Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современные представления об этиологии, патогенезе и комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно лицевой области (обзор литературы) 15
1.1. Этиология и патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 15
1.2. Особенности одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их классификация 25
1.3. Принципы комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 30
1.4. Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапии острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого и старческого возраста 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Материал и методы клинических исследований 49
2.1.1. Материалы и методики ретроспективного клинического анализа историй болезни пациентов с одонтогенным периоститом челюстей 49
2.1.2. Материалы и методики пилотного клинического исследования пациентов разного возраста страдающих острым гнойным одонтогенным периоститом 51
2.1.3. Материалы и методики проспективного клинического исследования лечения пациентов пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом 52
2.2. Материалы и методы клинико-лабораторных исследований 54
2.2.1. Материалы и методики определения микробной контаминации послеоперационной раны при остром гнойном одонтогенном периостите 54
2.2.2. Методика определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам 55
2.2.3. Методика оценки основных показателей врожденного иммунитета 56
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 57
Глава 3. Результаты ретроспективного клинического исследования 58
3.1. Структура больных с одонтогенным периоститом челюстей (на примере многопрофильного челюстно-лицевого стационара) 58
3.2. Факторы риска развития одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста 60
3.3 Особенности клинического течения одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста 68
3.4. Результаты лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих одонтогенным периоститом челюстей 78
Глава 4. Результаты клинико-лабораторного исследования 84
4.1. Микробная контаминация послеоперационной раны у людей разного возраста при остром гнойном одонтогенном периостите 84
4.2. Оценка микробной контаминации послеоперационной раны у больных старших возрастных групп с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей 86
4.3. Особенности фагоцитарной активности нейтрофилов у больных пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей 93
Глава 5. Совершенствование методики антибактериальной терапии в комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого и старческого возраста 100
5.1. Анализ эффективности проводимой антибактериальной терапии острого гнойного одонтогенного периостита в разных возрастных группах 100
5.2. Оценка эффективности эмпирической терапии современными пероральными антибактериальными препаратами в комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста 104
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
Приложение 1 144
- Особенности одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их классификация
- Факторы риска развития одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста
- Особенности фагоцитарной активности нейтрофилов у больных пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей
- Оценка эффективности эмпирической терапии современными пероральными антибактериальными препаратами в комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Лечение пациентов старших возрастных групп с каждым годом приобретает все большую актуальность. По оценкам экспертов UNFPA (Фонд ООН в Области Народонаселения), на 2012 г. в Российской Федерации живут 26,498 миллионов человек старше 60 лет, которые составляют 18,6% от общего числа населения [Мун П.Г., 2012]. Ожидается, что к 2050 г. число людей пожилого и старческого возраста возрастет и составит уже 39,338 миллионов человек, то есть 31,2% от общего числа населения [Сафарова Г.Л. и соавт., 2005; Мун П.Г., 2012; Caughey G.E., 2008]. Появившиеся за последнее время исследования, посвященные геронтостоматологическим проблемам, подтверждают современные тенденции демографических изменений в обществе. [Борисова Е.Н., 1999; Беркунов В.Н., 2006; Яременко А.И., 2007; Гилева В.В., 2009; Ткаченко Т.Б., 2009; Иорданишвили А.К. и соавт., 2010; Гук В.А., 2011; Солдатова Л.Н., 2011; Hayflick L., 2000; Edgar W.M., 2004; Allen P.F., Whirtworth J.M., 2004; Seppnen L. et al., 2008, 2010].
Среди пациентов, нуждающихся в стоматологической хирургической помощи, большая доля приходится на больных, страдающих воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Так, около 20% обращений за помощью в хирургические отделения и кабинеты стоматологических поликлиник и около 50% госпитализаций в отделения челюстно-лицевой хирургии связаны с одонтогенной инфекцией [Шаргородский А.Г., 2002; Мадай Д.Ю., 2006; Яременко А.И., 2007; Панин А.М., Робустова Т.Г., 2010]. Среди них пациенты с одонтогенным периоститом челюстей занимают одну из лидирующих позиций. В последние годы как в поликлинических стоматологических учреждениях, так и в челюстно-лицевых стационарах отмечено увеличение числа больных с данным заболеванием до 40% [Арьева Г.Т., 2008; Панин А.М., Робустова Т.Г., 2010; Игнатов М.Ю., 2010; Суханов А.Е., 2011; Kawai T., 1996; Jacobson H.L., 2002; Topazian R.G., 2002; Zand V., 2008; Seppnen, L. et al., 2010]. Одонтогенный периостит челюстей нередко приводит к возникновению других воспалительных заболеваний, протекающих более тяжело, таких как абсцессы и флегмоны лица и шеи, одонтогенные остеомиелиты, одонтогенные верхнечелюстные синуситы, медиастениты, сепсис и др. [Пинелис Ю.И., Пинелис И.С., 2005; Вахромеева Е.Н., 2008; Шалаев О.Ю., 2008; Шухорова Ю.А., 2008; Jacobson H.L., 2002; Arias-Chamorro B. et al., 2011].
