Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Влияние работы на персональном компьютере на состояние здоровья пользователей персональным компьютером 10
1.2. Гигиена-труда при работе с персональным компьютером 13
1.3. Современное состояние проблемы профилактики при работе с персональным компьютером 17
1.4. Биологическое действие низкоинтенсивного лазерного излучения 20
1.5. Выбор оптимальных параметров действия низкоинтенсивного лазерного излучения красной области спектра на организм 33
ГЛАВА 2. Материалы, методы исследования и профилактические мероприятия 41
2.1 Материалы исследования 41
2.2 Методы исследования 41
2.2.1 Гигиенические исследования 47
2.2.2 Клинико-физиологические исследования 48
2.2.3 Экспериментальные методы исследования 51
2.2.4 Профилактические исследования 53
Оценивалось состояние цветового зрения по порогам цветовосприятия на аномалоскопе типа АН-59, светового зрения по времени адаптации на адаптометре типа АДМ, по трёхминутной методике 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 54
3.1 Гигиенические исследования 54
3.1.1 Хронометражные исследования 54
3.1.2 Шум 55
3.1.3 Электромагнитные поля 56
3.1.4 Микроклимат 58
3.1.5 Освещение 59
3.1.6 Тяжесть и напряженность трудового процесса 61
3.2 Исследование функционального состояния зрительного анализатора... 68
3.2.1 Клиническое обследование 69
3.2.2 Характеристика состояния органа зрения у пользователей ПК 70
3.2.3 Исследование состояния зрительной функции в динамике рабочего дня и недели 72
3.3 Разработка способа профилактики 79
3.3.1 Влияние лазерного излучения красной области спектра на сосуды глазного дна кролика 79
3.3.2 Влияние лазерного излучения красной области спектра на сосуды глазного дна человека 84
3.4 Динамика функционального состояния зрительного анализатора 87
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных данных 95
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Гигиена-труда при работе с персональным компьютером
- Клинико-физиологические исследования
- Тяжесть и напряженность трудового процесса
- Влияние лазерного излучения красной области спектра на сосуды глазного дна кролика
Введение к работе
Актуальность исследования.
Национальный план действий по охране здоровья граждан в качестве одной из основных целей определяет снижение уровня вредного влияния производственных условий на здоровье человека, предупреждение заболеваемости, улучшение показателей общественного здоровья. Тенденция к снижению уровня здоровья трудящихся, их трудоспособности, как следствие неблагоприятных условий труда, сохраняется на многих предприятиях до настоящего времени.
Научно-технический прогресс привел к росту видов деятельности, требующих от работника напряжения зрения: точная сборка и монтаж, контроль качества изделий, работа на компьютере (Фатхутдинова Л.М.,2000, Малькова Н.Ю. с соавт.,2002, 2003).
Специфика работы на компьютере требует значительного напряжения зрения, ведет к устойчивому развитию утомления зрительного анализатора, статическому и динамическому напряжению мышц рук при работе на клавиатуре (Разумов А.Н., 2006, Александров А.С., 2002). Это может сопровождаться развитием перенапряжения мышц верхних конечностей, мышц шеи, ангиоспазмом. Всё вышеизложенное в свою очередь может приводить к развитию вертебро-неврологической симптоматики.
Только в Санкт-Петербурге более чем у 1,5 млн человек трудовая деятельность связана с работой на персональных компьютерах, которая приводит к развитию зрительного утомления и переутомления. Численность работающих на персональном компьютере с каждым годом увеличивается.
Развитие зрительного утомления обусловлено изменениями, возникающими не только в мышечном аппарате глаза, но, главным образом, в сетчатой оболочке глаза и характеризуется понижением её функциональной активности. Понижение функциональной активности
сетчатой оболочки глаза связано с ухудшением кровенаполнения органа зрения, нарушением окислительно-восстановительных процессов (Ушкова И.Н. с соавт., 2000).
При зрительном напряжении ухудшается работоспособность с увеличением стажа работы и возраста. Увеличивается прогрессирование близорукости, резко снижается острота зрения, развиваются воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, в том числе блефариты, конъюнктивиты, кератиты различных этиологии, а также дистрофия сетчатой оболочки глаза.
