из главных причин неэффективного лечения туберкулеза и пополнения контингента больных с хроническими формами туберкулеза. Это, в частности, подтверждается результатами ряда исследований, которые показали значительную распространенность ВИЧ-инфекции ()., 2005; Ерохин и др., 2005, 2007; Бабаева И.Ю., Фролова О.П., Демихова О.В., 2006; Васильева Т.Е. и др., 2007; Мишин В.Ю., 2008; Нечаев В. В, Иванов А. К. и др., 2011, Baussano J. et al., 2004; Bock N., Reichman L., 2004), психических заболеваний (Массино С.В., 1953; Рогачева М.Г., 2002; Задремайлова Г.А., Аксенова К.И., 2003; Борзенко А.С. и др., 2008; Inke K. et al., 2003), алкоголизма (Асанов Б.М. и др., 2008); заболеваний желудочно-кишечного тракта (Гаврильев С.С. и др., 2005; Halpern A.V. et al., 2003); сахарного диабета (Карачунский М.А. и др., 2006); сердечно-сосудистых заболеваний (Корецкая Н.М., Горло С.В., 2001), неспецифических заболеваний легких (Новицкая И.Н., 2002; 2004; Cristoniu M. et al., 2004) среди больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере.
Одной из главных причин роста заболеваемости туберкулезом является значительно возросшая в последние годы миграция населения (Колесников В.В. и др., 1991; Дегтярев В.П., 1992; Рыбка Л.Н., 1996; Одинец В.С. и др., 1997; Стародубов В.И. и др., 2002; Алексеева Л.П., 2007 . Распространенность туберкулеза среди мигрантов в 6 – 20 раз превышает таковую среди постоянно проживающего населения (Стародубов В.И. и др., 2002). Контакт с большим числом здоровых людей, высокая миграционная подвижность этих больных, сложность диспансерного наблюдения и медицинского контроля обуславливает их высокую эпидемическую опасность. На ситуацию по туберкулезу в Санкт-Петербурге негативно влияет миграция из соседних областей, где выше уровень пораженности населения туберкулезом. Ежегодное прибытие в город на постоянное место жительства лиц из других территорий, присутствие в городе не поддающихся учету бродяг, лиц БОМЖ осложняют эпидемическую обстановку и способствует сохранению в городе 2-3 тыс. заразных больных (Гришко А.Н., 1994). Среди мигрантов и лиц БОМЖ выявляется и высокая смертность от туберкулеза. Частыми причинами, приводящими к летальным исходам, являлись наличие фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам. Ухудшает эпидемическую ситуацию по туберкулезу и такой показатель, как посмертно выявленные случаи туберкулеза. Такие больные являются опасными распространителями туберкулезной инфекции.
Ведущим методом своевременной диагностики туберкулеза среди взрослых лиц и подростков является рентгенологический (профилактическая флюорография грудной клетки). Обследование взрослого населения г. Москвы в течение семи лет (1998 – 2004) методом ФГ выявило 83,7% больных туберкулезом, тогда как всеми другими методами было обнаружено всего 16,1% больных туберкулезом лиц. При этом доля больных, выявленных с помощью бактериоскопии мокроты, оказалась малой и составила всего 0,2%. Наиболее значимыми каналами выявления больных туберкулезом являются поликлиники и соматические стационары, в которых обнаружено соответственно 72,7% и 24,1% лиц из 17 349 впервые выявленных больных туберкулезом. (Сельцовский П.П. и др., 2007). В условиях сохраняющейся эпидемиологической напряженности по туберкулезу повышается значимость неучтенных и скрытых источников инфекции (Хрулева Т.С., 2001; Сон И.М. и др., 2005; Баласанянц Г.С. и др., 2007; Приймак А.А., 2007). В связи с этим остро встает проблема организации выявления туберкулеза в группах населения, среди которых проведение общих регламентированных противотуберкулезных мероприятий затруднено (лица БОМЖ, мигранты). Одновременно эти контингенты наиболее подвержены заболеванию и наиболее опасны для окружающих.
Избранное направление исследования актуально, так как предполагает создание системы контроля за эпидемической ситуацией и проведение проверочных осмотров в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости. В связи с изложенным, представляется целесообразным изучение эпидемиологических особенностей распространения туберкулезной инфекции на примере одного из центральных районов Санкт-Петербурга.
