Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
1.1. Понятие о билиарной недостаточности 7
1.2. Современные методы диагностики заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита, синдрома раздражённого кишечника 9
1.3. Современное представление о методах электроимпульсной терапии. Внутриполостная электрическая стимуляция в лечении больных заболеваниями органов пищеварения 13
Глава II. Характеристика больных, методы исследования и лечения 32
2.1 Характеристика клинических групп больных 32
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Дуоденальное зондирование 35
2.3. Метод внутриполостной электростимуляции АЭС ЖКТ и СО 38
Глава III. Результаты собственных исследований 45
3.1 Дискинезия желчевыводящих путей 45
3.1.1 Характеристика билиарной недостаточности у больных дискинезией желчевыводящих путей 45
3.2 Хронический некалькулёзный холецистит 64
3.2.1. Характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим некалъкулёзным холециститом 67
3.3 Желчнокаменная болезнь 82
3.3.1. Характеристика билиарной недостаточности у больных физико- химической стадией желчнокаменной болезни 83
3.4. Постхолецистэктомический синдром 99
3.4. J .Характеристика билиарной недостаточности у больных перенес ших холецистэктомию 104
3.5. HBsAg - носители 127
3.5.1. Билиарная недостаточность у носителей HBsAg 128
3.5.2. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО у носителей HBsAg 139
3.6. Хронический панкреатит 148
3.6.1. Характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим панкреатитом 153
3.6.2. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТи СО у больных с хроническим панкреатитом 163
3.7. Синдром раздражённого кишечника 175
3.7.1.Характеристика билиарной недостаточности у больных с синдромом раздражённого кишечника 188
3.7.2. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО у с синдромом раздражённого кишечника 198
Глава IV. Медикаментозная коррекция нарушений моторной функции билиарного тракта и внешнесекреторной функции печени 216
Глава V. Обсуждение полученных результатов 234
Выводы 282
Практические рекомендации 286
Указатель используемой литературы 289
- Современные методы диагностики заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита, синдрома раздражённого кишечника
- Дуоденальное зондирование
- Характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим некалъкулёзным холециститом
- Характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим панкреатитом
Введение к работе
Введение.
Заболевания гепато-билиарного тракта являются самой распространенной патологией органов пищеварения, составляя около 40 % всех заболеваний пищеварительного тракта (А.С. Белоусов, 1984; А.С. Логинов с соавт.,1982; В.А. Максимов, 1980; Ф.И.Комаров с соавт., 1995; П.Я.Григорьев, Э.П. Яковенко, 2001).В последние десятилетия отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости, в первую очередь хроническими воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, желчекаменной болезнью, которые поражают преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста, и что даёт основание относить эту патологию к важным социально-медицинским проблемам (Ф.И. Комаров с соавт., 1983; А.С. Логинов, 1990; Р.М.Филимонов, 1990; Я.С. Циммерман, 1992; А.А. Ильченко, 2002; О.Н. Минушкин, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003). Среди многочисленных заболеваний желчных путей часто наблюдаются различные сочетания функциональных и органических нарушений, обменных и дискинетических расстройств. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) занимают третье место в структуре данных заболеваний (И.Т. Абасов И с соавт., 1985). Функциональные нарушения желчевыводящих путей ( дискинезии) в настоящее время рассматриваются как преморбидное состояние, которое при длительном течении может привести к развитию хронических заболеваний билиарной системы (В.А. Максимов, 1980; Н.А. Скуя, 1981, 1983; А.П. Пелещук соавт., 1985; А.Л. Чернышёв, 1986; В.А. Галкин, 1987; A.M. Ногаллер,1991; Я.С. Циммерман, 1992; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2000 ).
По данным литературы, удельный вес больных хроническим некалькулёз -ным холециститом занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения (У.А. Арипов с соавт., 1977; В.А. Максимов, 1980; В.А. Галкин, 1986), составляя 55- 63 % от всех болезней желчного пузыря и желчевы водящих путей ( A.M. Ногаллер, 1976; С.Н. Крутиков, 1983; В.А. Галкин, 1986,1987; Я.С. Циммерман, 1987).
