Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиопатогенетические факторы остеохондроза и современные медико организационные аспекты его профилактики у работников железнодорожного транспорта 12
1.1. Здоровье населения - как фактор социального благополучия страны и доля остеохондроза в структуре заболеваемости 12
1.2. Распространенность и этиопатогенетические факторы развития остеохондроза 17
1.3. Медико —организационные аспекты оказания медицинской помощи больным с остеохондрозом и его профилактики в современных условиях 25
Глава 2. Программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья работников железнодорожного транспорта, больных остеохондрозом позвоночника 37
2.1.Характеристика объектов и базы исследования 37
2.2.Программа и методика проведения исследования 43
2.3. Особенности сбора и обработки информации 46
Глава 3. Комплексная социально-гигиеническая характеристика работников железнодорожного транспорта с остеохондрозом позвоночника 49
3.1. Социально-гигиеническая характеристика работников железнодорожного транспорта с остеохондрозом позвоночника 49
Глава 4. Влияния степени тяжести труда на формирование различных форм остеохондроза на основе автоматизированного скрининга 66
4.1. Особенности заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди различных групп железнодорожников 66
4.2. Медико-социальные факторы, влияющие на возникновение остеохондроза позвоночника 73
4.3. Риск наиболее распространённых заболеваний в разных группах железнодорожных профессий 75
Глава 5. Новые подходы оказания медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта, больных остеохондрозом, и их роль в совершенствовании профилактики данной патологии 85
Заключение 91
Выводы 98
Предложения 100
Список использованной литературы 101
Приложения 127
- Распространенность и этиопатогенетические факторы развития остеохондроза
- Социально-гигиеническая характеристика работников железнодорожного транспорта с остеохондрозом позвоночника
- Особенности заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди различных групп железнодорожников
- Новые подходы оказания медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта, больных остеохондрозом, и их роль в совершенствовании профилактики данной патологии
Введение к работе
Актуальность темы
Важнейшей медико-социальной проблемой в настоящее время, как для конкретных регионов, так и для России в целом, являются заболевания костно-мышечной системы, лидирующие в структуре заболеваемости и инвалидности. Как явление, они характеризуется медицинскими, социальными и экономическими последствиями. К ним относятся высокозатратное лечение, длительная временная нетрудоспособность, большой удельный вес первичной инвалидизации среди трудоспособного населения.
В последние годы на фоне ухудшения социально-экономических условий в стране многие исследователи (В.В. Ерохин, Ю.М. Комаров, 2007, 2009; В.О. Щепин, 2005, 2010; Л.Р. Корецкая, 2010) отмечают рост болезней костно-мышечной системы, в частности, увеличение заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов – психоэмоциональных нагрузок и стрессов, повышенного уровня шума и вибрации, необходимости работы в ночное время. В полной мере это относится и к представителям железнодорожного транспорта. Работоспособность работников железнодорожного транспорта является одним из первостепенных условий, определяющих безопасность работы железнодорожного транспорта (Прохоров А.А., 2000, Орлова Г.Г., 2002).
Интерес к данной проблеме, ее актуальность обусловлены прежде всего широкой распространенностью заболевания, часто приводящего к временной и стойкой утрате трудоспособности и значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом.
В настоящее время очевиден дефицит системных медико-экономических исследований оценки здоровья отдельных профессиональных групп населения, в т.ч. работников железнодорожного транспорта (В.М. Салашник, 2006). Ведущее место по обращаемости за медицинской помощью и по причинам временной нетрудоспособности в отечественной неврологической практике занимают больные с патологией костно-мышечной системы (Я.Ю. Попелянский, 2003). Рост числа больных с болями в спине, представленных преимущественно лицами трудоспособного возраста, признан важной медико-социальной и экономической проблемой. В 10-20 % случаев у больных трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую (Я.Ю. Попелянский, 2003), заметно ухудшая их состояние, заставляя обращаться за медицинской помощью. Эффективность проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий в настоящее время остаётся низкой: восстановить трудоспособность и устранить ограничения жизнедеятельности удается пока только у 3-5% больных с остеохондрозом. Причина и в объективной сложности проблемы, и в недостаточном использовании возможных организационных резервов в области восстановительной медицины.
Научное обоснование методики комплексной оценки распространённости остеохондроза позвоночника среди различных групп железнодорожников позволяет улучшить систему профилактики данной патологии среди рассматриваемой группы населения.
Разработке этих вопросов посвящено настоящее исследование, что и определило его актуальность.
