Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные представления о патогенезе и восстановительной терапии дорсопатии
1.1 Эпидемиология и факторы риска 10
1.2 Патогенетические механизмы дорсопатий 14
1.3 Дорсалгия 19
1.4 Физические методы восстановительной терапии дорсопатий 22
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 31
2.2 Методы исследования 35
ГЛАВА 3. Эффективность биомеханической разгрузки позвоночника с магнитолазером в восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии 38
ГЛАВА 4. Влияние биомеханической разгрузки позвоночника с магнитолазером на психо эмоциональную сферу и уровень качества жизни больных дорсопатией 62
Глава 5. Про- и антиоксидантные металлопротеины крови при пояснично-крестцовой дорсопатии 85
Заключение 106
Выводы 113
Литература
- Патогенетические механизмы дорсопатий
- Дорсалгия
- Физические методы восстановительной терапии дорсопатий
- Клиническая характеристика обследованных больных
Введение к работе
Сформировавшаяся сравнительно недавно, интенсивно развивающаяся восстановительная медицина, в настоящее время рассматривается в качестве нового самостоятельного направления медицинской науки и практического здравоохранения.
В основе методологии и стратегии развития восстановительной медицины лежит концепция охраны здоровья здорового человека, создание системы, обеспечивающей активное сохранение и восстановление функциональных резервов организма, обеспечение интегрального подхода к проблеме многоуровневой профилактики неинфекционных заболеваний, повышение роли медицинской реабилитации, как важнейшего звена обеспечивающего преемственность и этапность оказываемой населению медицинской помощи, снижение темпов хронизации заболеваний, уменьшение процента инвалидизации населения, повышение качества жизни больного и улучшение демографической ситуации [Разумов А.Н., 2005, 2006, 2008, 2008; Шакула А.В., 2007, 2008; Арутюнян Б.Н., 2005; 2008; Arutyunyan B.N., 2008; Онищенко Г.Г. и соавт., 2004; Бобровницкий И.П., 2008; Самойлов В.О., 2008;].
Приоритетными направлениями развития восстановительной медицины согласно современным представлениям являются:
поэтапное интегрирование в международное научное сообщество, участие в разработке междисциплинарных научных проектов и программ по восстановительной и экологической медицине;
разработка, научное обоснование и внедрение новых технологий восстановительной медицины и комплексных реабилитационных программ на основе достижений фундаментальной науки и современных автоматизированных и информационных систем;
оценка эффективности и безопасности методов восстановительной терапии путем проведения клинических испытаний на основе системных подходов, международных стандартизированных протоколов, требований, критериев и этических норм современной доказательной медицины;
изучение механизмов корригирующего действия физических факторов и природных лечебных средств на ведущие звенья патогенеза различных заболеваний, мишени поражений, с целью создания новых системно-аналитических, информационных и корригирующих технологий оздоровительно-реабилитационной помощи.
разработка научно обоснованной инфраструктуры службы восстановительной медицины, модели многопрофильного научно-учебного и практического центра восстановительной медицины, качественно новой системы подготовки высококвалифицированных и научно-педагогических кадров в области медицинской реабилитации.
Указанные направления восстановительной медицины за последние 5 лет достаточно успешно развиваются в НИИ курортологии и физической медицины МЗ Республики Армения в рамках тесного сотрудничества с Российским Научным Центром восстановительной медицины и курортологии Росздрава Российской Федерации, Академии медико-технических наук Российской Федерации (Армянского Филиала АМТН), и Европейским Региональным бюро ВОЗ.
Ключевые проблемы восстановительной медицины и основные направления ее развития на протяжении последних лет широко обсуждались в рамках научных программ международных конференций и конгрессов, успешно прошедших в России и Армении*.
Исключительно широкая распространенность вертебро-неврологической патологии, особенно боли в нижней части спины, выявленная в популяционных и многоцентровых исследованиях и, достигающая по данным ВОЗ, размеров эпидемии, особенно у лиц трудоспособного возраста, определяет ее большую социально-экономическую значимость. В связи этим вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночного аппарата рассматриваются в качестве одной из актуальных проблем восстановительной медицины.
Результаты крупномасштабных исследований свидетельствуют о том, что треть (28,4%) населения развитых стран в возрасте 20-69 лет страдает периодическими болями в спине и 84% переживает относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни, причем в большинстве случаев эпизоды боли в спине проходят в течение 1-2 нед., при этом хроническими болями страдает 4-10% людей.
* Первый Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». Москва. 2004, Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван, 2003., Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван-Цахкадзор. 2005, Международный конгресс «ЗДРАВНИЦА-2006» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Москва, 2006; Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван-Агверан. 2007., Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008», Москва, 2008., Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница - 2008», X Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» АСВОМЕД 2008. Сочи. 2008.
Установлено, что на долю пояснично-крестцовой дорсопатии приходится от 70 до 86 % от общего количества потерь рабочего времени по нетрудоспособности из-за заболеваний нервной системы, особенно при нарастании инвалидизации [Разумов А.Н. А.Н.,2008; Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., 2008; Rubin D.I. et al., 2007; Foster N.E. et al., 2008; Gross D.P. et al., 2008; 2008; Miyamoto M. et al., 2008; Standaert CJ., 2008; Weigl M. et al., 2008].
