Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы организации ПАГП в сельской местности (обзор литературы) 13
1.1. Особенности здоровья сельских жительниц 16
1.2. Особенности организации и доступность ПАГП на селе 27
Глава 2. Программа и методы исследования 38
Глава 3. Социальный статус и репродуктивное здоровье жительниц сельской местности ..53
3.1. Социально-гигиеническая характеристика и здоровье женщин, проживающих на селе 53
3.2. Особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения пациенток СВУ с различными моделями оказания ПАГП 63
Глава 4. Доступность и удовлетворенность жительниц села ПАГП 80
4.1. Критерии доступности ПАГП .80
4.2. Тенденции доступности ПАГП в сельской местности 81
4.3. Экспертная оценка доступности ПАГП 93
4.4. Удовлетворенность ПАГП 101
Глава 5. Оценка влияния модернизации здравоохранения на доступность ПАГП 109
5.1. Повышение доступности медицинской помощи как показатель результативности и эффективности модернизационных реформ 109
5.2. Экономический аспект результативности и эффективности модернизации регионального здравоохранения .113
5.2.2.Внедрение подушевой оплаты ПМСП 119
5.3. Влияние модернизации здравоохранения на повышение доступности ПАГП
на СВУ .122
5.3.1. Прогресс в материально-техническом обеспечении ПАГП .122
5.3.2.Особенности кадрового обеспечения ПАГП 126
Заключение 133
Выводы 143
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Особенности организации и доступность ПАГП на селе
- Особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения пациенток СВУ с различными моделями оказания ПАГП
- Тенденции доступности ПАГП в сельской местности
- Экономический аспект результативности и эффективности модернизации регионального здравоохранения
Особенности организации и доступность ПАГП на селе
По данным ВОЗ совершенствование охраны материнского и репродуктивного здоровья занимает одно из ведущих мест в рейтинге целей мирового развития в третьем тысячелетии, определяя конкретную задачу снижения материнской смертности – важнейшего интегрального показателя здоровья женщин, критерия цивилизованности стран и систем здравоохранения, путем обеспечения к 2015 году всеобщего доступа к услугам в сфере охраны репродуктивного здоровья [32, 155]. При этом мировое сообщество отмечает, что всеобщая доступность услуг по охране репродуктивного здоровья обеспечивается слишком медленно [167].
Правительство России, разделяя мнение ВОЗ об актуальности охраны материнского и репродуктивного здоровья, в целях преодоления демографического кризиса, сбережения и воспроизведения нации, считает сохранение и укрепление здоровья женщин, оптимизацию их репродуктивного поведения – важнейшими приоритетами государственной политики [155].
В своем выступлении на заседании президиума Государственного совета «О государственной политике в сфере семьи, материнства и детства» Президент Российской Федерации В.В. Путин отметил, что «создание условий для роста рождаемости, охрана материнства и детства, укрепление института семьи – это приоритетные социальные задачи в России». [Путин В.В., 2014].
В стране принята Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, в соответствии с которой в России утверждены и мо-ниторируются мероприятия, направленные на укрепление здоровья женщин, реализация которых, по мнению ученых, позволит повысить доступность и качество акушерско-гинекологической помощи [23, 79]. В реализации этих мероприятий трудно переоценить роль амбулаторных учреждений [92].
В соответствии с основами охраны здоровья граждан в России, определившими понятия видов, форм и условий оказания медицинской помощи, ПМСП включает доврачебную медико-санитарную помощь, оказываемую амбулаторно медицинскими работниками со средним медицинским образованием (в т.ч. акушерками), первичную врачебную медико-санитарную помощь, оказываемую врачами-терапевтами и педиатрами, в т.ч. участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), и первичную специализированную медико-санитарную помощь, оказываемую врачами-специалистами (в т.ч. врачами-акушерами-гинекологами) в амбулаторных условиях или в условиях дневных стационаров [81].
В акушерско-гинекологической помощи принято выделять первичную доврачебную медико-санитарную помощь по акушерскому делу и гигиеническому воспитанию и первичную врачебную акушерско-гинекологическую помощь; в скорой специализированной медицинской помощи - акушерско-гинекологическая помощь специалистов экстренных консультативных бригад [150, 81].