Цель исследования. На основании социально-медицинского исследования больных туберкулезом из различных социальных групп населения и анализа состояния противотуберкулезной службы разработать комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом в крупном городе.
Задачи исследования:
1. Определить особенности развития эпидемиологической ситуации по туберкулезу в центральном районе крупного города.
2. Изучить роль различных городских лечебно-профилактических учреждений в выявлении туберкулеза; на примере НИИ скорой помощи дать сравнительную характеристику выявленных в стационарах больных туберкулезом за период с 1992 по 2009 г.
3. Представить социально-медицинскую характеристику различных категорий больных туберкулезом и определить их влияние на развитие эпидемиологической ситуации.
4. Оценить эффективность новых организационные форм работы по раннему выявлению, профилактике и лечению больных туберкулезом в районном противотуберкулезном диспансере крупного города, с использованием компьютерного эпидемиологического мониторинга, в том числе методом картографии.
5. Разработать современные организационные технологии по совершенствованию работы общей лечебной сети и противотуберкулезной службы с группами эпидемического риска по туберкулезу в крупном городе.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые:
– определены районные тенденции распространенности туберкулеза за последние 20 лет;
– дана комплексная оценка факторов риска заболевания туберкулезом, учитывающих влияние медико-биологических и социально-гигиенических условий на человека в крупном городе;
– изучена роль лечебно- профилактических учреждений разного профиля в выявлении туберкулеза среди городского населения и среди лиц из групп социального риска;
– представлен социально-медицинский портрет больного туберкулезом из социальных групп риска заболевания туберкулезом;
– изучено течение туберкулезного процесса у больных из социальных групп риска и предложены новые организационные подходы медицинского сопровождения этой категории больных;
– определены эффективные пути межведомственного взаимодействия с целью стабилизации инфекционного процесса по туберкулезу в районе;
– разработаны рекомендации по совершенствованию организации оказания медицинской помощи больным туберкулезом из социальных групп риска в условиях крупного города.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления здравоохранения и практические учреждения здравоохранения объективную информацию о тенденциях инфекционного процесса по туберкулезу в крупном городе за 20 лет. В результате исследования выявлены основные социально- медицинские характеристики больных туберкулезом из социальных групп риска, представлен социально-медицинский портрет больного туберкулезом этой категории больных. Изучено влияние медико-социальных факторов риска на развитие туберкулеза у обследуемых больных, особое внимание было обращено на особенности выявления и течения туберкулеза у этих больных. Полученные данные могут быть основой для совершенствования противотуберкулезной службы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди населения.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные в ходе исследования результаты внедрены в работу Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, опубликованы Методические рекомендации № 98/20311 «Организация противотуберкулезных мероприятий среди эпидемиологически актуальных категорий населения» № 98/203, утверждены МЗ РФ 1999, Информационное письмо Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 17.05.07 г «Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных о города», Методические рекомендации «Раннее выявление и профилактика туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза», утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от24.12.2008 г., Пособие для врачей «Наблюдение за лицами с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза органов дыхания в учреждениях общей лечебной сети» Санкт-Петербург, 2004, Издательский дом СПбМАПО, в противотуберкулезные диспансеры: № 2, № 17, № 16, соматические больницы № 28, 32, ГГЦ, психиатрические больницы на территории Адмиралтейского района и СПбНИИ скорой помощи, нашли отражения и реализованы в трех районных целевых медико-социальных программах по туберкулезу, нашли отражение в работе медицинской комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного собрания Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ДПО МАПО, клиническими ординаторами, аспирантами, слушателями кафедр фтизиатрии ФПК и ПП и социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП СПбГПМА, а также при проведении занятий по повышению квалификации среди педиатров и организаторов здравоохранения по вопросам фтизиатрии.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены на заседаниях санитарно-противоэпидемической комиссии администрации Адмиралтейского района, заседаниях Коллегии администрации района, на заседаниях научно-практического общества фтизиатров (СПб. -2005, 2009); на заседании постоянной медицинской комиссии по здравоохранению и экологии Правительства Санкт-Петербурга, посвященном рассмотрению вопросов по проблемам туберкулёза городе (СПб, 2006.; 2009., 2010).; на научно – практических конференциях в Берлине (2009, 2010, 2011). Подготовлены и выпущены распоряжения главы района, приказы ОЗО, созданы и действуют структуры диспансера по работе с указанными категориями населения на территории района.