По данным ВОЗ, показатель DALY (индикатор числа лет, прожитых в нетрудоспособном состоянии) по нетрудоспособности, связанной с болью в спине, неуклонно возрастает, что отмечается у лиц с низким уровнем физической активности, избыточной массой тела, при постоянных статических и вибрационных воздействиях, профессиональных перегрузках и др. [WHO, 2002, 2004; Bendixen A. et al., 2007; Bolgen-Cimen О. et al., 2007; Rubin D.I., 2007; Shiri R. et al., 2008; Stovitz S.D. et al., 2008].
Ложащееся на общество экономическое бремя болей в нижней части спины достаточно велико и включает в себя как затраты на оказание медицинской помощи, так и расходы связанные с производственными потерями, необходимостью в переквалификации пациентов и пр.
Прогностические исследования показывают, что непрямые расходы, связанные с нетрудоспособностью вследствие болей в нижней части спины, будут возрастать и в ближайшем будущем оказывать значительное влияние на национальные бюджеты здравоохранения [Stranjalis G. et al., 2004; Millennium Development Goals for Health in Europe and Central Asia. The World Bank. Washington D.C., 2004; WHO, Geneva, 2005].
Следует подчеркнуть, что несмотря на большую актуальность проблемы дорсопатии,', существующие методы лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков далеко не всегда достаточно эффективны и безопасны.
На основании современных достижений в области восстановительной терапии дорсопатии можно вьщелить ряд аспектов, среди которых наиболее существенными являются следующие:
разработка новых научно обоснованных методов восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии на основе патогенетического, клинико-физиологического и системного подходов с использованием инвазивных и максимально безопасных передовых медицинских технологий;
проведение рандомизированных исследований в репрезентативных группах больных с применением интердисциплинарного подхода, использованием максимально объективизированных стандартизированных критериев оценки эффективности реабилитации;
оценка эффективности разрабатываемых методов восстановительной терапии с позиций интегративного подхода, предусматривающего в качестве одного из важнейших показателей успешности реабилитации оценку уровня качества жизни больного, степень его трудовой и психосоциальной реадаптации.
Среди современных методов восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии получают все большее признание медицинские технологии, основанные на клинико-физиологическом и частично патогенетическом подходах лечения дорсопатии.
Особое внимания в этом плане заслуживает разработанная Кинляйном К.Л. неинвазивная и безопасная многоцелевая система "ДЕТЕНЗОР"-терапии, обеспечивающая длительное вытяжение позвоночника в условиях полной релаксации и сохранности его физиологических изгибов.
Результаты исследований, проведенных в ведущих реабилитационных клиниках Германии, России и Армении показали, что высокую лечебную эффективность метода "ДЕТЕНЗОР"-терапии в комплексном восстановительном лечении заболеваний позвоночника, включая различные проявления остеохондрза, дегенеративные поражения, протрузии и пролапсы межпозвонковых дисков.
Динамические наблюдения, проведенные под контролем КТ и МРТ-визуализации, выявили качественную регидратацию межпозвонковьгх дисков, восстановление формы позвоночника и динамику регресса поражений со стороны межпозвонковых дисков [Кинляйн К.Л., 2003, 2004; Балакирева О.В., Кинляйн К. и соавт., 2003, 2008; Арутюнян Б.Н.и соавт., 2006, 2008; Галоян К.А., 2005, 2006; Галоян К.А., Агаджанян А.С., 2008 Татков О.В., 2008].
Анализ состояния проблемы неинвазивной терапии дорсопатии, особенно с наличием протрузии, пролапсов и грыж свидетельствует, что одними из перспективных в этой области являются методы неинвазивной декомпрессии диска с использованием различных физических факторов, при этом особое внимание привлекают данные относительно высокой лечебной эффективности лазерной декомпрессии диска при лечении больных с протрузиями, пролапсами и грыжей Шморля [Лихачев М.Ю., Сидоров В.Д., 2004; Lee S.H. et al., 2006; Takeno К. et al., 2006; Chou R et al., 2007; Djavid G.E. et al.,2007]. Одновременно установлена высокая лечебная эффективность магнитолазерной декомпрессии межпозвонкового диска [Ачилова М.Х. и соавт., 2008; Григорьев Н.Н. и соавт., 2008].
Среди альтернативных методов существенная роль придается различным направлениям и методам рефлексотерапии, точечного массажа [Prady S.L. et al., 2007; Ammendolia С. et al., 2008; Cherkin D.C. et al., 2008; Johnston B.C. et al., 2008; Weidenhammer
W. et al., 2007]. Продолжается разработка все более совершенных методов щадящей дозированной разгрузки позвоночного столба [Fritz J.M. et al., 2007; Harte A.A. et al., 2007; Gay R.E. et al., 2008]. Все более широко внедряются новые технологические разработки на основе природных, преформированных и модифицированных физических факторов и их различных сочетаний [Chou R. et al., 2007; Thonnard J.L. et al., 2007].
Все возрастающее число данных указывает, что ортодоксальные методы лечения дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков далеко не всегда достаточно эффективны и безопасны.