Структура возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области существенно различается в разных регионах и проявляет различный уровень резистентности к рекомендуемым для лечения этой патологии антибактериальным препаратам [Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., 1999; Gaynes R., Edwards J.R., 2005]. Подтверждением этому служит неодинаковая клиническая эффективность одних и тех же режимов антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) в различных стоматологических и челюстно-лицевых стационарах [Беркунов В.Д. и соавт., 2006; Fazakerly M.W., McGowan P.A., 1993; Jimenez Y. et al., 2004].
В связи с этим особая роль отводится лечению данного заболевания в геронтостоматологическом аспекте, которое должно быть адекватным, учитывать возрастные особенности течения заболевания, современные характеристики микробного спектра и препятствовать развитию осложнений. Это особенно актуально в связи с тем, что клинические исследования по этому направлению рекомендуется проводить с определенным интервалом времени, чтобы препятствовать возникновению антибиотикорезистентных штаммов и внутрибольничной инфекции [Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2006; Чувилкин В.И., 2011]. До настоящего времени недостаточно полно освещены особенности применения антибактериальной терапии в геронтологическом аспекте в процессе лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого и старческого возраста.
Цель исследования — изучение возрастных особенностей течения острого одонтогенного периостита челюстей и повышение эффективности комплексного лечения людей пожилого и старческого возраста с указанной патологией.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости, факторы риска и особенности клинического течения острого одонтогенного периостита челюстей у людей пожилого и старческого возраста.
-
Определить особенности контаминации и чувствительность возбудителей острого гнойного одонтогенного периостита к современным пероральным антибактериальным препаратам.
-
Осуществить мониторинг микробной контаминации послеоперационной раны в процессе комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих острым гнойным одонтогенным периоститом.
-
Исследовать влияние иммуномодулирующей терапии на активность механизмов фагоцитоза при остром гнойном одонтогенном периостите у пациентов старших возрастных групп в процессе комплексного лечения.
-
Оценить клиническую и клинико-лабораторную эффективность применения левофлоксацина («Глево») в качестве эмпирической этиотропной терапии людей пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом.
-
Совершенствовать методику антибактериальной терапии в комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у пациентов старших возрастных групп.
Научная новизна результатов исследования
Установлено широкое распространение острого гнойного одонтогенного периостита челюстей, который среди гнойно-воспалительных заболеваний людей пожилого и старческого возраста является самой частой патологией в общей структуре госпитализаций по неотложным показаниям в специализированное челюстно-лицевое отделение многопрофильного стационара и составляет 47,21±1,28%.
Установлены факторы риска развития одонтогенного периостита челюстей. Среди пациентов молодого и среднего возраста наиболее часто выявляются курение, злоупотребление алкоголем, наркомания и травмы челюстно-лицевой области. У лиц пожилого и старческого возраста чаще встречаются заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, прием стероидных лекарственных препаратов и химиотерапия, курение. Для пациентов старших возрастных групп в 58,46% случаев характерно наличие двух, в 26,23% — трех, а в 15,31% - четырех и более факторов риска (формирование полиморбидности).
Определены особенности клинического течения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей у пациентов пожилого и старческого возраста. Заболевание преимущественно развивается по гипоэргическому типу со слабо выраженной клинической симптоматикой. Регресс основных симптомов, таких как отек, увеличение регионарных лимфатических узлов, повышение температуры, боль, наличие отделяемого из послеоперационной раны происходит медленнее, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Лечение пациентов старших возрастных групп часто выходит за рамки компетенции челюстно-лицевого хирурга (хирурга-стоматолога) и требует привлечения врачей-интернистов для коррекции общесоматических нарушений при хронических заболеваниях в результате их обострения.
Выделены особенности контаминации послеоперационной раны при остром гнойном одонтогенном периостите у пациентов старших возрастных групп, для которых характерно наличие преимущественно ассоциаций нескольких видов микроорганизмов. Частота встречаемости монокультуры в данных возрастных группах ниже (13,33% в пожилом, 20% в старческом), чем у пациентов молодого (41,18%) и среднего возраста (41,67%). Среди основных видов микроорганизмов в старших возрастных группах превалируют факультативные анаэробы. Оценка устойчивости возбудителей к пероральным антибактериальным препаратам определила возможность применения у людей пожилого и старческого возраста, страдающих острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей, левофлоксацина («Глево»).
Мониторинг микрофлоры послеоперационной раны показал, что антибактериальный препарат левофлоксацина («Глево») наряду с фиксированной комбинацией амоксицилина/клавуланата («Амоксиклав»), обладает высокой клинической и клинико-лабораторной эффективностью и может быть рекомендован в качестве эмпирической антибактериальной терапии острого гнойного одонтогенного периостита у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях стационара и амбулаторного приема.
