Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Научный анализ основ медико-социальной потребности и современных методологических подходов к профилактике акушерской и перинатальной патологии. Обзор литературы . стр. 12
1.1. Основы медико-социальной потребности в коррекции особенностей демографической ситуации в РФ. стр. 14
1.2. Этиопатогенетические механизмы и особенности клинического течения акушерской патологии. стр. 17
1.3. Современные методологические подходы к профилактике и лечению акушерской патологии. стр. 24
Глава 2. Организация исследования. Материал и методы исследования. Методы лечения . стр. 36
2.1. Организация исследования. Предмет и объект исследования, единицы наблюдения. стр. 38
2.2. Материал и методы исследования. стр. 39
2.3. Методы лечения. стр. 43
Глава 3. Научное обоснование применения элементов талассотерапии в качестве ингредиентов комплексной физиопсихопрофилактики акушерской и перинатальной патологии . стр. 49
3.1. Анализ степени выраженности этиопатогенетических факторов риска развития акушерской и перинатальной патологии у обследованных беременных. стр. 49
3.2. Постоянные и переменные ингредиенты системной немедикаментозной коррекции клинического состояния женщин на предгравидарном этапе и в ходе течения беременности . стр. 61
Глава 4. Позитивная динамика клинического состояния и изучаемых показателей лабораторного и инструментального обследования . стр. 85
4.1. Благоприятная динамика психовегетативного статуса, показателей центральной гемодинамики и микроциркуляции у беременных сравниваемых групп на фоне курса талассотерапии. стр. 85
4.2. Особенности динамики основных гомеостатических показателей у обследованных беременных . стр. 98
Глава 5. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность применения талассотерапии в комплексной психо-физиопрофилактике акушерской и перинатальной патологии. стр.104
5.1. Особенности дальнейшего течения гестационного процесса у обследованных беременных. стр. 104
5.2. Исходы родов и состояние новорожденных у беременных групп сравнения . стр. 106
5.3. Экономическая эффективность внедрения авторской системы комплексной физиопсихопрофилактики акушерской и перинатальной патологии. стр. 112
Заключение. стр. 115
Выводы. стр. 129
Практические рекомендации. стр. 131
Список использованной литературы.
- Этиопатогенетические механизмы и особенности клинического течения акушерской патологии.
- Постоянные и переменные ингредиенты системной немедикаментозной коррекции клинического состояния женщин на предгравидарном этапе и в ходе течения беременности
- Особенности динамики основных гомеостатических показателей у обследованных беременных
- Исходы родов и состояние новорожденных у беременных групп сравнения
Введение к работе
Согласно ежегодному Докладу Фонда ООН в области народонаселения за 2004 год, а также ряду результатов отечественных научных исследований в России продолжается демографический кризис (41, 68, 84) Рост населения в стране прекратился с 1991 (рождаемость в РСФСР упала ниже уровня простого замещения поколений ещё в 1960-е годы). Смертность в 1,5 раза превышает рождаемость, население сокращается на несколько сотен тысяч человек ежегодно. Негативной особенностью России является тот факт, что в результате демографического перехода рождаемость упала до уровня развитых стран, но смертность осталась на уровне развивающихся.
Рождаемость в России не достигает уровня, необходимого для простого воспроизводства населения. Суммарный коэффициент рождаемости составляет 1,32, тогда как для простого воспроизводства населения без прироста численности необходим суммарный коэффициент рождаемости 2,11—2,15.
Принятие приказа Минздравсоцразвития №207 от 16 мая 2003 года «Об организации оздоровления беременных женщин в санаториях и санаториях-профилакториях» и Инструкция к нему, которые определяют показания к санаторно-курортному лечению и порядок отбора беременных для оздоровления в санаторно-курортных учреждениях явились дебютом реализации нового концептуального подхода к охране здоровья матери и плода. В то время как применение природных лечебных факторов морских курортов РФ при различной гинекологической патологии, существенно снижающей уровень женской фертильности, достаточно изучено, методики оздоровления беременных с применением курортных факторов Черноморского побережья Кавказа пока ещё находятся в стадии разработки (32, 38,39).
