Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
1.1 Стоматологическая артрология – актуальная проблема геронтостоматологии 15
1.2 Строение, возрастные и функциональные изменения височно-нижнечелюстного сустава...20
1.3 Клинико-диагностическая картина заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 27
1.4 Принципы лечения больных, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава .35
1.5 Понятие об адаптации и функциональном состоянии организма 42
Заключение 53
Глава II Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика материалов и методов .54
2.2 Материалы и методы клинического стоматологического исследования .54
2.3 Клиническое обследование, визуальная аналоговая шкала болевой реакции .60
2.4 Гнатодинамометрия 61
2.5 Поверхностная электромиография собственно жевательных мышц .62
2.6 Лучевые методы диагностики .65
2.7 Клинико-анамнестический метод. Опросник по сопутствующим заболеваниям .66
2.7 Анализ вариабельности сердечного ритма...67
2.8 Спектрофотометрия гемолизата капиллярной крови .71
2.9 Комплексная оценка функционального состояния организма .75
2.10 Статистические методы обработки результатов исследования .78
Глава III Результаты исследования
3.1 Стоматологический статус и клинические проявления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в группе контроля и группе исследования .80
3.2 Данные лучевой диагностики 83
3.3 Оценка функционального состояния организма больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава до лечения .84
3.4 Клинические проявления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в группе контроля и в группе исследования после лечения .92
3.5 Анализ показателей поверхностной электромиографии собственно жевательных мышц после проведенного лечения .93
3.6 Показатели гнатодинамометрии в динамике .94
3.7 Функциональное состояние и реабилитационный потенциал организма больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава после лечения 95
3.8 Клинические примеры .98
Глава IV Обсуждение результатов.. .110
Выводы .114
Практические рекомендации .117
Список литературы
- Клинико-диагностическая картина заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
- Поверхностная электромиография собственно жевательных мышц
- Оценка функционального состояния организма больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава до лечения
- Анализ показателей поверхностной электромиографии собственно жевательных мышц после проведенного лечения
Клинико-диагностическая картина заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Развитие геронтостоматологии как самостоятельного научного направления началось с основания в 1983 году Международной ассоциации по геронтологии (IAG), на которой был введен термин «геронтостоматология», и по итогам многих научно-исследовательских работ, эпидемиологи пришли к выводам о неудовлетворительном состоянии полости рта у лиц старших возрастных групп [Адилова Ш.Т. и соавт., 2005; Орехова Л.Ю. и соавт., 2005; Аканов А.А. и соавт., 2009; Jette A.M. et al., 1983; Umino M., Nagao M., 1993; Jepsen R., Kuchel G., 2005]. По мнению ряда авторов, утрата зубов у лиц пожилого и старческого возраста ведет к значительным нарушениям функции зубочелюстной системы [Белоконь В.М., 2006; Wysokinska-Miszczuk J., 1989; Kus I.M., et al., 1990; Gerdin E.W. et al., 2005]. Достоверно определено, что полное вторичное отсутствие зубов у лиц пожилого и старческого возраста встречается в диапазоне от 21 до 64% обследованных, а основная проблема (от 34 до 50% обследованных): недостаточное пережевывание пищи [Дмитриева Л.И., 2000; Леонтьев В.К., 2000; Slade G.D., 1990; Locker D., 1992].
У определенного процента больных (30%) был отмечен дискомфорт и неудовлетворенность состоянием полости рта, что вело к возникновению психосоматических расстройств [Leake J.L., Locker D., 1992].