Борьба с развитием зрительного утомления может идти несколькими путями. Прежде всего, высокий уровень профессионализма, обеспечивающий работоспособность, рациональная организация труда и отдыха, правильное построение режима рабочего дня, умение входить в работу постепенно, соблюдая равномерность и режим. Ритм работы должен быть индивидуальным. Далее необходимо установить правильное чередование отрезков времени труда и отдыха, а также смены одного вида деятельности на другой.
Известны способы снятия зрительного утомления тренировкой комплекса мышц, приемом витаминов, адаптогенов и др. Однако все предлагаемые способы почти не эффективны для восстановления активности сетчатой оболочки глаза.
Очевидно, что разработка и внедрение современного метода профилактики функциональных нарушений зрения у работающих на персональном компьютере является одной из наиболее актуальных задач.
Диссертационная работа выполнялась по основному плану научных исследований ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Цель исследования:
Изучить и обосновать применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) у работающих на персональном компьютере, с целью профилактики функциональных нарушений зрения и снятия зрительного утомления.
Задачи исследования:
Оценить условия труда работающих на персональном компьютере;
Исследовать функциональное состояние зрительного анализатора, у работающих на ПК;
Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на зрительный анализатор пользователей ПК;
Разработать на основе использования низкоинтенсивного лазерного излучения метода профилактики функциональных нарушений зрения у работающих на персональном компьютере;
Оценить эффективность использования НИЛИ в профилактике нарушений зрения у работающих на ПК.
Научная новизна исследований.
Впервые дана комплексная гигиеническая оценка условий труда при работе на компьютере. Выявлены основные неблагоприятные факторы.
Получены доказательства о наличии изменений функций зрения при работе на компьютере, выявленные как однократно, так и в динамике рабочего дня и рабочей недели.
Установлено, что при работе на компьютере выявляется причинно-следственная связь функциональных нарушений зрения и условий труда.
Доказано на основании экспериментальных исследований патогенетическая значимость применения низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики функциональных нарушений зрения при работе на компьютере.
8 Впервые внедрен способ профилактики функциональных нарушений
зрения при работе на компьютере. Практическая значимость. Разработка и внедрение современного метода профилактики
функциональных нарушений зрения при работе на компьютере, позволит
восстановить функцию зрения у работающих, предупредить развитие
близорукости, повысить производительность труда.
Результаты диссертационной работы были использованы при
подготовке следующих методических документов:
Методические рекомендации "Снятие зрительного утомления при зрительно напряженных работах" Утв. Главным государственным санитарным врачом по Санкт-Петербургу 11.11.1999г.
Пособие для врачей «Профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата и зрительного утомления при работе с персональными компьютерами (с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения)». Одобрено секцией по гигиене ученого медицинского совета МЗ и СР РФ протокол № 10 от 12.12.2007г., утверждено главным специалистом по профпатологии Комитета по здравоохранению правительства СПб 3 апреля 2008г.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ведущая роль в общем комплексе неблагоприятных факторов при работе на компьютере принадлежит длительному зрительному напряжению, напряженности труда по показателю наблюдения за экраном видеотерминала.
Профессиональная деятельность работающих на компьютере приводит к изменению функции зрения, а именно понижению световой и цветовой чувствительности, лабильности зрительного анализатора.
Предложенный метод, в основе которого лежит действие низкоинтенсивного диффузно-отраженного лазерного излучения красной области спектра на зрительный анализатор, является
эффективным средством для профилактики функциональных
нарушений зрения при работе на персональном компьютере.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на VI Всероссийском
съезде физиотерапевтов (2006), на научной конференции посвященной 120-
летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАЛО (2007),
кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАЛО, на X Всероссийском
съезде гигиенистов и санитарных врачей (2007), на 3 Всероссийской
специализированной выставке "Охрана труда и здоровье работающего
населения. Пожарная безопасность 2008", на заседании Санкт-
Петербургской физиотерапевтической ассоциации (2008, 2009). По теме диссертации опубликованы 6 научных работ.