Таким образом, на сельском врачебном участке (СВУ) в амбулаторных условиях следующие ниже «подвиды» ПАГП оказываются: - акушерками ФАП и (или) врачебных амбулаторий - первичная доврачебная медико-санитарная помощь по акушерскому делу (ПДМСПад), - врачами акушерами-гинекологами участковых, районных больниц и иных МО, имеющих специализированные подразделения (кабинеты) - первичная врачебная акушерско-гинекологическая помощь (ПВАГП).
Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом МЗСР РФ от 23.07.2010 №541н, предъявляются различные требования к образовательному и квалификационному уровню специалистов, участвующих в оказании ПАГП.
Квалификационными требованиями к должности «акушерка» являются: среднее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело» или «Акушерское дело» и сертификат специалиста по специальности «Акушерское дело»; должностные обязанности, с учетом обязательных знаний и навыков, включают: доврачебную помощь беременным, диспансеризацию и патронаж беременных, родильниц, гинекологических больных с выполнением организационных и лечебных мер, экстренную доврачебную гинекологическую помощь, санитарно-гигиеническое обучение женщин [151].
Акушерка должна знать: основы гигиены в период беременности и после родов, основные виды акушерских осложнений, особенности течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при акушерской патологии, правила асептики и антисептики, мероприятия по профилактике гинекологических заболеваний, основы диспансеризации, контрацепции и здорового образа жизни, свою роль в снижении показателей материнской и перинатальной смертности, основы медицинской этики и психологии профессионального общения [151].
На «порядок выше» требования и к квалификации по должности «врач акушер-гинеколог»: высшее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», послевузовское профессиональное образование (интернатура или ординатура) и сертификат специалиста по специальности «Акушерство и гинекология», и к его должностным обязанностям: оказание квалифицированной медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения, самостоятельное использование современных методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных, осуществление экспертизы временной нетрудоспособности, руководство работой подчиненного среднего и младшего медицинского персонала. Кроме того, врач акушер-гинеколог должен знать: современные методы ведения больного, основы экспертизы и санитарного просвещения, организацию акушерско-гинекологической службы, принципы ее планирования, отчетности и контроля деятельности, методы диспансеризации и лекарственного обеспечения населения, основы организации всех видов и форм медицинской помощи, основы социальной гигиены, организации, экономики здравоохранения и системы ОМС, медицинскую этику и деонтологию [151].
Основными задачами ПАГП, с учетом образовательно-квалификационного уровня ее оказания, является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, оказание неотложной акушер-ско-гинекологической помощи, санитарно-гигиеническое воспитание и образование женщин по вопросам охраны репродуктивного здоровья, формирования здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей [91].
Особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения пациенток СВУ с различными моделями оказания ПАГП
Многие авторы отмечают различия не только в уровне соматического, репродуктивного здоровья, но и в репродуктивном поведении жительниц села и горожанок [33, 124, 127]. Неиспользованным резервом сохранения репродуктивного здоровья сельских жительниц является оптимальное контрацептивное поведение и планирование семьи [33]. Несмотря на широкую распространенность эффективных и безопасных способов контрацепции, одним из самых распространенных методов регламентации рождаемости в сельской местности остается медицинский аборт – неблагоприятный исход беременности, который, тем не менее, характеризует репродуктивное поведение женщин и является важным показателем состояния репродуктивного здоровья. «Печальная» статистика – по количеству абортов Россия занимает I место в мире: более 200 тысяч россиянок ежегодно прерывают первую беременность, причем около 10,0% из них – девушки до 19 лет [151]. Аборт при первой беременности часто приводит к вторичному бесплодию, невынашиванию последующих беременностей и другим нарушениям репродуктивной функции женщины, к увеличению количества бесплодных семей [104].
Авторы считают наиболее неблагоприятными последствия аборта для женщин с инфантилизмом и нерожавших девушек-подростков, когда осложнения встречаются более чем в 10,0% случаев и приводят к нарушению менструального цикла, бесплодию, патологическому течению последующей беременности [95].