По данным некоторых авторов частота заболевания холелитиазом составляет 10-20 % всего взрослого населения (Ю.М. Дедерер, 1983; С.Д. Подымова, 1984, А.Л. Гребенёв, 1994; В.А. Максимов, с соавт.,1998; В.И. Цицеров, 1998; А.А.Ильченко, 1999, 2001 ). Болезни органов гепато-билиарного тракта редко протекают изолировано. Чаще в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы. Сочетание нескольких гастроэнтерологических заболеваний у одного и того же больного составляет по клиническим данным 3-8 %, по результатам вскрытий- 80 % ( Н. J. Pusch, Н. Franke, 1979 ). С возрастом сочетанная патология резко возрастает (Н.В. Элыптейн, 1986; В.А.Максимов, В.И. Цицеров, 1998).
Частота хронического панкреатита по клиническим данным колеблется от 0,01 % до 0,2 % ( Н.А. Скуя, 1986). Среди заболеваний органов пищеварения хронический панкреатит составляет от 6 % до 8 % ( Я.С. Циммерман, 1992; В.М. Махов,2002).
По результатам исследований А.Л.Чернышёва ( 1993) у 71 % больных с синдромом раздражённого кишечника выявлена билиарная недостаточность, что позволяет рассматривать этих больных , как угрожаемых по фактору раз -вития у них желчнокаменной болезни. Исходя из этого, синдром раздражённого кишечника ( СРК ) относится к числу весьма актуальных проблем гастроэнте -рологии. Его распространенность составляет 14-24 % у женщин и 5-19 % у мужчин, однако обращаются за помощью к врачу всего 10 % страдающих этим расстройством (А.Р.Златкина, 1997; А.А. Шептулин, 1997; В.Т. Ивашкин, 1999; Е.К. Баранская, 2000; О.Н. Минушкин, 2000; А.С.Логинов, А.И. Парфёнов,2000; M.Gamilleri., M.-G.Choi, 1997; NJ.Talley, E.A.O Keefe, A.R. Zinsmeiser, L.J.Melton, 1998; D.A.Drossman, V.Camili, W.E. Whitehead, 1998).
Всё вышесказанное делает проблему гепато-билиарной патологии не толь -ко актуальной, но и социально значимой и определяет настоятельную необ
ходимость её интенсивного изучения.
Вовлечение в патологический процесс печени и желчевыделительной системы, накладывает свой отпечаток на клиническую картину данных заболеваний, усугубляет течение заболевания и должно обязательно учитываться при проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Вопросам диагностики и лечения заболеваний гепато-билиарного тракта и сочетанной патологии посвящено большое количество исследований, как в отечественной , так и в зарубежной литературе. Однако не все авторы рассматривают поражение печени и желчевыводящих путей с позиции общих патофизиологических механизмов. Печень является органом, осуществляющим внешнюю секрецию, и не представляется возможным достоверно судить о её функциональном состоянии без всестороннего изучения различных порций желчи и процесса её выделения с учётом деятельности сфинктерного аппарата гепато-билиарного тракта. До настоящего времени остаётся также недостаточно изученной проблема диагностики, медикаментозной коррекции и профилактики биохимических нарушений коллоидной системы желчи, без изучения которых нельзя объективно судить о механизмах развития основного заболевания.
Многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов возникновения данных заболеваний, вовлечение в патологический процесс орга нов и систем организма и многоуровневая иерархия регуляторных актов, в значительной степени определяют сложности в диагностике и лечении заболеваний гепато-билиарного тракта и сочетанной патологии.
Несмотря на определённые успехи медикаментозной терапии заболеваний гепато-билиарного тракта, вопрос этот остаётся до конца не решённым. В связи с этим особого внимания заслуживает дальнейший поиск и разработка новых эффективных методов лечения нарушений моторной и внешнесекреторной функции желчевыделительной системы у больных с заболеваниями гепато-билиарного тракта, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника.