Публикации.
По результатам диссертационной работы опубликовано 6 печатные работы, в том числе в центральной печати, одно пособие для врачей и одни методические рекомендации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов исследования и профилактических мероприятий, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 20 таблиц, 8 рисунков. Список литературы включает 137 источников из них 21 иностранные авторы.
Гигиена-труда при работе с персональным компьютером
В настоящее время проблемы гигиены труда пользователей ПЭВМ относятся к числу наиболее актуальных, поскольку непрерывно расширяется круг задач, решаемых ПЭВМ, и всё большие контингенты людей вовлекаются в процесс использования вычислительной техники.
По мере накопления новых данных становятся всё более очевидными причинно-следственные связи между условиями труда и состоянием здоровья пользователей ПЭВМ.
Характерной особенностью труда за компьютером является необходимость выполнения точных зрительных работ на светящемся экране в условиях перепада яркостей в поле зрения, наличии мельканий, неустойчивости и нечёткости изображения. Объекты зрительной работы находятся на разном расстоянии от глаз пользователей (от 30 до 70 см) и приходится часто переводить взгляд в направлениях экран-клавиатура-документация (согласно хронометражным данным от 15 до 50 раз в минуту). Частая переадаптация глаз к различным яркостям и расстояниям является одним из главных негативных факторов при работе с дисплеями. Неблагоприятным фактором световой среды является несоответствие нормативным значениям уровней освещённости рабочих поверхностей стола, экрана, клавиатуры. Нередко на экранах наблюдается зеркальное отражение источников света и окружающих предметов. Всё выше изложенное затрудняет работу и приводит к нарушениям основных функций зрительной системы (Калинина Н.И. и соавт., 1996).
Труд оператора ПЭВМ относится к формам труда с высоким нервно-эмоциональным напряжением. Это обусловлено необходимостью постоянного слежения за динамикой изображения, различения текста рукописных и печатных материалов, выполнением машинописных и графических работ. В процессе работы требуется постоянно поддерживать активное внимание. Труд требует высокой ответственности, поскольку цена ошибки бывает достаточно велика, вплоть до крупных экономических потерь и аварий.
Изучено, что на пользователей ПЭВМ одновременно воздействуют более 30 вредных факторов. Их источниками являются не только монитор и другие модули ПЭВМ, но и факторы внешней среды, количество и качество которых определяется спецификой рабочего места.
На пользователей ЭВМ воздействует широкий спектр электромагнитных полей различной интенсивности, в том числе: электростатическое поле, переменное низкочастотное ЭМП, электромагнитное излучение радиочастотного диапазона, электромагнитное излучение оптического (видимого) диапазона, ультрафиолетовое (УФ) и рентгеновское излучение ЭЛТ. Кроме того, на рабочем месте пользователя всегда присутствует электромагнитный фон промышленной частоты, обусловленный как ПЭВМ, так и сторонними источниками.
Рентгеновское и ультрафиолетовое излучения практически полностью поглощаются внутри корпуса дисплея, а интенсивность излучения радиочастотного диапазона пренебрежимо мала, что подтверждается результатами многочисленных измерений, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В свете современных знаний фактические уровни указанных излучений на рабочем месте пользователя гигиенически незначимы, поэтому радиочастотные, УФ и рентгеновские излучения в качестве вредных производственных факторов рассматриваются крайне редко.
