Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диабетическая ретинопатия как медико-социальная проблема .
1.1. Распространенность сахарного диабета и его осложнений в РФ и мире
1.2. Проблемы профилактики, диагностики и лечения диабетической ретинопатии
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. План и программа исследования 31
2.2. Этапы исследования и их выполнение 34
ГЛАВА 3. Состояние заболеваемости диабетической ретинопатией в Оренбургской области
3.1. Место диабетической ретинопатии в структуре основных показателей общественного здоровья Оренбургской области
3.2. Динамика уровня заболеваемости диабетической ретинопатией в Оренбургской области
3.3. Сравнительный анализ заболеваемости диабетической ретинопатией среди городского и сельского населения Оренбургской области
ГЛАВА 4. Состояние организации медицинской помощи пациентам с диабетической ретинопатией
4.1. Анализ показателей кадровых ресурсов специализированных видов помощи (эндокринологической и офтальмологической) Оренбургской области
4.2. Нормативно-правовые аспекты в организации деятельности первичного звена здравоохранения и офтальмологической службы Оренбургской области
4.3. Организационные аспекты медицинского обслуживания пациентов с диабетической ретинопатией
4.4. Оценка потребности населения Оренбургской области в специализированной медицинской помощи
ГЛАВА 5. Обоснование организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии
Заключение 105
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Проблемы профилактики, диагностики и лечения диабетической ретинопатии
- Сравнительный анализ заболеваемости диабетической ретинопатией среди городского и сельского населения Оренбургской области
- Нормативно-правовые аспекты в организации деятельности первичного звена здравоохранения и офтальмологической службы Оренбургской области
- Организационные аспекты медицинского обслуживания пациентов с диабетической ретинопатией
Проблемы профилактики, диагностики и лечения диабетической ретинопатии
По определению экспертов ВОЗ «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов», что обусловлено его широкой географической распространенностью, быстрым ростом заболеваемости, ранней инвалидности больных трудoспособного возраста и высокой смертностью от его осложнений, которые существенно снижают качество жизни и сокращают ее продолжительность [38, 83, 87, 97, 106]. В настоящее время СД занимает четвертое место в структуре причин преждевременной смертности в развитых странах мира, являясь одной из важнейших медико-социальных и экономических проблем сoвременного здравоохранения [6, 9, 54, 105, 108,110, 119, 146, 198]. Во всем мире насчитывается более 135 млн. человек, страдающих этим заболеванием [226]. Количество больных СД в США приближается к 18,2 млн. человек [148,149]. В Индии СД страдает 6,7% населения, в Китае - 16,9%. Наименьший показатель заболеваемости СД – в Японии и Израиле, где каждый год регистрируется не более 6 случаев впервые выявленного СД 1-го типа на 100000 населения. СД 1-го типа чаще встречается у лиц африканского и мексиканского происхождения и достигает 17,9%. По прогнозам ВОЗ число больных СД к 2010 году должно было достигнуть 230 млн., а фактически составилo 284 млн. [201].
К 2030 году эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение числа больных СД до 366 млн. В структуре заболевания основной удельный вес занимает СД 2-го типа (84-95%), значительно превышая частоту СД 1-го типа (5-16%). Рост заболеваемости СД 2-го типа достигает характера неинфекционной пандемии [127]. В настоящее время 6-8% населения планеты страдают СД 2-го типа, а среди лиц старше 60 лет распространенность заболевания составляет более 20%. У 10% всей популяции отмечается нарушенная толерантность к глюкозе [4, 74, 180, 121]. В РФ СД страдает около 8 млн. человек из них 24,5 тысячи детей и подростков. В нашей стране отсутствует достоверная оценка ситуации с СД, несмотря на создание Государственного регистра больных СД, охватывающего 73 региона, наблюдается недостаточный учет заболеваемости и инвалидности, в результате чего, по оценкам экспертов ВОЗ, истинная распространенность СД и его осложнений в 3-4 раза превышает регистрируемую [47, 48]. В Оренбургской области, по данным Областного регистра сахарного диабета, на 1 января 2012 года зарегистрировано и состоит на учете 53299 пациентов с СД. Из них 52902 взрослых, 126 подростков и 271 ребенок.