Понятие акушерской патологии традиционно включает в себя патологические состояния, возникающие при беременности и отклонения от нормального течения родового акта. В структуре перинатальной патологии новорожденных наиболее часты внутриутробная гипоксия, замедленный рост и недостаточное питание плода, врожденные аномалии развития (10, 11, 12, 87, 103). В структуре патологии родового акта лидируют аномалии родовой деятельности (маточные дисфункции) (3, 102). Различают следующие виды аномалий родовой деятельности: патологический подготовительный (прелиминарный) период; первичная и вторичная слабость родовой деятельности, слабость потуг; дискоординация родовой деятельности; чрезмерно сильная родовая деятельность; тотальная дистония матки (тетанус).
Этиология этих нарушений весьма многообразна. Основными причинами являются: генетическая предрасположенность, патологические обменно-метаболические нарушения и психо-вегетативные синдромы, осложнения гинекологической патологии, возрастные изменения женской репродуктивной системы (1, 16, 19, 20, 88). Очевидно, что в силу свойственных для них саногенетических эффектов природных физических лечебных факторов, их воздействие на человеческий организм может в большей или меньшей степени компенсировать степень выраженности тех или иных патологических сдвигов гомеостаза и снизить степени риска развития акушерской и перинатальной патологии (15, 46).
Таким образом, медико-социальная потребность в коррекции особенностей демографической ситуации и повышении уровня здоровья женщин репродуктивного возраста не вызывает сомнений. Одним из путей решения этой проблемы является разработка новых немедикаментозных методов профилактики акушерской и перинатальной патологии, основанных на широком использовании природных физических лечебных факторов, а также методов лечебной физкультуры и диетотерапии.
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, моделирование и реализация на базе ЛПУ и здравниц Сочи дифференцированных схем восстановительной коррекции показателей репродуктивного здоровья женщин, на основе комбинированного использования методов талассотерапии, ЛФК, диетотерапии и низкодозовой фармакотерапии, с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии.
Поставленная цель определила решение следующих задач:
систематизировать современные воззрения отечественных и зарубежных медицинских школ на методологию талассотерапии, ЛФК, диетотерапии и фармакотерапии при восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин на прегравидарном этапе и в течение нормально- и патологически протекающей беременности с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии;
выделить патогенетически ориентированные компоненты комплексной системы профилактики акушерской и перинатальной патологии, основанной на принципах комбинированного использования санаторно-курортных факторов и современных дифференцированных методик диетотерапии, ЛФК и низкодозовой фармакотерапии на прегравидарном этапе и в течение гестационного периода у женщин, постоянно проживающих на курорте Сочи;
дать научное обоснование методологии врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур, диетотерапии и ЛФК в индивидуальных схемах восстановительной коррекции состояния здоровья женщин на прегравидарном этапе и в течение гестационного периода;
изучить механизмы воздействия талассотерапии, дифференцированных режимов лечебной физкультуры и рациональной диетотерапии на показатели психо-вегетативного, клинического, иммунологического, биохимического статуса, центральной гемодинамики и микроциркуляции у беременных;
в ходе апробации и внедрения разработанных авторских схем восстановительной коррекции достичь снижения уровня основных видов осложнений беременности и родов у беременных, постоянно проживающих на курорте Сочи;
на статистически достоверном уровне наблюдений научно доказать лечебно-профилактическую эффективность разработанной схемы использования физических природных факторов Сочи и избранных методов диетотерапии и ЛФК для восстановительной коррекции состояния здоровья беременной женщины и новорожденного.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования объясняется следующими наработками, лично полученными автором за шестилетний период (с 2002 по 2008 годы включительно) проведения своих научных исследований:
Впервые на достаточном статистическом материале (п=280) изучено влияние методов талассотерапии на показатели психофизиологического, клинического, иммунологического, биохимического статусов, центральной гемодинамики и микроциркуляции у беременных, что позволило объективизировать показания к применению данной группы природных физических факторов у беременных с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии.
Впервые изучен эффект воздействия талассотерапии на клиническое течение II половины беременности, продолжительность родов, частоту акушерской и перинатальной патологии у женщин, постоянно проживающих на курорте Сочи.