Цель исследования: разработка и внедрение принципов комплексной оценки распространённости остеохондроза позвоночника среди работников железнодорожного транспорта и пути профилактики данной патологии среди изучаемого контингента.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Дать медико-социальную характеристику, изучить условия и образ жизни работников железнодорожного транспорта (на примере Московской железной дороги), больных остеохондрозом позвоночника.
2. Изучить динамику заболеваемости болезнями костно-мышечной системы среди работников железнодорожного транспорта (на примере Московской железной дороги - МЖД) (в том числе впервые выявленной) за период 2009-2012 гг.
3. Проанализировать риск развития остеохондроза позвоночника у представителей разных групп железнодорожных профессий по результатам автоматизированного скрининга.
4. Разработать комплекс медико-организационных мероприятий по профилактике, стабилизации и снижению остеохондроза позвоночника среди работников железнодорожного транспорта.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- определены особенности заболеваемости болезнями костно-мышечной системы среди работников железнодорожного транспорта;
- определены информативность и принципы количественной оценки показателей морбидности у представителей железнодорожных профессий, возможность их использования для определения групп риска в отношении остеохондроза позвоночника;
- выявлены основные условия и факторы образа жизни, определяющие уровень и структуру заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди работников железнодорожного транспорта;
- научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия по профилактике остеохондроза позвоночника в системе железнодорожного транспорта в современных условиях.
Научно-практическая значимость работы:
Проведенный анализ позволил разработать практические рекомендации по организации медицинской помощи больным с остеохондрозом, обеспечивающие повышение эффективности медицинской помощи.
Анализ структуры и динамики заболеваемости остеохондрозом способствовал совершенствованию управления лечебно-диагностическим процессом у данной категории больных и увеличению объема комплекса профилактических мероприятий.
Разработанная в ходе исследования комплексная схема количественной многофакторной оценки здоровья представителей различных железнодорожных профессий позволяет обеспечить целенаправленное, своевременное выявление данной патологии у железнодорожников с учётом возрастной категории и группы профессионального риска, улучшить систему профилактических мероприятий.
За счёт улучшения профилактической деятельности с учётом разработанных рекомендаций удалось добиться стабилизации показателей заболеваемости остеохондрозом позвоночника, уменьшения временной нетрудоспособности по данному заболеванию.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования были использованы при разработке комплексной оценке здоровья с использованием системы компьютерного скрининга, которые используются в НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», НУЗ «ЦБ №4 ОАО «РЖД», отделенческих больницах и поликлиниках ОАО РЖД.
На выводах и материалах диссертационной работы основано информационно-методическое письмо «Методика оценки риска заболевания остеохондрозом позвоночника среди работников железнодорожного транспорта», Москва, 2013, с. 15.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены на: научной конференции с международным участием, посвящённой 105-летию со дня рождения Академика АМН СССР, профессора А.А. Минха. Москва. 2009; на IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины». М., 2010;на XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011); на I Международной научной конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Определена динамика и структура заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди работников железнодорожного транспорта (на примере МЖД), на которую влияют медико-социальные характеристики образа жизни и особенности профессиональной деятельности обследованного контингента.
2. Предложены принципы многофакторной количественной оценки распространённости остеохондроза позвоночника у представителей основных профессиональных групп железнодорожников.
3. Обоснованы медико-организационные мероприятия по профилактике, стабилизации и снижению заболеваемости остеохондрозом позвоночника в системе железнодорожного транспорта.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 – в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 печатных страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 150 отечественных и зарубежных источников. Текст иллюстрирован 8 таблицами и 11 рисунками.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны анкеты. Автором выполнены сбор и анализ данных, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по оптимизации реабилитационной и медико-социальной помощи работникам железнодорожного транспорта с остеохондрозом и разработаны профилактические мероприятия для данной изучаемой группы.
Распространенность и этиопатогенетические факторы развития остеохондроза
Остеохондроз представляет собой распространенное заболевание, протекающее с боевым симптомом в области позвоночника. Под остеохондрозом понимают не все повреждения соединительной ткани, а только проблемы с хрящами позвоночника. При остеохондрозе наиболее часто страдают и межпозвоночные диски, что отражается на подвижности позвоночника. Снижается эластичность и способность выдерживать нагрузки. Нередко развивается спондилоартроз, который обусловлен частыми обострениями при отсутствии соответствующего лечения, в основе которого лежит поражения всех составляющих элементов сустава: хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и околосуставных мышц (Шеметов Д.А., 2001).