В структуре инвалидности и смертности пациентов, страдающих СД, значительная роль принадлежит его поздним осложнениям. Так как с увеличением продолжительности жизни возрастает и их вероятность, проблема эта является крайне актуальной, особенно если учесть важность профилактического направления в диабетологии [125,136].
Причиной инвалидности и смертности при СД являются диабетические ангиопатии [10, 194]. Микроангиопатии клинически проявляются в виде нефропатии, нейропатии и ретинопатии [72, 76, 84, 86, 88, 137, 196]. Макроангиопатии проявляются в поражении сосудов сердца (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда); поражением сосудов мозга (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения); а также в виде облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа) и облитерирующих сосудистых поражений других локализации [16, 17, 39, 55, 114, 124, 179, 188, 197, 209, 211, 230]. СД является существенным фактором сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности. Риск внезапной смерти при СД 2-го типа у мужчин возрастает на 50%, а у женщин – более чем в три раза по сравнению с лицами того же пола и возраста, но без данного заболевания. СД увеличивает риск любого инсульта на 35%, а ишемического инсульта – на 50%. СД увеличивает риск любых кардиоваскулярных заболеваний в 2,2 раза у мужчин и в 3,7 раза – у женщин. Сердечно - сосудистые заболевания у пациентов с СД 2-го типа являются основной причиной смертности (50–60%). Признаки ИБС наблюдаются почти у 50% больных СД 2-го типа, а распространенность АГ у данной категории пациентов достигает 80% [176, 218]. Синдром диабетической стопы объединяет ряд поражений стоп с высоким риском ампутаций нижних конечностей, сопровождается ранней инвалидностью и огромными экономическими затратами на лечение и медико - социальную реабилитацию. Ампутации у больных СД проводятся в 17–45 раз чаще, чем в общей популяции. По данным Государственного регистра, частота ампутаций у больных СД в России меняется от 0,76 до 18,2 случаев на 1000 пациентов, из них от 48,9 до 60% составляют большие ампутации, при которых послеоперационная летальность достигает 50%. Распространенность ДН достигает 40-50% вне зависимости от типа СД [160,193, 216, 219, 220]. При длительности СД 10–15 лет частота ДН составляет 15–20%, 20 лет – 20– 35% и до 50%. при более длительном течении СД. Средняя частота ДН по данным эпидемиологических исследований в рамках программы «Сахарный диабет» в 20 регионах РФ при СД1-го типа составила 41,9%, при СД 2-го типа – 40,6% [46, 52, 109].
Сравнительный анализ заболеваемости диабетической ретинопатией среди городского и сельского населения Оренбургской области
На первом этапе была проанализирована отечественная и зарубежная литература в двух направлениях: во-первых, изучена ДР, как медико-социальная проблема; во-вторых, нами изучались организационные аспекты предоставления МУ пациентам с ДР. На этом этапе был сформирован план и разработана программа исследования, выбраны методы исследования.
Второй этап предусматривал эпидемиологический анализ заболеваемости ДР на основании деперсонифицированных данных ТФОМС за 2009-2013гг., деперсонифицированных данных Областного Государственного регистра больных СД по Оренбургской области, статистических сборников Министерства здравоохранения Оренбургской области «Заболеваемость населения Оренбургской области» за 2009-2013гг., статистических сборников Министерства здравоохранения Оренбургской области «Ресурсы деятельности учреждений здравоохранения Оренбургской области» за 2009-2013гг., информационно-аналитических сборников ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Оренбургской области» за 2009-2013гг. На этом этапе проводилась выкопировка статистической информации, которая подвергалась статистической обработке в виде построения динамических рядов.