На рабочем месте пользователей ПЭВМ, кроме ВДТ источниками электромагнитных полей (ЭМП) являются процессор, принтер, клавиатура, многочисленные соединительные кабели. В настоящее время санитарными нормами и правилами регламентируются только ЭМП ВДТ. В тоже время, например, в первом нормируемом диапазоне частот 5 Гц 2 кГц допустимые уровни индукции магнитных полей (МП) составляют 0,25 мкТл. По данным Северо-Западного Научного центра гигиены и общественного здоровья измеряемые индукции МП достигали у отдельных типов процессоров и принтеров 12 мкТл, клавиатур 4,5 мкТл, производственные факторы рассматриваются крайне редко. Так исследованием реакций биоэлектрической активности мозга испытуемых на амплитудно-моделированное световое излучение ВДТ в типичных условиях работы с компьютером (Лысков Е.Б., Медведев СВ., Сандстрем М., 1995) установлено, что у трёх из пяти обследуемых на электроэнцефалограмме регистрировались статистически достоверные вызванные потенциалы (изменение электрической активности головного мозга), представляющие собой ритмические колебания синхронизируемые с кадровой развёрткой видеомонитора частотой 60 Гц. Авторы полагают, что долговременное кортикальная синхронизация проекционных зон зрительной системы негативным образом влияет на функциональное состояние окружающих зон и структуру мозга и, в частности, на работу автономной нервной системы.
Клинико-физиологические исследования
Физиологические исследования на производстве предусматривали изучение функционального состояния зрительного анализатора работающих на данных предприятиях однократно и в динамике рабочего дня.
Однократные физиологические исследования проводились в первую половину рабочей смены. Предварительно испытуемому объясняли цель и знакомили с методами обследования. Исследования в динамике рабочего дня выполнялись в понедельник, среду, пятницу, до начала работы перед обеденным перерывом, в конце смены. Все обследованные работающие разделены на две группы:
1 основная группа - 168 человек пользователей ПК, в возрасте 21-45 лет, со стажем работы 2—20 года;
2 контрольная группа — 128 человек в возрасте 21—45 лет со стажем работы 3-24 лет. Трудовая деятельность представителей данной группы не связана с работой на ПК. Исследование функционального состояния зрительного анализатора проводилось с использованием разнообразных методик офтальмофизиологической практики, а именно: . аномалоскопии, адаптометрии, определение критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ) (Методические рекомендации по методам определения показателей зрительной работоспособности № 4052-85).
Метод аномалоскопии позволяет определить функциональное состояние колбочкового аппарата зрительного анализатора испытуемых по величине порогов цветоразличения на аномалоскопе типа АН-59 отдельно по каждому из трех систем приемников сетчатой оболочки — красно-, зелено-, синечувствительному. За величину порога цветоразличения принималась величина минимальных цветовых различий, которые могут восприниматься зрительным анализатором человека. Исследование остроты цветоразличения считается показательным методом тонкой диагностики функционального состояния зрительного анализатора и дает возможность оценки действия на человека различных факторов внешней и внутренней среды (Коваленко В.В., 1979). Определение порога цветоразличения проводилось при максимальной яркости левого тестового полуполя аномалоскопа путем сравнения его с изменяющимся цветом правого полуполя.
Функциональное состояние палочкового аппарата зрительной системы оценивалось по величине временного порога световой чувствительности, определяемого на адаптометре АДМ по трехминутной методике. За величину порога принималось время между окончанием световой адаптации и моментом, когда будет замечен объект заданной яркости. Исследование световой чувствительности по свидетельству Авербаха М.И., 1949, представляет большой практический интерес, так как эта функция одна из самых тонких и как таковая начинает расстраиваться раньше других. Время темновой адаптации определялось после двухминутной световой адаптации при яркости внутренней поверхности стенок шара адаптометра 795 кд/м , яркости испытательного объекта 0,0056 кд/м2.
Степень зрительного утомления (Стапанян Е.Б., Шостак В.И., 1979) и функциональное состояние центральной нервной системы (Шайтор В.П., Шабанов А.И., Ухин В.М., 1975) характеризовались функциональной подвижностью зрительного анализатора. О ней судили по величине критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ). Физиологической основой слияния световых мельканий является суммация следовых раздражителей с последующими новыми раздражениями. Исследования были выполнены на приборе, разработанном и выполненном в экспериментальных мастерских Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института. Испытуемый для предварительной адаптации глаз к уровню освещенности помещения в 200 лк в течение 10 минут находился в помещении, где проводилось обследование, расстояние от прибора до испытуемого составляло 2 метра, высота экрана - на уровне глаз, диаметр светящейся окружности — 0,02м. Регистрировалось не менее трех значений показателя КЧСМ для каждого испытуемого.
