Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-34
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез хронического сальпингоофорита 12-19
1.2. Обоснование применения немедикаментозных методов при хроническом сальпингоофорите 20-34
1.2.1. Обоснование применения лазеротерапии при лечении больных хроническим сальпингоофоритом 20-24
1.2.2. Теоретические предпосылки применения фотофореза лекарственных препаратов 25-27
1.2.3. Обоснование применения геля пантовегина 27
1.2.3.1. Характеристика геля пантовегина 27-34
Глава 2. Материал и методы исследования 35-46
2.1. Характеристика клинического материала 35-39
2.2. Специальные методы обследования 39
2.2.1. Гинекологическое обследование 39-40
2.2.2. Иммунологические методы исследования 40
2.2.2.1. Определение показателей гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG) 40-41
2.2.3. Функциональные методы исследования 42-45
2.2.3.1. Реовазография 42-45
2.2.4. Термография 45
2.2.5. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование 45
2.2.6. Интегральная оценка боли 45-46
2.3. Методы лечения 46
2.3.1. Методики лечения 46-47
2.4. Методы статистической обработки результатов исследований 47-48
Глава 3. Результаты собственных исследований 49-86
3.1. Влияние фотофореза пантовегина на клинические проявления заболевания у больных хроническим сальпингоофоритом 49-61
3.2. Результаты ультразвукового обследования органов малого таза у больных хроническим сальпингоофоритом под влиянием различных методов восстановительного лечения 61 -64
3.3. Состояние регионарного кровообращения области малого таза у больных хроническим сальпингоофоритом под влиянием фотофореза пантовегина 65-71
3.4. Влияние фотофореза пантовегина на показатели сывороточных имуноглобулинов у больных хроническим сальпингоофоритом 71-75
3.5. Влияние фотофореза пантовегина на менструальную функцию и гормональный статус больных хроническим сальпингоофоритом 75-83
3.6. Клиническая эффективность применения фотофореза пантовегина у больных хроническим сальпингоофоритом 83-86
Заключение 87-111
Выводы 112-113
Практические рекомендации 114
Список литературы 114-128
- Обоснование применения немедикаментозных методов при хроническом сальпингоофорите
- Определение показателей гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG)
- Результаты ультразвукового обследования органов малого таза у больных хроническим сальпингоофоритом под влиянием различных методов восстановительного лечения
- Влияние фотофореза пантовегина на менструальную функцию и гормональный статус больных хроническим сальпингоофоритом
Введение к работе
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Актуальной проблемой современной гинекологии является повышение эффективности лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями с целью вторичной профилактики рецидивов заболевания и предупреждения развития осложнений. Это в полной мере относится к такому социально значимому заболеванию, как хронический сальпингоофорит, который является одним из распространенных заболеваний женщин, преимущественно молодого и среднего возраста. По данным ВОЗ, среди женщин до 30 лет он встречается в 37% - 48% случаев, а среди всех гинекологических заболеваний его частота возрастает до 65-70% (Кулаков В.И. с соавт., 2001; Сидорова И.С., 2003).
Несмотря на применение даже самых современных лекарственных средств, не всегда удается добиться стойкой ремиссии заболевания, предотвратить рецидивы и оказать комплексное влияние на состояние не только репродуктивной, но ряда сопряженных с ней систем организма (Казачкова Э.А.,2000; Ярустовская О.В.,1999, 2002; Бугрова Т.И, 2003, 2004).
Характерной особенностью заболевания является вовлечение в патологический процесс нервной, сосудистой, эндокринной, иммунной и др. систем организма, что позволяет характеризовать его с позиции полисистемного процесса (Безнощенко Г.Б.,2001; Котенко К.В., 2004, 2005).
Все это делает разработку методов повышения эффективности профилактики и лечения хронического сальпингоофорита важной медицинской и социальной проблемой.
В последние годы стали активно включаться в лечебные комплексы при хронических сальпингоофоритах
ВВЕДЕНИЕ физиотерапевтические методы, которые, как показывают научные исследования, способствуют повышению клинической эффективности (Баранов В.Н., 1999; Григорьева О.Л., 2001, Родина Е.В., 2003 и др.). Однако это важная медицинская проблема далека от разрешения.
Все вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшей разработки немедикаментозных технологий восстановительной медицины, направленных на повышение функциональных, адаптивных и резервных возможностей организма.
Наиболее обоснованным при этом можно считать применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, обладающего противовоспалительным, вазопротекторным и иммунокорригирующим эффектами, установленными в предыдущие годы при ряде заболеваний воспалительного и дистрофического генеза (Миненков А.А., Орехова Э.М., Кончугова Т.В., 1999-2001).