Основными подходами к неинвазивной терапии дорсопатии являются использование комплекса физических факторов и современных медицинских технологий, проведение исследований междисциплинарного характера, соответствующих требованиям доказательной медицины, оценка эффективности новых методов восстановительной терапии на основе стандартизированных критериев и интегративного подхода [Арутюнян Б.Н., 2007, Батршин И.Т., 2008; Ерошенко А.П. и соавт., 2008; Лиев А.А., 2006; Пономоренко Г.Н., 2003; Л.П.Поляков В.А. и соавт., 2008; Проценко В.Н., 2008; Ситель А.Б., 2003; Скоромец А.А., 2003; Скворцов Д.В., 2008; Шакула А.В., 2007, 2008; Derby R. et al., 2008; Fenga С. et al., 2007; Malanea G. et al., 2008; Markman J.D. et al., 2008].
Основными предпосылками для проведения настоящего исследования явились:
многочисленные данные, указывающие на высокую эффективность чрезкожной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска при его дегенеративных поражениях [Gur А. et al., 2003; Sobieraj A. et al., 2004; Gupta A.K. et al., 2006; Morelet A. et al., 2007; Djavid G.E. et al., 2007; Yousefi-Nooraie R. et al., 2007];
большие преимущества многоцелевой системы «ДЕТЕНЗОР» в обеспечении максимально щадящей биомеханической разгрузки позвоночника с помощью и, особенно, при ее применении в комплексе с другими неинвазивными методами восстановительной терапии дорсопатии [Кинляйн К.Л., 2003, 2004; Балакирева О.В. и соавт., 2003, 2008; Арутюнян Б.Н. и соавт., 2006, 2008; Галоян К.А., 2005].
Представленных данные в совокупности с результатами научных исследований по изучению эффективности и механизмам действия многоцелевой системы "ДЕТЕНЗОР"-терапии при пояснично-крестцовои дорсопатии, проводимых в тесном сотрудничестве с автором устройства и метода "ДЕТЕНЗОР", д-ром К.Кинляйном и центром "ДЕТЕНЗОР"-терапии, руководимым проф.О.В.Балакиревой, послужили основанием для продолжения
указанного направления научных исследований, чему и посвящена настоящая работа.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является оценка клинической эффективности и обоснование применения биомеханической разгрузки позвоночника в сочетании с магнитолазером в комплексной восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии.
Задачи исследования:
изучение эффективности многоцелевой системы "ДЕТЕНЗОР" в сочетании с магнитолазерной терапией больных пояснично-крестцовой дорсопатиеи;
исследование особенностей расстройств психо-эмоциональной сферы и оценка уровня качества жизни больных дорсопатиеи до- и после биомеханической разгрузки позвоночника в сочетании с магнитолазерной терапией;
изучение влияния комплексной восстановительной терапии на содержание и активность некоторых про- и антиоксидантных металлопротеинов крови больных пояснично-крестцовой дорсопатиеи;
Научная новизна и практическая значимость
Установлено, что эффективность восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии в основной группе больных, получивших на фоне базовой терапии сочетание магнитолазер-"ДЕТЕНЗОР", выше, чем у пациентов группы сравнения, получивших лишь базовую терапию.
Динамика регресса вертебро-неврологической симптоматики, болевого синдрома, бытовой, трудовой дезадаптации, как и положительный эффект магнитолазер-"ДЕТЕНЗОР"-терапии при дорсопатии проявляются более отчетливо у больных с личностным типом А, в меньшей степени при явлениях психосоматизации личности .
Магнитолазер-"ДЕТЕНЗОР"-терапия способствует снижению процента больных дорсопатиеи с высоким уровнем реактивной тревоги, уменьшению положительной корреляции реактивной тревоги с депрессией и болевым синдромом.
Выявлено, что у больных пояснично-крестцовой дорсопатиеи снижение уровня качества жизни происходит за счет его физического компонента, положительно коррелирующего с реактивной тревогой, и психического компонента с депрессией.
Сочетанная магнитолазер-"ДЕТЕНЗОР" терапия способствует повышению интегрального уровня качества жизни, причем почти в равной степени за счет его физического и психического компонентов.
В мембранах и сьвзоротке крови больных пояснично-крестцовой дорсопатией выявлена повышенная активность Ог-продуцирующих металлопротеинов — изоформ bsss и супрола на фоне неизменной активности ферментов антирадикальной защиты — СОД и повышенной активности каталазы.
Практические рекомендации
Разработанный новый метод биомеханической физиологической разгрузки позвоночника в сочетании с магнитолазерной терапией, преимуществами которого является высокая лечебная эффективность, доступность, безопасность, практическое отсутствие противопоказаний и минимизация наносимой больному психологической травмы, предлагается использовать при восстановительной терапии дорсопатии в качестве метода выбора.
В работе использован терапевтический мат системы «ДЕТЕНЗОР», предоставленный Центром естественной медицины «МЕДАРТ поликура», являющимся эксклюзивным представителем Института детензорологии в России и странах СНГ, осуществляющим обучение по системе «ДЕТЕНЗОР»-терапии. Выражаем благодарность автору многоцелевой системы «ДЕТЕНЗОР» -проф.К.Л.Кинляйну и проф.О.В.Балакиревой за ценные консультации и оказанную методическую помощь в освоении метода «ДЕТЕНЗОР»-терапии.