Отечественными учеными внесен огромный вклад в изучение проблем, связанных с остеохондрозом и другими болями, возникающими в области позвоночника (Sternbach R.A., Wolf S.R., Murphy R.W_et al., 1973; В. Skoffer,_2007, Murphy S., Buckle P., Stubbs D. A, 2007; Scoffer B. 2007; Mohreni-Bandpei M.A., Bagheri-Nesami M., Shaesteh-Azar M., 2007; Scoffer В., Foldspang, 2008), в том числе в школьном возрасте (Masiero S., Carraro Е., Celia A. et al., 2008). По данным ряда авторов, распространенность боли в спине у детей составляет 30-40% (Sternbach R.A., Wolf S.R., Murphy R.W, et al., 1973; Masiero S., Carraro E., Celia A. et al., 2008). В современном здравоохранении используются новейшие методы исследования, позволяющие изменить подходы к устранению данной проблемы (Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н , 2006).
Медико-социальная проблема остеохондроза заключается в том, что поражает в основном трудоспособный возраст. Одной из начальных причин остеохондроза являются боли в спине, обусловленные дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника. При отсутствии надлежащего лечения развиваются дегенеративные изменения тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата, что ведет к к формированию спондилоартроза. В этой связи необходимо своевременное обращение к специалистам и полноценное лечение первичного эпизода заболевания.
Различают более 10 этиологических теорий развития остеохондроза, среди которых выделяют гормональную, сосудистую, инфекционную, биоэлектрическую, механическую, аномалийную, функциональную, наследственную, воспалительную и травматическую теории.
Необходимо помнить, что остеохондроз позвоночника представляет собой сложный многоступенчатый процесс поражения. Ключевым моментом в развитии остеохондроза является механическая перегрузка позвоночно-двигательного сегмента, сопровождающаяся нарушением питания межпозвоночного диска. Перегрузка позвоночно-двигательного сегмента может быть также связана с нарушенным двигательным стереотипом, осанкой, которая преобладает у человека, и другими факторами, влияющими на тонус связанных с позвоночником мышц.
В настоящее время имеется широкий спектр диагностических возможностей остеохондроза. Необходимым дополнением к клиническим методам исследования являются параклинические методы, позволяющие уточнить топический и нозологический диагноз при болях в спине у детей: рентгенография позвоночника в двух проекциях (прямая и боковая), при необходимости - функциональные укладки, пробы (сгибание, разгибание), рентгенография таза; магнитно-резонансная томография; компьютерная томография; электронейромиография; денситометрия; радиоизотопная остеосцинтиграфия; миелография (по показаниям) (Алексеев В.В., 2002; Во Andersen L., Wedderkopp N., Leboeuf-Yde С, 2006).
Боли в области позвоночника могут быть и при других пролблемах. Частота всех вариантов боли в шее у женщин в 1,5-2 раза выше, чем у мужчин, заболеваемость шейной радикулопатией у мужчин выше, чем у женщин (соответственно 107 на 100 000 и 63 на 100 000 в год) (Веселовский В.П., 1991; Radhakrishnan К., Litchy W.J., O Fallon W.M. et al., 1994; Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р., 2001; Левин О.С., 2006).
Известно, что последнее время во многих странах мира наблюдается увеличение заболеваемости остеохондрозом. По данным статистики, болями в спине страдает более половины населения Земли, а распространенность в индустриально развитых странах составляет 60-80%.
Остеохондроз нередко является причиной головных болей, сопровождающихся снижением трудоспособности (нередко инвалидизацией). Остеохондроз чаще поражает средний и пожилой возраст, является одной из частых причин временной нетрудоспособности.
В развитии остеохондроза выделяют несколько факторов: гравитационный - когда воздействие тяжести сопровождается перераспределением осевой нагрузки на позвоночник - вследствие избыточной массы тела, плоскостопия, ношения обуви на высоком каблуке, сидячего образа жизни и т.д. Динамический - характерен для лиц, чья деятельность связана с длительным нахождением в одном и том же вынужденном положении, подъемом тяжестей, вибрацией. Дисметаболический - развивается в следствие нарушения трофики тканей позвоночника вследствие - постоянной работы в вынужденном положении, аутоиммунных нарушений и т.д. Остеохондроз получил широкое распространение в связи с тем, что в человеческой популяции действует правило «половины»: 50% людей не знают о своей болезни, 50% знают, 50% из знающих не лечатся, 50% - лечатся, из лечащихся 50% лечатся правильно, 50% - неправильно (Ратбиль О.Е., 2010).
Известно, что неспецифические боли составляют около 70% клинических случаев (Chou Roger, Qaseem F, Snow V., 2008). В основе острых болей в области позвоночника лежат напряжение или повреждение фиброзного кольца, патологические изменения межостистых связок, капсул межпозвоночных суставов, периартроз (Попелянский Я.Ю.,1997; Г.А. Акимова, 2000; Олюнин Ю.А., 2004;. Maigne R., 1996; Polston D.W., 2007). Уточнение характера изменений, индуцирующих болевые ощущения у большинства больных, не имеет практического значения для оказания медицинской помощи (Олюнин Ю.А., 2004; . Bosch M.F, Hollingworth W, Kinmonth A. L, Dixon A.K., 2004).