На этом этапе были проанализированы показатели заболеваемости ГиПА, СД, ДР среди всего населения Оренбургской области; структура заболеваемости болезнями ГиПА по нозологическим группам заболеваний за 2013 в ранговых позициях; показатели общей инвалидности вследствие болезней эндокринной системы и СД среди всего трудоспособного населения Оренбургской области за пятилетний период; показатели первичной инвалидности вследствие СД в Оренбургской области в 2011 среди всего населения в ранговых местах в ПФО и РФ; показатели заболеваемости ДР населения Оренбургской области за пятилетний период в различных возрастных группах; структура заболеваемости ДР в Оренбургской области в зависимости от возраста по среднему значению уровня за пятилетний период; структура заболеваемости ДР в Оренбургской области в зависимости от гендерных различий за пятилетний период; показатели заболеваемости среди мужского и женского населения за пятилетний период в различных возрастных группах; показатели заболеваемости ДР среди населения городских и сельских поселений Оренбургской области за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР среди мужчин и женщин городских и сельских поселений Оренбургской области за пять лет; показатели заболеваемости ДР населения городских и сельских поселений Оренбургской области за пятилетний период различных возрастных групп; показатели заболеваемости ДР среди городского населения области за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР за пятилетний период сельских поселений области; показатели заболеваемости ДР среди городского населения от 0 до 17 лет включительно за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР среди населения сельских поселений области за пятилетний период от 0 до 17 лет включительно; показатели заболеваемости ДР среди городского населения трудоспособного возраста за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР среди населения сельских поселений трудоспособного возраста за пятилетний период; показатели заболеваемости ДР среди городского населения старше трудоспособного возраста за пятилетний период ; показатели заболеваемости ДР среди населения сельских поселений старше трудоспособного возраста за пятилетний период.
Третий этап выполнялся с целью оценки организации МП пациентам с ДР. Были изучены нормативно-правовые документы по организации офтальмологической и эндокринологической служб Оренбургской области; проведен анализ показателей кадровых ресурсов за пятилетний период: показатель укомплектованности кадрами, коэффициент совместительства обеспеченность населения врачами на 10 000; профессиональная характеристика кадров. Анализ показателей кадровых ресурсов был проведен с помощью программы QuickMap 2.1., что позволило выявить проблемные территории области. Путем проведения выборочного исследования данных о пациенте, получившем лечение по поводу ДР в ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России из медицинской карты амбулаторного больного №025-у пациентов с ДР, с целью оценки организации деятельности лечебно-диагностического процесса при ДР. Объем составил 2021 случай обращений. На основании полученных данных были рассчитаны такие показатели как средняя длительность лечения, частота обращения, средняя длительность периода начала заболевания до лечения, эффективность результатов лечения, сроки наблюдения у специалиста, а также гендерные показатели. Результаты расчетов названных показателей были использованы при оценке медицинской, социальной и экономической эффективности с целью обоснования выбора модели технологии ранней диагностики и лечения ДР.
На четвертом этапе проведен правовой контент-анализ (31 нормативно-правовой документ), результаты которого являлись теоретическим контролем при оценке организации МП пациентам с ДР на территории Оренбургской области.
На заключительных этапах были сформированы компьютерные базы данных в формате dBase, что позволило в последующем осуществлять свободный обмен данных и их статистическую обработку различными программами. Для обобщенного описания всей совокупности признаков был использован метод дискриминантного анализа. Для построения модели оптимального расположения офтальмологических центров с целью выезда бригады к пациентам сельских поселений был применен метод динамического программирования в программе STATISTICA 10.0, суть которого состоит в том, что на множестве локальных экстремумов находится наилучшее решение, которое и является решением поставленной задачи.
Нормативно-правовые аспекты в организации деятельности первичного звена здравоохранения и офтальмологической службы Оренбургской области
Нами проведён контент-анализ нормативной и правовой базы по терминам «здоровье», «профилактика», «сахарный диабет», «своевременное выявление», «организационная технология» с целью изучения основных действующих федеральных законов РФ, стратегических нормативных документов, а также региональных нормативных документов, регулирующих сферу охраны здоровья граждан в вопросе СД и ДР. Найден 31 нормативный и правовой документ, имеющий в заголовке концепт «здоровье», «профилактика», «сахарный диабет».
Наиболее полное представление о законодательном регулировании отношений, возникающих в сфере охраны здоровья населения, дано в Федеральном законе №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Законом определены такие понятия, как «здоровье», «охрана здоровья», «профилактика», «заболевание», «патологическое состояние» и др. Правовой анализ показал, что 64% концепта «здоровье» имело главное смысловое значение.