В последние годы в клинической практике с успехом применяется препарат природного происхождения - пантовегин, полученный из крови алтайского марала во время гона, который, как, показали клинические исследования, обладает наряду с противовоспалительным, выраженным иммунокорригирующим действием, что обосновывает его применение при воспалительных процессах (Михайленок А.Н., 2002; Рудаков Б.Э., 2003).
Физико-химическими исследованиями доказана возможность применения этого препарата в методе лекарственного фотофореза, что способствует значительному повышению терапевтической эффективности при ряде заболеваний, за счет суммации лечебного действия лазерного излучения и специфического действия пантовегина (Герасименко М.Ю., 1999; Иванова Т.В., 1999).
Все это определило цель и задачи настоящего исследования.
ВВЕДЕНИЕ
Цель исследования. Разработка и научное обоснование применения фотофореза пантовегина в восстановительном лечении больных хроническим сальпингоофоритом.
Задачи исследования.
Изучить влияние фотофореза пантовегина на основные клинические проявления заболевания у больных хроническим сальпингоофоритом по результатам купирования локального воспаления и ультразвуковых исследований.
Выявить особенности влияния фотофореза пантовегина на состояние регионарной гемодинамики области малого таза у больных хроническим сальпингоофоритом по данным реовазографии и термографии органов малого таза.
Определить характер иммунных и гормональных нарушений у больных хроническим сальпингоофоритом и возможности корригирующего влияния фотофореза пантовегина.
Изучить терапевтическую эффективность применения фотофореза пантовегина у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом по данным непосредственных и отдаленных клинических результатов.
Научная новизна.
В настоящем исследовании впервые дано научное обоснование для применения фотофореза пантовегина в восстановительном лечении больных хроническим сальпингоофоритом.
Результатами сравнительного анализа доказано более выраженное противовоспалительное действие фотофореза пантовегина по сравнению с применением лазерного излучения и медикаментозной терапией.
ВВЕДЕНИЕ
Доказано, что в основе противовоспалительного действия фотофо-реза пантовегина у больных хроническим сальпингоофоритом лежит коррекция нарушений гемодинамики органов малого таза за счет улучшения сосудистого тонуса и венозного оттока.
Фотофорез пантовегина, в большей степени, чем лазерное излучение и, особенно, медикаментозная терапия, вызывает у больных хроническим сальпингоофоритом устранение гормональной дисфункции в виде улучшения эстроген - прогестероновых соотношений и восстановление менструальной и репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что фотофорез пантовегина оказывает более выраженное иммуннокорри-гирующее влияние на гуморальное звено иммунной системы, устраняя выраженную гиперглобулинемию по сравнению с применением лазерного излучения и особенно медикаментозной терапии.
Разработанный метод фотофореза пантовегина является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом восстановительного лечения больных сальпингоофоритом (92,5%), способствуя профилактике рецидивов и осложнений у указанного контингента больных.
Практическая значимость.
Для практического здравоохранения разработан новый эффективный метод восстановительного лечения больных хроническим сальпингоофоритом с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и сертифицированного фармакокомитетом недорогого отечественного препарата животного происхождения - геля пантовегина, являющегося активным биостимулятором, что способствует
ВВЕДЕНИЕ повышению терапевтической эффективности за счет быстрого и выраженного купирования основных синдромов заболевания.
Реализация нового фармако-физиотерапевтического метода осуществляется с помощью отечественного серийного сертифицированного портативного лазерного генератора «АЗОР- 2К-02».
Результаты проведенного исследования доказывают целесообразность широкого использования в клинической практике фотофореза пантовегина в комплексном восстановительном лечении больных хроническим сальпингоофоритом в различных лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту.
Применение фотофореза пантовегина способствует формированию выраженного противовоспалительного эффекта с купированием основных клинических проявлений заболевания.
В основе высокого терапевтического эффекта фотофореза пантовегина лежит компенсация нарушенного регионарного кровообращения в области малого таза, что доказывается результатами реовазографии и термографии.
Фотофорез пантовегина способствует устранению иммунного дисбаланса в гуморальном звене и гормональной дисфункции у больных хроническим сальпингоофоритом.
Апробация материалов диссертации и публикации.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 8-й научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ «Новейшие физиотерапевтические технологии» (г.Москва, 2003г.);
ВВЕДЕНИЕ
9-й научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины» (г.Москва, 2003г.).