По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена научно-исследовательская программа исследования. Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась автором (доля личного участия – более 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично на 95%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В изучаемом районе (Адмиралтейском) отмечается значительное улучшение эпидемиологической ситуации в последние годы среди постоянного населения при стабильных основных показателях по туберкулезу в Санкт-Петербурге.
2. Отмечена высокая роль ЛПУ различного профиля крупного города в выявлении активного и эпидемически значимого туберкулеза.
3. Определен высокий уровень выявления туберкулеза среди лиц из групп социального риска (лица БОМЖ, мигранты) в структуре выявленных больных.
4. Проанализирована адекватность применения новых форм организации противотуберкулезной помощи различным группам населения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах 150 и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована таблицами 35 и рисунками 26. Библиографический указатель содержит источников: отечественных - 129 и зарубежных - 53.
Санитарно-техническое состояние района и социально-демографическая характеристика постоянных жителей и больных туберкулезом
Нами изучены географические, исторические, демографические, экологические, санитарно-технические особенности района, влияющие, по нашему мнению, на санитарно-эпидемическую обстановку по туберкулезу на его территории и сравнительные данные по некоторым районам города и Санкт-Петербурга в целом по изучаемым параметрам. Полученные результаты позволяют выделить «старые» центральные районы города как наиболее уязвимые в исследуемый период для распространения туберкулезной инфекции. Адмиралтейский район лидирует среди них. Это видно на примере многолетней динамики заболеваемости туберкулезом по районам Санкт-Петербурга (рис. 1).
Район располагается в историческом центре крупного города - Санкт-Петербурга, сформирован в 1994 году путем слияния двух административных центров. Площадь района- 14 кв.км. - 1,9% от площади города. Это самый маленький по площади административный район. В районе проживает 170,3 тыс. человек (на 01.01.2010 г.), что составляет 3,6% от населения Санкт-Петербурга. Население района убывает с одновременным его «старением».
Нами установлено, что население района за указанный период сократилось более чем на 38 тыс. Обращает внимание, что вместе с уменьшением абсолютного числа жителей района происходило «старение» населения. Отношение взрослых лиц к детям и подросткам в 2000 году было равно 4,13, в то время как к 2010 году оно увеличилось и составило 5,11 (рис. 2).
Для исследования социального статуса больных туберкулезом и жителей района проведен социологический опрос 292 лиц, как больных туберкулезом (192), так и 100 здоровых лиц из числа обследованных в диспансере по флюоропатологии (не туберкулезной) путем анкетирования. Учитывались следующие признаки: пол, возраст, семейное положение, уровень образования, профессия, основные источники доходов и материальное положение, жилищно-бытовые условия и др. Полученные результаты позволили создать «социальный портрет» больного туберкулезом в Адмиралтейском районе в современных условиях.
Туберкулез, как социальное заболевание, всегда имел черты, отражающие социальные проблемы государства, и является одним из маркеров материального и культурного уровня населения.
Получены следующие результаты. Установлено, что женщин заболело туберкулезом в 2 раза меньше, чем мужчин (соответственно 35,5% и 64,5% человек). Половина женщин (50,0 %) заболевает туберкулезом в возрасте 18-37 лет (р 0,05), т. е. в репродуктивном. В возрастной структуре больных туберкулезом установлено, что в возрасте от 18 до 37 лет заболело 66,0 % человек; от 38 до 47 лет- 33,0 % и от 48 до 57 лет- 1,0 % (р 0,01). Пик заболеваемости туберкулезом у мужчин (61,0 %) приходится на возраст от 38 до 47 лет (р 0,01), что приводит к серьезным социальным и экономическим потерям, оказывая выраженное отрицательное влияние на трудоспособность мужчины.