Патогенетические механизмы дорсопатий
Существующие концепции вертебро-неврологических заболеваний постоянно подвергаются определенной ревизии и существенным дополнениям, что обусловлено нарастающим темпом внедрения в клиническую медицину все более высоких технологий прижизненной визуализации сложного позвонково-дискового аппарата, широкой компьютеризации функциональных методов диагностики и объективизации оценки эффективности восстановительной терапии поражений диска, а также существенных достижений в области молекулярной генетики и клинической иммунологии поражений межпозвонкового диска [Solovieva S., 2004; Chan D. et al., 2006; Le Maitre C.L. et al., 2006; Omoigui S., 2007; Genevay S. et al. 2008].
Известно, что в основе болевого синдрома при дорсопатий у подавляющего большинства пациентов лежат дегенеративно-дистрофические поражения межпозвонковых дисков, тел позвонков и межпозвонковых фасеточных суставов. Между тем существующие представления о патогенетических механизмах развития дорсопатиии достаточно гипотетичны и не всегда отвечают требованиям современной доказательной медицины.
В аспекте разработки патогенетических методов восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатий важное значение приобретает проблема изучения в механизмах поражения межпозвонковых дисков нейродегенеративного и воспалительного компонентов. В указанном плане существующие воззрения на природу вертеброгенных заболеваний нервной системы в настоящее время подвергаются существенному пересмотру.
Разнообразные по своей морфологии и клиническим проявлениям дегенеративные заболевания позвоночника в МКБ-10 обозначены термином дорсопатий, при этом в разделе Дорсалгии представлены болевые синдромы, не связанные со смещением межпозвонковых дисков, включая цервикалгии, торакалгии, люмбалгии и т.д.
Согласно наиболее распространенным представлениям, основным патологическим субстратом остеохондроза является дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках. Ведущим фактором в этиопатогенезе корешковых расстройств (до 86%) является остеохондроз позвоночника, включающий дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковом диске и костно-связочном аппарате. Стадии остеохондроза позвоночника различны, начиная от незначительных дистрофических изменений и легкого надрыва фиброзного кольца без выбухания диска в просвет спинномозгового канала до протрузии (выпячивания мякотного ядра), грыжи (выпадения) и секвестрации его отдельных фрагментов.
Представления о формировании грыжи диска базируются на данных о том, что находящееся в центре межпозвонкового диска пульпозное ядро на ранних стадиях остеохондроза сначала разбухает, затем подвергается дегидратации, вследствие чего диск уплощается и фиброзное кольцо начинает выпячиваться. В последующем в дегенеративно пораженном межпозвонковом диске появляются трещины, разрывы, через которые пульпозное ядро постепенно просачиваясь выпадает, образуя грыжи.
Среди ранних дегенеративных изменений межпозвонковых дисков особое значение придается нарушению биохимизма многокомпонентного вещества диска. Это касается деполимеризации глюкозаминогликанов в пульпозном ядре, приводящей к накоплению хондроитинсульфатов, что сопровождается снижением эластичности фиброзного кольца с его последующим разрывом, выпадением содержимого желатинозного ядра и постепенным развитием фиброза пролабированного диска [Zhao W.P. et al., 2000; Peterson C.K., 2000]. Имеются данные, указывающие на важную роль нарушений структуры фибриллярного коллагена в развитии дегенеративных поражений межпозвонкового диска, рассматривающие их в качестве генетического фактора риска [Paasslita P. et al., 2001; Marini J.C., 2001].
Известно, что характерным для молекулы коллагена, в том числе доминирующего в межпозвонковых дисках коллагена типа II - [al (ІІ)]з, является высокое содержание пролина и наличие гидроксипролина, обеспечивающего прочность коллагена. В процессе гидроксилирования остатки пролина при участии пролингидроксилазы превращаются в гидроксипролин, содержание которого при дегенеративных поражениях межпозвонкового диска по данным MRSI исследований, как и протеогликанов уменьшается [Keshari K.R. et al., 2005].
Установлено, что в основе деструкции дискового хряща лежат не только процессы его прогрессирующей дегенерации, но и расстройства в системе физиологической репарации аморфных и фибриллярных компонентов, обусловленные дезинтеграцией матрикса, как и мембран хондроцитов и хондробластов [Doita М. et al., 2006].
Согласно существующим представлениям, дегенеративные изменения межпозвонкового диска происходят преимущественно за счет усиления синтеза коллагена типа I и III и уменьшения продукции протеогликанов (преимущественно агрекана), при этом происходит экспрессия матрикс-деградирующих молекул в виде повышения активности матриксных металлопротеиназ (MMPs) и агреканазы, дизинтегрина, металлопротеаз типа тромбоспондина [Le Maitre C.L. et al., 2007].