Ключевую роль при остеохондрозе могут играть механическая компрессия корешка либо воспалительные изменения в периневральной ткани (Левин О.С., 2004; Левин О.С., Мосейкин И.А.,2009; Adams А.С. , 2000; . Rhee J.M., Yoon Т., Riew K.D., 2007). При радикулопатии корешковая боль сопровождается нарушением чувствительности (ощущение онемения, парестезии, дизестезии, аллодиния, гиперпатия, гипералгезия) в соответствующем дерматоме, выпадения глубоких рефлексов, мышечной слабости (Левин О.С, 2006; Попелянский Я.Ю., 1997; Khan Т.А., Ahmad A., Haider I.Z., 2008). К примеру, при остеохондрозе шейного отдела отмечается ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных мышц (Попелянский Я.Ю., 1997; Polston D.W, 2007; Бразис П.У., Мэсдью Д.К., Биллер X., 2009). В этой связи может быть вынужденное положения в связи с болевыми ощущениями.
Болевые проявления, сопровождающиеся в спине в возрасте 35-45 лет, т.е. у наиболее трудоспособной части общества, влекут за собой существенный социально-экономический ущерб (Голубева. В.Л., 2010). Поскольку известно, что неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы, преимущественно у людей трудоспособного возраста (КотоваО.В., 2012).
Примерно в 50% при асимптомном течении заболевания выявляются изменения дисков: дегидратация, протрузии и грыжи. В возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет - в 100% случаев по данным МРТ выявлялись протрузии дисков (Jensen М.С., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. et al, 1994).
По результатам эпидемиологических исследований, частота распространения поясничного остеохондроза в популяции Западной Европы и Северной Америки достигает 60-80% (Freynhagen R., Baron R., 2009). При этом, расходы на медикаментозное лечение пациентов с болевым симптомом в области позвоночника растут быстрее, чем на остальные сферы здравоохранения, в том числе включая обращение за медицинской помощью в отделения экстренной медицинской помощи, обслуживание амбулаторных пациентов (Dagenais S., 2008). Наряду с этим растут расходы, связанные с лечением и с временной и стойкой утратой трудоспособности пациентов (Deyo R., Mirza S., Turner J., Martin В., 2009).
Наиболее типичными из этих патологических состояний позвоночника являются остеоартроз, спондилез, остеопороз. Считается, что до трети пациентов с радикулопатией, обусловленной компрессией спинномозгового корешка грыжей диска, испытывают нейропатический болевой синдром (Freynhagen R., Baron R, 2009).
При сохраняющейся продолжительности боли, превышающей 6 нед., боль рассматривают как острая, до 12 нед. - подострую, а более этого срока - хроническая (Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al., 2009). Считается, что до 80% взрослой популяции испытывают различной степени выраженности поясничные боли (Hall Н., Mcintosh G., 2006).
Социально-гигиеническая характеристика работников железнодорожного транспорта с остеохондрозом позвоночника
В данной главе дан подробный медико-социальный портрет пациента с остеохондрозом, изучены факторы риска у работников железнодорожного транспорта при данной патологии, проанализированы результаты социологического опроса.
В результате проведенного исследования выявлено, что в структуре пролеченных пациентов преобладали женщины (53,2%).
Более половины - 60,7% обследованных находились в трудоспособном возрасте (моложе 55 лет), что утяжеляло последствия остеохондроза как социальной патологии. Мужчин в молодом трудоспособном возрасте (до 40 лет) было почти половина обследованных (45,8%).
Средний возраст обследованных больных у работников ведущих профессий (РВП) мужчин составил 45,3 ± 2,0, а женщин 39,3 ±1,6 соответственно по периодам исследования. У РНС среди мужчин он равнялся 48,3 ± 2,3, а среди женщин - 38,3 ±1,3 (рис. 3.1).
Распределение по социальной принадлежности респондентов следующее: неквалифицированных рабочих (3 разряд и ниже) - 35,8%; квалифицированных (4 разряд и выше) - 26,4%; служащих - 24,0%; руководителей - 13,8%.
В таблице 3.1. приведены данные по удельному весу работников ведущих профессий и работников непроизводственной сферы на Московской железной дороге за период с 2009 по 2012 годы.
Из таблицы видно, что доля работников ведущих профессий среди всех работающих на Московской магистрали за последние 2 года имела тенденцию к увеличению. Одновременно с этим снижалось количество работников непроизводственной сферы.
