Содержание к диссертации
Введение
Глава Первая. CLASS Обзор литературы CLASS 8
Глава вторая. Методика исследования 35
Глава Третья. Анализ нормативно-правового регулирования деятельности врачей по формированию здорового образа жизни у пациентов 56
Глава Четвертая. Медико-социологический анализ работы врача по формированию здорового образа жизни 75
Глава Пятая Перспективы развития врачебной деятельности по формированию здорового образа жизни у населения на основании экспертных оценок 112
Выводы и предложения 131
Список литературы
- Анализ нормативно-правового регулирования деятельности врачей по формированию здорового образа жизни у пациентов
- Медико-социологический анализ работы врача по формированию здорового образа жизни
- Перспективы развития врачебной деятельности по формированию здорового образа жизни у населения на основании экспертных оценок
Введение к работе
Актуальность исследования. Состояние здоровья населения Российской федерации на протяжении последних лет характеризуется устойчивым сохранением высокой смертности, низкой рождаемости, ухудшением здоровья населения, низкой ожидаемой продолжительностью предстоящей жизни. (Щепин О.П., 2007, 2009, Щепин В.О., 2007, 2009, Коротких Р.В., 2009, Медик В.А., 2009, Какорина Е.П., 2007). Преобладание в структуре заболеваемости, ранней инвалидности и преждевременной смертности населения, хронических неинфекционных заболеваний, требует поиска новых эффективных путей профилактики их возникновения. Это является одной из актуальных и востребованных задач современного здравоохранения и медицинской науки. Одним из ведущих направлений в профилактике заболеваний и укреплении здоровья в здравоохранении является формирование у населения здорового образа жизни (Щепин О.П., 1983, 2009, Лисицын Ю.П., 1989, 2006, Овчаров В.К., 1991, Стародубов В.И., 2007; Голикова Т.А., 2009).
Серьезным препятствием для формирования здорового образа жизни у населения РФ, помимо низкого уровня жизни населения, социальной незащищенности и экономической нестабильности, являются организационные проблемы системы здравоохранения. В исследованиях, посвященных вопросам профилактики заболеваний, Гайдаров Г.М. (2006, 2007), Глазунов И.С. (2007), Калинина A.M. (2005, 2008), Коротких Р.В. (2009), Кучеренко В.З. (1996, 2008), Лисицын Ю.П. (2003, 2006), Нечаев B.C. (2007), Оганов Р.Г. (2001), Сквирская Г.П. (2007), Стародубов В.И. (2005, 2007), Сырцова Л.Е. (2007), Царик Г.Н. (2007), Щепин В.О. (2003, 2005), Щепин О.П. (2003, 2009) отмечают несовершенство нормативно-правового регулирования системы оказания профилактической помощи, отсутствие научно обоснованных нормативов финансовых затрат на профилактические услуги, неразработанность системы оценки качества работы по формированию здорового образа жизни и низкую эффективность использования ресурсов.
При изучении формирования здорового образа жизни, как раздела медицинской профилактики затрагиваются вопросы межведомственного сотрудничества,
организация работы кабинетов медицинской профилактики и Центров здоровья. Однако роль врачей в формировании здорового образа жизни у пациентов изучена недостаточно.
В рамках национального проекта «Здоровье», задачами которого стали укрепление первичного звена здравоохранения и усиление профилактической работы, в обязанности врачей общей практики и участковых врачей - терапевтов было включено формирование здорового образа жизни у пациентов. Однако, несмотря на дополнительное финансирование профилактической работы, достичь снижения распространенности поведенческих факторов риска не удалось. По данным Мин-здравсоцразвития РФ (2009), в Российской Федерации курит 50% граждан, причем число курящих ежегодно увеличивается на 1,5-2 %, несбалансированное питание приводит к ожирению, от которого страдает 23% взрослого населения. Среднедушевое потребление алкоголя составляет 16 литров в год, что является одним из самых высоких в мире. Смертность от травм и отравлений, в т.ч. связанных с употреблением алкоголя в России в 4-8 раз выше, чем в странах Западной Европы.
Учитывая необходимость повышения эффективности профилактической работы врача первичной медико-санитарной помощи направленной на снижение заболеваемости и смертности населения, особую актуальность приобретает определение роли врача в работе по формированию здорового образа жизни. Необходимость изучения этого вопроса, важного для совершенствования работы врачей по укреплению здоровья населения, послужила основанием для настоящего исследования.