В настоящее время большое значение в лечении различных заболеваний гепато-билиарного тракта придаётся физиотерапевтическим методам воздействия, среди которых одним из наиболее признанных является метод импульсной электротерапии, способный оказывать активное влияние на различные биологические системы организма и повышать его адаптогенные возможности ( Ясно-городский В.Г., 1993; Улащик B.C., 1994; Кисова Л.В., 1999). Однако применение импульсной терапии больным с данной патологией в основном осуществлялось путём наружного воздействия физическим фактором. В то же время практически не изученной остаётся возможность лечения таких пациентов с помощью проведения внутриполостной электростимуляции, т.е. непосредственного воздействия импульсными токами малой интенсивности на нервно-рецеп-торный аппарат слизистой оболочки и гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. В течении нескольких лет получил распространение метод эндогенной стимуляции желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек с помощью автономного электронного стимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО). В то же время большая часть исследователей, в основном, применяла этот метод лишь у больных в раннем послеоперационном периоде с целью активации деятельности кишечника (Комаров Б.Д., 1994; Сазонов A.M., 1998 ) или для лечения пациентов, страдающих запорами ( Минушкин О.Н. с соавт., 1997). Вместе с тем, в литературе нам не удалось найти работ, касающихся патогенетически и научно обоснованного применения АЭС ЖКТ и СО при нарушениях моторной и внешнесекреторной функции желчевыделительной системы, у больных с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта.
Поэтому возникла необходимость изучить особенности течения наиболее распространенных заболеваний гепато-билиарного тракта в контексте возможных нарушений процессов желчеобразования и желчевыделения, а также моторной функции билиарного тракта, дать обоснованную трактовку возможностям современной диагностики и патогенетической терапии на фоне лечения
АЭС ЖКТ и СО.
Цель работы: научное обоснование новой технологии восстановительном лечении и профилактике различных заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита и синдрома раздражённого кишечника с использованием физического метода - автоматической электростимуляции ЖКТ и СО.
Задачи исследования: Исходя из намеченной цели, были поставлены следующие задачи:
1. Путём проведения комплексного обследования дать оценку клинико-функциональным нарушениям у больных с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим бескаменным холециститом, холелитиазом (физико-химическая стадия), постхолецистэктомичеким синдромом, хроническим панкреатитом и синдром раздражённого кишечника.
2. Изучить влияние АЭС ЖКТ и СО на динамику клинических показателей у больных заболеваниями гепато-билиарного тракта, хроническим панкреатитом и синдромом раздражённого кишечника.
3. Исследовать влияние АЭС ЖКТ и СО на функциональное состояние печени, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника.
4. Изучить влияние АЭС ЖКТ и СО на состояние клеточного и гумморального иммунитета у больных заболеваниями гепато-билиарного тракта.
5. Дать сравнительную оценку эффективности влияния АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панкреатите и синдрома раздражённого кишечника.
6. Разработать дифференцированные показания к назначению АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта.
7. Дать рациональные рекомендации по широкому применению внутри-полостной электростимуляции с помощью АЭС ЖКТ и СО, как метода восстановительной терапии различных заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита и синдрома раздражённого кишечника.
Научная новизна работы :
Заключается в том, что выявлены и изучены клинико-биохимические проявления билиарной недостаточности при наиболее часто встречающихся заболеваниях гепато-билиарного тракта, а также оценка влияния АЭС ЖКТ и СО на клинико-функциональные нарушения у данных групп больных. Разработаны показания и противопоказания внутриполостной электростимуляции с помощью АЭС ЖКТ и СО при наиболее часто встречающихся заболеваниях гепато-билиарного тракта.
Впервые на большом числе наблюдений с использованием современных адекватных методик исследования, в сравнительном аспекте, проведён научный анализ эффективности применения АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панкреатите и синдроме раздражённого кишечника.
Впервые выполнено изучение влияния АЭС ЖКТ и СО на динамику клинических симптомов, биохимических показателей крови и желчи, изменений морфологической картины слизистой оболочки толстого кишечника,двигатель-ной активности желчевыводящих путей, толстого кишечника, секреторной функциигепато-билиарного тракта и поджелудочной железы, а также микробный пейзаж толстого кишечника.
Впервые разработаны дифференцированные подходы к показаниям и противопоказаниям применения АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта.