Более углубленные исследования в области изучения наноструктуры коллагеновых и неколлагеновых белков позволили внести определенную ясность в уточнении их роли в различных соединительнотканных образованиях [Kolacna L. et al., 2007]. Показано, что внеклеточный матрикс состоит из различных типов коллагена и неколлагеновых белков, таких как эластин, фибронектин, ламинин и энтактин - т.е. протеогликанов [Pelouch et al., 1993], деградация которых осуществляется при участии семейства металлопротеиназ — Zn2+-содержащих ферментов (коллагеназы, желатиназы), отщепляющих от молекулы коллагеновых белков различные фрагменты. В свою очередь семейство коллагенов включает фибриллярный коллаген, глобулярный коллаген и его другие типы [Pelouch et al., 1995; Janssens S. et al., 2006].
В последние годы интенсивно развиваются исследования в области изучения роли воспалительного компонента и иммунологических механизмов в патогенезе поражений межпозвонкового диска. Так, Genevay S. et al. [2008] у больных пояснично-крестцовой дорсопатией с протрузией межпозвонкового диска изучали уровень воспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли ФНОа, интерлейкин (ИЛ)-1 beta, ИЛ-6 и ИЛ-8 в эпидуральном жире, прилегающем к нервным корешкам. Установлено, что из исследованных цитокинов у пациентов с пояснично-крестцовой дорсопатией статистически достоверно повышена концентрация ФНОа, что указывает на роль указанного цитокина в патогенезе дорсалгии при протрузии диска. Одновременно выявлено значение ФНОа пульпозного ядра в механизмах повышения болевой чувствительности при пояснично-крестцовой дорсопатии [Hayashi S. et al., 2008].
Иммуногистохимическими исследованиями установлена взаимосвязь между экспрессией нейротрофинов и фактора роста нерва (ФРН) в нормальном и дегенеративно пораженном межпозвонковом диске человека. Обнаружены эффекты провоспалительного цитокина - ФНОа на процессы экспрессии нейротрофинов и нейропептидов, реализуемые посредством Trk-А и Trk-В тирозикиназных рецепторов [Purmessur D. et al., 2008].
В эволюции развития поражений межпозвонковых дисков все большее значение придается провоспалительным цитокинам ФНОа, ИЛ-lbeta, ИЛ-6 и макрофагам. У больных хронической дорсопатией выявлено высокое содержание в крови ФНОа, коррелирующее с клинической картиной заболевания и данными инструментальных исследований [Tapia-Perez Н., 2008; Wang Н. et al., 2008].
Дорсалгия
Одним из важных вопросов при разработке подходов к эффективному устранению болевого синдрома при дорсалгии является выявление триггера болевой импульсации, что обусловлено сложностью строения, особенностями функционирования и взаимодействия множества структурных компонентов, включая костно-суставной и мышечно-связочный аппарат, периферические нервы, нервные корешки, чувствительные и вегетативные ганглии.
Каждая из этих структур отвечает на повреждение единственным в своем роде способом реагирования на травму — выбросом провоспалительных цитокинов и медиаторов боли, воздействующих на соответствующие рецепторы, что в свою очередь запускает сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли [SenbaE. et al., 2008].
Общепризнанно, что манифестация болезни в виде болевого синдрома в спине является феноменом, при котором морфо-функциональные мышечно-скелетные изменения играют роль триггерного фактора дебюта заболевания, и проведение вмешательств именно на этом этапе наиболее эффективно для успешной коррекции выявленных нарушений и предупреждения дальнейшего развития дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике [Bendix A.F. et al., 2000; Takala E.P. et al., 2004].
С другой стороны, болевой синдром часто провоцируется и/или усиливается на фоне стрессорных воздействий, негативно влияющих на течение дорсалгии, способствующих ее хронизации и снижающих эффективность реабилитационных мероприятий [Leboeuf-Yde С, 2002; Byrns G. et al., 2004; Crombez G. et al., 2002; Yip Y.B. et al., 2004; Jzelenberg W. et al., 2004; Dyer J., 2004; Hartvigsen J. et al., 2008].
В этой связи важным является выявление корреляционных связей между данными прижизненной морфологии, полученными методом МРТ и другими методами объективизации дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, а также более динамичными методами инструментальной объективизации и/или их комплексом с использованием современных информационных технологий.
Являясь дискретными, методы рентгенографии, КТ, МРТ дают информацию лишь о характере структурно-морфологических поражений межпозвонкового дискового аппарата, между тем как важной является проблема изучения динамики заболевания и оценка эффективности лечения, основанная на характере изменений сложных функциональных взаимоотношений мышечно-связочного аппарата - позвоночно-двигательного сегмента [Гридин Л.А. и соавт., 2004].
По данным Ветрилэ СТ. и соавт. [2002], при дистанционной инфракрасной термографии области шеи зона гипертермии, как правило, совпадает с зоной болевого синдрома в шейной области. Не выявлено совпадения гипертермии с зоной поражений позвоночника при хроническом болевом анамнезе свыше двух лет, когда развивается гипотрофия паравертебральных мышц.
В настоящее время успехи восстановительной медицины в области вертебрологии достигнуты благодаря широкому внедрению унифицированных и стандартизированных подходов, специфического терминологического понятийного аппарата, диагностических критериев статико-динамических нарушений, как и новых лечебных технологий, направленных на коррекцию основных патобиомеханических изменений опорно-двигательной функциональной системы.
