Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-25
Глава 2. Материал и методы исследования 26-46
2 1 Материал исследования 26-27
2 2 Методы исследовании 27-46
2 2 1 Вертеброневрологическое обследование 27-34
2 2.2. Рентгенологическое исследование 34-36
2.2 2 1. Классическая рентгенодиагностика 34-35
2.2.2 2 Компьютерная томография 35
2 2 2 3 Магниторевонаненая томография 35-36
2.2.3 Электромиография 36-37
2 2 4 Электронейромиография 37-39
2 25 Реовазография 40-41
2 2 6 Дуплексное сканирование 41-43
2.2 7 Психологическое тестирование 43-45
2 2 8 Статистический метод 45-46
Глава 3. Клинический проявления поясничных вертеброгенных радикулопатий в стадии ремиссии 47-57
3 I Характеристика вертебрапьного синдрома 47-52
3 2. Характеристика экстравертебрального синдрома 53-54
3 3 Нейрососудистые расстройства у больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии 55-57
Глава 4. Анализ результатов дополнительных методов исследования 58-69
4.1. Рентгенологическое обследование 58-61
4 1.1. Классическое рентгенологическое обследование поясничного отдела позвоночника
4.1.2. Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника 58-59
4 1 3 Магниторезонансная томография поясничного отдела позвоночника 60-61
4.2. Электромиограф и чес кие исследования 61-64
4.2 1 Электромиография 61
4.2.2. Электронепромиография 61-64
4.3 Реовазография 64-66
4 4. Дуплексное сканирование 66- 68
4. 5 Психологическое тестирование 68-69
Глава 5. Лечение больных с вергеброгеными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии 70-97
5 I Клиническая оценка эффективности лечения больных с применением озонотерапии и электротермовнбропунктуры 75-80
5 2 Данные дополнительных методов обследования 80-92
5.3. Катамнез 92-97
Заключение
- Вертеброневрологическое обследование
- Характеристика вертебрапьного синдрома
- Электронепромиография
- Катамнез
Введение к работе
Актуальность. К числу заболеваний нервной системы, широко распространенных в популяции, относятся вертеброгенные неврологические синдромы (ВНС). Среди них особенно значимыми являются неврологические проявления остеохондроза позвоночника (НПОП), составляющие 97,4% всей вертеброгенной патологии (Исаев Н.В., Дроздов Л.Н., 2003). В настоящее время считается, что остеохондроз позвоночника - мультифакторное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночно-двигательных сегментов и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами (Шмидт И.Р., 1992; Каменев Ю.К., 2004). Среди причин заболевания выделяют механические перегрузки, перестройку межпозвонковых дисков, дисбаланс мышц позвоночника, гипокинезию (Попелянский Я.Ю.,2000).
Дистрофические изменения возникают во многих дисках и суставах, но декомпенсация наступает на нескольких уровнях, имеющих максимальную статическую или динамическую нагрузку. Чаще всего это шейный и поясничный отделы позвоночника. В результате раздражения рецепторов синувертебрального нерва возникают мышечные, сосудистые, нейродистро-фические феномены как вблизи патологического очага в позвоночнике, так и в отдалении от него (Ситель А.Б., 1991; Шмидт И.Р. и др., 1999; Никонов СВ., 2001). В связи с этим ряд исследователей: В.П.Веселовский и др. (1995); А.А.Лиев и др. (2004), кроме общепринятого деления неврологических синдромов на компрессионные и рефлекторные, выделяли вертебральные и экстравертебральные. Среди последних наибольшие затруднения отмечаются при лечении радикулопатий, на долю которых приходится 40% всех компрессионных синдромов, а средняя продолжительность лечения одного случая составляет 50-60 дней (Веселовский В.П., 1998; Никонов СВ., 2004). Вероятно, это обусловлено тем, что остеохондроз позвоночника, как любое хроническое заболевание, имеет стадии: предболезни, клинических проявлений и ремиссии (Веселовский В.П. и др., 1990; Михайлов В.П.,1999;
Noone V. et al, 1993). Однако основные усилия исследователей направлены на разработку методов лечения неврологических расстройств остеохондроза позвоночника в стадии обострения - купирование болевого синдрома (Попелянский Я.Ю., 1995; Ходарев СВ. и др., 2001; Шмидт И.Р., 2001; Allbrook D., 1987; Hallin R., 1993). Имеются лишь единичные работы, касающиеся исследования состояния нервной системы у больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии (Левицкий Е.Ф. и др., 1996; Мирютова Н.Ф., 2002; Biering F.A., 1993; Tator С. et al., 1993). Хотя полученные результаты могли бы лечь в основу разработки профилактических мероприятий, направленных на предотвращение обострений у больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями. В связи с этим была определена цель исследования.