Тяжесть и напряженность трудового процесса
Условные обозначения: жирным шрифтом отмечены достоверно значимые различия в основной группе по сравнению с данными контрольной группы при р 0,05.
Как видно из представленных в таблице данных, у лиц, работающих на ПК, отмечаются определённые изменения функций зрительного анализатора по сравнению с показателями представителей контрольной группы.
Величины порогов цветоразличия у пользователей ПК достоверно выше, чем у обследованных контрольной группы, т.е. выявляется снижение цветовой чувствительности на красный, зелёный и синий цвета.
Максимальное время темновой адаптации, свидетельствующее о повышении временного порога световой чувствительности выявлено у пользователей ПК. Процент увеличения порога у пользователей ПК составляет 80%. При определении величины КЧСМ установлено, что пользователи ПК отмечают появление световых мельканий при значительно более низких частотах. Это свидетельствует о снижении лабильности зрительного анализатора и о развитии выраженного зрительного утомления.
Полученные различия достоверны в сопоставлении с результатами исследования контрольной группы.
Таким образом, у пользователей ПК имеет место изменение функционального состояния зрительного анализатора, характеризующееся понижением световой и цветовой чувствительности и лабильности зрительного анализатора.
Для установления возможности взаимосвязи выявленных изменений с особенностями трудовой деятельности обследуемых, а именно с напряжением зрительного анализатора, было проведено изучение состояния зрительных функций в динамики рабочего дня у представителей основной (36 человек) и контрольных групп (22 человек) методами анамалоскопии, адаптометрии и КЧСМ.
Оценка результатов исследования проводилась как при сопоставлении показателей внутри группы, так и при сравнении их с показателями контрольной группы в те же часы обследования. Исследование проводилось до работы, через 4 часа работы, в конце рабочего дня. Полученные данные представлены в таблице 3.2.3.1.
Средние величины порогов световой чувствительности и КЧСМ у представителей обследуемых групп в динамике рабочего дня (М±т)
Условные обозначения: жирным шрифтом отмечены достоверно значимые различия по сравнению с данными контрольной группы при р 0,05. Звездочкой ( ) отмечены достоверно значимые различия по сравнению с исследованием "до работы" при р 0,05.
Изучение световой чувствительности зрительного анализатора показало, что до начала работы порог световой чувствительности у пользователей ПК существенно не отличается от данных контрольной группы, повышение порога выявляется всего на 23%. Однако уже к середине дня, через 4 часа работы, порог световой чувствительности составляет 44±6,1. Время темновой адаптации существенно увеличилось как по сравнению с контрольной группой, так и по результатам исходного состояния. Если величину порога до работы принять за 100%; то прирост времени темновой адаптации в основной группе через 4 часа работы составит 39,3%.
При исследовании в конце смены статистически значимые различия сохраняются, как в сравнении с контрольной группой, так и в сравнении с исходным состоянием, до работы. Прирост времени темновой адаптации составил 81,3%.
Анализ состояния лабильности зрительного анализатора по показателю КЧСМ испытуемых, указанных групп, выявил следующие результаты.
Как видно из таблицы, у пользователей ПК до работы наблюдается отчётливое достоверное снижение подвижности зрительного анализатора, по сравнению с контрольной группой, труд которых характеризуется меньшим напряжением зрительного анализатора. Более низкие цифры КЧСМ в профессиональной группе до работы свидетельствует о недостаточности вечернего отдыха для восстановления нарушенных функций. Ухудшенное исходное состояние сопровождается и меньшей вариабельностью показателей и меньшими различиями между средними величинами в динамики рабочего дня. В то же время достоверность различия с контрольной группой сохраняется в течение рабочего дня. Метод КЧСМ, позволяющий судить не только о периферических процессах, но и о состоянии ЦНС позволил сказать и о развитии утомления, в основе которого лежит уменьшение лабильности клеточных элементов центрального звена зрительного анализатора.
Влияние лазерного излучения красной области спектра на сосуды глазного дна кролика
Разработанный нами способ, основанный на действии низкоинтенсивного лазерного излучения, был применён для проведения профилактических мероприятий у 168 пользователей ПК, с целью восстановления функционального состояния зрительного анализатора.