Известно, что прерывание первой беременности способствует развитию гинекологических заболеваний, нередко требующих длительного лечения, что приводит к значительному удлинению интервала между наступлением последующей беременности. Тем не менее, в отличие от большинства индустриальных стран, где медицинский аборт не имеет такого распространения, Россия демонстрирует широчайшее использование практики внутрисемейного регулирования деторождения абортами. Уровень использования современных средств контрацепции в стране в целом, а в сельской местности, в особенности, остается низким, несмотря на мировые достижения в этой сфере в последние годы. Высокая частота искусственных абортов в России, по мнению авторов, обуславливает необходимость пристального внимания к предупреждению нежеланной беременности [54, 126].
По данным ряда исследований, несмотря на информированность женщин о необходимости применения эффективных методов контрацепции, уровень использования остается низким. Частота использования высокоэффективных методов контрацепции, таких, как гормональная и внутриматочная контрацепция, в 2-5 раз ниже, чем в развитых европейских странах и США [167]. Основную информацию о контрацепции женщины получают от специалистов, однако, во многих случаях, качество этой информации остается низким. Выделяется несколько основных источников информированности женщин о контрацепции: врачи акушеры-гинекологи (81,2%), друзья (15,2%), сексуальные партнеры (6,2%), тогда как средние медработники (акушерки) практически не влияют на их контрацептивное поведение [54].
В отдельных работах предлагаются приемы по планированию семьи на базе сельских больниц в целях расширения доступности услуг по планированию семьи для сельских женщин [124, 125].
По данным отечественных авторов, среди женщин с законченным репродуктивным периодом около – использовали методы контрацепции, причем наиболее популярным являлся барьерный метод (51,9 %), почти пользовалась календарным методом, 11,0% – внутриматочными контрацептивами, 7,4 % – химическими и 1,9 % – гормональными [2, 114]
Наиболее часто по поводу гинекологической патологии обращаются в возрасте от 20 до 49 лет (более 80,0% всех обращений); очень редко – девушки до 20 лет и в старших возрастных группах – с 50 лет и старше [18, 122, 123].
По мнению авторов, репродуктивное поведение женщин после родов в значительной мере обусловлено их информированностью о современных эффективных методах контрацепции. И поскольку большинство женщин (около 80,0%) после родов заинтересовано в использовании контрацептивов – основными направлениями в системе мер по расширению использования контрацепции после родов является повышение квалификации врачей женских консультаций и акушерок ФАП в области контрацепции [74, 145].
Отдельными авторами определялись факторы, положительно влияющие на репродуктивное поведение женщин: материальный достаток, социальная стабильность и здоровье будущих детей, и ограничивающие деторождение: неуверенность в прочности семейных отношений, страх потери работы, желание ограничить свои заботы, связанные с беременностью и рождением ребенка и др. [77].
В России сегодня, по мнению ряда отечественных исследователей, ведущим методом контрацепции промышленного производства является барьерный, при этом распространенность гормональной контрацепции достаточно низка; репродуктивное поведение характеризуется стремлением к ограничению деторождения в основном по причине материальных затруднений [41, 78].
По данным других авторов – ограниченность материальных возможностей занимает 1 место в структуре факторов, влияющих на выбор искусственного прерывания беременности (аборта) в качестве способа «планирования семьи», с уменьшением количества детей в семье до 1-2; в молодых, материально не обеспеченных семьях, аборт – основной способ планирования деторождения [50, 167].
В литературе отмечается, что значительная часть женщин заведомо предпочитает производство медицинских абортов использованию средств контрацепции, т.е. предпочитает не устраивающей их с какой-то точки зрения контрацепции заведомо более вредное для здоровья избавление от беременности. Авторы затрудняются указать на недостатки контрацепции, которые отталкивают от нее женщин, так как исследований по статистике мнений в отношении этого вопроса в отечественной литературе нет [158].
Исследованиями в области материальной обеспеченности семей было выявлено, что на одного члена сельской семьи ежемесячно приходится в 2 раза меньше доходов, чем в городе. Тем самым, малоимущие слои населения находятся в положении дискриминированной категории не только в имущественном отношении, но и в отношении качества здоровья. Различия наблюдаются и в социальном плане – у женщин с более высоким доходом и уровнем образования, а также у женщин, проживающих в городе, уровень использования контрацепции значительно выше, а уровень неудовлетворенности планированием семьи – ниже [131, 208].