Как отмечают B.T. Homan и соавт. (1986), около 60% пациентов пожилого возраста имели какую-либо патологию зубочелюстного аппарата. Около 17% больных требовалась неотложная стоматологическая помощь [Leake J.L. et al., 1990]. Пародонтологическое лечение было необходимо в 80% случаев [Bergman J.D. et al., 1991; Mattin D., Smith J.M., 1991; Hamalainen P. et al., 2005]; 60% больных нуждались в экстракции зубов по причине патологии пародонта [Barleanu L. et al., 1990; Mattin D., Smith J.M., 1991; Holm-Pedersen et al., 2006]. Поражение кариесом у лиц пожилого и старческого возраста наблюдалось в 27%-30% случаев [Slade G.D. et al., 1990; Brunner T., Busin M., 1991]. Принципы оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста должны подкрепляться данным эпидемиологических исследований [Кузьмина Э.М., 1995; Луцкая И.К., 1995; Алимский А.В., 2000; Борисова Е.Н., 2001; Мюллер Х.П., 2004; Ткаченко Т.Б. и соавт., 2008]. Индекс КПУ позволяет оценить состояние полости рта, и включает в себя сумму числа зубов, пораженных кариесом (К), пломбированных по поводу кариеса (П), и удаленных по поводу кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта, и по другим причинам (У). По мере возрастания неблагополучной ситуации в полости рта и зубочелюстном аппарате, отмечается возрастание индекса КПУ. КПУ у лиц пожилого и старческого возраста колеблется от 19,1 в возрастном коридоре 60-69 лет, до 28,5 – в возрасте 80-89 лет [Алимский А.В., 1999; Иорданишвили А.К. и соавт., 2010; Солдатова Л.Н., 2011]. Некоторые авторы отмечают преимущественно тяжелое течение пародонтита у лиц пожилого возраста [Jepsen R., Kuchel G., 2006]. Успешные результаты отмечены при применении пептидных биорегуляторов для регенерации костной тканей в случае генерализованного пародонтита [Коркушко О.В. и соавт., 2002; Морозов В.Г. и соавт., 2002; Хавинсон В.Х. и соавт., 2003, 2005; Боярова С.К., 2006].
Приоритеты оказания стоматологической помощи во многом диктуются демографической ситуацией и ее динамикой, а также обоснованностью стоматологической помощи и ее эффективностью с точки зрения эпидемиологии [Ткаченко Т.Б. и соавт., 2007]. Функциональные нарушения в зубочелюстном аппарате у лиц пожилого и старческого возраста связаны как со стираемостью зубов, их потерей, так и с изменениями в височно-нижнечелюстных суставах [Солдатова Л.Н., 2011].
Отмечены определенные гистологические особенности в морфологии слизистой оболочки у лиц пожилого и старческого возраста: истончение эпителиального слоя за счет шиповатых клеток; в возрасте 61-80 лет на некоторых участках слизистой оболочки полости рта наблюдаются паппиломатозные разрастания эпителия [Бобров А.П. и соавт., 2007; Ткаченко Т.Б., 2008]. В возрасте после 61 года в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ выражены атрофические изменения, истончен эпителиальный пласт, уменьшены размеры клеток, сглажены эпителиальные гребешки. На слизистой оболочке десен атрофические процессы наблюдаются в меньшей степени [Бобров А.П. и соавт., 2007; Невская В.В. и соавт., 2009; MacEntee M.I., 2004].
По мнению J.A. Severson и соавт. (1978), у лиц пожилого и старческого возраста поверхность альвеолярной кости, обращенная к периодонту имеет неровный, остроконечный рельеф, а количество волокон и клеток существенно меньше, чем у лиц молодого возраста. Как доказано Т.Б. Ткаченко и соавт. (2007), у лиц пожилого и старческого возраста в альвеолярной части пародонта происходят следующие изменения: увеличение массы основного вещества соединительной ткани, уменьшение количества клеточных структур, увеличение количества фибриллярных структур с последующими их фиброзными изменениями и склерозированием (это сопровождается накоплением нейтральных гликопротеинов и исчезновением гиалуроновой кислоты); хроническая гипоксия приводит к росту и склерозированию фибриллярных структур, накоплению глюкозаминогликанов.
Поверхностная электромиография собственно жевательных мышц
При односторонних дефектах зубных рядов нарушения ультраструктуры тканей капсулы проявляются асимметрией и падением удельной прочности на 22,98%; топографо-анатомические отношения свидетельствуют о латеральном смещении нижней челюсти. Длительное существование односторонних дефектов повышает риск развития болевой дисфункции. С увеличением возраста происходит уменьшение толщины и прочности тканей капсулы ВНЧС [Колтунов А.В., 2010].