Практическая значимость : Результаты исследований позволили
разработать методики применения и рекомендовать, для внедрения в широкую
лечебную практику, метода внутри-полостной электростимуляции с
помощью АЭС ЖКТ и СО, с целью восставительного лечения наиболее часто встречающихся заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита и СРК.
В результате проведённых исследований выработаны дифференцированные подходы применения и разработаны показания к назначению АЭС ЖКТ и СО при заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панк-реатите и СРК. Полученные результаты позволят применить данный метод лечения не только в условиях стационаров, но и в поликлиниках,санаториях и санаториях профилакториях.
Положения выносимые на защиту
1. У основной массы пациентов с гепато-билиарной патологией развивается билиарная недостаточность различной степени тяжести.
2. Билиарная недостаточность, как патогенетическое звено общего патологического процесса, оказывает выраженное влияние на клиническую картину основного заболевания.
3. Выявление билиарной недостаточности у больных дискинезией желче-выводящих путей, хроническим бескаменным холециститом, холелитиазом (физико-химическая стадия), постхолецистэктомическим синдромом, хроническим панкреатитом, СРК, является поводом формирования диагностической программы, а диагностированные у них нарушения моторной и внешнесекре-торной функций печени, подлежат коррекции и целенаправленной профилактике с помощью АЭС ЖКТ и СО.
Работа выполнялась с 1993 по 2003 год на базе госпитально-поликлини-ческих объединений № 1 и № 2 и лечебно-диагностических учреждений медицинской службы Межотраслевого научно-технического объединения « Гранит» (руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный Врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В.А.Максимов).
Современные методы диагностики заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита, синдрома раздражённого кишечника
В последние десятилетия, в связи с развитием высокотехнологичных мето дов исследования, в клиничсекую практику вошли новые и высокоинформативные методы диагностики заболеваний гепато-билиарного тракта. Рекомендуемые схемы обследования при наиболее часто встречающихся заболеваниях органов гепато-билиарного тракта включают как давно вошедшие в повседневную клиническую практику лабораторные и инструментальные методы.Современный диагностический комплекс включает в себя анализ результатов ви-зуально-эндовазивных методов с последующим морфологическим исследованием биоптатов,различных модификаций дуоденального зондирования с последующей микроскопией и биохимическими исследованиями полученного мате-риала.Только совокупная картина всех доступных методов исследования позволяет получить наиболее полное представление о наличии и степени выраженности моторных и внешнесекреторных нарушений ( Л.К.Соколов, О.Н. Минуш-кин и др., 1987; В.В. Волнянский, 1988; К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин, 1989; Е.З. Поляк, 1990; СВ. Канцевой, 1990; О.Е. Бобров, 1990; З.С. Мехтиханов, 1991; Ю.М. Лопухин, 1996; N.J.Tailey ,1990; A.W. Majeed ,1999; J.A. Soto, 1999; Oha-Shi.,1999).
Из всего набора аппаратно-инструментальных методов диагностики наиболее доступным и информативным является рентгенологический метод. Избирательным методом исследования органов гепато-билиарного тракта являются пероральная холецистография и инфузионная холеграфия. Но возможности этих методов ограничены, т.к. информация, полученная с их помощью не даёт представления о состоянии внутрипеченочных протоков среднего и малого калибра. По показаниям, для более детального исследования применяются различные дополнительные методы: внутривенная, чрезкожная чрезпечёночная, лапароскопическая, интраоперационная, чрездренажная холангиографии. Новым неинвазивным методом исследования органов билиарного тракта и поджелудочной железы является магнитно-резонансовая холангио- панкреатогра-фия, которая позволдяет наглядно визуализировать нормальные и патологически изменённые панкреатические и желчные протоки. Особое место отводится такому высокоинформативному ( 93%) методу распознавания заболеваний пан креато-билиарной зоны, как эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии, которая используется как с диагностической, так и лечебной целью. Метод позволяет исследовать состояние гепато-билиарного тракта, провести достоверную дифференциальную диагностику восполительных и дискинетических расстройств, состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной ( 12-ти ПК), большого дуоденального сосочка, панкреатических протоков. Данный метод позволяет проводить прицельную биопсию в исследуемых органах, устранять стеноз на уровне сфинктеров,извлекать камни из протоков. Рентгенологические методы позволяют косвенно судить о моторной и внешнесекреторной функции билиарного тракта. Информативность рентгеноконтрастных методов диагностики нарушений гепато-билиарного тракта достигает 70-80 % ( Л.Д. Линденбратен, 1980; V.Ledinghen et al.,1999).