Среди работников ведущих профессий самой многочисленной являлась группа работников непроизводственной сферы и путевого хозяйства. Их доля в общем числе составила более 30,0%. Удельный вес работников локомотивных бригад, станционно-маневровой группы и пассажирской службы приблизительно были равны между собой, и колебался от 18,5 % до 21,2 %. Доля работников энергоснабжения, сигнализации и связи и грузового хозяйств в разные годы оставалась примерно на одном уровне 8,3%. Среди социально-гигиенических факторов, воздействующих на здоровье, огромное значение придаётся семейному положению (Щепин В.О., Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., 2009). Наличие благополучной семьи положительно сказывается на здоровье, так как семейные люди отличаются, как правило, более здоровым образом жизни. Очевидно преобладание семейных 77,3% пар. При этом преобладают лица, состоящие в официально зарегистрированном браке (54,5%).
Однако почти каждый третий обследованный не состоял в браке или его брак распался после установления диагноза остеохондроз позвоночника. Это связано с тем, что заболевшие остеохондрозом позвоночника в большом числе случаев приводит к распаду ранее сформировавшейся семьи, разводам и формированию новой семьи уже на гражданских основах.
Среди обследованных имело детей чуть более трети человек (39,5% среди впервые выявленных больных и 36,1% среди состоящих на учёте). Из числа состоящих в браке больных с впервые зарегистрированным заболеванием остеохондроз позвоночника не имеют детей 76 человек (20,4%), а в группе состоящих на диспансерном учёте ещё больше - 212 (53,2%). Это можно объяснить с распадом значительной части семей при заболевании туберкулёзом одного из супругов и появлении в дальнейшем новых гражданских отношений. Во всех обследованных группах преобладают малодетные семьи с одним ребёнком (чуть менее 60,0% во всех сравниваемых группах) и треть имеет 2 ребёнка.
Благоприятные условия жизни работники железнодорожного транспорта имеют почти 69,5% обследованных лиц, т.е. абсолютное большинство. В соответствии с полученными данными только 12,1% из 100 опрошенных имели отельную комнату. Остальные 18,4% проживали в одной комнате с одним взрослым членом семьи.
Распределение опрошенных по уровню среднемесячного дохода на момент обследования выявило следующее: менее 25000 руб. имеют 10,1%; 25000-34000 руб. 13,5%; 35000-39000 руб. 31,9%; 40000-45000 руб. -36,5%; 45000 руб. и более - 8,0% обследованных. Установлено, что мужчин, имеющих высокий уровень дохода достоверно в 2,6 раза больше в сравнении с женщинами (71,2 против 27,1 %, р 0,001).
В характеристике условий жизни большую роль играет состояние отношений с близким окружением. Обследованным предлагалось дать оценку отношений в семье, с ближайшими родственниками, с сотрудниками по работе, ели они влияют на комфортность психологического состояния обследованных.
Большинство обследованных во всех профессиональных группах работников железнодорожного транспорта (ЖТ), больные остеохондрозом позвоночника, дали оценку как «благоприятные». Срединное положение занимает оценка «не вполне благоприятные». Оценку отношений с окружающими как «неблагоприятные» было в 1,5 раза меньше, что может свидетельствовать о том, что не всегда заболевание остеохондрозом позвоночника осложняет взаимоотношение с окружающими и больные лица наоборот стараются обрести некоторую поддержку в коллективе или в семье.
Таким образом, проведённый анализ по трём факторам среди работников ЖТ (как ведущих профессий, так и работников непроизводственной сферы): семейное положение, уровень материального обеспечения и психологический микроклимат в окружении обследованных свидетельствует, что для получения более наглядных для оценки комплексных данных по 3 показателям в сумме, характеризующим условия жизни в целом, все оценки лучше перевести в баллы. Так по жилищным условиям благоприятной оценке присвоен балл «4», удовлетворительным - «3» и неблагоприятной - «2». По материальному обеспечению: уровню выше прожиточного минимума соответствовал балл «4», на уровне прожиточного минимума - «3» и ниже прожиточного минимума - «2». Также оценивался характер отношений с окружающими: благоприятные - «4», не вполне благоприятные - «3» и неблагоприятные -«2» (таблица 3.2.).
Особенности заболеваемости остеохондрозом позвоночника среди различных групп железнодорожников
Значимой характеристикой заболевания остеохондрозом позвоночника является его длительность с момента возникновения. Все обследованные как впервые выявленные, так и состоящие под диспансерном наблюдением по длительности заболевания с момента его возникновения были разделены на 4 группы.