К их числу следует отнести КТ, МРТ, компьютерную оптическую топографию позвоночника, селективную динамометрию мышечных групп с помощью аппаратно-программного комплекса "DAVID BACK CONCEPT", стабилометрию с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса "Стабилограф", технологию биологической обратной связи (БОС) [Батршин И.Т., 2008; Поляков В.А. и соавт., 2008; Ерошенко А.П. и соавт., 2008; Проценко В.Н., 2008; Скворцов Д.В., 2008].
Указанные подходы успешно сочетаются с методами визуально-пальпаторной диагностики, которая при использовании координатно-плоскостного метода дает возможность оценить кривизны, взаиморасположение и равномерность гравитационного отягощения регионов позвоночника, на которые приходится основная нагрузка при выполнении статико-динамических задач.
Кинестезическая диагностика покровных тканей позволяет определить проекционные зоны патобиомеханических изменений: функциональные блоки в позвоночных двигательных сегментах, нестабильность позвонков, дегенеративно-дистрофические изменения в суставах, миофасциальные триггерные точки и т.п. [Разумов А.Н. и соавт., 2004; Сафоничева О.Г. и соавт., 2004; Лядов К.В. и соавт., 2004].
Болевой синдром и, особенно хроническая дорсалгия, является одним из трштерных факторов развития многоступенчатых расстройств со стороны ЦНС. Согласно статистическим данным, в настоящее время распространенность хронической боли в популяции достигает 11%, при этом Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального заживления процесса» и длится не менее 3 месяцев. По критериям DSM-IV продолжительность хронической боли составляет не менее 6 месяцев.
Большинство исследователей болей в спине отмечают, что основными эмоциональными нарушениями, связанными с болью в спине, являются тревога, повышенная фиксация на соматических переживаниях, страх, раздражительность и депрессия, а также их различные сочетания. За исключением депрессии, психоэмоциональные расстройства рассматриваются как своеобразная реакция пациентов на боль и неэффективное лечение, хотя в отдельных случаях нарушения могут быть тяжелыми и пролонгированными и выходить из-под контроля. Выраженные эмоциональные нарушения могут усиливать и закреплять болевые ощущения и инвалидизацию и, таким образом, становятся основной частью проблемы.
Наиболее общепризнанной является взаимосвязь хронической боли и депрессии, при этом выявлено, что при хронической боли частота депрессии варьирует в достаточно широких пределах. Определены следующие варианты взаимоотношений боли и депрессии: боль как причина развития депрессии; большая склонность пациентов с депрессией к восприятию боли; связь боли и депрессии, опосредованная промежуточными факторами.
Согласно результатам многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования депрессии в практике врачей в общесоматическом аспекте (программа КОМПАС), среди пациентов с диагнозом остеохондроз распространенность расстройств депрессивного спектра составляет 50,3%. Итоги программы показали, что каждый второй пациент, обратившийся к врачу по поводу боли в спине, имеет фактор риска хронизации боли в виде тенденции к депрессии, а каждый третий - четвертый больной страдает выраженной депрессией. Выявлено, что изменения позвоночника, связанные с возрастом, хорошо диагностируемые с помощью рентгенологического исследования, КТ и МРТ, весьма слабо коррелируют с болью и практически одинаково представлены у больных, страдающих периодическими болями в спине, поскольку примерно 90% пациентов, основной жалобой которых были боли в спине, имеют подавленное настроение или признаки депрессивных расстройств [Оганов Р.Г. и соавт., 2004].
В последние годы появляется все больше данных об общих звеньях патогенеза хронического болевого синдрома и депрессии, при этом ведущая роль в развитии этих состояний придается дефициту серотонина в мозговой ткани.
Физические методы восстановительной терапии дорсопатий
В качестве базовых предпосылок для обеспечения прорыва в области профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации больных с дискогенной патологией в качестве приоритетных рассматриваются следующие направления развития:
оценка лечебной эффективности используемых в восстановительной терапии природных и преформированных физических факторов и комплексных современных медицинских технологий на основе общепринятых международных стандартизированных протоколов, системных подходов, критериев и этических норм современной доказательной медицины с акцентированием проблемы риска "пользы и вреда", мониторинга корректности и безопасности выбора из сформированного огромного потока методов и подходов [Gilbert S. et al. 2004; Yip Y.B. et al, 2004; Fenga С et al., 2007; Malanga G. et al., 2008;];
обеспечение междисциплинарного подхода в разработке новых средств, методов, медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения и обоснование их комплексного использования в рамках этиопатогенетического, клинико-физиологического и системного подхода к проблемам вертебральной патологии [Балакирева О.В., Кинляйн К.Л., 2003; Арутюнян Б.Н. и соавт., 2005; 2007; Byrns G. et al., 2004; Milecki M. et al., 2004; Buchner M. et al., 2007; Geenevay S. et al., 2008];
оценка методов восстановительной терапии дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонкового диска с позиций доказательной медицины - "соотношения риска и пользы" и мета-анализа [Lavelle W. et al., 2007; Ajluni P.B., 2008; Derby R. et al., 2008; Markman J.D. et al., 2008];
использование для оценки лечебной эффективности разрабатываемой медицинской технологии стандартизированных функциональных методов и современных моделей биостатистики [Rosner В., 2006; De Vito G. et al., 2007; Dionne C.E. et al., 2008; Verbunt J.A., 2008];
мониторинг лечебной эффективности, корректности и безопасности разрабатываемого метода и использование критериев прогнозирования течения заболевания [Kollisch D.O., 2008; May S. et al., 2008; Petersen T. et al., 2007; Ostelo R.W. et al., 2008].