Нами проанализированы: «Стратегии развития медицинской науки в РФ на период до 2025 года (утв. распоряжением Правительства РФ от 28.12.12 №2580-р), ФЗ №349-ФЗ от 02.12.2013 «О Федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годы». В документах обозначен объём расходов федерального бюджета на обеспечение деятельности государственных учреждений в рамках подпрограммы «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» государственной программы РФ «Развитие здравоохранения». Перечень социально значимых заболеваний регламентирован Постановлением Правительства РФ №715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих». К социально значимым неинфекционным заболеваниям, отнесена такая патология, как СД (код по МКБ 10 Е10-Е14).
На примере контент - анализа российского законодательства и в сфере охраны здоровья взрослого населения рассмотрены проблемные аспекты, представляющиеся актуальными с точки зрения обеспечения оптимальных нормативно-правовых условий для организации эффективной деятельности здравоохранения.
Для повышения доступности и качества предоставляемой амбулаторной МП на территории Оренбургской области сформирована трехуровневая система. Малая плотность населения, сезонность сельскохозяйственного труда, значительная удаленность населенных пунктов друг от друга, своеобразная система расселения населения, увеличение удельного веса пожилых и старых в сельской местности, недостаточное развитие транспортных связей – главные отличительные особенности в организации медицинского обслуживания сельского населения. Изношенность материально-технической базы, высокая текучесть кадров, низкий уровень обеспечения сельских медицинских организаций современным оборудованием, несоответствие половины организаций санитарно-техническим нормам, снижение социальной защиты медицинского персонала оказывают влияние на уровень и качество МП сельскому населению. Анализ состояния офтальмологической службы в Оренбургской области, которая имеет свои территориальные особенности на современном этапе показал дефицит доступной и высококвалифицированной помощи. Несогласованность клинико-статистических групп и клинических рекомендации приводит к серьезным проблемам в здравоохранении, которые выражаются в снижении доступности МП в районах области. Нами предпринята попытка исследовать возможности полной реализации стандарта ПМСП при ДР и диабетическом макулярном отеке (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 24 декабря 2012 г. N 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ДР и диабетическом макулярном отеке) на территории Оренбургской области» (Приложение 1).
Схема маршрутизации пациента при оказании медицинской помощи пациентам при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты
Организация деятельности врача офтальмолога регламентирована Приложением № 8 к «Порядку оказания МП взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», утвержденная Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г (Рис.4.2.1.; Приложение 2).
Как видно из кадрового анализа предыдущей главы в области отмечен дефицит врачей офтальмологов (максимум 75%), а в некоторых районах их полное отсутствие на протяжении всего исследуемого периода.
Дефицит медицинских услуг для «лечения заболевания, состояния и контроля за лечением» составляет 234168,5 манипуляций. Согласно клиническим рекомендациям ВОЗ единственным эффективным методом профилактики слепоты при СД является своевременная панретинальная лазерная коагуляция (ПРК). Для ее выполнения необходима лазерная операционная, оснащенная в соответствие с Приказом Минздрава РФ от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (Приложение 3).
В Оренбургской области согласно проведенному анализу для реализации стандарта необходимо выполнить 76205,5 ПРК. Учитывая, что по стандарту оснащены два учреждения г. Оренбурга - офтальмологическое отделение №1 на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница №1» (3000 лазеркоагуляций в год) и отделение лазерной хирургии на базе ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ (4500 лазеркоагуляций в год), то дефицит манипуляции составляет 68705. В других МО области отсутствует техническая база для проведения панретинальной лазерной коагуляции и хирургического устранения осложнений ДР, с последующим контролем лечения.
Организационные аспекты медицинского обслуживания пациентов с диабетической ретинопатией
Исходя из необходимости решения проблемы организации доступной медицинской помощи больным ДР были предложены 4 организационные схемы ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии для жителей Оренбургской области.
