Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни органов мочеполовой системы существенно снижают качество жизни пациентов, приводят к значительному расходованию ресурсов на здравоохранение и негативно влияют на национальную экономику страны [Зиборова И. В., Лопаткин Н.А, Сивков А. В., 1999]. Медико-социальная значимость проблемы обусловлена также высоким уровнем заболеваемости указанной патологией, ведущей к инвалидности, и не всегда удовлетворительными результатами лечения. Лечение больных с единственной почкой заслуживает особого внимания. В последнее время в некоторых центрах нашей страны и за рубежом наметилась тенденция к снижению количества выполняемых органосохраняющих операций. В настоящее время число нефрэктомий колеблется от 39% до 65 % от общего числа выполняемых операций. Объем произведен-, ных нефрэктомий только при мочекаменной болезни бывает от 31% до 60% .
Нередко у людей, имеющих единственную почку, функция последней оказывается более или менее нарушенной. Хотя ее состояние зависит в значительной степени от очень многих причин [С.Д.Голигорский, А.М.Кацыф, В.Х.Френкель 1967; М.А.Гришин, 1969; Р.Джаудат, Н.А.Лопаткин и Е.Б.Мазо,1972; Т.К.Овнатанян, П.ССерняк, ВЛ.Сафронов, 1968].
Кроме того, немало больных рождается с единственной почкой. Различные врожденные аномалии мочеполовой системы, являются очень частыми, и составляют 35-40% из всех врожденных пороков развития. В результате увеличения различных экстремальных условий последнего времени (локальных военных действий, терактов, аварий, катастроф и пр.), в значительной степени повысилась актуальность проблемы медицинской помощи при огнестрельных ранениях органов мочеполовой системы, у них нефрэктомия является самым частым оперативным вмешательством и выполняется у 62,8% раненых [ИА.Горячев, Е.С.Шпиленя, 1993; Е.С.Шпиленя, 2000]. Из этого -очевидно, что общее число больных с единственной почкой гораздо больше, чем это принято в официальной отчетной отечественной статистике [В.Б. Румянцев, Н.А.Лопаткин, Э.К. Яненко, 2001].
Наиболее частыми заболеваниями единственной почки являются хронический пиелонефрит, нередко наблюдается нефролитиаз, реже бывает возникновение опухолей, туберкулез. У значительного числа больных возникает артериальная гипертензия (АГ), страдает выделительная функция единственной почки, развивается ряд сопутствующих заболеваний, отягощающих их общее состояние. Все это требует разработки новых более эффективных методик лечения, в том числе и курортных, с учетом функционального состояния единственной почки и одновременным исследованием функционального состояния других органов и систем. Проведение санаторно-курортного лечения практически не вызывает наличия патологических бальнеореакций, а относительно невысокий эффект других методов лечения пиелонефрита заставляют постоянно изыскивать новые методы лечения этой категории больных.
Существенное значение в профилактике, восстановительном лечении и медицинской реабилитации заболеваний мочеполовой системы имеет санаторно-курортное лечение. Поскольку в сравнении с другими средствами лечения и профилактики заболеваний и укрепления резервов здоровья современного человека физические факторы отличаются рядом преимуществ - они доступны и удобны в применении, просто дозируются, и очень важно, что они практически не имеют побочных эффектов. К настоящему времени на территории Российской ФЬдерации, количество курортов для лечения больных с заболеваниями органов мочеполовой системы осталось намного меньше, чем было, поскольку многие из них стали «ближним зарубежьем».
Учитывая этиопатогенетические механизмы хронического пиелонефрита,
следует отметить, что большое значение в восстановлении резервных возможностей органов мочеполовой системы имеют реабилитационные методики курортного лечения.
Несмотря на то, что проблема лечения больных с хроническими заболеваниями единственной почки, особенно в сочетании с другими заболеваниями органов мочеполовой и других систем весьма актуальна и ей посвящены многочисленные исследования, конференции и съезды медиков различных специальностей, до настоящего времени вопросы возможности и эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом, простатитом, а так же при их сочетании на Железноводском курорте практически не освещены. О них есть лишь единичные журнальные статьи, относящиеся к дореволюционному и довоенному времени и конечно многие вопросы не изучены в достаточной степени [А.В.Альфавецкий, 1976; Н.Лихонин, 1894, М.К. Милютин, 1869, И.Я. Ку-чук, 1968; Б.А. Шмуклер , 1936].