Большая часть обследованных имела длительность заболевания от 5 до 10 лет, каждый третий - от 10 до 15 лет, а каждый пятый - от 15 до 20 лет. Наименее малочисленную группу составили обследованные с длительностью заболевания свыше 20 лет. Средняя длительность заболевания туберкулёзом с момента его возникновения для всех обследованных составила 9,4±0,6 года.
Изучение возраста начала заболевания остеохондрозом позвоночника у обследованного контингента показало, что наиболее часто остеохондроз выявлялся в возрасте от 35 до 54 лет (55,1%), несколько реже в возрасте 25-34 года (23,2%), наиболее меньший возраст выявления составил в возрасте 18-24 года и 55 лет и старше (11,3% и 10,4% соответственно). Средний возраст установления диагноза равнялся 33,8±0,4 лет.
Особый интерес представляло изучение длительности заболевания и среднего возраста установления диагноза в зависимости от нозологической формы туберкулёза (4.3.).
Одной из важнейших характеристик течения основного заболевания является наличие или отсутствие осложнений течения остеохондроза позвоночника. Полученные данные выявили, что в среднем у 74,4% обследованных имеются осложнения воспалительного процесса. Анализ наличия осложнений по возрастным группам показал, что с увеличением возраста возрастает удельный вес лиц, имеющих осложнённое течение остеохондроза позвоночника (рис 4.2.). Так, если среди обследованных в возрастных группах 18-44 года в среднем в 45,8% случаев остеохондроз позвоночника протекал без осложнений, то в возрастах 45-64 и 65 лет и старше эта величина была достоверно в 2 раза меньше - 22,4% (р 0,05).
Полученные результаты свидетельствуют, что среди обследуемых больных остеохондрозом позвоночника, как впервые выявленных, так и состоящих на учёте, основную часть (73,0% и 69,3% соответственно) составили лица, имевшие сопутствующую хроническую патологию. Уровень сопутствующей хронической заболеваемости у обследованных больных остеохондрозом позвоночника обоих групп составил 2016,5%о., колеблясь по возрастам от 1355,3%о до 2881,3%о.
Распределение хронических заболеваний по классам болезней и возрастным группам (таблица 4.4.) у больных остеохондрозом позвоночника в первой группе - впервые выявленный остеохондроз позвоночника и во второй группе - состоящие на диспансерном выявило, что в возрастной группе 45-54 года, 55-64 и 65 лет и старше уровень распространённости всех классов болезней достоверно выше, чем в возрасте 18-24, 25-34 года и 35-44 года, поэтому для удобства эти возрастные группы были объединены в три 18-34 года, 35-54 года и 55-65 лет и старше.
Приведённые данные свидетельствуют, что по возрастным группам структура идентична и имеется лишь рост указанных классов болезней, кроме класса инфекционные и паразитарные болезни, который в молодом возрасте превалирует (7,8% против 1,8%). Это возможно объяснить тем, что в молодом возрасте люди ведут зачастую активный и беспорядочный образ жизни, не заботясь о своём здоровье. Но именно такое негативное отношение к своему здоровью приводит к появлению хронической патологии в будущем.
Особый интерес представляет сравнительный анализ частоты основных сопутствующих хронических заболеваний среди мужчин и женщин, больных остеохондрозом позвоночника. Были выделены следующие наиболее часто встречающиеся хронические заболевания, которые и приводят к риску развития или осложнения остеохондроза: болезни эндокринной системы, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни системы пищеварения, болезни мочеполовой и костно-мышечной системы, а также психические расстройства (таблица 4.5.).
Сравнительный анализ структуры сопутствующих заболеваний (рис. 4.3.) у обследуемого контингента, больных остеохондрозом позвоночника, показал, что наибольший удельный вес среди них занимает болезни органов кровообращения (40,7%). Больные остеохондрозом позвоночника как мужчины так и женщины, страдающие алкоголизмом, составляют наиболее медико-социальную опасную группу больных, с трудом поддающихся полноценному излечению.
Из заболеваний сердечнососудистой системы артериальная гипертония (АГ) является наиболее распространенной формой заболевания. Больше половины больных остеохондрозом позвоночника (56,1%) имели данную патологию. Наиболее часто АГ наблюдалась у обследованных с радикулопатией (27,7%), цервикалгии (12,6%) и цервикораниалгии (16,6%).
Наличие заболеваний пищеварительной системы затрудняет проведение современной интенсивной гормонотерапии из-за часто возникающих обострений таких заболеваний как язвенная болезнь и воспаление поджелудочной железы.
Отмечено, что язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, а также болезни поджелудочной железы наблюдалась у всех обследуемых больных, хотя чаще ее имели пациенты с остеохондрозом шейного (40,6%) и грудного отдела позвоночника (45,1%).