В настоящее время ультразвуковое исследование заболеваний печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы играет главную роль в инструментальном обследовании больного. Высокая диагностическая точность метода ( 95-98 %) исследования, неинвазивность, простота способствует его широкому применению как в стационаре, так и в поликлинике . В настоящее время как отечественные, так и зарубежные авторы считают, что УЗИ должно быть первым диагностической процедурой при обследовании больных с заболеваниями гепато-билиарной тракта и поджелудочной железы. УЗИ в 80 % случаев даёт информацию об анатомо-топографическом состоянии желчного пузыря и в 45% о состоянии желчных протоков. Точность определения желчных камней составляет 95-99% (А.С.Логинов, 1980; В.Н. Демидов, 1984; А.Л. Гребенёв, 1985; Н.М. Мухарлямов, с соавт., 1987; О.Н. Минушкин, 1987; М.М. Богер,1988; В.А.Ратников, 1999; F.S.Weil, 1988; J.M.Segura, 1989; N. Khandelwal,1991; М. Okamoto et al., 1999; M. Freistuhler,1999).
В последние десятилетия, в связи с развитием высокотехнологичных мето дов исследования, в клиничсекую практику вошли новые и высокоинформативные методы диагностики заболеваний гепато-билиарного тракта. Рекомендуемые схемы обследования при наиболее часто встречающихся заболеваниях органов гепато-билиарного тракта включают как давно вошедшие в повседневную клиническую практику лабораторные и инструментальные методы.Современный диагностический комплекс включает в себя анализ результатов ви-зуально-эндовазивных методов с последующим морфологическим исследованием биоптатов,различных модификаций дуоденального зондирования с последующей микроскопией и биохимическими исследованиями полученного мате-риала.Только совокупная картина всех доступных методов исследования позволяет получить наиболее полное представление о наличии и степени выраженности моторных и внешнесекреторных нарушений ( Л.К.Соколов, О.Н. Минуш-кин и др., 1987; В.В. Волнянский, 1988; К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин, 1989; Е.З. Поляк, 1990; СВ. Канцевой, 1990; О.Е. Бобров, 1990; З.С. Мехтиханов, 1991; Ю.М. Лопухин, 1996; N.J.Tailey ,1990; A.W. Majeed ,1999; J.A. Soto, 1999; Oha-Shi.,1999).
Дуоденальное зондирование
Для исследования желчевыделительной системы мы применяли этапное хроматическое дуоденальное зондирование с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим исследованием дуоденального содержимого и биохимическим исследованием желчи с определением как концентрации её компонентов в пузырной и печёночной порциях, так и дебита их в печёночной желчи ( В.А. Максимов , В.А.Галкин, 1977; В.А.Максимов, 1980). В настоящее время используется многофракционное этапное хроматическое дуоденальное зон дирование, позволяющее определить не только объём различных структурных элементов желчной системы ( желчный пузырь, общий желчный проток), но и функциональное состояние сфинктерного аппарата гепато-билиарного тракта.В результате внедрения этого метода с изучением стимулированного дебита желчи и её компонентов,появилась возможность объективно диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта и выявлять степень билиарной недостаточности. В ходе исследования предоставляется возможность достоверной диагностики работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, определение типа секреции печёночной желчи и её напряжение, а также определять уровень секреторного давления в печени.
Метод ЭХДЗ позволяет получить разные порции желчи достоверно дифференцированные по своему происхождению, что даёт возможность при проведении биохимических исследований определить качественный состав каждой порции желчи и диагностировать билиарную недостаточность. Кроме того, метод позволяет верифицировать литогенную желчь и объективизировать процессы воспаления.