Анализ семейного положения показал, что только 59,0 % больных туберкулезом проживает в браке, тогда как среди контрольной группы данный показатель составил 72,0 % (р 0,01). Отношение к больному в семье после заболевания туберкулезом не менялось у 75,5 % пациентов, повышалось внимание к пациенту у 22,5 % человек, а ухудшалось только у 2,0 %. В тоже время негативное отношение к больному, проживающему в коммунальной квартире, появлялось у 21,0% соседей по квартире.
Распределение больных туберкулезом по социальному статусу сложилось следующим образом: работающие на постоянной или временной основе составили 59,0 %, имели статус безработного 1,0 % , относили себя к неработающим, включая пенсионеров, 40,0 %. Среди контрольной группы, работающие на постоянной или временной основе, составили 84,0%, что в 1,5 раза больше (р 0,05), чем среди больных туберкулезом, в то же время доля неработающих среди больных туберкулезом в 1,5 раза больше, чем в контрольной группе. Лиц, занятых неквалифицированным трудом в 2 раза больше, а служащих в 2 раза меньше среди больных туберкулезом. Следовательно, одной из социальных характеристик туберкулеза на современном этапе является преобладание лиц, занятых неквалифицированным трудом, удельный вес которых составляет 36,5%, и безработных (26,%) среди больных туберкулезом, так как практически исчезла возможность обеспечения трудового устройства таких больных. Большинство опрошенных больных туберкулезом были заняты в строительстве, на предприятиях торговли, снабжения и сбыта, в то время как респонденты контрольной группы работали на промышленных предприятиях, в сфере образования и здравоохранения, на предприятиях общественного питания и торговли.
По данным исследования можно отметить более низкий уровень образования у больных туберкулезом по сравнению с контрольной группой. Высшее образование имели в 3 раза больше человек из контрольной группы. Доля лиц со средним специальным образованием среди больных туберкулезом в 1,3 раза меньше, чем в контрольной группе и в 2 раза чаще больные туберкулезом имеют неполное средне образование.
Анализ жилищно-бытовых условий показал, что 78,0% больных туберкулезом проживают в коммунальных квартирах, что является особенностью Адмиралтейского района. Лишь у 23,0 % из них имелась отдельная комната, а в контрольной группе только 48,0% проживали в коммунальных квартирах (р 0,01). 82,0 % больных туберкулезом проживают на жилой площади менее 12 квадратных метров на одного человека, а в контрольной группе аналогичную площадь занимают 58,0 % человек. Бытовые условия оцениваются больными как «плохие» в 44,0 % случаев и в 34,0 % пациентами контрольной группы (р 0,05).
Таким образом, туберкулез и в настоящее время остается актуальной социальной проблемой. В современных условиях «социальный портрет» взрослого больного туберкулезом в Адмиралтейском районе имеет свои особенности. Это лица молодого трудоспособного возраста от 18 до 37 лет (66,0%), проживающие в коммунальных квартирах (78,0%) с плохими бытовыми условиями, имеющие среднее и неполное среднее специальное образование (53,5%); каждый третий (39,0%) с низкими доходами относительно прожиточного минимума; каждый третий (36,5%) занят неквалифицированным трудом, по социальной принадлежности является служащим; работает на постоянной или временной основе в строительстве, предприятиях торговли, снабжения и сбыта с постоянной заработной платой. Следовательно, данная категория лиц становится группой риска по заболеванию туберкулезом и требует более пристального внимания со стороны медицинских работников по раннему выявлению туберкулеза.
Проведенный нами историко-географический анализ особенностей района выявил следующее.
Существующая сеть улиц района практически полностью сформировалась к концу XVIII века. Жилая застройка района и по сей день отличается большим числом слабо освещенных «дворов-колодцев», практически полным отсутствием зеленых зон. Дома в составе жилых кварталов вплотную примыкают друг к другу.