Согласно анализу данных многоцентровых исследований и результатов реализации ряда интердисциплинарных программ, наиболее широко используемыми направлениями немедикаментозной терапии дорсопатий в настоящее время являются: мануальная терапия и лечебный массаж, акупунктура, вытяжение позвоночника, кинезотерапия, восстановительная терапия с использованием природных и преформированньгх физических факторов.
В основе большинства современных школ мануальной терапии лежат нейро-рефлекторные механизмы. При лечении вертебро-неврологических заболеваний мануальная терапия включает два основных компонента: восстановление нарушенного двигательного стереотипа и воздействие непосредственно на пораженный позвоночно-двигательный сегмент [Веселковский В.П., 1991; Веселковский В.П., Иваничев Г.А. и соавт., 1996, 1997; Скоромец А.А., 2003; Лиев А.А., 2006].
Согласно Сителю А.Б. [2003], одной из основных областей применения мануальной терапии является дискогенная патология, которая приводит к нарушению статодинамических взаимоотношений в позвоночнике и перивертебральной зоне с формированием разнообразных клинических симптомов и синдромов. Ведущая роль в лечебном эффекте мануальной терапии отводится восстановлению функциональных взаимоотношений между элементами двигательной системы, отражением состояния которой является двигательный стереотип [Иваничев Г.А., 1997; Yip Y.B. et al., 2004; Leinonen V. et al., 2000].
Основной причиной неоднозначной оценки эффективности мануальной терапии является то обстоятельство, что положительную оценку этого направления дают специалисты по мануальной терапии, тогда как диагностикой и лечением осложнений мануальной терапии занимаются неврологи. Указанная проблема приобретает особую остроту при мануальной терапии неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника [Лихачев С.А. и соавт., 2002]. Между тем, появляется все больше данных об эффективности мануальной терапии, в том числе при ее использовании в сочетании с различными методами тракции позвоночника [Горбунов Ф.Е. и совт., 2008].
Оценивая современное состояние проблем, стоящих сегодня перед мануальной терапией, следует выделить ряд кардинальных и приоритетных проблем в этом направлении немедикаментозной терапии и реабилитации больных с болью в спине. Это, в первую очередь, настоятельное внедрение в мануальной терапии принципов, критериев и требований доказательной медицины, включая требование максимальной рандомизации исследований, использование слепых методов и др.
Необходимо особо подчеркнуть, что несмотря на большие достоинства мануальной терапии особенно при лечении и реабилитации больных с вертеброгенной патологией, все больше специалистов отдают предпочтение не монотерапии, а сочетанному применению мануальной терапии с другими методами немедикаментозного лечения дорсопатий. Сегодня все более приоритетным и всецело оправдывающим себя в клинической практике является подход, предусматривающий использование большого арсенала методов физической терапии, обеспечивающей многоплановый подход к мультипатогенетической терапии вертеброгенных заболеваний.
При подобном подходе важным представляется использование единых классификаций дорсопатий, стандартизированных, валидных биометрических методов и шкал, характеризующих функциональное состояние костно-связочного аппарата и паравертебральных мышц, проведение унифицированных нагрузочных функциональных тестов, результаты которых дали бы возможность получать максимально объективизированную информацию и оценить конечные результаты лечения и реабилитации.
Речь идет о разработке реабилитационных программ, включающих в себя различные этапы сотрудничества врач-пациент, непрерывное обучение врачей, обучение больных с хронической болью в спине, и предусматривающих тесное переплетение индивидуального подхода с критериями современной доказательной медицины, важнейшим требованием которой является создание стандартизированных программ обследования и восстановительной терапии больных с вертеброгенной патологией, а в более широком плане - соблюдения единой стратегии и методологических подходов.
Клиническая характеристика обследованных больных
Мышечно-тонический синдром проявлялся наличием миофиксации с отчетливым нарушением двигательного стереотипа. Степень распространенности миофиксации колебалась от локальной при минимальной выраженности болевого синдрома до генерализованной - у пациентов с интенсивностью боли в 3-4 балла. Клиническая картина была представлена сочетанием симптомов выпадения функций и признаков раздражения в соответствующих сегментах. Из числа обследованных больных в 96,7% случаев выявлено снижение чувствительности в соответствующем дерматоме. У 54,3% пациентов отмечались гиперестезии и парестезии. Изменения рефлекторно-двигательной сферы были представлены ослаблением (выпадением) рефлексов, мышечной дисфункцией. В подавляющем большинстве наблюдений имело место снижение или выпадение глубоких и поверхностных рефлексов. В 75,6% случаев двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью. У 42,5% больных снижение мышечной силы сопровождалось гипотонией и гипотрофией. Раздражение корешков проявлялось в виде симптомов натяжения: положительного симптома Ласега (94,4%), Нери (51,8%) и Дежерина (44,4% ) рис. 2.5, 2.6.