Цель исследования. Выявить особенности клинических проявлений спондилогенных поясничных радикулопатий в стадии ремиссии и разработать методические подходы к восстановительному лечению и вторичной профилактике обострений у этих больных.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности течения вертеброгенных поясничных
радикулопатий в стадии ремиссии.
Исследовать периферический кровоток в нижних конечностях у больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии с использованием методов реовазографии и дуплексного сканирования.
Определить функциональное состояние периферических нервов нижних конечностей у пациентов с вертеброгенными поясничными радикулопатиями методом электромиографии.
4. Изучить эффективность применения озонотерапии и
электротермовибропунктуры у больных с вертеброгенными поясничными
радикулопатиями в стадии ремиссии.
5. Изучить катамнез у больных с вертеброгеиными поясничными радикулопатиями, получавших озонотерапию и электротермовибропунктуру.
Научная новизна работы. У больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии выявлено нарушение деятельности периферической нервной системы в виде легкого вертебрального и умеренного экстравертебрального синдромов. Последний сопровождается нейроваскулярными расстройствами в нижних конечностях в результате снижения суммарного периферического кровотока со спазмом сосудов. Причиной их возникновения является воздействие на сосуды, сопровождающие корешки спинного мозга, и патологическая импульсация из спазмированных мышц.
Показано, что озонотерапия и электротермовибропунктура, применяемые по разработанной схеме, устраняют мышечный спазм, улучшают периферическую гемодинамику и восстанавливают деятельность периферической нервной системы. Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал высокую эффективность проводимой терапии, позволяющей достичь хорошего и отличного результата у 87% больных.
Практическая значимость работы. Больные с вертеброгенными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии нуждаются в проведении вторичной профилактики. Кроме вертеброневрологического обследования им необходимо проводить исследования периферической гемодинамики для установления характера неирососудистых нарушений в нижних конечностях и определения тактики проводимой терапии.
Доказана необходимость включения в схему реабилитационных мероприятий озонотерапии и электротермовибропунктуры, обладающих многоуровневым воздействием на нейрогенный болевой синдром, включая не только первичную рецепторную зону, но и высшие отделы системы болевой чувствительности. Кроме этого, озонотерапия и электротермовибропунктура восстанавливают периферическую гемодинамику и улучшают исходы лечения.
Положения, выносимые на защиту:
У больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии определяются легкий вертебральный и умеренный экстравертебральный синдромы.
В стадии ремиссии у больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями выявляются нейроваскулярные расстройства и нарушение проведения возбуждения по концевым ветвям малоберцового и болыпеберцового нервов в конечностях на стороне поражения.
Применение озонотерапии и электротермовибропунктуры улучшает гемодинамику и электрогенез в нижних конечностях на стороне поражения.
4. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий озоно
терапии и электротермовибропунктуры приводит к хорошему и отличному
результату у 96% больных, который сохраняется в течение трех лет у 87%
больных.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета, в практическую деятельность Алтайского краевого вертеброневрологического центра на базе санатория «Барнаульский» и Алтайской больницы Федерального государственного учреждения «Сибирский окружной медицинский центр Российского здравоохранения».
Апробация работы. Материалы работы доложены на Алтайской краевой конференции неврологов «Современные проблемы вертеброневро-логии» (Барнаул, 2001), научно-практической Сибирской межрегиональной конференции «Боль и паллиативная помощь» (Новосибирск, 2003), первой межрегиональной конференции «Актуальные вопросы нейрореабилитации» (Красноярск, 2004), III научно-практической конференции «Современные проблемы восстановительной медицины и курортологии» (Барнаул, 2005).