Дано научное обоснование дозирования, кратности, последовательности, сезонности, взаимосочетаемости талассолечения, комплексов лечебной физкультуры, дифференцированных схем диетотерапии и низкодозо-вой фармакотерапии как компонентов авторской системы восстановительной коррекции показателей здоровья женщин на прегравидарном этапе и в течение гестационного периода.
9 Теоретической значимость диссертационного исследования заключается в научной разработке и успешной апробации методологии применения, с целью профилактики патологии беременности и родов, таких природных физических факторов, как климато- и талассотерапия, ассоциированных с дифференцированным назначением лечебной физкультуры и диетотерапии, что является основанием для расширения спектра показаний для направления беременных женщин на курорт Сочи. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским
наукам). Практический аспект значимости данного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученных за шестилетний период (с 2002 по 2008 годы) статистически достоверных (р<0,05) результатах использования в здравницах и муниципальных учреждениях здравоохранения Сочи авторских схем системной восстановительной коррекции показателей микроциркуляции, клинического, иммунологического, биохимического и психофизиологического статуса женщин, основанных на научно обоснованном дифференцированном применении талассотерапии, ЛФК, диетотерапии и низкодозовой фармакотерапии с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии. Также значимым является разработка и внедрение в практическую деятельность ряда здравниц Российского Причерноморья методологии врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур, ЛФК и диетотерапии на прегравидарном этапе и в течение гестационного периода. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, то есть лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, фак-
10 торов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.
Личный вклад автора. Автор осуществлял динамическое наблюдение за психо-эмоциональным состоянием, функциональной активностью вегетативной нервной системы, показателями центральной гемодинамики и микроциркуляции, клинического, иммунологического и биохимического статуса женщин, проживающих постоянно в городе Сочи, на этапе пре-гравидарной подготовки и в течение беременности, подобных пациенток, а также моделировал для них индивидуальные дифференцированные лечебные схемы восстановительных процедур (талассолечение, диетотерапия и ЛФК на фоне применения низкодозовой фармакотерапии). Диссертантом (как врачом-ординатором послеродового отделения муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Перинатальный центр») осуществлялось современное инструментальное обследование (ультразвуковая визуализация органов и систем плода, плаценты, околоплодных вод; доп-плеровская оценка фотометрических показателей и функциональной активности плода; и др.), ведение родов и послеродовое наблюдение рожениц. Для анализа результатов исследования автором проводилось составление таблиц, а также компьютерное оформление материалов диссертации в виде схем, диаграмм и рисунков. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Кубанского государственного медицинского университета, ведущих здравниц курорта Сочи и Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Минздравсоцразвития РФ. Доля участия автора в сборе информации - более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения; главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выво-
дов, практических рекомендаций, указателя литературы (131 отечественных и 44 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц курорта Сочи. Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 42 иллюстрации (в т.ч. 30 таблиц, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе диссертации автором проведен критический научный анализ основ медико-социальной потребности и современных методологических подходов к профилактике акушерской и перинатальной патологии. Во второй подробно представлена организация исследования, материал и методы исследования, описаны методы восстановительной коррекции, использовавшиеся у беременных женщин. Третья глава посвящена научному обоснованию применения элементов талассотерапии в качестве ингредиентов комплексной физиопсихопрофилактики осложнений беременности и родов. Четвертая глава содержит доказательства позитивной динамики клинического состояния и изучаемых показателей лабораторного и инструментального обследования. В пятой главе рассматриваются аспекты лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности применения талассотерапии в комплексной психо-физиопрофилактике акушерской и перинатальной патологии. Заключение включает в себя обсуждение результатов данного диссертационного исследования, обусловливающих представленные выводы и практические рекомендации.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных и муниципальных учреждений здравоохранения г. Сочи: ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ РФ» (354010, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Виноградная, д.35; акт № 12 от 17.05.2008), ЗАО «Санаторий Металлург» (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, д.92; акт № 1 от 21.04.2008), МУЗ «Перинатальный Центр» (354057, Россия, Краснодар-
12 ский край, г.Сочи, ул. Дагомысская, д.4б; акт № 22 от 22.04.2008). Результаты исследования также используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Минздравсоцразвития РФ (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения № 287 от 24.04.2008).