Изучено состояние механизмов врожденного иммунитета у людей разного возраста, страдающих острым одонтогенным периоститом челюстей, установлена несостоятельность механизмов фагоцитоза в старших возрастных группах, показана необходимость включения в комплекс лечения острого одонтогенного периостита иммуномодулирующей терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы.
На основании изучения результатов лечения одонтогенного периостита челюстей в условиях специализированного отделения многопрофильного стационара сделаны предложения, повышающие эффективность комплексного лечения пациентов пожилого и старческого возраста. При назначении этиопатогенетической терапии необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания у пациентов старших возрастных групп, характеризующегося гипоэргическим проявлением воспалительного процесса, воздействием нескольких факторов риска, недостаточной активностью механизмов фагоцитоза и медленным регрессом основных клинических симптомов заболевания. В качестве этиотропной терапии рекомендуется применение современных пероральных антибактериальных препаратов. Показана возможность использования левофлоксацина («Глево») в качестве эмпирической терапии при лечении пациентов старших возрастных групп, страдающих острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей. В результате проведенного исследования отмечена наибольшая эффективность применения у пациентов пожилого и старческого возраста таких антибактериальных препаратов, как фиксированная комбинация амоксициллина/клавуланата («Амоксиклав») и левофлоксацина («Глево»). Совместное применение левофлоксацина («Глево») и биокорректора питания «Альгиклам» повышает эффективность комплексной терапии одонтогенного периостита челюстей и способствует быстрому регрессу основных клинических симптомов у пациентов пожилого и старческого возраста.
Результаты исследования внедрены или приняты к использованию в ФГУ «442 окружной военный клинический госпиталь» МО РФ, ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», а также в стоматологических клиниках г. Санкт-Петербурга: ООО Лечебно-диагностический стоматологический центр «Альфа-Дент», ООО «ВВПСтом», ООО «ЭСКОМЕД».
Положения, выносимые на защиту:
1. Среди гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста одонтогенный периостит челюстей является самой частой причиной госпитализации в челюстно-лицевой стационар. Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей у пациентов старших возрастных групп возникает на фоне нескольких факторов риска (формирование полиморбидности) и характеризуется гипоэргическим течением воспалительного процесса, снижением активности механизмов фагоцитоза и медленным регрессом основных клинических симптомов при комплексном лечении.
2. Микробная контаминация послеоперационной раны при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей у пациентов старших возрастных групп представлена преимущественно ассоциациями факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов, частота встречаемости монокультуры у пациентов пожилого и старческого возраста ниже, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Назначение антибиотиков амоксицилина/клавуланата («Амоксиклав») и левофлоксацина («Глево») в послеоперационном периоде позволяет снизить частоту выделения ассоциаций микроорганизмов и увеличить количество посевов с монокультурой.
3. Антибактериальный препарат левофлоксацина («Глево») наряду с фиксированной комбинацией амоксицилина/клавуланата («Амоксиклав»), обладает высокой клинической и клинико-лабораторной эффективностью при применении его в качестве этиотропной терапии в комплексном лечении пациентов пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей.
4. Включение в комплексную терапию острого гнойного одонтогенного периостита биокорректора питания «Альгиклам» у пациентов пожилого и старческого возраста обеспечивает стимулирование микробицидных эффектов нейтрофилов и повышение функциональной активности Т-лимфоцитов, сокращая сроки регресса основных клинических симптомов заболевания.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ, 1 методические рекомендации, а также внедрено 2 рационализаторских предложения.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: международном конгрессе по медицине активного долголетия и качеству жизни (Москва, 2012); на чтениях, посвященных памяти проф. Г.Н. Троянского (Москва, 2012), на VI конференции «История зубоврачевания в России» (Москва, 2012), на проходивших в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей академии (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург 2012 г.), на VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург 2013 г.), Научно-практической конференции посвященной 65-летию 20 поликлиники (Санкт-Петербург 2013 г.), Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург 2013 г.).
Личное участие автора в исследовании. Автором обоснованы цель, задачи и схемы исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту, осуществлялись планирование, оценка состояния пациентов, исследование анатомического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.
Структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 239 источников (150 отечественных и 89 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 22 рисунками.
Особенности одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их классификация
Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области существенно отличаются от воспалительных заболеваний других областей человеческого тела. Эти особенности обусловлены сложностью анатомического строения, исключительным разнообразием физиологических функций, выполняемых различными органами и тканями лица. Среди них сложно выделить какую-то одну, основную особенность, которая в большей мере являлась бы этиопатогенетически значимой в развитии и течении заболеваний данной локализации.