Проблема медицинской реабилитации больных с единственно функционирующей почкой остается достаточно острой и актуальной. В последние годы установлено, что в ранние сроки после нефрэктомии через 6 месяцев - курортное лечение больных оказывает более выраженный терапевтический эффект, в связи с чем назрела необходимость изучить возможность проведения реабилитационного лечения на низкогорном курорте в более ранние сроки после операции.
Необходимо учитывать, что методики лечения больных хроническим пиелонефритом единственной почки и в более отдаленные сроки (6 - 9 и более месяцев) после операции нефрэктомии, также являются недостаточно изученными. Это же в большей степени относится и к категории больных родившихся с единственной почкой. Для них, до сих пор не установлены показания и противопоказания для направления на курорт, не разработаны оптимальные методики их лечения.
Следует подчеркнуть, что к настоящему времени не отлажена система этапного восстановительного лечения -больных пиелонефритом единственной почки. Кроме того, недостаточно изучены роль курортного этапа реабилитации, его влияние на отдаленные результаты операции. Исходя из выше изложенного, нами была поставлена следующая цель:
Цель исследований: Разработать и обосновать новые принципы и технологии эффективного курортного лечения больных хроническим пиелонефритом единственной почки.
Задачи исследования
-
Выявить особенности клинической картины заболевания у больных хроническим пиелонефритом единственной почки, поступающих на курортное лечение.
-
Исследовать эффективность лечения у больных хроническим пиелонефритом единственной почки в зависимости от пола, возраста больных, пе-
риода лечения (сезона года), исходного функционального состояния почки и уровня артериального давления.
-
Изучить влияние комплексной курортной терапии на течение заболевания у больных хроническим пиелонефритом единственной почки.
-
Проанализировать влияние различных питьевых режимов на функциональное состояние единственной почки, показатели ее резервной компенсаторной возможности.
-
Изучить основные механизмы действия курортных факторов на течение хронического пиелонефрита единственной почки в экспериментах на животных и клинически.
6. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных
хроническим пиелонефритом единственной почки в зависимости от примене
ния различных методик лечения (с применением аппаратной физиотерапии -
амплипульс-, магнитотерапии, или без нее).
-
Оценить в сравнительном аспекте экономическую эффективность применяемых методов проводимой терапии по снижению частоты обострений и потерь дней временной нетрудоспособности.
-
Разработать показания и противопоказания для направления больных пиелонефритом единственной почки на курортное лечение.
Научная новизна. В работе впервые дается научное обоснование возможности, и целесообразности проведения курортного лечения больных пиелонефритом единственной от рождения почки, и у пациентов перенесших неф-рэктомию. На основании изучения фактического материала с использованием современных исследовательских методик детализирован вопрос о возможности и способах лечения на курорте больных хроническим пиелонефритом единственно функционирующей почки с восстановлением ее нарушенной резервной возможности.
Установлено, что на фоне истощения адаптационных резервов, нарушений регуляторных систем, клинико-функциональных компенсаторно-приспособительных реакций на так называемую "аварийную" ситуацию организма - удаления почки дальнейшее проявление заболевания имеет у значительного числа пациентов "стертый" характер, сочетаясь с функциональными изменениями ряда органов и систем.
Впервые определена медико-социальная и экономическая эффективность (по отдаленным результатам) лечения и реабилитации физическими факторами у больных пиелонефритом единственно функционирующей почки на течение основного и сопутствующих заболеваний. Для родившихся с единственной почкой вопросы курортного лечения вообще никогда не разрабатывались. Эта проблема не отражена в справочниках по санаторно-курортному лечению.
Выявлено, что при различных дозах внутреннего приема минеральной воды наиболее оптимальный результат достигается при назначении увеличенной дозы. В отличие от традиционно принятой на курорте разовой и суточной дозы, особенно у больных в раннем послеоперационном периоде после удале-
ния почки. Это в большей степени относится к молодым пациентам, поступившим на курортное лечение в ранние сроки, т.е., спустя 6 -9 месяцев после перенесенной нефрэктомии. Преимущество увеличенного приема минеральной воды перед традиционной разовой дозой, связано с более активным влиянием на интерроцептивную зону желудочно-кишечного тракта, адекватно регулирующей деятельность многих внутренних органов, в том числе единственной почки.