Объективное исследование является подтверждением уже сложившегося на основании опроса и осмотра представления о сущности заболевания [Хватова В.А,, 1997; Baba K. et al., 2001; Dworkin S.F. et al, 2002]. Дисфункции ВНЧС сопутствует не только нарушения пережевывания пищи, нарушение речеобразования, но и боли в области головы и шеи [Helkimo M., 1977; 1979]. Факторами, способствующими развитию дисфункции ВНЧС, могут быть хронические микротравмы в суставах по причине нерационального, неправильного протезирования зубов [Самедов Т.И., Иванов Ю.В., 2008]. Инконгруэнтность суставных поверхностей в височно-нижнечелюстных суставах является предрасполагающим фактором для развития дисфункции ВНЧС [Хватова В.А, Краева Ю.Н., 2006; Slade G.D. et al., 2008]. Некоторые авторы при диагностике заболеваний ВНЧС значительное внимание уделяют характеру подвижности нижней челюсти и степени открывания рта [Логинова Н.К., 2007]. Подробное изучение анамнеза болезни и жизни необходимо при диагностике дисфункции ВНЧС [Ивасенко П.И. и соавт., 2009]. Гнатодинамометрия позволяет выявить дисфункцию ВНЧС и дифференцировать ее от клинических симптомов остеохондроза позвоночника: при развитии дисфункции усилие сжатия уменьшается в 2 раза по сравнению с нормой и составляет около 50 Н [Цимбалистов А.В., 1994]. Воспалительные процессы встречаются чаще у лиц молодого и среднего возраста [Петрович Ю.А., Киченко С.М. и соавт., 2010]. Хронические артриты височно-нижнечелюстных суставов могут обостряться при переохлаждении и общих инфекционных заболеваниях [Иорданишвили А.К., 2006]. При ревматойдных артритах, поражающих множество суставов одновременно, необходимо консервативное лечение у терапевта или ревматолога [Ивасенко П.И, 2009].
Причинами артрозов ВНЧС могут быть нервные, обменные, эндокринные нарушения, ведущие к обменно-дистрофическим изменениям в структурах височно-нижнелюстных суставов [Петрович Ю.А. и соавт., 2010].
В ходе диагностических мероприятий (особенно, при сборе анамнеза) следует помнить, что собственно дисфункцию ВНЧС необходимо дифференцировать с суставной симптоматикой при различных заболеваниях и патологических состояниях (рис. 2). Рис. 2. Дифференциальная диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
В этиопатогенезе дисфункции височно-нижнечелюстного сустава участвуют не только окклюзионный фактор и наличие парафункций зубочелюстного аппарата, но и низкая способность к репаративным процессам, сниженные метаболические и функциональные ресурсы, которые формируют основу для адаптационных резервов организма, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста (рис. 3). Рис. 3. Основные звенья этиопатогенеза дисфункции и артроза височно-нижнечелюстного сустава. При наличии парафункций зубочелюстного аппарата необходима консультация и наблюдение у психоневролога; в том случае когда имеются начальные дегенеративные изменения элементов ВНЧС (диска и капсулы), начальные явления остеоартроза; ремодуляция суставной поверхности: появление остеофитов (шипы, узуры), выявленные с помощью МРТ, необходимо наблюдение у артролога. При этом, на любых этапах необходима шинотерапия. По мнению В.А. Хватовой (2011) – «стабилизирующая шина сочетает в себе свойства центрирующих (репозиционных) и релаксационных шин, и может быть использована при всех заболеваниях ВНЧС и жевательных мышц. Толщина шины должна быть минимальна (1 - 2 мм); рельеф окклюзионной поверхности гладкий».
«В случае внутриартикулярной адгезии диска ВНЧС (срастание его с суставной ямкой) требуется артроскопическое разделение сращений, это избавит пациента от боли, но не восстановит положение диска» [Хватова В.А., 2011]. Соматический статус во многом влияет на эффективность проводимого стоматологического лечения у лиц пожилого и старческого возраста, так как в случае резкого снижения функционального состояния организма (адаптационных резервов) клинический эффект может быть незначительным, либо отсутствовать. В последующей возможной конфликтной ситуации виноватым и обвиняемым может оказаться врач-стоматолог-ортопед, несмотря на то, что клиническая проблема у данных больных в большей степени находится за пределами стоматологии (рис. 4).