Нами проведено сравнение районов города по некоторым показателям. Установлено, что плотность населения в изучаемом районе на 01.01.2010 г. на 1 кв. километр составляет 12,2 тыс. человек, что в 2 раз выше, чем в среднем по городу и является одной из самых высоких в городе. Жилой фонд района в значительной части состоит из «коммунальных» квартир, в которых проживает около 40% населения района. Лишь в четверти из них (26,9%) имеются ванные комнаты. На 1 квартиру в Адмиралтейском районе приходится 3,54 жителя, что на 43% больше, чем в среднем по городу; на одного жителя в Адмиралтейском районе приходится общей жилой площади 23,2 кв. метров при принятой в городе норме 36 кв. метров. Квартиры в старом жилом фонде требуют капитального ремонта, 1400 (93,8 %) домов построено до 1900 года. С расслоением общества в многонаселенных коммунальных квартирах остаются жить наиболее бедные, социально неблагополучные категории населения, которые не смогли реализовать себя в изменяющихся социально-экономических условиях. Подтверждением служит установленный нами факт, что среди впервые заболевших туберкулезом жителей района ежегодно 75-80 % больных выявляются среди жильцов коммунальных квартир.
Нами изучены особенности очагов туберкулеза в 2-х районах города: центральном «старом» (Адмиралтейском) и районе с новой современной жилой застройкой (Приморском). Отмечено, что в Адмиралтейском районе очаги туберкулеза выявляются преимущественно в коммунальных квартирах и их относительное количество вдвое превышает количество самих коммунальных квартир. В Приморском районе и количество коммунальных квартир, и количество очагов в них незначительно и пропорционально (рис. 3).
Выявление больных туберкулезом в клиниках научно исследовательского института скорой помощи (экстренная помощь)
В 80-х годах прошлого столетия в соматических стационарах города, как правило, выявляли 7—8% больных туберкулезом, у которых заболевание определяли впервые. Отмечено, что туберкулезный процесс у таких больных, преимущественно, определяли при госпитализации в клиники по экстренным показаниям с различными соматическими заболеваниями. При этом, туберкулез обнаруживали обычно при выполнении клинического минимума, а формы туберкулеза в основном были ограниченными и не имели выраженных клинических симптомов туберкулеза.
С начала 90-х годов ситуация резко изменилась. Число выявленных в соматических стационарах больных туберкулезом выросло до 25%. Причем это были тяжелые, преимущественно острые распространенные формы туберкулеза. Авторы из города Москвы (1992) подтвердили указанное неблагополучие и также указали на повышение доли больных туберкулезом, выявляемых в сома 65 тических стационарах до 19,7%.
Уже в то время, в связи с растущими трудностями охвата населения профилактическими флюорографическими исследованиями, настойчиво рекомендовалось активизировать работу по выявлению туберкулеза среди пациентов соматических стационаров.
Анализ больных с выявленным в соматическом стационаре туберкулезе нами проведен на материалах НИИ скорой помощи им. проф.
И. И. Джанелидзе, где в течение 25 лет проводилась консультативная работа. Работа была организована следующим образом: все плановые консультации по заявкам проводились в определенное время непосредственно на отделениях. При подозрении на туберкулез назначалось дополнительное обследование или, если диагноз не вызывал сомнений и не было конкурирующей или сопутствующей патологии, требующей лечения в НИИСП, сразу переводились в туберкулезную больницу. Все экстренные консультации проводились в любое время суток, иногда заочно с предъявлением рентгенограмм, а в последние годы с консультацией рентгенограмм, переданных с помощью телекоммуникационных технологий. В течение многих лет основное число больных с туберкулезом выявлялось непосредственно в приемном покое и из него же переводилось в туберкулезные стационары. Учитывая профиль НИИСП, куда госпитализация идет преимущественно по экстренным показаниям, около 15% от всех консультаций осуществлялось в приемном отделении, при этом здесь выявлялось около 50-60% всех выявленных в НИИСП больных туберкулезом. Обращает внимание, что в современный период, направленные в НИИСП больные поступают с разными «масками» туберкулеза, и только лишь около 10% больных имеют конкурирующие заболевания, по которым нуждаются в лечении в НИИ скорой помощи. По необходимости, часть больных сразу поступают в реанимационное отделение (ожоги, отравления, экстренная хирургия). После оказания им необходимой специализированной помощи и при отсутствии дальнейших показаний для пребывания в НИИСП больные переводятся в туберкулезные стационары города.