При микроскопическом исследовании желчи обращали внимание на клеточные элементы, кристаллические образования, наличие паразитов, бактерий. Определяли плотность всех порций желчи, рН, вязкость и прозрачность.
При биохимическом исследовании желчи определяли концентрацию и дебит холевой кислоты, общего холестерина, общего билирубина, фосфолипи-дов, кальция, наличия С-реактивного белка, высчитывали холато-холестерино-вый коэффициент (ХХК) для каждой порции желчи ( В.А.Галкин, В.А.Максимов, 1979) и фосфолипидно-холестериновый коэффициент (С.В.Герман, B.C. Иоффе, Т.Я.Вайнштейн,С.Г.Бурков, 1988). Холевую кислоту определяли в желчи по методу Рейнгольда и Вильсона ( Andrews Е., Schcenheimer R., Hrdlna Z., 1932), холестерин по методу Илька, билирубин по Иендрашику, фосфолипиды определяли по методу Дэвиса, кальций по Моазису и Заку, сиаловые кислоты по Гессу, С- реактивный белок по Л,И,Фиалковскому (Л.И.Фиалковский, 1979; В.Г. Колб, B.C. Камышников, 1982; Я.В. Ганиткевич, Карбач, 1985; Л.И. Фиал-ковский, 1979).
С целью выявления билиарной недостаточности нами определялся суммарный дебит холевой кислоты и других компонентов желчи, выделившихся в 12-ти ПК за час после введения и действия раздражителя- стимулированная секреция (В.А. Максимов и А.Л.Чернышев, 1986). При исследования внешне-секреторной функции поджелудочной железы мы определяли: объём секреции в миллилитрах, концентрацию амилазы в единицах на 1 миллилитр методом Вольгемута в модификации Л.С.Фоминой (1952) и концентрацию бикарбонатов методом обратного титрования ( А.А.Шелагуров,1967). Кроме того, вычисляли дебит каждого фермента и скорость секреции (А.С.Логинов, И.В.Тимошина, 1974). В качестве раздражителя панкреатической секреции использовали интрадуоденальное введение солянокислого метионина или внутривенное введение секретина фирмы «Boots» (М.М. Богер, 1982; Л.В. Дударь, 1983). Для приготовления солянокислого метионина берётся метионин в дозе 25 мг на кг массы больного и растворяется в 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты. Секретин вводился внутривенно в дозе I единица на кг массы больного. Контрольная группа состояла из 32 практически здоровых лиц для солянокислого метионина и 33- для секретина.
Желудочную секрецию мы изучали методом Ламблена в модификации П.И.Шилова и С.Б.Коростовцева ( Ю.И.Фишзон-Рысс,1972). В качестве раздражителя желудочной секреции применяли гистамин дигидрохлорид в дозе 0,01 мг на кг массы тела ( субмаксимальная стимуляция). Оценка результатов проводилась с нормативными величинами, приведёнными Ю.И. Фишзон-Рыссом ( 1972).
Характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим некалъкулёзным холециститом
После проведённого лечения АЭС ЖКТ и СО мы не наблюдали каких-либо положительных изменений показателей основных классов иммуноглобулинов. Однако выявили увеличение показателей комплемента СЗ и С4 (р 0,05), а также снижение показателей циркулирующих иммунных комплексов (р 0,05).
Таким образом,обобщая полученные результаты можно сделать следующие выводы:
применение АЭС ЖКТ и СО в короткий срок оказывает существенное влияние на моторную функцию билиарного тракта, улучшая сократительную способность желчного пузыря, коррегируя работу сфинктер-ного аппарата, в плане сопряжённого действия сфинктеров, а также нормализации их тонуса у больных ДЖВП;
в результате применения АЭС ЖКТ и СО у больных ДЖВП устраняется диссинергизм в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта, и нормализуется процесс желчевыделения в ампулу 12-ти перст-ной кишки;
АЭС ЖКТ и СО оказывает положительное влияние на основные показатели концентрации и соотношения компонентов желчи, направленное на снижение её литогенности и улучшение коллоидной стабильности, тем самым устраняя билиарную недостаточность;
АЭС ЖКТ и СО обладает стимулирующим влиянием на иммунологическую реактивность и неспецифическую резистентность организма.