Новыми являются данные о необходимости и высокой эффективности сочетанного использования увеличенной дозы минеральной воды с дополнительным применением физиотерапевтических факторов (амплипульс- и магни-тотерапия), которые суммарно оказывают возможность изменения течения заболевания в направлении увеличения резервных возможностей единственной почки. Получены новые данные о механизме действия на функциональную способность единственной почки природных питьевых минеральных вод в зависимости от применения различных доз минеральной воды.
Впервые научно обоснована концепция использования курортных факторов и физиотерапии для лечения больных пиелонефритом единственной почки.
Доказано выраженное патогенетическое, лечебно-профилактическое действие комплексной курортной терапии на клинические проявления течения пиелонефрита, и уменьшение обострений пиелонефрита.
Проведена оценка эффективности проведения ранней курортной реабилитации пациентов, спустя 6-9 мес, после операции - нефрэктомии. Доказана медицинская, экономическая и социальная значимость курортного этапа в системе реабилитации этой категории больных и роль курортных факторов в достижении стойкой ремиссии заболевания и высокого качества жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Теоретическая значимость. Полученный анализ факторов курортного лечения и изучение механизма их действия в сравнительном аспекте с механизмами действия природных физических факторов дает возможность определения метаболических звеньев их лечебного и профилактического действия для і лечения больных пиелонефритом единственной почки. В результате чего, эти данные существенно обогатят и изменят представления о механизме действия природных физических факторов, позволят создать научно обоснованную концепцию использования курортных факторов с целью повышения нарушенных резервов здоровья человека.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику разработанных показаний и методов курортного лечения позволит повысить эффективность медицинской реабилитации больных пиелонефритом единственной почки.
Разработаны научно обоснованные принципы использования курортных факторов, дифференцированные методы лечения на курорте больных хроническим пиелонефритом единственно функционирующей почки (единственной от
рождения, или после нефрэктомии). Обосновано, что необходимо развитие сети санаторно-курортных учреждений урологического, нефроурологического профиля. Уточнены показания для отбора больных пиелонефритом единственной почки для санаторно-курортного лечения.
Полученные в ходе исследования данные могут быть использованы в качестве информационного обеспечения управления и планирования медицинской реабилитации физическими факторами на современном этапе для разви- тия сети нефроурологической службы на республиканских и местных курортах. Результаты настоящего исследования помогут определить направления научно-исследовательских работ по изучению состояния здоровья людей, нуждающих-> ся в медицинской реабилитации и курортной терапии, и повысить эффективность медицинской помощи этим больным.
Апробированные лечебные комплексы рекомендованы для применения на всех этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации по типу * (поликлиника - санаторий или клиническое отделение клиник - стационар).
Впервые разработаны показания и противопоказания для реабилитационного лечения на курорте больных пиелонефритом единственной от рождения почки.
Показано, что сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, ограничивают возможность активного применения курортных факторов и, тем самым, снижают эффективность реабилитационного лечения. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении и существенно расширят арсенал средств терапии и профилактики в лечебно-профилактических учреждений страны.
Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации изложены в 37 научных публикациях: журнальные статьи - 32, методические рекомендации - 3, пособия для врачей - 2, информационные письма - 2, патент РФ на изобретение № 98110338 от 29/05-1998г., приоритетная справка на изобретение
, 2002131185 от 20/11-2002 г..
Результаты работы доложены на научно-практической конференции, по-
' священной 75-летнему юбилею Пятигорского Государственного НИИ Курортологии (Пятигорск, 1995), На Российской научно практической конференции
1 «Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечение и реабилитация больных в системе охраны здоровья населения» (Пятигорск, 1996), на научно-практической конференции врачей смежных специальностей органов здравоохранения и санаторно-курортных учреждений «Валеология и медицина» (Минеральные Воды, 1998), на юбилейной научно-практической межведомственной конференции «Проблемы совершенствования восстановительной медицины и реабилитации больных с распространенной патологией» (Ессентуки, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственного НИИ Курортологии МЗ РФ (Пятигорск, 2000), на конференции «Современные технологии санаторно-курортной помощи в возрас-
тном аспекте» (Кисловодск, 2001), на Международных конгрессах «Зіравница-2001, 2002» (Москва, 2001, 2002).