У многих больных остеохондрозом позвоночника имеется скрыто протекающий СД, который обостряется при вспышке воспалительного процесса. В нашем исследовании сахарный диабет выявлен у исследованных групп с различными формами остеохондроза позвоночника примерно в равных количествах.
Изучение хронической заболеваемости обследованных показало, что каждый второй (46,0%) обследованный группы имел 1 хроническое заболевание, у каждого третьего (29,5%) имело место сочетаемость 2-3 хронических заболеваний и у каждого четвертого (24,5%) - более 3-х хронических заболеваний. В то же время, пациенты группы состоящих на диспансерном учёте по остеохондрозу позвоночника в 71,8% случаев имели 1 хроническое заболевание, наличие 2-3-х хронических заболеваний выявлено только у каждого пятого (18,5%), а более 3-х - лишь у 9,7% обследованных (рис. 4.9.).
Для более полной характеристики течения хронического заболевания как в качестве сопутствующего у первой группы больных, так и среди больных второй группы, проводили расчеты кратности обострений хронических заболеваний в течение года.
В целом для всех обследованных кратность обострений хронических заболеваний составила 2,35±0,02 случая в год; отдельно для 1-й группы 2,51±0,05 случая, а для второй 2,26±0,02 случая в год.
Средняя длительность одного случая обострения хронического заболевания по всей группе обследованных составила 14,4 ±1,9 дня. Особых различий в длительности одного случая обострения хронических заболеваний среди обследованных первой и второй групп не отмечено: 13,8±1,3 и 11,4±1,1 дня соответственно.
С учетом кратности обострений хронического заболевания в год все исследуемые пациенты были разделены на 3 группы: редкие обострения -1-3 раза в год; средняя кратность обострения - до 4-х раз и частые обострения - свыше 4-х раз в год. Лица с редкими обострениями хронической патологии в течение года составляют 40,3% от всех обследованных, со средней кратностью обострения - 25,8% и с частыми обострениями - 33,9%. Существенных различий между группами с впервые выявленным туберкулёзом и состоящих на учёте не выявлено.
На основании материала, изложенного ранее в данной работе можно отметить, что такие показатели как длительность основного заболевания с момента его возникновения, наличие осложнений и сопутствующей патологии, кратность обострения и длительность одного случая обострения хронического заболевания тесно взаимосвязаны друг с другом.
Новые подходы оказания медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта, больных остеохондрозом, и их роль в совершенствовании профилактики данной патологии
В данной главе рассмотрены вопросы комплексного подхода в оценке заболеваемости остеохондрозом работников железнодорожного транспорта и разработки профилактических мероприятий по стабилизации и снижению развития остеохондроза среди обследуемого контингента, даётся обоснование необходимости оптимизации организационных и медицинских мероприятий.
Выявление остеохондроза является приоритетным направлением в системе лечебно-оздоровительных мероприятий. Особенно важным оно стало в сложившихся социально-экономических условиях и качественных негативных изменений в социально-демографической структуре населения.
В настоящее время официальный показатель заболеваемости населения не в полной мере отражает реальную заболеваемость из-за значительного не-довыявления больных остеохондрозом. Успешная профилактика и лечение с возможны только при раннем выявлении больных в результате хорошо организованных и эффективных профилактических осмотров и своевременного проведения профилактических мероприятий среди населения.
Руководствуясь результатами исследования, нами разработаны медико-организационные подходы к совершенствованию организации работы по своевременному выявлению остеохондроза среди работников железнодорожного транспорта:
I подход: совершенствование организации работы по своевременному выявлению среди остеохондроза среди работников железнодорожного транспорта в ведомственных амбулаторно-поликлинических учреждениях;
II подход: организация санитарно-просветительской работы для систематического, координированного профессионально грамотного информирования населения в отношении остеохондроза и привлечения его к активному участию в профилактических мероприятиях;
III подход: совершенствование диагностики, лечения и комплексной программы реабилитации работников железнодорожного транспорта, больных остеохондрозом позвоночника:
1) Своевременное выявление остеохондроза в лечебно профилактических учреждениях общей лечебной:
- для организации выявления остеохондроза при профилактических смотрах, то есть на более ранних стадиях, необходимо продолжить переоснащение рентгенологических кабинетов и кабинетов МРТ-диагностики общей лечебной сети;
- организация внеочередного обследования лиц с профессиональными вредностями.