Цель исследования - научное обоснование совершенствования работы врача по формированию здорового образа жизни у пациентов.
Задачи исследования:
1. Проанализировать состояние проблемы по данным отечественной и зару
бежной литературы.;
2. Разработать методические подходы к изучению деятельности врача по
формированию здорового образа жизни;
Проанализировать нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность врачей по формированию здорового образа жизни;
Провести медико-социологический анализ мнения врачей, пациентов и экспертов о деятельности первичного звена здравоохранения по формированию здорового образа жизни;
Разработать предложения по совершенствованию работы врача по формированию здорового образа жизни.
Объект исследования: система первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
Предмет исследования: деятельность врача первичной медико-санитарной помощи по формированию здорового образа жизни у пациентов.
Единицы наблюдения: врач-терапевт участковый, врач общей практики, пациент, эксперт, нормативно-правовой документ.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
проанализированы и обобщены современные научные данные по проблеме формирования здорового образа жизни;
проведен многосторонний анализ работы врача ПМСП по формированию здорового образа жизни;
проведен анализ нормативно-правовых документов, регулирующих работу врача по формированию здорового образа жизни, с использованием нормативно-логического метода и метода сравнительного правоведения;
проведен сравнительный социологический анализ мнений врачей и пациентов по вопросам формирования здорового образа жизни с экспертной оценкой перспектив развития профилактической деятельности в рамках оказания лечебно-профилактической помощи;
научно обоснованы предложения по совершенствованию работы врача по формированию здорового образа жизни.
Научно-практическая значимость. Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановой НИР «Роль регионального здравоохранения в охране здоровья населения».
Материалы исследования использованы при проведении международных научно-практических конференций.
Основные положения выносимые на защиту:
Результаты анализа нормативно-правового регулирования деятельности врача по профилактике заболеваний и укреплению здоровья населения РФ на уровне первичного звена здравоохранения.
Результаты медико-социологического анализа деятельности врача по формированию здорового образа жизни.
Предложения по совершенствованию работы врача по формированию здорового образа жизни у пациентов.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты
работы представлены и обсуждены на Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, 2007), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007), Второй Всероссийской конференции молодых ученых «Окружающая среда и здоровье» (Рязань, 2007), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2009), расширенной научной конференции отдела исследований развития системы охраны здоровья населения Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2009), межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 206 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, трех глав собственных исследований, выводов и предложений, списка литературы, состоящего из 213 отечественных и 28 зарубежных публикаций, приложения, иллюстрирована таблицами, рисунками.
Анализ нормативно-правового регулирования деятельности врачей по формированию здорового образа жизни у пациентов
Следует отметить, что российское и советское здравоохранение еще со времен земства имеет довольно обширный опыт и традиции в области организации ПМСП, особенно в сельской местности. Этот опыт получил обобщение и развитие в работах современных российских учёных. Серьезные исследования проведены российскими учеными в области теоретических и организационных аспектов ПМСП в 90-е годы прошлого столетия (Н.Ф. Борисенко, 1990; Н.В. Дмитриева и Р.В. Коротких, 1994; О.П. Щепин, Н.В. Дмитриева, Р.В. Коротких, 1996; О.П. Щепин, В.К. Овчаров, 1998 ).
ВОП активно участвуют в реализации основных положений концепции физической активности, которая способствует укреплению здоровья человека, как в свободное время и на отдыхе, так и на работе и в быту. О важности реализации этой концепции, непосредственно связанной с внедрением здорового образа жизни, свидетельствуют ориентировочные данные о профилактическом значении повышения физической активности. Они приведены в опубликованном ВОЗ Докладе о состоянии здравоохранения в Европе 2002 г. (стр. 79), где указано, что «успешная борьба с гиподинамией позволит сократить частоту ишеми-ческой болезни сердца на 15-39%, инсульта - на 33%, гипертензии - на 12%, диабета - на12-35%, рака толстой кишки - на 22-33%, рака молочной железы - на 5-12% и переломов на фоне остеопороза - на 18%».
Для проведения работы по внедрению здорового образа жизни врачи служб ПМСП как в России, так и за рубежом используют обширный и постоянно пополняемый арсенал методов и организацион ных технологий, включающий также подходы, основанные на межсекторальном сотрудничестве.