10-й научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ «Современные физиотерапевтические технологии восстановительной медицины» (г.Москва, 2004г.);
Международном форуме «Здравница» (г.Москва, 2005); Втором международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005» (г.Москва, 2005); VI международном научно-практическом семинаре «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Турция, 2005).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии и акушерства и гинекологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства 16 июня 2005г.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 18 рисунками. Список литературы включает 159 источников (117 отечественных и 42 зарубежных).
Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты диссертационной работы используются в работе Клинической больницы №101 ФМБА, г. Лермонтов, Клиниче-
ВВЕДЕНИЕ ской больницы №6 ФМБА, Клинической больницы №86 ФМБА, Центральной медицинской части №165 ФМБА, а также в образовательном процессе на кафедрах восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, акушерства и гинекологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Обоснование применения немедикаментозных методов при хроническом сальпингоофорите
Одним из перспективных методов физиотерапии, в том числе для лечения больных хроническим сальпингоофоритом является лазерная терапия с применением низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, так как в последние годы в клинической практике при различных воспалительных и дистрофических заболеваниях стали широко применяться методы физиотерапии, обладающие выраженным стимулирующим влиянием на процессы адаптации на фоне повышения резервных возможностей организма при минимуме или отсутствии побочных эффектов, характерных для фармакотерапии [3,4,34 ].
К настоящему времени достаточно хорошо изучены многие стороны механизма действия этого вида оптического излучения, которые обосновывают широкое применение лазерной терапии в клинической практике [46,110].
Как показали экспериментальные исследования, поглощаясь тканями, лазерное излучение способствует повышению скорости молекулярных преобразований, к изменению электрохимического ионного баланса и к повышению потенциальной энергии клетки [130].
На фоне конформационных, структурных изменений состояния мембран клеток происходит фотоиндуцированное повышение активности ферментов, активируются окислительно-восстановительные процессы, деятельность дыхательной цепи, окислительное фосфорилирование, увеличивается число митохондрий и содержание АТФ, повышается синтез ДНК, РНК, снижается уровень ПОЛ, активируется АО-система. Образование свободных форм кислорода является одним из факторов, стимулирующих фагоцитоз и повышающих функциональную активность нейтро-филов [5,13]. Сочетанная активация пластических процессов и накопление макроэргов приводит к усилению потребления кислорода и увеличению внутриклеточного окисления органических веществ, т. е. усиливает трофику облучаемых тканей [64,66,79].
Одним из механизмов стимулирующего действия лазерного излучения является улучшение микроциркуляции [4], что объясняется увеличением деформируемости эритроцитов и скорости кровото ка; снижением спастических реакций микрососудов, особенно ар териального звена, нормализацией проницаемости стенки микрососудов и ликвидацией отека, открытием коллатералей, неоваскуло генезом, улучшением реологических свойств крови [4,51,76,124,132].
Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона изменяется ультраструктура сосудистых, мышечных и нервных клеток, происходит возрастание численности и размеров, интенсивно функционирующих органелл, повышается энергетический и пластический обмен, происходит увеличение трансмембранных зарядов, вследствие чего снижается порог возбудимости, что сопровождается повышением функциональной активности облучаемых органов [46,73].
Рассмотренные механизмы влияния низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на органы и ткани далеко не исчерпывают всего многообразия происходящих при этом процессов, они позволили осуществить основной принцип наиболее эффективной терапии - многозональное воздействие [8,125].
Накоплен обширный материал, объективно доказывающий наличие полимодального биологического действия инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 850, 890 нм и выше [60,72,73,133].
Терапевтические эффекты лазерной терапии связывают с избирательным поглощением лазерного излучения молекулярными акцепторами: нуклеиновые кислоты, ферменты, молекулы мембран (клеточных, митохондриальных, лизосомальных). Лазерная стимуляция указанных систем обусловливает активацию биосинтетических и окислительно-восстановительных процессов [46,123].
В опытах на отдельной живой клетке было доказано, что стабильное превышение стимуляции биосинтетических восстановительных процессов над стимуляцией также под влиянием лазерного воздействия деструктивных процессов, обеспечивает репаративную регенерацию. В клинических условиях этими авторами доказано восстановление ритмов регионарного кровотока.
Определение показателей гуморального иммунитета (IgA, IgM, IgG)
Определение иммуноглобулинов класса IgA, IgM, IgG в сыворотке крови у больных хроническим сальпингоофоритом проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини (1965).
В нормальной сыворотке крови человека в среднем содержится иммуноглобулинов IgG - 9,0-15,0 г/л; IgA-1,0-2,0 г/л; IgM-0,88-1,4 г/л. В качестве геля использовали агар Difco (США) на 0,1М веронал-мединаловом буфере (рН - 8,6).