Как представлено в таблице 9, в течение четырех лет в Санкт-Петербургском НИИСП выявлено 292 больных туберкулезом. Показатель выявляемости при этом в среднем равен 0,14%, что превышает показатель заболеваемости туберкулезом в городе в 3,5 раза. Установлено, что основная часть больных туберкулезом поступает из города Санкт-Петербурга (72,3%). Тем не менее, все же более четверти больных туберкулезом являются жителями других регионов и их доля увеличивается даже за небольшой промежуток времени с 22,2% (2006) до 35,9% (2009), то есть на 13,7%. Различия между выявлением туберкулеза в 2006 году (77,8% против 22,2%) были достоверны (t=4,l; р 0,001), к 2009 году (64,1% против 35,9%) различия сократились (t=2,7; р 0,01).Обращает внимание, что увеличивается доля мигрантов, как из регионов России с 9,3% до 20,8% (в 2 раза), так и из других стран с 1,9% до 6,5%, т. е. в 3 раза (табл. 10).
Мужчины составляли большинство среди больных туберкулезом в течение всего периода наблюдения от 70,6% до 72,6% (табл. 11).
Возраст выявленных больных туберкулезом преимущественно был в пределах от 21 до 50 лет (табл. 12). Обращает внимание, что больных в указанном возрасте стало достоверно (р 0,05) больше в 2009 году, чем в 2006 году. Выявление больных туберкулезом старше 50 лет сократилось более чем в 2 раза (18,4% против 42,5%).
Среди больных туберкулезом, выявленных в НИИСП, высока доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, а у лиц, не имеющих постоянной регистрации на территории Санкт-Петербурга, она достигает 30,9% (табл. 5). У больных, прибывших в город, доля этой формы туберкулеза встречается в 2,5 раза чаще, чем у жителей города- 30,9% против 12,8% (табл. 14), а среди лиц БОМЖ их 57,1%. Указанное свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза, длительном течении заболевания до его выявления при поступлении в соматический стационар, снижении роли поликлиник в выявлении туберкулеза в последние годы. Это приводит к длительному существованию неизвестного противотуберкулезному диспансеру источника туберкулезной инфекции.
Обращает внимание нарастание доли больных туберкулезом, пораженных ВИЧ-инфекцией (табл. 15). Так, если среди всех выявленных больных туберкулезом в 2006 году они составляли 14,8%, то всего за четыре года (2009) их доля увеличилась до 20,9% (табл. 15). На фоне роста выявления больных с сочетанием ВИЧ+туберкулез отмечается тенденция к увеличению острых диссемини-рованных форм туберкулеза с множественной локализацией, молниеносным течением, с не встречавшейся ранее конкурирующей патологией, затрудняющей и усложняющей диагностику и дифференциальную диагностику заболевания. Например, сочетание казаозной пневмонии и гангрены легких у больного на фоне ВИЧ-инфекции.
Клиническая характеристика больных туберкулезом лиц БОМЖ
Нами изучены данные клинического и лабораторного обследования больных туберкулезом лиц БОМЖ, что позволяет провести анализ в динамике за десять лет и сравнить эти данные не только между собой (по пятилетиям), но и с аналогичными результатами обследования больных туберкулезом жителей Адмиралтейского района.
Несмотря на то, что исследование проведено на небольшом количестве больных лиц БОМЖ с впервые выявленным туберкулезом, некоторые представления о тенденциях развития туберкулезного процесса все же можно получить (табл. 24 и 25). Так, сравнивая данные об основных формах туберкулеза, нами получено, что доля больных с очаговым туберкулезом уменьшилась почти в два раза с 12,2% до 6,8%. Отмечается уменьшение доли больных с инфильтратив-ным туберкулезом с 63,4% до 43,2%, то есть почти в 1,5 раза. Определяется нарастание доли больных с диссеминированным туберкулезом более чем в 1,5 раза с 22,2% до 36,2%. В последнее пятилетие выявлено 6,8% (всего 3) больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, что ранее не фиксировалось. Больных с другими формами туберкулеза также стало больше (3 вместо 1). Формирование деструктивных изменений в легких у исследуемых лиц было относительно равным как в 2000-2004 году (51,2%), так и в 2005-2009 годах (56,8%). При этом доля лиц, выделяющих МБТ, во втором пятилетии стала в два раза больше (54,5% вместо 29,3%). Это свидетельствует об утяжелении структуры впервые выявленных больных туберкулезом лиц БОМЖ, хотя общее их число не изменилось.