Так, например, ВОП в Новой Зеландии с конца 1990-х годов для борьбы со стрессами, депрессией и тревожными состояниями активно используют программу, в которой, кроме медицинских, задействованы спортивные учреждения. В соответствии с этой программой пациентам, получившим врачебное предписание повысить физическую активность, оказывают поддержку региональные спортивные организации, а врачи консультируют и контролируют пациентов по телефону или при личных встречах.
Большая роль отводится ВОП в решении задачи по снижению объема использования медикаментозной терапии, которая оказывает побочные действия и вызывает лекарственную зависимость, и замены её такими средствами оздоровления, как повышение физической активности, изменение режима и характера питания, отказ от вредных привычек в качестве важного компонента формирования у пациентов здорового образа жизни.
В опубликованном в журнале «Eurohealth» интервью с министром здравоохранения Норвегии Dagfinn Hoybraten (2003) сообщается, что в ряде промышленно развитых стран мира: Австралии, Дании, Канаде, Новой Зеландии и некоторых других - с конца прошлого столетия применяется использование так называемых «зеленых рецептов», на которых пациенту даются врачебные предписания относительно борьбы с вредными привычками и ведения здорового образа жизни.
Для поощрения ВОП к выписыванию таких «зеленых рецептов» разработаны и осуществляются специальные меры материального стимулирования. Так, например, в Норвегии, врачи, выписывающие «зеленые рецепты» и ведущие наблюдение за выполнением пациентами содержащихся в них предписаний, получают определенную сумму в качестве вознаграждения от системы социального обеспечения. «Зеленые рецепты» находят широкое применение при проведении программ по борьбе с диабетом и повышенным кровяным давлением, которые предусматривают использование диеты и физических упражнений при динамическом врачебном контроле за соблюдением пациентами требований здорового образа жизни.
Как отмечено в материалах журнала «Eurohealth», опыт зарубежных стран по использованию «зеленых рецептов» и соответствующему стимулированию врачей к такой практике достаточно эффективен. Поэтому он представляет интерес и для отечественного здравоохранения.
Положительный опыт активного участия ВОП в формировании здорового образа жизни пациента с использованием различных методических приёмов накоплен в некоторых регионах и муниципальных образованиях Российской Федерации. В этом отношении следует отметить успешную физкультурно-оздоровительную работу, проводимую под руководством медиков в городах и селах Чувашской Республики. В этих целях там построены четыре современных оздоровительных комплекса в сельской местности и два в малых городах. Комплексы работают в содружестве с персоналом офисов ВОП, 300 из которых находятся в сельской местности. Об этом опыте рассказано в интервью президента Чувашской Республики Федорова Н.В.(2006). В перспективе в таком направлении и должна развиваться деятельность ВОП в рамках муниципальной системы здравоохранения Российской Федерации.
Медико-социологический анализ работы врача по формированию здорового образа жизни
«Концепция охраны здоровья здоровых в РФ» и Отраслевая программа «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 гг.» ставят целью создание системы формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья людей. Провозглашается переход от системы медицинской помощи, ориентированной на лечение болезни, к комплексной охране здоровья граждан, основанной на приоритете профилактики и здорового образа жизни. Пути реализации стратегии организации и развития охраны и укрепления здоровья населения в рамках ПСМП предусматривают реструктуризацию профилактического звена системы здравоохранения и создание сети кабинетов и центров здоровья, а также усиление существующих центров и отделений медицинской профилактики.
Анализ указанных концепций показывает, что формирование здорового образа жизни признаётся приоритетным направлением охраны и укрепления здоровья населения страны. В то же время механизмы реализации данных концепций на уровне ПМСП в значительной степени сводятся к проведению образовательных программ санитарного просвещения с использованием СМИ и к укреплению центров медицинской профилактики. Указывается на необходимость увеличения доли финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений с целью развития профилактического направления их работы, укрепление финансовой базы для работы врача общей практики. Но конкретная роль врачей ПСМП, формы и методы их работы по формированию здорового образа жизни у населения в указанных концепциях не отражены.