Данные тенденции авторы объясняли отсутствием единой системы охраны репродуктивного здоровья, недооценкой ее необходимости медработниками и социальными службами, недостаточной функцией образовательных структур в репродуктивно-демографическом воспитании молодежи на добрачном этапе [101, 55].
Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение молодежи – тема большинства отечественных изысканий [60, 95, 101]. Авторами выявлено неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков, прогрессивное возрастание гинекологической патологии с преобладанием нарушений менструального цикла, увеличением частоты кисты яичника и мастопатии [4, 12].
В 2008 г. гинекологическая заболеваемость девушек-подростков составила 410,1, в 2009 г. – 482,2, а в 2010 г. – 476,7; в структуре общей заболеваемости преобладали: болезни мочеполовой системы – 19,9%; эндокринной системы – 16,9%. Результаты целевых гинекологических обследований выявили высокую заболеваемость, связанную с репродуктивным здоровьем – до 164,0 случаев на 100 осмотренных. В структуре выявленной патологии 35,0% – нарушения менструального цикла; 26,3% – нейроэндокринные нарушения; 24,7% – воспалительные заболевания женских половых органов; 6,7% – невоспалительные заболевания женских половых органов; 4,1% – тазово-перитонеальные спайки [4, 28].
Тем не менее, на наш взгляд, при неблагоприятной демографической ситуации важно не столько изучение состояния здоровья в целом, сколько оценка «репродуктивного потенциала» девушек-подростков и женщин сельской местности. Ведь, несмотря на их «дискриминированность», по сравнению с жительницами городов, установлено – на селе доля женщин, имеющих 4-х и более детей, гораздо выше; однако, намного чаще встречаются выкидыши, мертворождения и искусственное прерывание беременности [41].
Тенденции доступности ПАГП в сельской местности
По данным социологического опроса 432-х жительниц села: 6,0% вошли в возрастную группу до 20 лет, 16,0% – 20-29, 15,0% – 30-39, 15,7% – 40-49, 18,1% – 50-59, 22,2% – 60-74, 6,5% – 75-89, 0,5% – 90 лет и старше, что достоверно соответствует генеральной совокупности женщин, проживающих в Российской Федерации в сельской местности.
При этом респонденты репродуктивного возраста (15-49 лет) составили 52,7%, старших возрастных групп – 29,2% от общего количества опрошенных, что определило более углубленное изучение и обследование женщин фертильного возраста, а также 60 лет и старше, как основных возрастных групп сельских жительниц.
Состоят в браке 56,3% респондентов, разведены – 14,3%, вдовы – 21,3%, никогда не состояли в браке – 8,1%; проживают в семье – 81,7%, одиноки – 18,3%, при этом уровень одиночества повышается с возрастом. Наиболее высок удельный вес одиноких в группе женщин в возрасте 60 лет и старше. Так, в возрастной группе 50-59-летних таковых 17,0%, в возрасте 60-74 лет – уже 41,8%, 75-89 лет – 56,3%, у лиц старше 90 лет – 100,0%, подавляющее большинство старших возрастных групп – вдовы (рисунок 3.1.1).
Среди женщин активного репродуктивного возраста (возрастные группы 20-29 и 30-39 лет) состоят в браке 50,5% и 70,6% респондентов, соответственно. Интересно, что чуть менее сельских жительниц 20-29 лет (43,6%) никогда ранее не состояли в браке, при этом около женщин в возрасте 30-39 лет (23,5%) были уже разведены на момент опроса. Это явление нестабильности брачных отношений, при насаждаемой извне «свободе» половых отношений, негативно сказывается как на репродуктивном поведении, так и на репродуктивном здоровье изучаемого контингента женщин, а, как следствие, на уровне рождаемости в сельской местности.
Начальное образование имели 8,8% респондентов, 17,1% – неполное среднее, 29,6% – среднее специальное, 22,7% – среднее и 21,8% – высшее. Отмечен более низкий образовательный уровень у женщин в возрасте 60 лет и старше, проживающих в удаленных от районного центра населенных пунктах с неразвитой инфраструктурой, где лиц с начальным образованием – 36,9%, тогда как с высшим образованием – 10,8% (таблица 3.1.1).