Метод основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки больного в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка против определенного класса иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG). В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина.
Содержание иммуноглобулинов определяли относительно контрольной (стандартной) сыворотки человека с известной концентрацией иммуноглобулинов, прилагаемой к набору моноспецифических сывороток. При постановке реакции стандартную сыворотку использовали как цельную, так и в разведении 1:2, 1:4, 1:8.
Реакция ставилась согласно инструкции, прилагаемой к набору моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (Нижегородское предприятие по производству бактерийных препаратов, г. Н. Новгород).
Оценку колец преципитации, соответствующих иммуноглобулину IgG и иммуноглобулину IgA проводили через 24 часа, соответствующих иммуноглобулину IgM - через 48 часов.
Уровень иммуноглобулинов определяли по калибровочной кривой, выражающей зависимость между уровнем иммуноглобулинов и диаметром колец преципитации, строя графики для каждого иммуноглобулина в отдельности, используя данные, полученные в результате реакции по отношению к стандартной сыворотке. Концентрацию иммуноглобулинов выражали в г/л. Реовазография - неинвазивный функциональный метод исследования кровообращения в различных областях, основанный на графической регистрации пульсирующего потока крови и измерения комплексного электрического сопротивления тканей (импеданса) при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты. Для проведения реовазографии сосудов малого таза у больных хроническим сальпингоофоритом применялся 4-канальный электрокардиограф "Элкар-4" и реовазографическая приставка 4РГ-1М. С помощью реовазографии устанавливали степень функциональной недостаточности или функциональной перегрузки в области малого таза. При реовазографии проводился визуальный анализ, при котором учитывались характер вершины, выраженность инцизуры и дополнительные волны. Для получения полной информации о состоянии кровообращения в малом тазу мы изучали количественные и качественные характеристики реограмм. При количественной оценке мы использовали наиболее информативные показатели реовазограмм: 1. Дикротический индекс (ДКИ) - отношение амлитуды низшей точки инцизуры реограммы (d) к амплитуде кровенаполнения (а), выраженное в процентах. При норме 80-90%. свидетельствующий о состоянии тонуса мелких сосудов и определяющий состояние сосудистого сопротивления. 2. Показатель тонуса сосудов (а/Т) - отношение периода восходящей части РГ к длительности одной кривой - а/Т (ПТС=а/Тх100%), изменяется при снижении или повышении тонического напряжения сосудистой стенки (функциональные изменения сосудов). 3. Интенсивность кровенаполнения - характеризуется реографическим индексом. Географический индекс (РИ) отношение основной амплитуды реограммы к амплитуде калибровочного сигнала. Величину РИ выражают в Ом. 4. Диастолический индекс отношение катакроты ф) ко всему периоду -(ПТС= р/Тх100%), свидетельствует о состоянии венозного кровотока.
Результаты ультразвукового обследования органов малого таза у больных хроническим сальпингоофоритом под влиянием различных методов восстановительного лечения
При ультразвуковом обследовании по трансабдоминальной методике у большинства наблюдаемых больных (80%) отмечалось увеличение размеров придатков матки, отсутствие четкого контурирования яичников, а также нарушение положения тела матки, в виде близкой расположенности ее ребер к придаткам матки. В тоже время, при обследовании области придатков матки отмечалось изменение структуры яичников в виде равномерной гиперэхогген-ности или чередования гиперэхогенности с множеством мелкодисперсных эхонегативных включений, что свидетельствуют о наличии мелко-кистозных изменений (28,6%). У подавляющего большинства больных (80%) отмечалась нечеткость контуров на фоне наличия спаечных элементов, наиболее выраженная у больных с длительным и отягощенным анамнезом. Более значимо подчеркивали нарушения формы, размеров и структуры матки и ее придатков количественные показатели ультразвукового исследования (табл.9). Как видно из таблицы 9, размеры матки у обследованных больных соответствовали показателям здоровых лиц, на фоне изменения структуры эндометрия и миометрия, о чем свидетельствовала их эхогенная неоднородность, а также нечеткость контуров матки в 57,1% случаев. Вместе с тем, в целом по группе, выявлялось достоверное расширение границ яичников как в поперечном, продольном, так и передне-заднем размерах (р 0,05). Таким образом, ультразвуковая картина у обследованных больных свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса в области придатков матки. Индивидуальный анализ результатов трансабдоминального ультразвукового обследования выявил наиболее значимые нарушения у больных с длительным и отягощенным анамнезом.