Трудно переоценить ту роль, которую лицо и шея играют в деятельности человека. Лицо выполняет социальное, эстетическое, коммуникативное значение, поэтому любая травма или воспаление сопровождаются значительными психологическим и эмоциональным стрессами, которые человек невольно испытывает в результате своего видимого физического изъяна [Гербова Т.В., 2006; Соловьев М.М., 2009; Marx R.E., 2003; Siegel М.А., 2006]. Важным является и то, что лицо отражает индивидуальную особенность человека, его личность [Александров Н.М., 2005], оно в повседневной жизни не покрыто одеждой и поэтому чаще подвергается прямому воздействию неблагоприятных факторов внешней окружающей среды [Соловьев М.М., 2007].
Челюстно-лицевая область характеризуется очень сложным анатомическим и анатомо-физиологическим строением: сложный рельеф костей лицевого скелета окутан обширной сетью кровоснабжения с поверхностно расположенными крупными сосудами и нервами, заключенными в большое количество сообщающихся между собой клетчаточных пространств [Шаргородский А.Г., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Александров Н.М., 2005; Soames J.V., 2005; Siegel М.А., 2006]. Носовая полость с придаточными воздухоносными пазухами и полость рта непосредственно сообщаются с внешней средой и являются биологической нишей, в которой постоянно существуют как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы [Железнова Е.А., Турчина Е.В., 2000; Надежкин Л.В., 2010; Gao М, 2011].
Локализация воспалительного процесса в полости рта затрудняет прием пищи пациентом, а такая анатомо-физиологическая особенность, как близость верхних дыхательных путей, может служить нарушением витальной функции внешнего дыхания при воспалительных изменениях в области корня языка и глубоких клетчаточных пространствах головы и шеи [Прохватилов Г.И., 2008; Krautsevich L., 2008].
Анатомическая близость зрительного и слухового анализаторов, головного мозга, органов обоняния и осязания нередко является поводом для привлечения врачей-интернистов в ходе лечения пациентов с ГВЗ челюстно-лицевой области, особенно у пациентов старших возрастных групп.
В основу современной клинической классификации воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области заложены органопатологические признаки, отражающие морфологическую сущность поражения различных тканевых структур с учетом топографической анатомии и клинических проявлений заболевания. Такой подход первоначально был разработан в середине XX века А. И. Евдокимовым и Г. А. Васильевым (1964), а в дальнейшем развит и систематизирован в трудах В.Ф. Войно-Ясенецкого (1956), B.C. Дмитриевой (1969), В.И. Лукьяненко, В.М. Уварова, В.А. Козлова (1988), М.М. Соловьева и О.П. Большакова (1997), А.Г. Шаргородского (2002), Т.Г. Робустовой (2007, 2010). Аналогичных взглядов на систематизацию, возникновение и течение одонтогенных воспалительных процессов придерживаются ведущие украинские ученые Ю.И. Вернадский, Г.И. Семенченко, А.И. Солнцев, А.А. Тимофеев и др. В настоящий момент в специальной литературе, наряду с международной классификацией болезней МКБ-Х, существует большое количество классификаций гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в которых наибольший удельный вес имеют одонтогенные процессы. Но, несмотря на это, остается много неясного в трактовке их сущности. Это связано с тем, что одонтогенное воспаление является фазным процессом, зависящим от множества факторов экзо- и эндогенной природы, и поэтому полная систематизация острых одонтогенных воспалительных заболеваний является сложной задачей [Шаргородский А.Г., 2002; Ксембаев С.С., Ямашев И.Г., 2006]
Одним из этапов становления современной систематизации ГВЗ в нашей стране является клиническая классификация, разработанная группой ученых: М.М. Соловьевым, В.В. Рогинским, В.П. Ипполитовым — и предложенная на заседании проблемной комиссии научного совета АМН СССР по хирургической стоматологии (1988) [Ксембаев С.С., Ямашев И.Г., 2006]:
I. С преимущественным поражением костных структур челюсти:
1. Острый, обострившийся хронический периодонтит.
2. Острый одонтогенный остеомиелит.
II. С преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей (зона распространения инфекционно воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами пародонта одного зуба):
1. Острый одонтогенный периостит.
2. Острый перикоронарит.
3. Одонтогенный абсцесс.
4. Одонтогенная флегмона.
5. Одонтогенный воспалительный инфильтрат.
III. С преимущественным поражением регионарного лимфатического аппарата (зона распространения инфекционно воспалительного процесса в челюсти ограничена пародонтом одного зуба):
1. Острый одонтогенный лимфаденит (серозный, гнойный).
2. Одонтогенная аденофлегмона.
IV. Осложнения острых одонтогенных воспалительньк заболеваний с поражением отдаленно расположенных органов, анатомических образований, генерализацией инфекции:
1. Медиастенит.
2. Тромбофлебит лицевых вен, синусов твердой мозговой оболочки.
3. Менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.
4. Сепсис.
Наиболее полно основные принципы систематизации ГВЗ представлены в клинической классификации А.С. Гука [Гук А.С, Иорданишвили А.К., 2007]. По этиологии:
- неспецифические;
- анаэробные;
- анаэробно-аэробные;
- аэробные;
- специфические: актиномикоз, сифилис, туберкулез.