Результаты исследований опубликованы в материалах Всероссийского форума Здравница - 2003 «Актуальные проблемы восстановительной меди-
пины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2003), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации» (Пятигорск, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Указатель литературы содержит 189 отечественных и 101 иностранных авторов. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицей и 10 рисунками. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Вертеброневрологическое обследование
Всем больным проводилось неврологическое обследование (БоГородинский Д.К, и др.,1977; Гусев Е.И. и др., 2000) и специальное вертеброневрологическое обследование по методике, разработанной Я Ю Попелянским и др (1983) и Ф А Хабаровым (1991) Оценивались тип. характер течения заболевания и стадия заболевания Тип течения определялся частотой обострений, их длительностью, выраженностью клинических проявлений в период, предшествующий обострению и после такового, исходами обострений, полнотой и стойкостью ремиссий (Коган О Г., 1988) Различают три типа течения прогредиентный - характеризуется нарастанием выраженности симптомов заболевания, регредиентный - с их регрессом и прогредиентно-регредиентный - когда после усугубления клинической картины имеет место уменьшение степени выраженности симптомов. Характер течения включает: хроническое, рецидивирующее, хронически-рецидпвнрующее Хроническое течение определяется прогресс-сированием процесса с отсутствием стойких ремиссий, рецидивирующее -чередованием обострений и полных ремиссий, хроническн-рецидивирующее чередованием периодов обострения и неполных ремиссий (Попелянский ЯЛО.ссоавт., 1983).
Важным показателем неврологических проявлений остеохондроза позвоночника является выраженность болезни, которая определяется по степени нарушения приспособительной активности (Коган О.М. и др., 1988). Выделяют пять степеней выраженности болезни Первая степень (легчайшая) без нарушения приспособительной активности. Боль и другие субъективные ощущения имеют малую выраженность и возникают лишь при значительных статико-динамических перегрузках Объективно могут определяться болевые точки, дистрофические изменения в мышечно-сухожильно-связочных тканях, исчезающие при разминании, а также органические неврологические симптомы, не нарушающие приспособительную активность (гипестезия в зоне дерматома, снижение рефлексов и др.). Трудоспособность сохраняется в любых видах работ
Вторая степень (легкая) - незначительные нарушения приспособительной активности. Боль или другие субъективные ощущения легкой выраженности отмечаются в состоянии покоя, усиливаются при статико-динамических нагрузках и ослабевают в покое При осмотре выявляются нарушения конфигурации позвоночника, напряжение мышц, узелки, резистентные к разминанию, слабоположительный симптом Ласега. Трудоспособность у лиц нефизического и легкого физического труда сохранены; у лиц, выполняющих тяжелый физический труд, ограничена
Третья степень (средняя) умеренные нарушения приспособительной активности Боль и другие субъективные ощущения средней степени сохраняются в покое и силиваются при нагрузках Объективно выявляются симптомы (2-3 степени выраженности), нарушающие приспособительную активность. Трудоспособность нарушается даже у работников умственного труда.
Четвертая степень (тяжелая) - значительные нарушения приспособительной активности Характеризуется выраженными болями, объективно выявляются симптомы 3-4 степени, нарушающие приспособительную активность Трудоспособность утрачивается для любых видов работ Возможность передвижения в условиях помещения на костылях
Пятая степень (крайне тяжелая) - почти полная утрата Г1А Боли резко выражены в покое, объективные симптомы 3-5 степени, вынужденное положение в постели
Для периода ремиссии характерны 1-2 степень выраженности болезни (Шмидт ИР, 1992).