По мнению М.Д. Гросс и Дж. Д. Мэтьюс (1986), имеющееся у больного соматическое отягощение влияет на состояние и функционирование зубочелюстного аппарата (патологические изменения протекают интенсивно вследствие значительной функциональной нагрузки), что и определяет способность к адаптации: когда наблюдаются нефункциональные нагрузки, длительное нарушение окклюзии, смещение суставных головок, когда адаптация к определенной форме окклюзии не наступает, происходит остаточное повышение мышечного тонуса и связанное с этим нарушение функционирования зубочелюстного аппарата. Это ведет к возникновению дисфункции, и начальным структурным изменениям в височно-нижнечелюстных суставах. На основании клинико-рентгенологических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений в ВНЧС выявлено 4 стадии [Иванов А.С., 1984]: I - стадия начальных проявлений, характеризующихся разболтанностью связочного аппарата сустава, с умеренным и неравномерным сужением суставной щели за счет дегенерации суставного хряща; II - стадия выраженной симптоматики: кроме клинических симптомов, отмечено появление склероза и оссификации мыщелкого отростка и уменьшение функции ВНЧС; III - поздняя стадия, характеризующаяся полной дегенерацией хряща, увеличением костных разрастаний, массивным склерозом суставных поверхностей, укорочением мыщелкового отростка, уплощением суставной ямки и резким ограничением функции сустава; IV - запущенная стадия, сопровождающаяся фиброзным анкилозом.
Существует необходимость использования лечебно-диагностических аппаратов (каппы, съемные зубные протезы) с целью моделирования возможных реакций со стороны височно-нижнечелюстных суставов и способности к адаптации [Reinchuse D.J., Kandasamy S., 2006]. Биоэлектрическая активность, сопутствующая всем основным жизненным процессам, является универсальным и точным показателем функционального состояния любых тканей и органов [Миняева В.А., 2007]. Электромиография (ЭМГ) позволяет определить состояние мышц, ассоциированных с ВНЧС, оценить координацию их работы. Электромиография жевательных мышц у больных с мышечно-суставной дисфункцией выявляет перераспределение мышечной активности в случае формирования привычной стороны жевания.
Оценка функционального состояния организма больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава до лечения
Методику анализа вариабельности сердечного ритма проводит врач функциональной диагностики или врач-кардиолог. Для выполнения данной методики был применен следующий набор средств: Аппаратно-программный комплекс "Стелла-2" блок БОС, ТУ 9444-001-28833138-94, регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФС 022а3756/0329-04 от 16.08.04., в гос. реестре № 95/311-198. Сертификат соответствия: № РОСС RU. АЯ79.В04382; Компьютер (требования: процессор Celeron 400 и выше; запоминающее устройство не менее 128 МБ; видеокарта 8 МБ, поддерживающая Direct X; жесткий диск не менее 4 ГБ; порт Com 1 или Com 2; операционная система Windows 95, 98, ME, NT, XP), на который предварительно установлено программное обеспечение с имеющегося в наборе установочного диска;
Противопоказания к проведению оценки функционального состояния пациентов по ВСР: неотложные состояния, требующие немедленного медикаментозного или хирургического вмешательства; нарушение ритма сердца, наличие кардиостимулятора.
К обследованию приступают не ранее чем через 1,5-2 часа после приема пищи, в тихой комнате, где поддерживается постоянная температура 20-22 градуса Цельсия. «Характерной особенностью этой методики является ее высокая чувствительность», [Вейн А.М., 1998]. Перед исследованием рекомендована отмена физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения - либо эти факторы должны учитываться при оценке результатов исследования. Перед началом исследования необходим период адаптации к окружающим условиям в течение 5-10 минут. Необходимо устранить все помехи, приводящие к эмоциональному возбуждению, не разговаривать с обследуемым пациентом и посторонними, исключить телефонные звонки и возможность появления в кабинете других лиц, включая медработников. В период исследования вариабельности сердечного ритма пациент не должен делать глубоких вдохов, кашлять. Общий вид прибора представлен на рисунке 14 (а).
На кожу обследуемого накладывали электроды (предварительно обработанные дезинфицирующим средством «Лизаксин-спрей») в следующем порядке: электрод черного цвета фиксировали на внутренней поверхности голени правой ноги; электрод красного цвета – на передней поверхности правого предплечья; электрод желтого цвета – на передней поверхности левого предплечья. Регистрировали электрокардиографический сигнал в стандартном отведении. Продолжительность записи составляла 5 минут, после этого запись автоматически останавливалась. Технология основана на распознавании и измерении временных интервалов между RR-интервалами электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов (кардиоинтервалограммы) с последующим автоматическим математическим анализом полученных числовых рядов с помощью программы, заложенной в приборном комплексе. При анализе полученных данных использовали предложенные и утвержденные международные стандарты измерений, физиологическую и клиническую интерпретацию метода [Malik M., Camm A.J., 1993; Heart rate variability. Standards of Measurement, physiological interpretation and clinical use, 1996; Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S et. al., 1986; Malliani A., Lombardi F., Pagani M., 1994].