По поражению тканей:
- костных тканей: периодонтит, периостит, перикоронит, пародонтит, остит, остеомиелит;
- мягких тканей: абсцесс, флегмона, аденофлегмона, одонтогенная подкожная гранулема.
По характеру поражения тканей:
- целлюлит;
- фасциит;
- миозит (мионекроз). По распространенности:
- ограниченные;
- разлитые (полифлегмоны). По глубине поражения:
- поверхностные;
- глубокие. По топографии:
- верхняя зона лица;
- средняя зона лица;
- нижняя зона лица;
- латеральные зоны лица;
- органы и ткани полости рта; -шея.
Итак, в настоящее время клиническая классификация воспалительных заболеваний основана на признаках характеризующихся количественно-качественными изменениями, которые возникают при распространении или перемещении фокуса воспаления от периодонта к костным структурам челюстей, мягким тканям лица и шеи, придаточным пазухам, лимфоидному аппарату.
Согласно международной классификации болезней X пересмотра ГВЗ челюстно-лицевой области относятся к болезням органов пищеварения, блок (К00-К14) — Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей. По локализации воспалительного процесса заболевания систематизированы в группы: К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей.
Факторы риска развития одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста
Согласно нозологии, предшествующей развитию заболевания, в ходе анализа историй болезни были выделены 5 основных этиопатогенетических групп. Данный материал представлен в таблице 5. Наиболее часто периостит возникал как осложнение после обострения хронического периодонтита, а именно— в 451 случае (74,55%). У 85 человек (14,05%) развитию заболевания предшествовало удаление зуба, 38 случаев (6,28%) приходилось на развитие периостита как осложнения перикоронита на фоне затрудненного прорезывания третьего моляра, абсцедирующая форма пародонтита встречалась в 21 случае (3,47%), а распространение гноя под надкостницу в результате нагноения одонтогенных кист челюстей наблюдалось в 10 случаях (1,65%). Полученные результаты не противоречат данным современной отечественной литературы [Шабанов М.М., 2004; Андреищев А.Р., 2005; Абовян Р.А., 2008; Арьева Г.Т., 2008; Волков И.Г., 2010; Суханов А.Е., 2011]. Как уже было отмечено, в пожилом и старческом возрасте острым периоститом чаще страдают женщины — в 71,65% случаев и 63,2% случаев, соответственно. Среди нозологических форм, предшествующих острому периоститу, с возрастом увеличивается число случаев нагноения одонтогенных кист до 5% и уменьшается частота встречаемости абсцедирующих форм пародонтита и развития периостита в результате затрудненного прорезывания третьего моляра.
Около 60% пациентов отмечали переохлаждение как возможный пусковой механизм развития заболевания.
Среди обследованных больных были люди различного социального положения и профессий. У каждого из обследованных проводился учет факторов риска развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Данные были систематизированы, их распределение в соответствии с возрастными группами и полом пациентов представлено на рисунках 5-8.
Нередко среди факторов риска в молодом возрасте выявлялись курение и злоупотребление алкоголем (рисунок 5). Частота их встречаемости в процентном соотношении составила у мужчин 56% и 17%, соответственно, и у женщин — 48% и 22%, соответственно. Также наиболее распространенные в этом возрасте факторы риска — во-первых, травматическое повреждение челюстно-лицевой области в анамнезе, которое, прежде всего, было связано с травмами лицевого скелета в пределах зубных рядов и проведенных операций дентальной имплантации, а, во-вторых, заболевания печени, чаще ассоциированные с перенесенными в различном возрасте вирусными гепатитами.
У мужчин и женщин доля травматических повреждений составила 12% и 6%, а заболеваний печени — 6% и 9%, соответственно.
Аналогичная в процентном отношении картина наблюдается и у пациентов среднего возраста (рисунок 6): курение 46% у мужчин и 51% у женщин; злоупотребление алкоголем 20% и 17%, соответственно; травматические повреждения в анамнезе 15% и 10%, соответственно; сахарный диабет, заболевания печени и химиотерапия около 5% каждый как у мужчин, так и у женщин.
По сравнению с описанныеми ранее возрастными группами в пожилом возрасте отмечается ярко выраженная тенденция к усреднению частоты встречаемости каждого из факторов риска (рисунок 7). Наиболее часто выявленным также является курение: у мужчин 32%, женщин 41%. Около 10% в обеих тендерных группах занимают злоупотребление алкоголем, прием стероидных лекарственных препаратов, химиотерапия, заболевания печени, травматические повреждения в анамнезе.
На рисунке 8 представлено распределение факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний у лиц старческого возраста. На данных диаграммах видно, что доля каждого из изученных факторов составляет около 10-15% независимо от пола пациентов. В данной возрастной группе не встречаются такие факторы риска, как наркомания и заболевания печени.