Хронический некалькулёзный холецистит ( ХНХ) - заболевание желчевы-водящей системы, характеризующееся воспалительно-дегенеративными изменениями стенки желчного пузыря. По данным литературы, удельный вес больных с данным заболеванием составляет 55-63 % от всех болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей. Причём женщины страдают хроническим некалькулёзным холециститом в 2-3 раза чаще мужчин (В.А. Галкин, 1974, 1986; Я.С. Циммерман, 1992).
По данным В.А.Максимова (1980), основанным на анализе 1170 архивных историй болезни, общий процент больных хроническим некалькулёзным холециститом к количеству гастроэнтерологических больных составил 14,3 %, а к количеству всей терапевтической патологии- 3,4%. Однако диагноз хронического некалькулёзного холецистита нередко представляет большие трудности, в плане постановки диагноза, так как он является наименее изученной формой билиарной патологиии не имеет достоверных симптомов ( П.И. Коржуко-ва,Т.В. Григорьева, 1987). В своих исследованиях В.А.Галкин ( 1977,1986) рассматривал хронический некалькулёзный холецистит как заболевание, часто переходящее в более тяжёлые состояния - развитие камнеобразования и вовлечение в процесс соседних органов.
Нами обследовано 35 больных хроническим некалькулёзным холециститом: 8 мужчин и 27 женщин. Возраст больных колебался в пределах от 20 до 73 лет.
Диагноз был выставлен на основании комплексного обследования пациентов, включающего тщательный анамнез выявление сопутствующих заболеваний, анализа данных клинико-биохимических анализов, изучения ультразвуковой эндоскопической и рентгенологической картины, а также данных ЭХДЗ с изучением физколоидных свойств желчи и её микроскопической картины.
Как видно из таблицы, у больных ХНХ преобладали длительные приступообразные боли в правом подреберье ( 77%) с характерной иррадиацией ( 71%). Во всех случаях больные испытывали тяжесть в правом подреберье. Характер болей был связан с имеющимися дискинетическими расстройствами желчевы-водящих путей. Обострение заболевания , как правило, сопровождалось диски нетическими расстройствами, субфебрильной температурой, слабостью и утомляемостью. В диспепсическом синдроме все симптомы носили выраженный характер. Горечь во рту присутствовала у 100% больных, ухудшение аппетита у 85% пациентов.Непереносимость жирной пищи отмечалась у 91%, а кишечный симптомокомплекс присутствовал у большей части больных ( запоры у 77%, а поносы у 23% больных. Из явлений астено-вегетативного синдрома преобладали слабость и быстрая утомляемость в 77% и субфебрильная температура у 43% больных. Такие жалобы как слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, запоры были связаны у больных с имеющейся билиарной недостаточностью. Несомненно, что на клиническую картину основного заболевания наслаиваются симптомы сопутствующей патологии, что несколько затрудняет диагностический процесс и отяжеляет течение основного заболевания.
Характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим панкреатитом
Достоверно повышен часовой дебит печёночной желчи, а также часовой дебит в печёночной желчи холевой кислоты, холестерина, кальция, фосфолепи-дов, что является компенсаторным механизмом существующего процесса.
Так билиарная недостаточность у больных, перенесших холецистэктомию, встречается в наших исследованиях в 77,5% случаев.
Анализируя полученные данные о состоянии желчеобразовательной и жел-чевыделительной системы печени и моторной функции билиарного тракта, возникает необходимость диспансерного наблюдения за больными, перенесшими холецистэктомию и своевременной коррекции нарушенных функций.
Исходя из этого, мы сочли целесообразным провести коррекцию моторной и внешнесекреторной функции у больных, перенесших холецистэктомию с помощью внутриполостной электростимуляции АЭС ЖКТ и СО. Больные принимали АЭС ЖКТ и СО утром натощак методом per os, запивая капсулу водой. АЭС ЖКТ и СО находился в ЖКТ от 8 часов до 6 суток. Каких-либо осложнений и побочных явлений на фоне приёма АЭС ЖКТ мы не наблюдали.