Объем движений позвоночника в сагиттальной плоскости определялся курвиметром по методике Огиенко ФФ (1966), что позволяло дать объективную оценку функциональному состоянию позвоночника (Ахмадов Т.З., 1993) На основании показаний курвиметра вычислялись коэффициент сгибания позвоночника (КСГГ) и коэффициент разгибания позвоночника (КР11) по формулам СЯЇ /Т/л СП - сгибание позвоночника (в норме 30 мм по курвиметру), СПх - сгибание позвоночника у исследуемого, РП - разгибание позвоночника (в норме і 2 мм по курвиметру), РПх - разгибание позвоночника у исследуемого
Оценка объема движений во фронтальной плоскости производилась в градусах (Билялов М.Ш. и др, 1980) по углу наклона позвоночника в больную и здоровую стороны с последующим определением коэффициента наклона позвоночника в больную сторону (КНПб) и коэффициента наклона позвоночника в здоровую сторону (КНПз) по соответствующим формулам:
Коэффициент вертебрадыюго синдрома (КВС) характеризует объем движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях Он состоит из суммы КВО КСП + КРП + КНПб + КНПз, у здоровых людей равен 4 отп единицам (Весеповскш В.П. и др. I99J) Вертебральный синдром характеризовался изменением объема движений в поясничном отделе позвоночника, вертебральной деформацией, напряжением паравертебральной мускулатчры. болью и болезненностью структур пораженного ПДС
Для оценки выраженности болевых ощущений в пояснице использовался показатель степени болевых ощущений (СБО) Это боль, возникающая в ответ на кратковременное перкуссионное раздражение очага поражения
0 баллов - боли нет,
1 балл - боль спокойно переносится больным,
II балла - боль выраженная, воспринимается с четким отрицательным эмоциональным оттенком,
III балла боль резко выражена, трудно переносимая, сопровождается общей реакцией
Характеристика вертебрапьного синдрома
При поступлении в санаторий большинство больных - 108 (85,7%) считали себя практически здоровыми людьми. Однако вертеброневрологическое обследование обнаружило у них признаки поражения нервной системы. Об этом свидетельствовал показатель - степень болевых ощущений в пояснице (табл 3.1 ).
Из таблицы видно, что только 11.9% больных не испытывали дискомфорт в пояснице У большинства же пациентов явления дискомфорта составляли 1 балл, что свидетельствовало о легкой степени выраженности болевого синдрома Средний балл СБО составлял 1.41±0.12
Сведения о количестве больных с различным характером болевых ощущений в пояснице представлены в таблице 3 2
Данные таблицы свидетельствуют о том, что у большинства пациентов боли носили ноющий, ломящий, стягивающий характер
Выраженность болевых ощущений у больных определяли по визуально-аналоговой шкале (табл 3.3 ).
Из таблицы следует, что большинство пациентов расценивали свои болевые ощущения как легкие.
Факторы, усиливающие боль в поясничной области, представлены в таблице 3.4.
Исходя из таблицы, можно сделать вывод, что у большинства пациентов боль уменьшалась после применения тепловых процедур и в покое
Таким образом, у большинства больных определялись явления дискомфорта в поясничной области легкой степени выраженности. Они усиливались при статико-кинетических нагрузках и уменьшались после применении тепловых процедур и в покое
Важное значение в формировании всртебрального синдрома имеет состояние многораздельных мышц (Попелянский Я.Ю., 1997). О тонусе последних судили по синдрому ипсалатерального напряжения этих мышц (СИН) Его значения представлены в таблице 3 6
Из таблицы видно, что у большинства больных напряжение многораздельныч мышц соответствовало средней степени выраженности и составляло 2,0±0,2 балла
Для определения коэффициента вертебрального синдрома (КВС) высчитывались следующие показатели (таблицы 3.7. -3.10.).
Из таблицы следует, что у большинства больных КВС был равен 5,0-7,0 отн.ед. Средние значение КВС составляли 6,1 ±0,5 отн.ед, что соответствовало легкой степени выраженности вертебрального синдрома,
Таким образом, у пациентов с вертебральными поясничными радикулопатиями в стадии ремиссии вертебральныи синдром соответствовал легкой степени Однако у них сохранялось стойкое выраженное напряжение многораздельной мышцы 3.2. Характеристика экстравертебрального синдрома у больных с вертебральными поясничными раднкулопатнями в стадии ремиссии
Анализ показателей болевых ощущений (ПБО) в ногах представлен в таблице 3 12
Данные таблицы свидетельствуют о том, что боль и явления дискомфорта в ногах усиливались после длительной ходьбы и викарных перегрузок
Довольно часто (70,6%) в стадии ремиссии у наших пациентов определялся синдром крампи Характерно, что у большинства больных выявлялась двусторонняя локализация. Локализация синдрома крампи представлена в таблице 3.15
Электронепромиография
Обследовано 83 пациента. Контролем служили показатели 20 практически здоровых лиц У 45 обследованных на больной ноге ЭМГ имели обычный вид. первый тип ЭМГ по Ю.С.Юсевич (1972) с амплитудой при максимальном сокращении мышц до 1000 мкв и частотой 50/с В 38 случаях ЭМГ соответствовали первому типу по Ю.С.Юсевич, но амплитуда ЭМГ максимального произвольного сокращения не превышала 750 мкв при той же частоте. Это указывало на наличие слабости соответствующих мышц Данные изменения характерны для тонического мышечного напряжения (ГехтБ.М., 1990; 1993)
Электромиограммы на здоровой ноге соответствовали первому типу ЭМГ с амплитудой максимального произвольного сокращения до 1200 мкв
Обследовано 75 больных. Поражение корешка U отмечалось у 31, а корешка S у 44 пациентов Результаты исследований представлены в таблицах 4.4., 4.5.