При трансвагинальном ультразвуковом исследовании были получены данные, подтверждающие результаты трансабдоминального исследования. Ни при трансабдоминальном, ни при внутривлагалищном ультразвуковом исследовании у обследуемых больных не было выявлено наличия гиперпластических и гормональнозависимых образований. Наиболее выраженные позитивные изменения ультразвуковой картины области придатков матки были получены под влиянием курса фо-тофореза пантовегина, что характеризовалось улучшением формы, размеров и структуры придатков матки в виде значительного уменьшения гиперэхогенности и количества мелкодисперсных эхонегативных включений у 82,5% больных. Подобная динамика, но выраженная в несколько меньшей степени (68,6%) отмечалась и при применении лазерной терапии. При фармакотерапии улучшение результатов ультразвукового обследования отмечалось лишь у одной трети больных. Динамика количественных показателей ультразвукового исследования свидетельствует о том, что размеры матки у больных хроническим сальпингоофоритом не претерпели существенного изменения ни при одном из применяемых методов восстановительного лечения. Это, по-видимому, связано с тем, что в исходном состоянии размеры матки у обследованного контингента больных не отличались от нормальных величин. В то же время достоверное уменьшение границ яичников как в поперечном, продольном, так и передне-заднем размерах отмечалось лишь при применении фотофореза пантовегина (р 0,05). При применении же лазерной терапии отмечалась лишь тенденция к уменьшению их размеров. В контрольной группе существенной динамики размеров яичников не наблюдалось. Результаты трансабдоминального ультразвукового обследования полностью подтверждались данными внутривлагалищного исследования. Таким образом, разработанный метод фотофореза пантовегина способствует более быстрому и качественному регрессу основных клинических проявлений заболевания, основанных на купировании локального воспаления, что подтверждается также уменьшением размеров яичников до физиологической нормы, определяемых как при трансабдоминальном, так и при интравагинальном ультразвуковом обследовании.
Влияние фотофореза пантовегина на менструальную функцию и гормональный статус больных хроническим сальпингоофоритом
Для изучения состояния менструальной функции мы использовали тесты функциональной диагностики. В исходном состоянии у 28,6% пациенток ректальная температура была двухфазной с длительностью первой фазы 10-14 дней и второй 12-14 дней, температура в середине цикла повышалась на 0,5-0,8С, что свидетельствовало о полноценности обеих фаз менструального цикла. Это подтверждалось у этой группы больных также показателями феномена "зрачка", который на 7-8, 14-15 и 21-22 дни менструального цикла был соответственно "+","+++","+" и феномена "папоротника", который определялся в эти сроки как "++","+++","+" и значениями карио-пикнотического индекса (КПИ), который составил в среднем 26,8±1,1%; 70,9±3,5% и 25,0±1,5%. Уровень гонадотропных и стероидных гормонов у этих больных был в пределах нормы (табл.12). У 21% обследованных пациенток больных ректальная температура в течение всего периода наблюдения носила монотонный характер без связи ее с фазами цикла, что свидетельствовало об ановуляторном менструальном цикле. Это подтверждалось и другими тестами функциональной диагностики. Так, феномены "зрачка" и "папоротника" были недостаточно выражены "-", "+","-" и "+", +","-" соответственно. Значения КПИ также не отличались существенным размахом, что проявлялось снижением его до 11,5±1,5% на 7-8 день, незначительным повышением до 27,1 ±2,1% на 14-15 день - и повторным снижением его до 11,9±1,0% на 21-22 дни. Длительность фаз менструального цикла по тестам функциональной диагностики (ТФД) определялась условно. Результаты гормонального обследования этих больных представлены в таблице 13. Как свидетельствуют данные таблицы 13, в среднем по группе нарушения уровней гонадотропных гормонов не отмечалось. Анализ уровня периферических гормонов выявил достоверное снижение прогестерона во вторую фазу, уровень остальных стероидных гормонов находился в пределах физиологической нормы. При оценке показателей гормонов яичников было отмечено снижение эстрадиола в первую фазу у половины больных, а прогестерона - во вторую фазу у 68%) больных, что и подтвердило достоверность снижения этого показателя в целом по группе. У 49,6% обследованных пациенток наблюдался менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы, которая по оценке ректальной температуры была укорочена до 10,2±0,4, а продолжительность фолликулиновой фазы, в среднем, составила 18,1±0,4 дней, при этом разница между максимальным и минимальным значениями ректальной температуры составила в среднем 0,31 С. Феномен "зрачка" и феномен "папоротника" на 7-8, 14-15, 21-22 дни оценивали соответственно "+", "++", "+" и "+", "++", "-", КПИ при этом составил в среднем 18,5±0,6%, 51,1±2,7% и 21,4±1,8% соответственно.