Сравнительный анализ по формам туберкулеза между впервые выявленными больными лицами БОМЖ (табл. 24 и 25) и постоянными жителями района (табл. 26, 27) за период с 2000 по 2009 годы позволил установить, что дис-семинированный туберкулез легких у жителей района обнаруживался в два раза реже (17,3% против 36,2%). Больных ФКТ среди впервые выявленных жителей района оказалось почти в 5 раз меньше, чем среди больных лиц БОМЖ (1,4% против 6,8%). Все это указывает на более тяжелое течение и позднее выявление туберкулезного процесса у лиц БОМЖ.
Нами отмечено некоторое улучшение структуры впервые выявленных больных туберкулезом жителей района в 2005-2009 гг. по сравнению с периодом 2000 -2004 гг.: увеличилось с 46,1 % до 54,9% число инфильтративного туберкулеза и уменьшилось с 22,7% до 16,2% число диссеминированных процессов при противоположных тенденциях у лиц БОМЖ.
При сравнении данных обследования наблюдаемых больных активным туберкулезом лиц БОМЖ (контингенты) за 2000 - 2004 гг. и 2005 - 2009 гг., нами отмечено, что состав больных практически не изменился, Осталась прежней доля больных с ФКТ в первое и второе пятилетие - по 12,7%. Доля лиц, выделяющих МБТ в 2005-2009 годах, достоверно увеличилась и составила 31,0% вместо 20,4% (р 0,05).
При проведении анализа наблюдаемых в кабинете больных активным туберкулезом лиц БОМЖ нами отмечен рост общего количества больных туберкулезом лиц БОМЖ с 583 в 2000-2004 гг. до 738 в 2005-2009 гг. или на 26%. Возможно, данный факт можно объяснить замещением «местных» лиц БОМЖ приезжими.
Организация работы с больными туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в дневном стационаре диспансера
Туберкулез является наиболее распространенным вторичным заболеванием у лиц, инфицированных ВИЧ. В течение последних лет доля таких пациентов среди впервые выявленных больных туберкулезом увеличивается. Так, в Санкт-Петербурге за период с 2004 по 2008 год количество таких пациентов возросло в 4,5 раза.
Основной курс лечения пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции проводится преимущественно в условиях противотуберкулезного стационара. Нами изучена возможность применения стационар замещающих технологий при лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных. Что обусловлено рядом причин. Во-первых, прогрессивно увеличивается количество больных с сочетанием ВИЧ+туберкулез. Во-вторых, ВИЧ-инфицированные пациенты с низким иммунным статусом, госпитализированные для лечения или проведения дифференциальной диагностики в условиях туберкулезного стационара, подвергаются высокому риску суперинфицирования как лекарственно чувствительными, так и лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза.
В настоящей работе проведен анализ эффективности лечения больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, получивших терапию в отделении дневного стационара для больных ВИЧ+туберкулез противотуберкулезного диспансера Адмиралтейского района Санкт-Петербурга.
Нами проведен анализ лечения больных туберкулезом и ВИЧ за период с 2007 по 2009 год. Всего получили лечение 56 ВИЧ-инфицированных пациентов с активным туберкулезом. Дневной стационар стал местом проведения основного курса контролируемой противотуберкулезной терапии у 40,5% пациентов с ВИЧ-инфекцией, местом продолжения основного курса после стационара у 48,6%. Впервые выявленные пациенты (ІА группа ДУ) составили 72%.
Нами выявлено, что средний койко-день при лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных составил 123,4 дня, в то время, как в общем по дневному стационару он был равен 111,4 дням.
Отмечено, что среди получивших лечение мужчины составили 67%. Средний возраст больных был 31,2 года. Социальный уровень пациентов был низким: 76% не работали, у 38% имел место тюремный анамнез. 65% больных по данным анамнеза употребляли наркотики внутривенно. На злоупотребление алкоголем указывали более половины пациентов (57%).
В отделении преобладали пациенты, у которых первым был установлен диагноз ВИЧ-инфекции (73%), а туберкулез был выявлен несколькими годами позже, в среднем через 5-7 лет. Одномоментное выявление туберкулеза и ВИЧ-инфекции отмечалось в 27% случаев.