2) Совершенствование организации лечебного процесса больных остеохондрозом:
- открытие специализированного телемедицинского Центра на базе стационара ОАО РЖД для проведения консультаций пациентов, организации работы централизованной врачебной консультативной комиссии (ЦВКК) в сети диспансеров, а также для усовершенствования системы мониторинга по выявлению остеохондроза и контролируемому лечению больных остеохондрозом позвоночника, создания единой информационной базы.
3) Обеспечение мерами социальной поддержки больных остеохондрозом.
ГУІ подход: разработка концептуальных положений оценки здоровья работников железнодорожного транспорта: 1. Организационные мероприятия:
- внедрение в практику оперативного и перспективного управления деятельностью ЛПУ на МЖД регулярной экспертно-аналитической оценки показателей здоровья (в частности показателей заболеваемости туберкулёзом) представителей основных возрастных профессиональных и возрастных групп работников ЖТ;
- контроль преемственности в работе здравпунктов, поликлиник и стационаров разного уровня по своевременной подаче сведений о выявлении случаем заболеваемости остеохондрозом;
- взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, страхующими железнодорожников.
2. Совершенствование программ профилактики остеохондроза у работников железнодорожного транспорта различных профессиональных групп:
- использование при проведении периодических и предварительных медицинских осмотров скрининговых систем;
- формирование в различных профессиональных группах работников ЖТ контингента лиц, подлежащих целенаправленному углубленному обследованию на заболевание остеохондрозом с учётом риска основных групп заболеваний;
- разработка и реализация превентивных, реабилитационных и рекреационных мероприятий в группах риска основных форм остеохондроза позвоночника.
3. Улучшение информационного обеспечения деятельности ЛПУ на МЖД:
- организация мониторинга основных форм остеохондроза позвоночника в различных профессиональных группах работников ЖТ;
- комплексное использование источников медико-статистической информации, включая как ведомственную отчётность, так и базы данных страховых компаний. Объём и характер проведённых лечебно-оздоровительных мероприятий в восстановительном отделении стационара «ЦБ №4 ОАО «РЖД», полученных пациентами с заболеваниями костно-мышечной системы, в частности с остеохондрозом позвоночника, различен в зависимости от характера сопутствующей патологии.
Восстановительное отделение включает в себя физиотерапевтическое отделение, в котором проводились лазеротерапия, импульсная магнитотерапия, электротерапия, инфразвуковая терапия, термотерапия, отделение ЛФК, отделение психотерапии, кабинет мануальной терапии, кабинет рефлексотерапии, школу больных с остеохондрозом. Комплекс мероприятий включал в себя диету, физиотерапевтические процедуры, бальнео- и грязелечение, применение необходимого медикаментозного лечения и соблюдение санаторного режима.
Диетическое питание получали 95,2% респондентов. 256 (62,4%) оздоровленных (из 410 основной группы) по состоянию здоровья не испытывали необходимости в особо строгой диете, им назначался общий стол. Однако, 144 респондентам (37,6%) с различными заболеваниями назначался соответственно стол № 1,2,5,7,8,9 и 10, причём с учётом не только основного, но и сопутствующих заболеваний.
Из общего числа оздоровленных работников МЖД, работающих в системе железнодорожного транспорта, 61,2% принимали совместно медикаментозные и физиотерапевтические процедуры, причём 53,5%) из них не менее 3-4-х процедур. Это позволяет говорить о восстановительном отделении стационара как о мощном учреждении, использующем в качестве основного метода естественные преформированные физические факторы для лечения остеохондроза, а также оздоровления организма в целом.
Для наиболее полного и эффективного использования всего комплекса оздоровительных мероприятий, проводимого в санаториях, чрезвычайно важным является формирование групп оздоровленных по локализации остеохондроза, наличия или отсутствия осложнений и длительности заболевания.
Методы отбора в группу оздоравления в основном базируются на анализе заболеваемости работающих и требуют больших затрат времени медицинского персонала поскольку необходимо иметь информацию о стоянии здоровья каждого конкретного лица. Для этого требуется выкопировка данных из карт полицевого учёта заболеваемости с ВУТ, амбулаторных карт и других учётных форм. С этой целью на базе «ЦБ №4 ОАО «РЖД» была внедрена комплексная автоматизированная информационная система «АСМОС» для оценки состояния здоровья работников РЖД с патологией костно-мышечной системы, в частности с заболеванием остеохондроз.
Результаты исследования показали, что за годы анализа с 2009 по 2012 гг. из 98115 работающих на Московской железной дороге прошли оздоровление в восстановительном отделении стационара 9085 человек, что составляет 9,3% от потребности (15227). Несмотря на некоторое увеличение прошедших оздоровительное лечение в последние годы в 2012 г. по сравнению с 2009 г. (с 9,6% до 11,8%), потребность в оздоровлении всё ещё остаётся достаточной.