Все работающие были осмотрены офтальмологом. Оценивалось состояние цветового зрения по порогам цветовосприятия на аномалоскопе типа АН-59, светового зрения по времени адаптации на адаптометре типа АДМ, по трёхминутной методике.
Наиболее информативным и доступным в условиях производства методом оценки состояния неспецифической резистенции организма является определение содержания сульфгидрильных (SH) и дисульфидных (SS) групп крови. Биохимические исследования крови включали определение тиолдисульфидного равновесия в белковой и небелковой фракциях крови методом обратного амперометрического титрования.
Проводилось бинокулярное воздействие рассеянным лазерным излучением красной области спектра длиной волны 0,65 мкм на зрительный анализатор энергетической экспозицией 0,024 мДж/см . Длительность процедуры 2 минуты, курс 5 дней, ежедневно.
Для проведения профилактических исследований использовался аппарат "Азор-2К-02", регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/06070798/0598-00 от 19.07.2000 года.
В 2,8 раза уменьшились жалобы на общую усталость, слабость, вялость, раздражительность. Исчезли жалобы на боли в глазах, резь, жжение, слезотечение. Спазм аккомодации выявлялся в 3% случаев.
Время адаптации в профессиональной группе уменьшилось в среднем на 53,5% и составило 27,9±0,02с против 52,2±0,01с до проведения профилактических мероприятий. Результаты исследования порогов цветовой чувствительности представлены в таблице 3.4.1.
Из таблицы видно, что после действия лазерного излучения тиолдисульфидное равновесие в белковой и небелковой фракциях крови; . увеличилось, соответственно, на 35 и 25% (см. табл. 3.4.2).
Повышение активности антиоксидантной системы по данным тиолдисульфидного равновесия повысило неспецифическую резистентность организма, что выразилось в уменьшении жалоб.
В основе улучшения функции зрения, лежит повышение обменных процессов в сетчатой оболочке глаза, пигментном эпителии, увеличение кровенаполнения увеального тракта глаза (Соколовский В.В. с соавт., 1990).
В экспериментальных исследованиях на кроликах было установлено, что при попадании света лазера на фоторецепторы сетчатки, пигментный эпителий, происходит активация окислительно-восстановительной тиолдисульфидной системы, которая способствует регенерации родопсина сетчатки, ответственного за функцию зрения. Увеличение кровоснабжения зрительного анализатора, улучшение обменных процессов в свою очередь способствуют улучшению функции зрения. Общие реакции организма животного — артериальное давление, обменные процессы изменяются незначительно. Знание механизма действия излучения позволило нам рекомендовать метод снятия зрительного утомления проводимый с помощью действия лазерного излучения сочетать с приемом препаратов.
Проводилось бинокулярное воздействие рассеянным лазерным излучением красной области спектра длиной волны 0,65 мкм на зрительный анализатор энергетической экспозицией 0,024 мДж/см2. Длительность процедуры 2 минуты, курс 5 дней, ежедневно. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения сочетается с приемом препаратов. Прием препаратов производится в следующей последовательности: 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни — по схеме: после завтрака - аскорбиновая кислота, ОД г, Р № 001671/01-2002; перед обедом за 30 минут — метионин, 0,25г, Р №99/233/10; после ужина - аскорутин (аскорбиновая кислота + рутин), 0,05г, Р № 001700/01-2002. 6-й, 7-й, 8-й, 9-й, 10-й дни прием препаратов по той же схеме в сочетании с действием красного света непосредственно перед обедом на глаза в течение 2 минут.
Состояние функций зрения у пациентов до и после проведения профилактических мероприятий, через 20 дней в сочетании с приемом препаратов представлены в таблице 3.4.3.
![Применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных со стабильной стенокардией с нарушением ритма [Электронный ресурс]](/i/i/4351/210220.png "Применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных со стабильной стенокардией с нарушением ритма [Электронный ресурс] Красова Анастасия Александровна")