Детальное изучение показало, что в молодом и среднем возрасте основными факторами риска для развития острого периостита челюстей являются курение, злоупотребление алкоголем, наркомания и заболевания печени, хотя последние встречаются значительно реже. Для пациентов пожилого и старческого возраста в большей мере характерны такие факторы риска, как заболевания почек, печени и аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, прием стероидных лекарственных препаратов, химиотерапия. Они не только способствуют развитию острого периостита, но и существенно утяжеляют его клиническое течение. Также необходимо отметить, что для пациентов старших возрастных групп характерно наличие в 58,46% случаев — двух, в 26,23% — трех, а в 15,31% четырех и более факторов риска (формирование полиморбидности).
У пациентов молодого и среднего возраста, напротив, сочетание факторов риска встречалось реже (в 58,62% случаев — один, в 27,15 — два, в 13,2% — три, в 1,02% — четыре и более). Выявленные данные, безусловно, необходимо учитывать при комплексном лечении пациентов.
Особенности фагоцитарной активности нейтрофилов у больных пожилого и старческого возраста с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей
Среди основных показателей врожденного иммунитета наиболее информативной является оценка параметров фагоцитарной активности нейтрофилов [Москалев А.В., Сбойчаков В.Б., 2006]. Снижение любого из них указывает на ослабление защитных функций организма и риск возникновения рецидивов заболевания.
По данным современной литературы, отмечается изменение иммунной реактивности и иммунологического ответа организма в возрастном аспекте [Лебедев К.А, Понякина И.Д., 2003; Тимошилова B.C., 2003; Москалев А.В., Сбойчаков В.Б., 2006]. Исследования СВ. Солдатова (2011) подтвердили неэффективность механизмов фагоцитоза, несмотря на повышенные уровни противовоспалительных цитокинов и преобладание процессов иммуносупрессии, у пациентов пожилого и старческого возраста с одонтогенными воспалительными заболеваниями на примере пародонтита (как в начале заболевания, так и в ходе его лечения) в сравнении с пациентами младших возрастных групп. В то же время, автором отмечено, что применение иммуномодулирующей терапии не оказывает существенного влияния на клинические проявления основных признаков воспалительного процесса у пациентов молодого и среднего возраста и более эффективно в старших возрастных группах. Аналогичная зависимость в динамике клинических проявлений отмечается и у пациентов с одонтогенным периоститом.
При исследовании параметров фагоцитарной активности нейтрофилов (процент фагоцитоза, фагоцитарное число, показатель завершенности фагоцитоза) были получены результаты, которые отражены в таблице 19. Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов всех категорий пациентов старших возрастных групп не имели достоверных различий между собой (ро 0,05), поэтому были рассчитаны их средние значения, которые сравнивались с соответствующими показателями в группах сравнения, представленных пациентами молодого и среднего возраста.
Из таблицы 19 следует, что у людей старшего возраста, несмотря на увеличение числа фагоцитирующих нейтрофилов, наблюдалась несостоятельность механизмов фагоцитоза, что подтверждается выраженным снижением микробицидных эффектов в показателе завершенности фагоцитоза. Полученные результаты свидетельствуют о существенном уменьшении резервной функциональной активности нейтрофилов у больных старших возрастных групп. Это характеризует снижение инициирующих возможностей фагоцита, а также его возможных метаболических дефектов, ввиду неспособности нейтрофилов продуцировать активные формы кислорода, которые необходимы для обеспечения нормального процесса фагоцитоза.
Снижение резервной метаболической емкости у нейтрофилов не сопровождалось угнетением процессов поглощения микроорганизмов. Так, при более легком течении одонтогенного периостита изменения находились в пределах физиологической нормы, а при более тяжелом — изменения показателя завершенности фагоцитоза у пациентов пожилого и старческого возраста наблюдались в продолжение более длительного времени.
Таким образом, при оценке состояния механизмов фагоцитоза у пациентов старших возрастных групп отмечена активизация фагоцитарного процесса (при недостаточности переваривающей активности фагоцитов), вследствие снижения активности лизосомальных ферментов, образования активных форм кислорода и киллинга микроорганизмов. Недостаточная эффективность фагоцитарного процесса у людей пожилого и старческого возраста, очевидно, способствует проявлению вирулентных свойств как ауто-, так и патогенной микробиоты при остром гнойном периостите и соответствует степени тяжести заболевания.
Для интегральной оценки реактивности иммунокомпетентных клеток (ИКК) в клинической иммунологии давно и с успехом применяется реакция бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагтлютинином (ФГА-РБТЛ). Высокая информативность этого теста обусловлена тем, что в реакции участвуют все кооперирующие иммунный ответ популяции ИКК (макрофаги, Т-, В-лимфоциты), а величина РБТЛ коррелирует со способностью клеточных субпоггуляций лимфоцитов и моноцитов продуцировать цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а), играющие важнейшую роль в поддержании динамического равновесия иммунного гомеостаза [Сбойчаков В.Б., Москалев А.В., 2006; Цыган В.Н. и соавт., 2011]. Наиболее частыми причинами изменения ответа лимфоцитов на митогены является дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови, а также снижение их функциональной активности [Zabriskie J.B., 2009].