В процессе лечения АЭС ЖКТ и СО мы отмечали нормализующее его действие на клинико-лабораторную картину у больных с данной патологией: уменьшился болевой синдром у 77,5 % больных, отмечалось купирование диспепсии-ческого синдрома у 67% больных. Кроме того у 75% больных мы выявили нормализацию стула. 67% больных, перенесших холецистэктомию, после воздействия АЭС ЖКТ и СО отмечали улучшение аппетита и у 44% больных улучшился сон и общее самочувствие.
В процессе воздействия АЭС ЖКТ и СО мы наблюдали увеличение процента нормосекреции, а также улучшение моторно-тонической функции билиарного тракта. После проведённого курса внутриполостной стимуляции изучались результаты ЭХДЗ (таблица 57 ).
Характеризуя данные таблицы мы наблюдали увеличение числа случаев нормотонии сфинктеров Одди и Люткенса у 18 и 15 больных (45% и 37,5%) по результатам ЭХДЗ (р 0,01). Этап печёночной секреции (Y этап ЭХДЗ) после воздействия АЭС ЖКТ и СО носил гиперсекреторный характер с уменьшением объёма печёночной желчи у 20 больных (5%), времени у 18 ( 45%) и напряжения у 22 (55%) больных. Гипосекреция выявлена у 12 больных (30 %).
При исследовании биохимического состава крови у больных, перенесших на фоне применения АЭС ЖКТ и СО мы выявили достоверное снижение таких показателей как холестерин (р 0,01) и (3-липопротеидов (р 0,01). Кроме того, отмечалось снижение, в пределах нормальных показателей, щелочной фосфата-зы (р 0,001) и у-глютамилтранспептидазы (р 0,01). После проведённой внутриполостной стимуляции АЭС ЖКТ и СО концентрация холевой кислоты имела тенденцию к увеличению ( р 0,05), а концентрация холестерина к снижению (р 0,01) исходного показателя. Соответственно имело место увеличение ХХК. Учитывая некоторое повышение концентрации фосфолипидов (р 0,001), мы наблюдали повышение фосфолипидно-холес-теринового коэффициента. Концентрация билирубина, кальция остались практически не изменными. СРБ был положительный у 20 % больных.
Исследуя часовую секрецию печёночной желчи (часовое напряжение) мы выявили следующие изменения после воздействия АЭС ЖКТ и СО (таблицабО) После проведения терапии АЭС ЖКТ и СО получили увеличение часового напряжения, дебита холевой кислоты ( р 0,05) и соответственно ХХК ( р 0,05), а также увеличение дебита фосфолипидов и ФлХК.
Как видно из таблицы 60, у больных, перенесших холецистэктомию, на фоне внутриполостной стимуляции АЭС ЖКТ и СО мы отмечали увеличение процента нормосекреторного типа желчеотделения ( 20 %), а гиперсекреторный тип желчеотделения с гиперхолией выявлялся в 12,5 % случаев, в то время как гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией мы определяли также в 12,5 % случаев. Частота других типов секреции встречались значительно реже.
Таким образом, оценивая полученные в ходе исследования результаты, можно сделать следующие выводы:
применение АЭС ЖКТ и СО оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и желчеотделения у больных, перенесших холецист-эктомию;
внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО в короткий срок оказывает существенное влияние на моторную функцию билиарного тракта, нормализуя моторику сфинктеров;
АЭС ЖКТ и СО оказывает положительное влияние на основные показатели концентрации и соотношение компонентов желчи, направленное на снижение её литогенных свойств и улучшение её коллоидной стабильности.
Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО как монотерапия, так и один из методов комплексного противорецидивного лечения, является достаточно эффективным, доступным методом, не вызывающий каких-либо по бочных эффектов и осложнений, что позволяет рекомендовать его для коррек ции нарушений моторно-тонической и внешнесекреторной функции билиарно го тракта у больных, перенесших холецистэктомию.
![Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизионных систем [Электронный ресурс]](/i/i/4353/211073.png "Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизионных систем [Электронный ресурс] Хижняк Лариса Николаевна")