Апробация работы. Результаты исследования докладывались на международном научном конгрессе и 60-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федереации Водолечения и Климатолечения (Италия, 2007), X и XI Всероссийских научных форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2007), VI и VII международном курортно-медицинском Форуме «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2006; Сочи, 2007), Международном медицинском конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2008» (Москва, 2008) и т.д.
Публикации. По теме исследования опубликовано 12 печатных работ, включая монографию «Нелекарственные методы профилактики акушерской и перинатальной патологии на курорте» (5,8 п.л.) и 3 статьи в научных журналах («Бюллетень экспериментальной биологии и медицины», «Вестник новых медицинских технологий» и «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры»), утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ. Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.
Обобщенный системный анализ существующих современных научно-практических подходов к профилактике патологии беременности и-родов, основанных на применении технологий восстановительной медицины.
Научное обоснование возможностей применения санаторно-курортных факторов и современных дифференцированных методик диетотерапии, ЛФК и низкодозовой фармакотерапии, в качестве патогенетически" ориен-
13 тированных компонентов комплексной системы профилактики акушерской и перинатальной патологии.
Авторская методология талассотерапии, дифференцированных режимов ЛФК, диетотерапии при восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин на прегравидарном этапе и в течение гестационного периода у женщин, постоянно проживающих на курорте Сочи.
Результаты изучения механизмов лечебно-профилактического воздействия талассотерапии на показатели микроциркуляции, клинического, иммунологического, биохимического и психофизиологического статуса беременных;
5. Показатели лечебно-профилактической и медико-экономической эф
фективности авторской схемы использования физических природных фак
торов Сочи и дифференцированных методов диетотерапии и ЛФК для
восстановительной коррекции показателей состояния репродуктивного
здоровья женщин на прегравидарном этапе и в течение гестационного пе
риода с целью профилактики акушерской и перинатальной патологии.
Этиопатогенетические механизмы и особенности клинического течения акушерской патологии.
Понятие акушерской патологии традиционно включает в себя патологические состояния, возникающие при беременности и отклонения от нормального течения родового акта. В структуре патологии беременности уверенно лидируют угрожающие преждевременные роды и угрожающий выкидыш (самопроизвольное прерывание беременности в сроке до и после 28 н.б.) (8, 70, 84), а также токсикоз II половины беременности (поздний гестоз) (101, 113). Кроме того, весьма актуальны проблемы эритроб-ластоза (гемолитической болезни плода и новорожденного) (5, 20, 58) и переношенной беременности (1, 102). Все эти состояния являются причиной развития различных форм плацентарной недостаточности (27, 40). Патология родового акта включает маточные дисфункции (аномалии родовой деятельности), аномалии костного таза, акушерские кровотечения (102, 125).
В структуре перинатальной патологии новорожденных наиболее часты внутриутробная гипоксия, замедленный рост и недостаточное питание плода, врожденные аномалии развития (10, 11, 12, 87, 103).
Поздний гестоз занимает особое место среди других состояний, осложняющих течение беременности и родов. Особая значимость проблемы гестоза заключается его широкой распространённостью (частота 17-24%) и значительным влиянием на качество гестационного процесса. Гестоз является основной причиной перинатальной смертности и заболеваемости, в структуре же материнской смертности стабильно занимает 2-3 место (11).
По другим данным, гестоз занимает ведущее место в структуре перинатальной (230-400%о), а также материнской (29-35%) смертности (101, 113). Перинатальная заболеваемость при гестозах составляет 506,0%, а смертность - 12,1%о, при тяжелых формах гестоза она увеличивается более чем в 2 раза (101).