Из приведенных таблиц видно, что у больных с компрессией корешка L преимущественно страдал малоберцовый нерв, а при поражении корешка S - большеберцовый На больной ноге отмечалось достоверное снижение амплитуды М-ответа и увеличение его длительности Данный вид изменений характерен для поражения самой мышцы (нарушения ее сократительной функции) Кроме того, выявлялось снижение скорости проведения возбуждения и увеличение резидуальной латентное, что свидетельствовало о нарушении функционального состояния периферических нервов и замедлении проведения возбуждения по концевым ветвям исследуемых нервов (Байкушев СТ. и др., 1980; Гехт Б.М , 1993) По сравнению с контрольной группой данные изменения оказались статистически достоверными, Pi и Р; 0,05 На здоровой ноге все показатели ЭНМ1 были такими же, как у лиц контрольной группы, Р_: и Р4 0,05.
Таким образом, данные ЭМГ и ЭНМГ показали, что даже в стадии ремиссии, у больных с вертеброгенными поясничными радикулопатиями сохраняется поражение нервно-мышечного аппарата. Об этом свидетельствовало снижение сократительной способности и мышечно-тоннческое напряжение на больной ноге Выявлялось также нарушение функционального состояния периферических нервов в виде замедления проведения возбуждения по концевым ветвям исследуемых нервов
Катамнез
Оценка непосредственной эффективности лечения основывалась на учете динамики жалоб, объективных симптомов заболевания (характера и степени нейро-ортопедических нарушений, выраженности мышечно-тонических болевых симптомов, тяжести двигательных и чувствительных расстройств), параметров состояния региональной гемодинамики, функциональной активности нейро-моторного аппарата. Ближайшие результаты лечения оценивались по 5-бальной системе, используемой для оценки эффективности лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (Лупьян Я А и др., 1989, Гришина А.Б. и др., 1990, Трешутин В.А. и др., 1997):
1 Значительное улучшение,
2. Улучшение.
3 Незначительное улучшение.
4. Без перемен,
5 Ухудшение
Значительным улучшением обозначается состояние после лечения. характеризующееся отсутствием болевого синдрома. В покое и при умеренной физической нагрузке боль отсутствует Объем экскурсий позвоночника полный Отсутствуют мышечно-тонические болевые симптомы, незначительная асимметрия рефлексов и негрубое нарушение чувствительности в небольших по площади зонах дерматомов При этом самочувствие больного удовлетворительное, он способен выполнять бытовые и профессиональные обязанности, даже если они связаны со значительной стато-динамической нагрузкой на поясничный отдел позвоночника
Улучшение состояние, характеризующееся после лечения умеренным уменьшением болевого синдрома, увеличением объема движений позвоночника. умеренной выраженностью симптомов натяжения. сохранением умеренной болезненностью точек нейроостеофиброза. уменьшением степени чувствительных расстройств, четкой динамикой в сторону нормализации в рефлекторной сфере
Незначительное улучшение подразумевает: болевой синдром уменьшился, но еще достаточно выражен, может усилиться после незначительной физической нагрузки, объем экскурсий позвоночника и конечностей увеличился незначительно, симптомы натяжения выражены. болевые точки сохраняются, незначительная динамика чувствительных расстройств, рефлексы с ног без перемен При состоянии без перемен динамика жалоб и клинических симптомов заболевания отсутствует
Ухудшение характеризуется появлением новых симптомов заболевания либо усиление имеющихся
Непосредственная эффективность лечения больных представлена в таблице 5 12
Из приведенной таблицы видно, что среди пациентов основной группы было больше лиц, окончивших лечение со значительным улучшением Остальные показатели исходов лечения в группах были одинаковыми
Значительное улучшение и улучшение отмечалось у 96% больных первой группы и только у 73,1% - второй В то же время с незначительным улучшением и без перемен окончили лечение 4% больных основной группы и 26.8% - контрольной