Анализ вариабельности сердечного ритма позволяет оценить исходный вегетативный тонус в модуляции сердечного ритма. Оценку баланса вегетативной нервной системы необходимо давать с учетом соотношения LF/HF в нормализованных единицах, из которого исключен показатель VLF (надсегментарный уровень регуляции). Исходя из этого, для формирования заключения используют показатель общей мощности спектра – TP (индикатор энергодефицитных состояний) и показатель LF/HF, отражающий соотношение симпатического и парасимпатического компонентов в спектре [Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2001].
Для оценки текущего функционального состояния анализировали два критерия (TP – общая мощность спектра и LF/HF – симпато-парасимпатическое соотношение). Утвержденные нормативы ВСР [Heart rate variability. Standards of Measurement, physiological interpretation and clinical use, 1996]:
По результатам исследования вариабельности сердечного ритма дают оценку текущего функционального состояния обследуемого [Михайлов В.М., 2000]. При помощи данного метода функциональной диагностики произведена градация всех пациентов по уровню текущего функционального состояния организма в баллах: функциональный оптимум (0 баллов), текущее функциональное состояние снижено (1 балл), текущее функциональное состояние резко снижено (2 балла). Представленная методика отражена в патенте РФ № 2354292; «Способ планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния пациента».
Спектрофотометрия гемолизата капиллярной крови Исследование проводили на основании разработанного способа диагностики: патент РФ «Способ планирования стоматологического лечения с учетом функционального состояния пациента» № 2355294.
Данный метод предназначен для выявления метаболических изменений в организме человека и разработан для оперативного контроля динамики метаболизма. Экспресс-оценку состояния метаболизма производили с помощью спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови обследуемого пациента в диапазоне длин волн от 200 до 600 нм. Для исследования использовали водный гемолизат капиллярной крови, получаемый путем смешивания крови с дистиллированной водой до концентрации 1/1000. Материально-техническое обеспечение метода: 1.спектрофотометр СФ-2000 (Гос. реестр №18216-06) с диапазоном измеряемых длин волн 200-1100 нм; 2.компьютер (требования: процессор Celeron 400 и выше; запоминающее устройство не менее 128 МБ; видеокарта 8 МБ, поддерживающая Direct X; жесткий диск не менее 4 ГБ; порт Com 1 или Com 2; операционная система Windows 95, 98, ME, NT, XP), на который предварительно установлено программное обеспечение с имеющегося в наборе установочного диска; 3.микропипетки объемом 0,01 мл; 4.пробирки - 10 мл; 5.дистиллированная вода.
Анализ показателей поверхностной электромиографии собственно жевательных мышц после проведенного лечения
По данным лучевой диагностики области ВНЧС (МРТ) у больных пожилого и старческого возраста выявлены по большей части признаки дистрофических изменений суставных элементов, а также признаки остеоартроза (рис. 19).
По нашим данным статистически выделяется взаимосвязь (p 0,05) между функциональным состоянием организма, определяемым с помощью анализа вариабельности сердечного ритма и выраженностью соматического отягощения (по данным анамнеза). Наибольшая выраженность соматического отягощения выявлена при резком снижении функционального состояния организма (рис. 21). Наиболее существенный вклад определяется следующими формами патологии: эндокринные заболевания (гипотиреоз), заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз), и сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь). Примечательно, что половина пациентов с дисфункцией ВНЧС в обеих группах (47% - контрольная группа, 50% - основная группа) имеют в анамнезе гипотиреоз. Это согласуется с мнением Travell J.G. (1989, 1992) и Simons D.G. (1985, 1990, 1999), которые отмечают роль гипотиреоза при возникновении болевых реакций и мышечном дисбалансе в шейно-лицевом отделе, когда незначительно пониженные уровни тиреоидных гормонов в крови недостаточны для поддержания нормального мышечного метаболизма. Как отмечает Z. Argov et al. (1988), при гипотиреозе, дефицит тиреоидных гормонов, по данным электронной микроскопии клеток мышечной ткани скелетной мускулатуры, сопровождается снижением числа митохондрий, а уровень митохондриальных протеинов снижен. С помощью спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови была проведена оценка активности различных соединений (по данным оптической плотности гемолизата) при наличии различных видов сопутствующей патологии. На рисунке 20 продемонстрировано, что снижение метаболической активности выявлено при верифицированном эндокринологом гипотиреозе: повышение содержания в крови ТТГ (тиреотропный гормон), снижение Т3 (трийодтиронин), Т4 (тироксин). Эти данные подтверждают, что гипотиреоз ведет к понижению основного обмена [Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001]. Как продемонстрировано на рисунках 23 и 24, при выраженной болевой симптоматике продолжительностью более 1 месяца, отмечено повышение симпатического компонента и снижение активности каталазы и супероксиддисмутазы. На наш взгляд, это объясняется единым, замкнутым процессом формирования болевого компонента, когда изменение вышеуказанных физиологических параметров может способствовать хронизации болевой симптоматики с последующей ее периодической манифестацией.