По современным представлениям поздний гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью и обусловлен несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода (17,21,30,52). Данный вид акушерской патологии часто развивается при экстрагенитальных заболеваниях, у больных сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, при органических пороках сердца, патологии гепатобилиарной системы, при склонности к сосудистой гипертензии. Возникновению указанного осложнения беременности сопутствуют ожирение, аллергия, интоксикации (21, 55). Различают факторы высокого, умеренного и низкого риска развития ОПГ-гестоза. В группу высокого риска включают беременных с заболеваниями почек, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, гипертонической болезнью и перенесших в прошлом ОПГ-гестоз. Группу умеренного риска составляют беременные, страдающие ожирением, заболеванием гепатобилиарной системы и ревматизмом. Группа низкого риска - практически здоровые беременные (101). Учитывая, что гестоз сопровождается различными нарушениями функции нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, систем гемостаза, нарушением иммуногенеза, обменных процессов, ней-рогенных факторов, данная патология представляет собой сложный ней-рогуморальпый патологический процесс, проявляющийся расстройством различных систем организма (17, 21, 30, 52).
В связи с обилием научных теорий, посвященных этиопатогенезу поздних гестозов (токсикологической, неврологической, гормональной, почечной, плацентарной, иммунологической, генетической) терапия ОПГ гестоза носит преимущественно симптоматический характер, проводится с опозданием и страдает полипрогмазией (2, 4, 40, 54). Многочисленные концепции развития ОПГ-гестоза в полной мере не объясняют особенности его возникновения и течения, что по-видимому объясняется тем, что данное заболевание с патофизиологических позиций представляет собой сложный своеобразный порочный круг, в который включено множество звеньев. Причины, вызывающие развитие гестоза, зависят как от морфо-функционального состояния систем гомеостаза материнского организма, так и от особенностей состояния плодного яйца (49, 101).
Полученные в последние годы данные указывают на необходимость выделения иммуннологической и адаптационной теории развития позднего гестоза. Своеобразие адаптационных механизмов материнского организма при беременности заключаются в том, что оптимальные условия для внутриутробного развития создаются не только в связи с возникшими и предъявляемыми матери потребностями плода, но и онтогенетически заложенным сложным комплексом циклических явлений в ЦНС, гипофизе, яичниках и других эндокринных органах.
По мнению ряда исследователей (44, 55, 101) при ОПГ-гестозе происходит нарушение адаптационных механизмов гомеостатических систем, обеспечивающих компенсаторно-трофические функции организма по типу дезадаптационнрго синдрома. Дезадаптация обусловлена неблагоприятным воздействием на организм беременной разнообразных стрессовых факторов, предшествующих или сопутствующих заболеваний. В значительной мере ее развитию способствует исходное состояние легочно-сердечной, сосудистой, печеночно-почечнои и других систем организма (101).
Постоянные и переменные ингредиенты системной немедикаментозной коррекции клинического состояния женщин на предгравидарном этапе и в ходе течения беременности
Учитывая многообразие физиологических гомеостатических сдвигов при гестации и спектр взаимосвязанных психовегетативных и обмен-но-метаболических нарушений при акушерской патологии, свидетельствующих о снижении адаптационных механизмов и дисбалансе компенсирующих систем, был разработан комплексный метод профилактики акушерской и перинатальной патологии, направленный на активизацию механизмов адаптационной саморегуляции организма.
Принимая во внимание немаловажное значения диетотерапии, беременным назначалась диета, включающая ограничение соли до 6-8 грамм в сутки. Предпочтение отдавалось продуктам молочно-растительного происхождения. Предлагалось исключение острых, жареных блюд, вызывающих чувство жажды. Количество жидкости не ограничивалось. Акцент делался на употребление белковой пищи, в частности, продуктов содержащих соевый белок. Рекомендовалось дополнение пищевого рациона продуктами, обогащенными калием, кальцием и магнием, так как они обладают диуретическим, сосудорасширяющим и сосудоукрепляющим действием, а увеличение кальция в пище с последующим его накоплением в мышцах позволяет снизить наклонность к спазму сосудов. Обращалось внимание пациенток на необходимость увеличения в пищевом рационе доли продуктов, богатых клетчаткой - овсяной и гречневой крупы, свежетушеной капусты, печеной в сочетании с крупами тыквы, отрубного хлеба, отварной свеклы, свежей моркови, зелени, в летнее время - арбузов, зеленого перца. Наряду с этим рекомендовалось уменьшение доли блюд из картофеля. Питьевой режим предполагал употребление горячего чая, горячих настоев фитосборов. Не рекомендовалось потребление охлажденной жидкости, фруктовых и минеральных вод, хлебного кваса, так как это способствует дополнительному поступлению минеральных солей, а охлаждение жидкости - усиливает спазм сосудов почек. Потребление молочных продуктов (кефир, йогурт, бифидок, бифилин и др.) рекомендовалось не чаще 1 раза в день по 250,0 мл или в 2 дня в сочетании с сухарями. Для естественной витаминизации давались советы включать в пищевой рацион фрукты и неводосодержащие овощи в сезон их созревания.