Результаты изучения функционального состояния ИКК у пациентов старших возрастных групп на этапе поступления в стационар представлены на рисунке 17. Значения в первой и второй контрольных группах (36,4±1,9 и 34,5±2,3, соответственно) и в первой и второй основных группах (36,9±1,2 и 35,8±2,4, соответственно) у пациентов пожилого и старческого возраста были сопоставимы, достоверных различий между ними выявлено не было (ро 0,05). В то же время, у пациентов молодого и среднего возраста средние значения этих показателей были ниже, чем в первой и второй группах сравнения (44,7±2,1 и 48,64±2,7, соответственно).
Проведенное комплексное исследование функционального состояния ИКК в проверяемых группах, по данным РБТЛ, выявило статистически значимое (ро 0,05) угнетение функциональной активности ИКК у людей старших возрастных групп в сравнении с пациентами молодого и среднего возраста, страдающими острым одонтогенным периоститом челюстей. Учитывая полученные результаты, можно предположить, что у больных пожилого и старческого возраста снижение активности механизмов фагоцитоза является результатом недостаточной активности Т-хелперов, что наряду со снижением показателей фагоцитирующей активности нейтрофилов создает благоприятные условия для активизации патогенной микробиоты.
Оценка эффективности эмпирической терапии современными пероральными антибактериальными препаратами в комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита у людей пожилого и старческого возраста
В ходе клинического этапа проспективного клинического исследования установлено, что периостит челюстей среди гнойно-воспалительных заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста является самой частой патологией в общей структуре госпитализаций по неотложным показаниям в специализированный челюстно-лицевой стационар и составляет 47,21±1,28%.
Пациенты в исследуемых группах предъявляли жалобы на боли и отек в области поражения, болезненное открывание рта, повышение температуры тела. При сборе анамнеза 86 (75,44%) из них отмечали переохлаждение как возможный пусковой механизм развития заболевания. Отдельно учитывалось отсутствие санации полости рта, которое выявлялось с равной долей во всех исследуемых группах: 1-ой контрольной группы - 18 (56,25%) человек; 2-ой контрольной - 20 (57,14%) человек; 1-ой основной - 24 (63,15%) человек; 2-ой основной - 21 (51,22%) человек.
Общее состояние больных во всех исследуемых группах при поступлении оценивалось как удовлетворительное.
При физикальном осмотре были выявлены асимметрия лица, отек мягких тканей, изменение цвета кожного покрова, увеличение регионарных лимфатических узлов. При осмотре полости рта определялась сглаженность переходной складки, изменение цвета слизистой оболочки, учитывались размеры воспалительного очага, проводилась пальпация, перкуссия зубов. Клиническая картина заболевания и частота проявления отдельных симптомов представлены в таблице 25.
У пациентов пожилого и старческого возраста воспаление чаще развивалось по гипоэргическому типу и не сопровождалось яркой клинической симптоматикой. Как уже отмечалось ранее, асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей определялась не у всех больных. Она была выявлена у 89 пациентов (78,07%). Распространение коллатерального отека в зависимости от зуба, микрофлора которого являлась причиной развития заболевания, представлено в таблице 27. Так, при развитии заболевания на уровне фронтальной группы зубов нижней челюсти коллатеральный отек распространялся в область нижней губы, угла рта, подбородка; при поражении премоляров — в щечную область, а при поражении моляров — в околоушно-жевательную, щечную и подчелюстную области. На верхней челюсти при развитии острого гнойного одонтогенного периостита от резцов коллатеральный отек локализован в области верхней губы и крыла носа; от клыков — в подглазничной области; от премоляров — в подглазничной и щечной областях; от моляров — в околоушно-жевательной, щечной и скуловой областях.
После оперативного лечения для контроля адекватности оперативного пособия выполнялась внутриротовая дентальная рентгенограмма. Изучение локализации воспалительного процесса проводилось с использованием результатов клинических и рентгенологических исследований. На нижней челюсти процесс чаще локализовался в области премоляров и моляров, а на верхней челюсти, напротив, чаще поражалась фронтальная группа зубов (рисунок 18).
В течение 2-х часов после обращения в стационар всем пациентам оказывали неотложную специализированную помощь. Лечебные мероприятия включали в себя хирургические вмешательства (удаление зуба, вскрытие и дренирование поднадкостничного абсцесса) и терапевтическое лечение. Во всех исследуемых группах хирургическое лечение проводилось радикально —зуб с очагом одонтогенной инфекции удалялся. Выбор данного метода был связан с наличием выраженных деструктивных изменений периапикальных тканей, наличием соматической патологии и сопутствующих заболеваний, а также заболеваний пародонта. После удаления зуба проводилось вскрытие и дренирование поднадкостничного абсцесса, установка дренажа из перчаточной резины. Больному в каждой группе в послеоперационном периоде помимо антибактериальных препаратов назначались противовоспалительная терапия, антигистаминные препараты и местное применение антисептических средств. Методы лечения в контрольных и основных группах были одинаковыми.