Этот пробел в некоторой, но далеко не полной мере восполняют федеральные целевые программы по борьбе с наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями. Примером может служить Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. № 540 и рассчитанная на период 2002-2008 гг. В ней ставились конкретные количественные задачи - снижение уровня заболеваемости населения це-реброваскулярными болезнями и ишемической болезнью сердца на 13-18%, инвалидности и смертности вследствие инсультов и инфарктов миокарда - соответственно на 10-12% и 10-16%.
В описании и обосновании программы указано, что «ведущая роль в профилактике и диагностике на ранней стадии артериальной гипертонии и в лечении её неосложненных форм отводится участковым врачам-терапевтам и семейным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения». В то же время там отмечено, что в настоящее время в отечественном здравоохранении нет системного подхода к профилактике, наблюдаются сокращение её объёма и «отсутствие постоянно действующей информационно-пропагандистской систе мы, целью которой были бы формирование у населения стремления к здоровому образу жизни и профилактика заболеваний», из-за чего «более 89% больных артериальной гипертонией не выявляются».
Указано, что эффективное выполнение программы требует сформировать у людей бережное отношение к своему здоровью, пропагандировать медицинские и гигиенические знания о здоровом образе жизни и предоставлять рекомендации по искоренению вредных привычек. Для этого необходимо создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы с целью формирования здорового образа жизни, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и снижения факторов риска их развития. Однако в преамбуле к данной ФЦП указано, что «основным проводником этих знаний являются средства массовой информации», и при этом не упоминается о роли медицинских работников в их распространении.
Следует отметить, что в тексте ФЦП упоминается, что при её разработке учитывались рекомендации комитета экспертов ВОЗ по борьбе с артериальной гипертонией.
Принятие в 2005 г. Национального проекта «Здоровье» значительно упрочило решение стратегических задач, стоящих перед российским здравоохранением. Одним из приоритетных направлений этого проекта стало развитие первичного звена системы здравоохранения и усиление профилактической работы.
Одновременно были уточнены и чётко определены функции медицинского персонала ПМСП. Консультации по вопросам здорового образа жизни включены в обязанности врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача) и педиатра участкового соответствующими приказами Министерства здравоохранения и социального развития. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2005 № 765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового» определено, что осуществление санитарно-гигиенического просвещения и консультаций по вопросам формирования здорового образа жизни входит в обязанности врача.
В Паспорте врачебного участка (приложение №2 к Приказу МЗ и СР РФ № 765), который является учетной формой (№ 030/у-тер), врачу предписано регистрировать лиц, подвергающихся действию следующих факторов риска:
У употреблению наркотиков. Помимо лиц, подвергающихся действию указанных факторов риска, регистрации подлежат пациенты, имеющие такие болезни, как туберкулез, злокачественные новообразования, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата.
Данный документ согласуется с основными направлениями Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, в которой внимание сосредоточено на группе неинфекционных заболеваний, составляющих наибольшую долю бремени болезней в Европейском регионе. Она включает сердечно-сосудистые заболевания, онкологические болезни, проблемы психического здоровья, сахарный диабет, хронические респираторные заболевания и болезни опорно-двигательного аппарата. Таблица 2
Виды неинфекционных заболеваний (НИЗ), выделенные в Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями и в Приказе Минздравсоцразвития РФ № 7 Виды неинфекционных заболеваний
В Паспорт врачебного участка вошли четыре основных фактора риска, и только два из наиболее важных для стран Европейского региона. Возможно, что контроль такого фактора, как недостаточное потребление фруктов, сложен для врача, но отсутствие в паспорте раздела для регистрации лиц с избыточной массой тела, повышенным АД и повышенным содержанием холестерина представляется не оправданным. Такие факторы, как производственная вредность и употребление наркотиков, безусловно, важны и требуют внимания. Однако данные со циологических исследований показывают, что большинство пациентов участковых врачей - это люди пожилого возраста, пенсионеры, среди которых употребление наркотиков не слишком распространено, а производственные вредности уже в прошлом.
Таким образом, население, подверженное воздействию ряда важных факторов риска, остаётся вне зоны внимания российского врача-терапевта участкового, что увеличивает вероятность того, что мероприятия по коррекции указанных факторов не будут проводиться.
Одним из методов оценки деятельности врачей и результатов их работы служит использование определенных показателей, позволяющих оценить не только достижение цели, но и эффективность использования ресурсов.