В период проведения исследования 57,0% женщин работали на предприятиях и в организациях, остальные не работали, являясь в 31,4% случаев пенсионерами, 10,2% – домохозяйками и 1,4% – учащимися. Среди работающих: 17,7% – работники сельского хозяйства, 30,5% – рабочие, 8,7% – торговые работники, 11,8% – медицинские работники, 25,5% – служащие и 5,8% – работники системы образования. Большинство женщин в возрасте 60 лет и старше – «неработающие» пенсионеры – 92,9%, всего 7,1% продолжали работать, будучи на пенсии. Интересно, что на селе чуть менее работающих пенсионеров-женщин (43,8%) представлено медицинскими работниками, что связано с длительным периодом низкого притока молодых специалистов-медиков на село.
Значительная часть респондентов охарактеризовала свой труд на производстве как в настоящее время, так и в период осуществления трудовой деятельности (пенсионеры): по физической нагрузке – как тяжелый и очень тяжелый (67,4%); по уровню нервного напряжения – как напряженный и очень напряженный (55,4%) (рисунок 3.1.2).
Большинство женщин (60,7%) репродуктивного возраста (15-49 лет) оценили свою работу по физической нагрузке и по уровню психо-эмоционального напряжения как тяжелую. Каждая четвертая женщина из указанного контингента (26,4%) отмечала наличие профессиональных вредностей, среди которых наибольший удельный вес занимали химические вредности (52,1%) и неблагоприят ные физические факторы: запыленность, дискомфортная температура (39,3%); шум и вибрация – 5,9% и 2,7%, соответственно. В 17,1% случаях стаж работы с вредными условиями труда не превышал 5 лет, в 18,8% –5-10 лет, в 63,2% случаев – превысил 10 лет.
В ходе исследования установлено, что чуть более сельских жительниц (50,2%) имеют среднемесячный доход на одного человека в семье – менее одного прожиточного минимума (далее – ПМ), 44,4% респондентов определили доход как 1-2 ПМ, 4,7% – 2-3 ПМ и 0,7% – 3-4 ПМ.
Расчет уровня доходов осуществлялся нами на основе постановления Правительства Рязанской области от 26.01.2011 № 6, согласно которому в IV квартале 2010 года величина ПМ на душу населения установлена в размере 5669 руб., в том числе для пенсионеров – 4655 рублей.
Бльший удельный вес женщин с низким уровнем дохода (до 1 ПМ) выявлен в возрастной группе 60 лет и старше (53,5%), в возрастной группе 50-59 лет таковых – 45,9%. Практически каждая вторая женщина репродуктивного возраста (49,9%) также имеет низкий среднедушевой доход в семье – ниже прожиточного минимума (рисунок 3.1.3).
Экономический аспект результативности и эффективности модернизации регионального здравоохранения
С учетом уровня оказания ПАГП, этапности и маршрутизации пациентов, автором были определены две преимущественные модели организации ПАГП женщинам, прикрепленным к СВУ по территориально-участковому принципу, что в диссертации представлено в виде уникальных блок-схем. Так, модель 1 включает 2 подуровня:
1) первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывалась на СВУ медицинским работником со средним специальным образованием – акушеркой на ФАП, во врачебной амбулатории или участковой больнице;
2) первичная врачебная акушерско-гинекологическая помощь оказывалась врачом акушером-гинекологом ЦРБ (редко – врачами акушерами-гинекологами выездных консультативных бригад).
Модель 2 не предусматривает второго подуровня: первичная врачебная аку-шерско-гинекологическая помощь оказывалась на СВУ медицинским работником с высшим образованием – врачом акушером-гинекологом во врачебной амбулатории, районной (участковой) больнице; при этом не было обращений к врачу акушеру-гинекологу ЦРБ или врачам выездных консультативных бригад.
Нами выявлены достоверные различия в уровне и структуре гинекологической заболеваемости, репродуктивном здоровье и контрацептивном поведении женщин, территориально прикрепленных к СВУ с различными моделями оказания ПАГП (р0,001).