Методы реабилитации на курорте больных хроническим пиелонефритом единственной почки внедрены в практику Железноводской клиники, санаториев им «30-летия Победы», «Горный воздух», «Дубрава», "Э.Тельмана", г. Же-лезноводска.
Положения, выносимые на защиту:
Больным с пиелонефритом единственной и единственно функционирующей от рождения почкой(аплазией) показано санаторно-курортное лечение, позволяющее корригировать ее функции и облегчить течение заболевания при отсутствии нарушений ее выделительной функции.
У пациентов с единственной почкой это лечение может быть осуществлено уже в ранние сроки после нефрэктомии, спустя 6-9 месяцев.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью в интермитирующей и терминальной стадиях, с выраженной анемией, артериальной гипертонией более 160/100 мм. рт. ст., при наличии интоксикации, гематурии, при отсутствии нарушений уродинамики(рубцовых сужений, мочекаменной болезни и пр.) к санаторно-курортному лечению не показаны.
Курортное лечение является фактором, мобилизующим нарушенные резервные возможности мочеполовой системы у больных пиелонефритом единственной почки.
Реабилитационное курортное лечение оказывает существенное положительное влияние на состояние здоровья больных, функциональное состояние не только органов мочеполовой системы, но и органов гепатобилиарной системы, улучшение показателей функциональных проб печени, сердечно -сосудистой и других систем, гемодинамику.
Эффективность курортного этапа реабилитации больных пиелонефритом единственной почки в условиях низкогорья зависит от функционального состояния органов мочеполовой системы, отсутствии, или минимальных проявления нарушений пассажа мочи, давности заболевания и пр..
Наиболее выраженные положительные изменения в функциональном состоянии больных хроническим неспецифическим пиелонефритом единственной почки без нарушений уродинамики, в фазе ремиссии или латентного воспаления при минимальной активности основного патологического процесса, незначительной гипертензии - АД не более 160, а диастолическое артериальное давление не выше 100 мм. рт. ст.
Наиболее эффективно, при отсутствии нарушений уродинамики, назначение
курортного лечения с применением минеральных ванн, пелоидотерапии и
увеличенной (400- 500 мл) разовой дозы минеральной воды и дополнитель
ным применением магнитотерапиии и без применения аппаратной физиоте
рапии.
Питьевое лечение и минеральные ванны оказывают выраженное положительное действие на органы мочеполовой и др. системы, и являются важными лечебными факторами низкогорного курорта улучшающие их нарушенные резервные возможности. Ответная реакция на физические тренировки и минеральные углекислые ванны зависит от функционального состояния органов мочеполовой, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и др. систем.
Наличие выраженных сопутствующих заболеваний, таких как - ХПН интер-митирующей и более выраженных последующих стадий, гипертонической болезни, выраженной анемии, обострения хронических неспецифических заболеваний легких ограничивает активное применение курортных факторов и, тем самым, снижает эффективность восстановительной курортной реабилитации
Положительные сдвиги, возникшие в результате курортного лечения больных пиелонефритом единственной почки, сохраняются до одного года и проявляются в улучшении самочувствия, в увеличении нарушенных резервных возможностей, толерантности к физическим нагрузкам и в повышении трудоспособности, снижении обострений пиелонефрита в течении года и лечении в стационаре с 61 ± 1.6 дней, до 34 ± 9,1 дня (Р< 0,05), снижении повышенного артериального давления, особенно систолического со 141± 3.3, до 121,6 ± 2,4 мм. рт. ст.(Р<0,05), степени лейкоцитурии с 8,5 ± 2,63 до 5,3± 1.61 в п/зр(Р<0,2), центральной гемодинамики, увеличения скорости систолического укорочения волокон миокарда с 0,94 до 1,08 см/сек. (Р < 0.01), уменьшение исходных показателей сердечного индекса и минутного объема кровообращения, увеличение исходного показателя удельного периферического сопротивления.
Повторные курсы реабилитационного лечения больных пиелонефритом единственной почки стабилизируют эффект предшествующих курсов лечения, приводят к существенному улучшению функционального состояния внутренних органов, способствуют повышению трудоспособности пациентов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 88 таблицами и 18 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 414 источников, в том числе 342 отечественных и 72 зарубежных авторов.