Фитотерапия в сочетании с диетотерапией использовалась для нормального обеспечения обмена веществ и усиления действия основных компонентов комплекса. В зависимости от клинических проявлений гес-тоза беременным назначались следующие фитосборы: седативные (корень валерианы, трава пустырника), улучшающие обмен веществ (плоды шиповника, плоды рябины красной, лист брусники), гипотензивные (плоды рябины черноплодной, трава мяты перичной, лист брусники), мочегонные (трава полевого хвоща, лист толокнянки, лист брусники). При угрозе прерывания беременности рекомендовался отвар корня девясила.
С целью коррекции психо-эмоциональных нарушений в комплекс лечения была включена психофизическая программа. Психокорегирую-щая методика, входящая в программу, включала сведения об основах физиологии беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденное; формировании психологической связи матери и нерожденного ребенка.
Физический компонент психофизической подготовки носил выраженный релаксирующий характер. Для его достижения беременные обучались релаксирующей гимнастике (РГ) в сочетании с дыхательными упражнениями. РГ основана на выполнении упражнений полурасслабленными мышцами в замедленном темпе. Это способствует лучшему кровообращению в конечностях, внутренних органах и головном мозге, увеличивая его снабжение кислородом. Сочетание двигательно-дыхательных упражнений с элементами мысленного сопровождения приводят в первую очередь к торможению активности коры головного мозга и других отделов ЦНС, что вызывает общее успокоение и контроль эмоций. Учитывая единую церебральную организацию эмоционально-мотивационной и вегетативной нервной системы, сложнокординационныи характер движений и концентрацию внимания, повышается тонус вегетативных центров, обеспечивающих поддержание постоянства внутренней среды организма (62). Активизация работы мышечного аппарата, кровообращения и дыхания приводит к значительному увеличению как афферентной, так и эфферентной нервной импульсации. С периферических рецепторов ВНС в центральную направляется поток нервных импульсов, оказывающих мощное воздействие на кору больших полушарий головного мозга, что обеспечивает ноотропный эффект, позволяющий повысить неспецифическую сопротивляемость организма. В основе дыхательной гимнастики лежало выполнение диафрагмального дыхания. Оно более экономично, чем грудное, и при одинаковых энергетических затратах обеспечивает расширение объема легких за счет расправления их нижних долей и оптимизации внутри-легочного обмена. В результате того, что большая часть легочных альвеол участвует в газообмене, повышается снабжение организма кислородом. Это позволяет компенсировать возникающее при ОПГ-гестозе снижение эффективности легочной вентиляции, которое способствует усугублению тканевой гипоксии (102). Участие в дыхательном цикле мышц передней брюшной стенки, способствует заметному изменению объема брюшной полости. Это обеспечивает мягкий массаж органов брюшной полости, что улучшает кровообращение, вызывает легкую стимуляцию нервных сплетений, расположенных на передней поверхности позвоночника (особенно подчревного и солнечного), тем самым, стимулируя работу соответствующих внутренних органов).
Особенности динамики основных гомеостатических показателей у обследованных беременных
Приведённые в таблице 19 данные свидетельствуют о достоверной (р 0,01) динамике гематологических показателей, которая выразились в умеренно выраженной гемодилюции у женщин исследуемой группы в противоположность гемоконцентрации в контрольной группе. Под влиянием морских купаний отмечался рост количества тромбоцитов, соответственно, на 20,8% и 20,3% (р 0,05).