Установлена низкая медицинская активность жительниц села. Достоверно реже обращаются за гинекологической помощью, в том числе и с профилактической целью, респонденты с 1 модели СВУ, чем со 2 модели: регулярно наблюдается 72,9% и 44,8% женщин, соответственно (р 0,01). Актуальна проблема доступности ПАГП для женщин старше 60 лет, проживающих в сельской местности – менее из них регулярно наблюдаются у специалиста. Установлено, что обращаемость к специалисту снижается с повышением возраста респондентов. Наиболее низкий уровень обращаемости в 2010-2012 гг. за ПАГП отмечался в группе женщин старших возрастов, территориально прикрепленных к СВУ 1 модели.
Задача 3: Автором разработана программа медико-социологического исследования по оценке доступности и удовлетворенности ПАГП в сельской местности (приложение 1), которая представляет собой самостоятельную научную разработку с обоснованием проблемы исследования, цели, задач, плана подготовки и проведения медико-социологического исследования, с определением объектов и методов исследования, с логическим анализом (с интерпретацией, операциональным определением) основных применяемых понятий, логической структурой инструментария сбора первичной медико-социологической информации, схемой компьютерной обработки информации и инструментарием медико-социологического исследования. В программе выдвинуты для доказательства гипотезы: основная, дополнительная и гипотеза-следствие.
Внедрение данной программы позволило оценить доступность и удовлетворенность сельских жительниц ПАГП, что являлось следующей задачей исследования.
Задача 4: Оценка доступности и удовлетворенности сельских жительниц ПАГП проведена в динамике – до и в условиях модернизации регионального здравоохранения, выявлены тенденции доступности и удовлетворенности ПАГП на селе.
В результате применения разработанной автором программы, установлены факторы, снижающие уровень обращаемости и доступности ПАГП на СВУ 1 и 2 модели. Установлено, что женщины старших возрастных групп, не зависимо от модели оказания ПАГП, менее требовательны к образовательно квалификационному уровню специалиста, но в значительной мере не удовлетворены удаленностью МО от места проживания.
Согласно экспертной оценке 2010 г., негативные факторы, снижающие доступность ПАГП на селе, по мере убывания значимости: отсутствие необходимого оборудования и лабораторно-диагностической базы, низкая оплата труда, нехватка кадров, редкие выезды бригад врачей-специалистов, недостаточное проведение санпросветработы с населением. Неудовлетворительно оценена профилактическая работа в рамках ПАГП: охват женщин профилактическими гинекологическими осмотрами не превышал 30,0-35,0%.
Удовлетворенность женщин ПАГП достоверно выше на СВУ со 2 моделью организации (91,6% респондентов), при этом более респондентов с СВУ 1 модели не удовлетворено. Удовлетворенность повысилась на 8,8% в 2012 г., по сравнению с показателями 2010 г., на 8,5% снизилась доля респондентов, отметивших негуманное отношение к ним медицинских работников.
По сравнению с показателями 2010 г., в 2012 г. увеличилась обращаемость за ПАГП на 16,9%. Среди женщин, не обращавшихся за ПАГП свыше 10 лет, более осмотрены в 2012 г. на СВУ. Значительное повышение доступности и удовлетворенности ПАГП на СВУ связано с модернизационными реформами в здравоохранении. Действительно, во исполнение стратегии национальной безопасности и реализации конституционных прав граждан, Правительством России выполнена «самая масштабная в новейшей истории России» программа модернизации здравоохранения, призванная обеспечить доступность медпомощи, путем смещения акцента в первичное звено.
В целом в стране и в регионах были приняты безальтернативные меры по модернизации здравоохранения, под которой в исследовании – при оценке доступности и удовлетворенности – мы понимали весь комплекс модернизационных реформ: выстраивание «вертикали» с передачей организационных полномочий с муниципального – на уровень субъекта РФ; укрупнение юридических лиц присоединением маломощных медорганизаций; применение эффективных методов оплаты, в т.ч. по подушевому принципу; перевод более 70,0 % мощностей здравоохранения на финансирование в ОМС; реализацию проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения.