Как продемонстрировано в таблицах 13 и 14, после лечения в основной группе выявлен больший процент пациентов с купированием таких симптомов как боль, ограничение открывания рта и девиация по сравнению с группой контроля; p 0,05 (c2, метод Фишера). Анализ данных гнатодинамометрии в динамике показал, что у пациентов из основной группы силовые показатели после лечения, характеризующие усилие сжатия во фронтальном участке зубного ряда, превышают в 1,7 раза показатели, зафиксированные у больных из контрольной группы, p 0,001 (рис. 25). Положительного лечебного эффекта у пациентов, на наш взгляд, удалось добиться благодаря восстановлению соотношения челюстей на временных ортопедических конструкциях, но и лечению у других специалистов, что способствовало уменьшению патологической болевой импульсации в ВНЧС. Дополнительное лечение у других врачебных специалистов включало в себя: эндокринологическое лечение (препараты L-тироксина, 75 мкг/сутки); лечение у мануального терапевта (лечебная физкультура, тракционная терапия, медикаментозная терапия – витамины A, E, группа B, P, C, PP; препараты хондроитин-сульфата (хондропротекторы) – алфлутоп (1 мл в/м), хондроксид (мазь 2-3 раза в сутки). Лечение остеохондроза у мануального терапевта проводили только после заключения невропатолога об отсутствии патологических изменений на позвоночнике (грыж, ущемлений, опухолей и др.); при верифицированной гипертонической болезни индивидуально врачом-терапевтом назначался препарат «Энап» в необходимой дозировке.
Пациенты, имеющие снижение и резкое снижение функционального состояния организма, на фоне стандартных стоматологических мероприятий, характеризуются недостаточной адаптацией к стоматологическому лечению и ортопедическим конструкциям, а также неполным восстановлением функции. У пациентов этой группы возможно развитие осложнений на фоне адекватно проводимого стоматологического лечения (при использовании ортопедических конструкций). Высокий риск связан с возможностью манифестации болевой симптоматики. Это позволяет говорить о необходимости индивидуализации лечебного подхода в отношении больных со сниженным и резко сниженным функциональным состоянием организма, поскольку для повышения эффективности лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (болевой дисфункцией, артрозом) требуется не только оценить морфофункциональное состояние жевательного аппарата и ВНЧС, но и принять во внимание состояние организма больного пожилого и старческого возраста. В связи с этим возникает необходимость в использовании дополнительных методов диагностики, позволяющих комплексно оценить функциональное состояние организма и определить наиболее адекватный алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий.
Для максимально эффективной реабилитации необходимо оптимизировать объем лечебных мероприятий с привлечением других специалистов (эндокринолог, терапевт, мануальный терапевт и др.) по показаниям, что обеспечивает максимально возможную степень реабилитации для больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями ВНЧС при сниженном функциональном состоянии организма, позволяя больным этой категории адаптироваться к стоматологическому лечению и ортопедическим конструкциям, и восстановить функциональную активность жевательного аппарата.
Таким образом, предложенный алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (рис. 31), включающий определение функционального состояния и адаптационных возможностей организма методами спектрофотометрии гемолизата капиллярной крови и анализа вариабельности сердечного ритма, а также участие врачей-интернистов в выявлении и лечении сопутствующей коморбидной патологии на этапе подготовки к зубному протезированию людей старших возрастных групп со сниженным уровнем функционального состояния и адаптационных возможностей организма, можно рекомендовать к использованию в клинической практике для предупреждения осложнений в процессе стоматологического (ортопедического) лечения.