У женщин как контрольной, так и основной группы отмечалось умеренное снижение содержания общего белка плазмы крови, но при этом у женщин, получавших морские купания, это падение происходило в основном за счёт уменьшения концентрации глобулинов, содержание же альбуминов имело тенденцию к увеличению.
Существенного изменения содержания солей натрия, калия и кальция не произошло, однако у женщин, получавших талассопроцедуры, отмече но существенное снижение содержания, в плазме крови магния (на 16,4% и 18,2%, р 0,01) (таблица 20). В коагулограмме отмечалось снижение со держания концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови на 33,7 и,35,2% (р 0,01). Исследование иммунного статуса не выявило существенных различий в динамике спектра изучаемых показателей среди обследованных в основной и контрольной группах. Анализ клеточного состава и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов позволили отметить снижение абсолютных значений Т-лимфоцитов, Т-хелперов на фоне умеренного увеличения от носительного содержания Т-супрессоров/цитотоксических при сниженном регуляторном индексе. Относительное количество CD3+ и CD4+ клеток у беременных во все периоды беременности фактически не отличалось от соответствующих показателей небеременных женщин, а исследование относительных параметров субпопуляции CD8+ показало ее увеличение с начальной стадии гестации, которое сохранялось до поздних сроков беременности и сопровождалось количественным ростом данного вида имму-нокомпетентных клеток, что обеспечило умеренное снижение соотношения CD4+ и CD8+ . Расширенный анализ иммунологических показателей, согласно традиционной интерпретации полученных показателей, позволил выявить нейтрофильный тип гемограммы с признаками интоксикации легкой степени (предположительно смешанного инфекционно-аутоинтоксикационного генеза) в пределах реакции тренировки. В тоже время согласно результатам многих зарубежных исследователей (Malinowski A. Et al., 1994; Stagnaro-Green A. Et al., 1992; Gulan G. Et al., 1997.) данное изменение может трактоваться, как позитивное, в связи с тем, что обратная тенденция соотношения CD4+ и CD8+ выявлялась при таких видах акушерской патологии, как поздние гестозы беременности, угроза прерывания беременности, а также при ряде вариантов экстрагени-тальной патологии. Реактивное состояние фагоцитарного звена было оценено как высокой степени напряженности с маркерами воспаления, аутоиммунным компонентом без признаков врожденного иммунодефицита (таблица 21 ). Приведенные в таблице 22 данные, характеризующие уровень NK-клеток, также вписывается в имеющиеся на сегодняшний день данные (Gregory CD. et al., 1985; Watanabe M. Et al, 1997; Kuhnert M. Et al., 1998; Rukavina D., Podack E. R., 2000), указывающие на физиологич-ность снижения к концу беременности их концентрации, свидетельствующую о динамично меняющемся уровне подавления антителами цитолиза, что является необходимым условием нормального прогрессирования беременности.
Исходы родов и состояние новорожденных у беременных групп сравнения
Средний срок гестации составил в контрольной группе - 40,38+0,74 недели, в основной - 38,42+0,41 недели (таблица 25). В основной группе ни в одном случае не пришлось прибегать к родовозбуждению с целью профилактики перенашивания, а в контрольной - к родовозбуждению пришлось прибегнуть в 16,4% случаев. В основной группе существенно ниже была и доля гипотонических маточных дисфункций, потребовавших применения утеротонических средств и, напротив, достоверно выше доля быстрых и стремительных родов. В основной группе намного реже отмечались случаи несвоевременного (дородового и раннего) излития околоплодных вод, что также иллюстрирует благоприятное воздействие морских купаний как метода физиопсихопрофилактики на сократительную способность матки. Несвоевременное излитие околоплодных вод в контрольной группе выявлялось в 28% случаев, и у 6.6% пациенток, получавших морские процедуры, а у беременных, посещавших бассейн с морской водой в 10,5% случаев.
Применение утеротонических средств в контрольной группе потре бывалось в случае первичной слабости родовой деятельности 4 женщинам, слабости потуг - 1 беременной, для родовозбуждения при дородовом излитии вод - 4 обследованным в контрольной и у 1 в основной группе.