Важно отметить, что при профилактическом обследовании туберкулез был выявлен у 65% пациентов. Однако среди женщин таких была только треть (33,3%), в то время как среди мужчин этот показатель составил 80%.
Установлено, что в 43,0% случаев местом выявления туберкулеза были специализированные учреждения для пациентов с ВИЧ-инфекцией - Центр по профилактике и борьбе со СПИД и Клиническая инфекционная больница им. СП. Боткина, в 24% - противотуберкулезные диспансеры и флюоростанции, в 22% - учреждения общей лечебной сети (поликлиники и соматические стационары).
При анализе структуры больных туберкулезом и больных ВИЧ-инфекцией, получивших лечение в дневном стационаре туберкулезного диспансера, преобладал инфильтративный туберкулез легких (59,5%). Вторым по частоте был туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (27%). Очаговый и диссеминированный туберкулез составили по 5,4%. У больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции, получивших лечение в дневном стационаре диспансера, инфильтративный туберкулез легких был так же более чем у половины (58,8%) пациентов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у этих больных отмечен в 2,5 раза реже (10,1%). При этом диссеминированный туберкулез (12,6%) и очаговый туберкулез (6,7%) у ВИЧ-негативных больных выявлялся чаще, чем у ВИЧ-позитивных пациентов.
У больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, получавших лечение в дневном стационаре, распад легочной ткани был зарегистрирован в 22% случаях, выделение МБТ определено у четверти из них (25%). У ВИЧ-негативных пациентов распад легочной ткани и выделение МБТ определено у меньшего числа больных (18,9% и 20% соответственно).
У 60% ВИЧ-позитивных больных сопутствующим заболеванием был хронический вирусный гепатит С, у 27% отмечалось сочетание хронических вирусных гепатитов В и С.
Согласно нормативным документам всем больным туберкулезом проводилось рентгенологическое обследование, исследование крови, мокроты и мочи в определенные сроки и с установленной частотой.
В лечении туберкулеза использовали все рекомендуемые методики — препараты вводились внутривенно (капельно), внутримышечно, в аэрозолях в ин ПО галятории. Прием препаратов (таблетки) проходил в присутствии медицинской сестры. У большинства пациентов применялся режим химиотерапии 1/3 (84%). Лечение пациентов с лекарственной устойчивостью проводилось в соответствии с данными резистентности МВТ.
Помимо этиотропной, проводилась патогенетическая терапия, в том числе физиотерапевтическое лечение.
Пациенты дневного стационара были обеспечены полноценным лечебным горячим одноразовым питанием.
Выявлено, что эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных, получающих лечение в дневном стационаре, было даже несколько выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции: абациллирование бьшо достигнуто в 100% случаев, закрытие полости распада в 75%. В то же время эффективность лечения туберкулеза у пациентов без ВИЧ-инфекции оказалась несколько меньшей: абациллирование достигнуто в 86,7%, закрытие полости распада - 80%).
С положительной клинической и рентгенологической динамикой были выписаны 87% больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией и 82% без ВИЧ-инфекции.
Установлено, что самовольно прекратили лечение в дневном стационаре 37,8% ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом, и только 12,6% пациентов без ВИЧ-инфекции.
Следовательно, дневной стационар противотуберкулезного диспансера как стационар-замещающая технология (не только один процедурный кабинет, а целый комплекс функциональных подразделений), может быть рекомендован как место проведения диагностических мероприятий у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также для лечения ограниченных форм туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией и проведения курсов противорецидивной терапии таким больным. Эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных оказалась выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции, несмотря на то, что ВИЧ-инфицированные пациенты в 3 раза чаще самовольно прерывали лечение в дневном стационаре.
Таким образом, постоянная комплексная оценка эпидемиологической ситуации, в том числе методом эпидемиологического картографирования, с выявлением наиболее эпидемиологически значимых на данный момент категорий населения и разработка на ее основе возможных путей влияния на эпидемический процесс, внедрение в практику новых организационных форм работы по раннему выявлению, профилактике и лечению эпидемически актуальных категорий населения - лиц БОМЖ, мигрантов, лечение больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ - инфекцией в дневном стационаре, способствует уменьшению резервуара инфекции и улучшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