Рандомизированное клиническое исследование проведено на 92 больных (58 мужчин, 34 женщины) в возрасте 28-52 года (средний возраст 37,6±4,9 лет), в репрезентативных группах, сформированных методом случайной выборки: в основную группу были включены 57 пациентов (38±5,5 лет), комплексная реабилитационная программа которых включала биомеханическую разгрузку позвоночника с помощью многоцелевой системы "ДЕТЕНЗОР" с магнитолазером, проводимой на фоне базовой терапии; в группу сравнения вошли 35 больных (37±3,3 года), репрезентативных с пациентами основной группы по диагнозу и клиническому течению заболевания, реабилитационная программа которых состояла из базовой терапии, включающей ЛФК и лечебный массаж.
Клинические исследования проведены с соблюдением требований этических норм и требований доказательной медицины, включая информированное согласие, критерии включения больных в исследование и др. [Флетчер Р. и соавт., 1998], в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации [1964] и ее пересмотренного варианта с внесенными в последующем дополнениями [World Medical Association Declaration in Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects, 2000].
Восстановительная терапия больных дорсопатией
Курс восстановительного лечения больных основной группы состоял из 12 ежедневных процедур биомеханической разгрузки позвоночника в сочетании с магнитолазером, которые проводили по принципу комбинированного воздействия: сначала биомеханическую разгрузку позвоночника, затем через 20-30 мин магнитолазерную терапию. Биомеханическая разгрузка позвоночника осуществлялась при помощи многоцелевой системы "ДЕТЕНЗОР", обеспечивающей длительное вытяжение позвоночника в условиях его полной релаксации при сохранности физиологических изгибов.
Наиболее важные функции системы: 1)увеличение межпозвонковых промежутков, 2)уменыпение напряжения мышц и связочного аппарата, 3)уменыпение давления на нервные образования, 4)появление возможности нормализации анатомической структуры при смещении позвонков и пролапсе {выпадении) дисков, 5)исключение опасности перерастяжения позвоночника, 6)минимизация психоэмоционального стресса при проводимой процедуре.
Магнитолазерная терапия проводилась с помощью аппарата Рикта-04, генерирующего инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном поле индукцией 60 мТл. Лазерному облучению подвергали область пораженного сегмента продолжительностью 10 мин. Курс восстановительного лечения больных пояснично-крестцовой дорсопатией основной группы состоял из 12 ежедневных процедур, включающих средства ЛФК и лечебный массаж. Клинические исследования проведены с соблюдением этических норм и требований доказательной медицины.
В соответствии с целью и основными задачами работы ведущим клинико-методологическим подходом являлся выбор наиболее адекватного в методическом плане комплекса функциональных исследований, обеспечивающих получение максимально объективизированных и поддающихся количественному выражению конечных результатов исследования. Наряду с общепринятыми неврологическими, клинико-лабораторными и диагностическими методами исследования (рентгенография, КТ, МРТ, объемная термография и локальная термометрия симметричных точек позвоночного столба с последующим компьютерным анализом с помощью системы "ДИАГРАФ ТОТ- Г .) были использованы международные стандартизированные тесты. Обследование пациентов, как и объективизация эффективности использованной комплексной реабилитации, проводились с применением следующих стандартизированных функциональных шкал: общей суммарной оценки неврологического дефицита, оценки выраженности симптомов натяжения, Low Back Pain and Disability Questionnaire Software (LBPDQS), Визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ), Мак-Гилловского болевого опросника, анкеты Ван Корффа для оценки интенсивности боли и степени бытовой и трудовой дезадаптации. Психодиагностическое обследование пациентов, направленное на изучение психологической адаптации, выявление психоэмоциональных расстройств и оценку уровня качества жизни, включало в себя следующие стандартизированные тесты и опросники:
для выявления личностных типов А,АВ,В использовали опросник Дженкинса [Jenkins D., 1972; РеанА.А., 1999];
уровень личностной и реактивной тревоги определяли с помощью шкалы тревоги Спилбергера [Spielberger Ch.D., 1972; Райгородский Д.Я., 2003; Батаршев А.В., 2003; Малкина-Пых И.Г., 2003];
алекситимию определяли по Торонтской шкале алекситимии, позволяющей получить результаты в следующей градации: неалекситимический, невыраженный и алекситимический типы личности [Малкина-Пых И.Г., 2003; Райгородский Д.Я., 2003];
для выявления депрессии использовали опросник Бека, дающий возможность дифференцировать легкий уровень депрессии ситуативного или невротического генеза и истинную депрессию [Beck А.Т. et al., 1994; Малкина-Пых И.Г., 2003];
оценку стрессоустойчивости проводили по шкале стрессоустойчивости, включающей 32 утверждения, первая половина которых описывает аутовосстанавливающие варианты, вторая - аутоистощающие [Григорьева В.Н. и соавт., 2005];