Показатели - это измеряемые параметры, помогающие оценить изменения, которые могут быть прямо (или косвенно) связаны с общими задачами, целями и планируемыми результатами. Они частично отражают общую ситуацию, но если измерять их последовательно во времени, они могут указывать направление и скорость изменения и давать возможность сравнивать разные территории или группы людей в один и тот же момент времени (ВОЗ, 1981).
Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать для оценки профилактических программ, следующие группы показателей.
Перспективы развития врачебной деятельности по формированию здорового образа жизни у населения на основании экспертных оценок
Большой интерес для настоящего исследования представляют вопросы региональной политики здравоохранения, поскольку связаны с решением проблем на конкретной территории в контексте государственной политики в сфере охраны здоровья населения.
Региональная политика здравоохранения определяется региональными органами власти в пределах их полномочий и представляет собой совокупность приоритетов, обязательств, решений и действий региональных органов власти по реализации общей государственной политики здравоохранения и конкретных целей и задач развития системы здравоохранения субъекта Российской Федерации и медико-санитарного обеспечения населения региона. Термин «регион» применяется здесь не в традиционном территориально-географическом значении, а как синоним термина «субъект Российской Федерации».
Успешная реализация политики здравоохранения невозможна без наличия надежной стратегии, разработанной на доказательной основе. Столь же большое значение имеет и проспективное видение развития явлений, т.е. формирование ориентировочных показателей на перспективу, которых желательно достигнуть посредством реализации данной политики в отдаленном будущем. Поэтому, региональная политика здравоохранения состоит из трех неразрывно связанных между собой компонентов - концептуального, стратегического и прогностического.
В плане настоящего исследования особый интерес представляет прогностический компонент региональной политики здравоохранения. Он намечает ведущие тенденции развития отрасли в регионе на перспективу, и создает обобщенный образ системы здравоохранения, какой она должна стать в будущем в результате проведения в жизнь избранного политического курса. Он тесно связан с научными прогнозами в области здравоохранения, однако не может быть сведен к ним, поскольку прогностический компонент политики - это не столько вероятное, сколько желаемое будущее, построение которого требует от государства и общества определенных направленных действий в конкретный период времени.
Любой сценарий вероятного развития здравоохранения приводящий к тому или иному проспективному образу состояния отрасли, определяется полнотою многих других причин, мотивированными выборами и действиями участников процесса.
Поэтому, в плане достижения желаемого состояния здравоохранения, особое значение имеет профилактическая направленность медицинских работников, среди деятельности которой особый интерес в рамках настоящего исследования представляет работа врача по формированию здорового образа жизни.
Этот вопрос был изучен в рамках исследования перспектив развития здравоохранения в Российской Федерации, которое проводил Национальный НИИ общественного здоровья РАМН. Методом экспертного опроса изучались роль, место и возможные направления деятельности врачебного персонала в области формирования у пациентов здорового образа жизни вне зависимости от региональных различий в уровнях социально-экономического развития и медико-демографических показателей субъектов федерации.
Исследование проводилось в 14 регионах Российской Федерации, г. Москва, Ханты-Мансийский АО, Республика Саха (Якутия), Республика Татарстан, Республика Башкортостан, Краснодарский край, Ставропольский край, Пермский край, Владимирская область, Самарская область, Новгородская область, Новосибирская область, Иркутская область, Кемеровская область.
В группу экспертов были отобраны лица, непосредственно участвующие в управлении отраслью на региональном и муниципальном уровне: заместители губернаторов по социальной политике, вице-мэры, курирующие социальные вопросы, руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ, главные врачи областных больниц, руководители территориальных фондов ОМС, руководители территориальных органов Росздравнадзора, ректоры медицинских университетов (академий), руководители ряда научно-исследовательских институтов РАМН., всего 112 человек.
Была проведена экспертная оценка ведущих тенденций развития отрасли в регионах на основе возможных приоритетных задач (Рис.1).
Следует подчеркнуть, что в анкете эксперта сознательно были объединены узкие задачи (развитие конкретных служб), с более широкими, с целью определения наиболее значимых для регионов проблем здравоохранения. При обработке первичного материала, значимость предложенных вариантов ответа для лиц данной группы респондентов считали низкой, если ответ выбирало не более 25% опрошенных, средней - от 26% до 50%, высокой от 51% до 75% и очень высокой - свыше 75% (Кайбы-шев В.Т., 2007)