Несмотря на существование более объективных методик, при ретроспективной оценке было удобнее судить о болезненности I периода родов по потребности в наркотических аналгетиках. При родах женщин основной группы намного реже потребовалось введение наркотических аналге-тиков (промедола с комбинации с димедролом, седуксеном или спазмолитиками): в контрольной группе потребность в наркотических анальгетиках была у 41,3% беременных, пациенток, получавших морские процедуры в 8,8% случаев, а у беременных, посещавших бассейн с морской водой в 15,7%о случаев.
Своего рода интегральным показателем здоровья матери и ребёнка, имеющим к тому же и немалое экономическое значение, являются показатели продолжительности госпитализации беременных и родильниц. В основной группе количество койко-дней, проведённых беременными и родильницами суммарно в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, отделении патологии беременности, физиологическом отделении ПЦ и детской больницы существенно (в среднем более чем на 4 к/д) меньше, чем в контрольной группе. Причина такой разницы состоит в меньшей потребности в стационарном лечении гестоза, меньшей средней продолжительности дородовой и послеродовой госпитализации (за счёт меньшей доли оперативного родоразрешения), а также меньшей потребности в длительных мероприятиях по выхаживанию новорожденных.
Продолжительность I родов составила в контрольной группе в среднем 546,3+47,2 мин., в I-IV подгруппах основной группы наблюдения соответственно: 513,6+12,4, 457,3+24,1, 446,2+17,4 и 428,0+14,8 мин (таблица 26).
При этом длительность потужного периода составила в контрольной группе 33,0+4,2, а в основной 22,1 + 1,5 мин. Таким образом, этот показатель в контрольной группе был более чем на 30% выше, чем у обследованных основной группы наблюдения. Продолжительность повторных родов в контрольной группе была больше на 18,6%, а длительность потужного периода на 25%. Утеротонические средства с целью родостимуляции в родах применялись у рожениц контрольной группы в 10 раз чаще, чем в основной, где также реже отмечались случаи несвоевременного (дородового и раннего) излития околоплодных вод: 7,8+0,79% случаев по подгруппам против 28% в контрольной группе. Наркотические анальгетики вводились в подгруппах основной группы в среднем в 12,5+0,54% случаев, а в контрольной группе - в 41,3% случаев. Несвоевременное излитие вод в контрольной группе имело место в 28%, что практически в 3 раза превысило этот показатель среди рожениц основной группы, в которой и показатели материнского травматизма в основной группе были намного ниже. Эпизиотомия по показаниям со стороны плода не применялась в контрольной группе, в то время как в контрольной группе производилась в 10,8% случаев. Эпизиотомия по показаниям со стороны матери (угрожающий разрыв промежности) применялась в основной группе в 2 раза реже чем в контрольной группе.
Гипотонические дисфункции не отмечались среди рожениц основной группы. В контрольной группе слабость родовой деятельности отмечена в 6 случаях, дородовое излитие околоплодных вод с последующим родовозбуждением утеротоническими средствами - ещё в 4 случаях; трижды неудавшаяся попытка фармакологической коррекции указанных состояний стала причиной выполнения кесарева сечения. Процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения по подгруппам основной группы составил 8,3+0,24%, в контрольной группе - 16.4+0,37% случаев. Показания к проведению операции кесарева сечения приведены в таблице 27.
В контрольной группе в 3 случаях отмечалось плотное прикрепление плаценты (без кровотечения), по этому поводу выполнялись операции ручного отделения плаценты и выделения последа. В обеих подгруппах опытной группы последовый период протекал без особенностей. В послеродовом периоде среди родильниц контрольной группы (после самостоятельных родов) 4 раза осуществлялось аспирационно-промывное дренирование полости матки по поводу установленной при УЗИ лохиометры; в соскобах в 1 случае обнаружена плацентарная ткань, в 3 случаях — признаки некротического децидуита. Среди родильниц основной группы этих осложнений не отмечено. Более физиологичное течение беременности у женщин из состава основной группы обеспечило существенное улучшение ростово-весовых показателей, выразившееся в первую очередь в снижении частоты гипотрофии плода (таблица 28).
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