Методика начисления баллов и перевода их в проценты подробно описана в материалах и методах исследования. Динамика исследуемых клинических симптомов на фоне проводимого лечения в каждой из групп представлена на рисунках 19-22.
В 1-ой контрольной группе пациенты с первого дня получали антибактериальный препарат «Цифран СТ» в течение 5 дней. На фоне проводимого лечения клинические симптомы равномерно регрессировали за исключением отека в области послеоперационной раны, который на 3-е сутки стал больше, чем на 1-е, и составил 1,81 ±0,14 балла, а в дальнейшем также прогрессивно снижался. К 5-м суткам количество баллов по каждому из исследуемых признаков уменьшилось вдвое (рисунок 19). На 7-е сутки отек области послеоперационной раны составил 0,57±0,03 балла; увеличение регионарных лимфатических узлов — 0,41 ±0,02 балла; температура — 0,21 ±0,01 балла; боль — 0,52±0,03 балла; отделяемое из послеоперационной раны составило 0,03±0,0002 балла.
Во 2-ой контрольной группе пациенты с первых суток поступления в челюстно-лицевой стационар получали антибактериальный препарат «Амоксиклав» в течение 5 дней. Динамика клинических симптомов на фоне проводимой антибактериальной терапии до 5-х суток включительно была схожей, наблюдалось снижение исследуемых признаков (рисунок 20).
К 7-ым суткам проявления клинических симптомов были несколько ниже, чем в 1-ой контрольной qjynne: отек области послеоперационной составил 0,45±0,03 балла; увеличение регионарных лимфатических узлов — 0,32±0,02 балла; температура — 0,13±0,01 балл; боль — 0,24±0,01 балл; отделяемое из послеоперационной раны не определялось.
Пациенты 1-ой основной группы получали антибактериальный препарат «Глево» в течение 5 дней, который ранее широко не применялся в стоматологической практике. На рисунке 21 представлена динамика клинических симптомов в этой группе.
До 5-х суток включительно наблюдалась клиническая картина, схожая с первыми двумя контрольными группами. На 7-ые сутки величина клинических проявлений была схожей со 2-ой контрольной группой («Амоксиклав»): отек области послеоперационной раны - 0,39±0,02 балла; увеличение регионарных лимфатических узлов - 0,42±0,02; температура - 0,16±0,01 балл; боль - 0,22±0,01 балла; отделяемое из послеоперационной раны также не определялось. Различия между 1-ой основной группой («Глево») и 2-ой контрольной группой («Амоксиклав») не являлись статистически значимыми (ро 0,05). Препарат, применяемый в 1-ой основной группе («Глево»), приводил быстрее к регрессу основных клинических симптомов в сравнении с препаратом 1-ой контрольной группы («Цифран СТ»).
Во 2-ой основной группе пациенты получали комбинацию антибактериального препарата «Глево» с биокорректором питания «Альгиклам» (рисунок 22), антибактериальная терапия проводилась в течение 5 дней, иммуномодулятор назначался на 7 суток с последующими рекомендациями приема на дому до 30 дней. Регресс клинических симптомов происходил быстрее, нежели в контрольных группах и 1-ой основной группе начиная с 5-х суток. На 7-ые сутки проявление признаков было следующим: отек области послеоперационной раны — не определялся; увеличение регионарных лимфатических узлов — 0,17±0,01 балл; температура — 0,07±0,01 балл; боль — 0,17±0,01 балл; отделяемое из послеоперационной раны не определялось. Результаты, полученные в данной группе пациентов, являются статистически значимо (ро 0,05) наилучшими, что позволяет говорить о наиболее быстром регрессе основных клинических проявлений заболевания.
В результате проведенного проспективного клинического исследования было выявлено, что периостит челюстей среди гнойно-воспалительных заболеваний пациентов старших возрастных групп является самой частой патологией в общей структуре госпитализаций по неотложным показаниям в специализированный челюстно-лицевой стационар и составляет 47,21± 1,28%. У пациентов пожилого и старческого возраста при комплексном лечении острого гнойного одонтогенного периостита в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара в качестве этиотропнои терапии целесообразно применять пероральные антибактериальные препараты. Левофлоксацин («Глево»), в сравнении с фиксированной комбинацией ципрофлоксацина/тинидазола («Цифран СТ») и амоксициллином («Амоксиклав»), показал высокую клиническую эффективность в терапии острого гнойного одонтогенного периостита, что позволяет рекомендовать его к применению у пациентов пожилого и старческого возраста при лечении в условиях стационара и амбулаторно. Применение препарата «Альгиклам» совместно с левофлоксацином («Глево») в комплексном лечении пациентов старших возрастных групп обеспечивает быстрый регресс основных клинических симптомов при остром гнойном одонтогенном периостите в послеоперационном периоде.