Первая (базовая) модель исходит из того, что ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздрава России направляет бригаду сотрудников в 4 города области, определенных как центры лазеркоагуляции со своим оборудованием и производит диагностику и лечение заранее подготовленных больных с установленным диагнозом СД. Предварительный отбор пациентов с СД на местах осуществлял терапевт.
Штат выездной бригады: врач-офтальмолог, медицинская сестра, оптометрист, медицинский техник. В процессе такого обследования выявлялось несколько групп пациентов: 1. нуждающиеся в динамическом наблюдении (при отсутствии ДР, повторный осмотр назначался через 12 месяцев); 2 нуждающиеся в панретинальной лазерной коагуляции сетчатки, которая при необходимости выполнялась на месте (один этап); 3 нуждающиеся в витреоретинальной хирургии (гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки и т.д.), которых направляли на лечение в ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Для предложенной организационной схемы лечения диабетической ретинопатии методом лазеркоагуляции с выездом в четыре центра лазеркоагуляции (Оренбург, Орск, Бузулук, Бугуруслан) была разработана математическая модель, которая позволяет прогнозировать основные показатели лечебного процесса (число пролеченных больных и затраты связанные с процессом лечения). В основу математической модели решаемой задачи был положен метод линейного программирования. Затратные составляющие модели: для МО 1 уровня – отсутствуют (точнее они равны аренде помещения на 3-5 дней); для пациентов – затраты на проезд до города центра лазеркоагуляции (Оренбург, Орск, Бузулук, Бугуруслан); для ОФ ФГБУ«МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России все расходы, связанные с лечением больных, оплачиваемых ТФ ОМС. Во второй модели предполагалось, что указанным городам приобретают аппаратуру для лечения ДР методом лазеркоагуляции и, таким образом, организуют стационарные центры лазеркоагуляции в четырех крупных городах. Затратные составляющие модели: для 4-х МО 1 уровня – приобретение 4-х лазеркоагуляторов; затраты на подготовку персонала, получение лицензии на лечение указанным методом; для пациентов – затраты как и в первой модели; -для ОФ ФГБУ«МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» нет прямых затрат, оказание консультативной помощи.
Вторая модель незначительно отличается от первой (базовой) модели, однако суммарные затраты возрастают на 5-6 млн. руб., которые направляются на приобретение аппаратуры, обучение и содержание персонала.
Третья модель предусматривает лечение больных в г. Оренбурге (на базе отделения лазерной хирургии ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, где имеется лазеркоагулятор. Затратные составляющие модели: для МО 1 уровня – нет затрат; для пациентов – затраты на проезд до г. Оренбурга; для ОФ ФГБУ«МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» – обычные затраты в рамках финансирования в системе ОМС.
При сравнении третьей модели с базовой, нами выявлено, что при одинаковых сервисных расходах и расходах средств ОМС на лечение пациентов, суммарные затраты значительно отличаются – 52 млн. руб. в базовой модели и более 108 млн. руб. в третьей модели. Отмечаемые различия в финансовых результатах объясняются значительными транспортными расходами, которые ложатся бременем на семейный бюджет семьи пациента, которому значительно проще (в экономическом смысле) добраться до регионального центра. Четвертая модель (для сравнения с первой) предусматривает организацию стационарных центров лазеркоагуляции в каждом муниципальном образовании. Затратные составляющие модели: для МО 1 уровня – приобретение лазеркоагуляторов; затраты на подготовку персонала, получение лицензии на лечение указанным методом; для МНТК нет прямых затрат, оказание консультативной помощи.
Все четыре модели делали прогноз на 24 месяца работы указанных центров. Приведенные количественные показатели моделей позволяют сделать вывод о том, что предлагаемая организационная схема лечения ДР методом лазеркоагуляции (1-я базовая модель) в 40 раз экономичнее второй и четвертой модели и в 200 раз экономичнее третьей модели.
По числу пролеченных больных первая модель уступает в пять раз третьей модели, в 13 раз второй модели и в 37 раз – четвертой модели.
Поскольку в действительности реализуются 1 и 3 организационные схемы (т.е. лечение путем выезда в 4 отмеченных выше города и лечение в МНТК), полученные модели доказывают:
