Введение к работе
Актуальность исследования
Хронический пиелонефрит является самым частым заболеванием почек (Лопаткин Н.А., 1998; Синяков Л.А., 2002; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Перепанов Т.С., Тарасов Н.И., 2006; Лопаткин Н.А. и соавт., 2009).
Значительные трудопотери вследствие частых осложнений хронического пиелонефрита, преобладание среди больных женщин в основном молодого, репродуктивного возраста, обусловливают его социальную значимость (Родоман В.Е., 1995; Лопаткин Н.А., 1998; Тиктинский О.Л., 2000).
При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний, хронический пиелонефрит занимает второе место (21,4 – 23%), уступая только злокачественным новообразованиям (Тиктинский О.Л. с соавт, 1996; Лопаткин Н.А. с соавт., 2003).
В последние годы отмечается рост заболеваемости пиелонефритом, который связывают с улучшением диагностики, с возросшей вирулентностью микроорганизмов, вследствие приобретенной устойчивости к антибиотикам (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Белобородов В.Б., 2005; Субелиани З.Г., Горелов А.И., 2005; Kaas E.H. et al., 1996; Pfaller Р. et al., 2001; Drusano G., 2003; Katapati S. et al., 2004), изменением течения воспалительного процесса в организме, вследствие угнетения иммунологических реакций при антибактериальной терапии (Черешнев В.А. и соавт., 2004; Прокопенко Л.Г. и соавт., 2004; Лебедев К.А. и соавт., 2005).
Проблемам хронического пиелонефрита при наличии у пациентов двух почек посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, в то время как работ, связанных с проблемами единственной почки мало, и они относятся в основном к 70 - 80-м годам прошлого столетия. Термин «единственная почка» объединяет как пациентов с врожденным отсутствием контрлатерального органа, так и лиц, перенесших нефрэктомию.
Количество нефрэктомий не имеет тенденции к сокращению, они выполняются в наиболее активном социальном и трудовом возрасте. В урологической клинике для взрослых удельный вес нефрэктомий составляет 14-27% от общего количества оперативных вмешательств, причем наибольший процент приходится на вторичные нефрэктомии, выполняемые после безуспешных органосохраняющих операций (Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; Карпенко В.С., Переверзев А.С., 1983; Босин В.Ю., Дерюгин Л.А., 1990; Горячев И.А., Шпиленя Е.С., 1993; Шпиленя Е.С., 2000). Число нефрэктомий в детской урологии также значительно и составляет от 9 до 21% от числа оперативных вмешательств (Пугачев А.Г., 2004).
Хронический пиелонефрит единственной почки – это самое распространенное заболевание (65-85%), которое имеет склонность к прогрессированию, нарушает компенсаторные процессы в почке, приводит к нефросклерозу, хронической почечной недостаточности (ХПН) и у 48,2% является причиной инвалидности (Джавад-Заде М.Д., 1985; Колесников Г.П., Коршунов А.В., 1996; Рагимова Р.Р., Азизова Г.И., Эфендиев А.М., 2009). В 45% случаев у больных хроническим пиелонефритом единственной почки выявляется нарушение пассажа мочи (Cassio S., 1999; Migano T., 2004), что нередко требует оперативной коррекции.
Заболевания единственной почки представляют значительную опасность для здоровья пациентов, способствуют ухудшению их психологического и социального статуса. Данные об этом в литературе практически отсутствуют.
В литературе имеются лишь единичные сообщения (Люлько А.В., Бойко О.В., 1984; Пепенин В.Р. и соавт., 1985, 1989; Ершов Л.И., 1991; Пепенин С.В. и соавт., 1998, 2001), в которых отмечается роль врожденного и адаптивного клеточного иммунитета в зависимости от фазы воспалительного процесса и стадии ХПН у больных хроническим пиелонефритом единственной почки. До настоящего времени остается не исследованным характер иммунных нарушений при пиелонефрите единственной почки, роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (Мышкин В.А., 1998; Пепенин С.В. и соавт., 2001; Пепенин С.В., 2003).
Результаты лечения хронического пиелонефрита единственной почки нельзя признать удовлетворительными в связи с высокой частотой развития рецидивов, серьезных осложнений и выхода на инвалидность. Одной из причин недостаточного лечения пиелонефрита единственной почки является неполная коррекция иммунного статуса пациентов (Лопаткин Н.А., 1996; Пепенин С.В., 2003), что нередко приводит к формированию вторичного иммунодефицитного состояния.
Сохраняется актуальность проблемы обоснования назначения и разработки критериев эффективного использования в клинической практике средств иммунотерапии (Азолов В.В. и соавт., 1999; Медведев Ю.А., Алсынбаев М.М., 2000; Кудряшова П.И. и соавт. 2010; Hadden J.W.,1993). Публикаций на эту тему мало и они противоречивы. Не выяснены возможности и целесообразность применения иммуномодуляторов. Перечень препаратов, используемых с целью иммунокоррекции у больных хроническим пиелонефритом единственной почки, мал и их действие до конца не изучено. Практически отсутствуют работы по изучению особенностей иммунного, биохимического статуса у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки и использованию иммуномодуляторов в раннем послеоперационном периоде. Между тем ранний послеоперационный период у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки является самым тяжелым, опасным и во многом определяет исход дальнейшего лечения. Операционная травма, анестезия, антибактериальная терапия, операционный стресс усугубляют исходную иммунную недостаточность (Ярилин А.А., 1999; Винницкий Л.И, Бунятян К.А., 2000; Чичкова М.А., Голухова Е.З., 2005; Sedlacek H.H., Moroy T., 1995).
Практически нет сведений о применении синтетических пептидных соединений, позволяющих провести эффективную иммунотропную терапию у больных хроническим пиелонефритом с иммунодефицитным состоянием. К таким препаратам относится новый синтетический дипептид ( – D – глутамил – L – триптофан натриевая соль) – «Бестим», разработанный ФГУП ГосНИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России ,СПб.
В литературе имеются сообщения об использования препарата «Бестим» при различных инфекционных и аллергических заболеваниях (Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Симбирцев А.С., 2001; Васильева Т.Ю., Баласнянц Г.С., Сахарова И.Я., 2003; Заболотных Н.В., Виноградова Т.И., Васильева С, Н., 2003; Зиганшин О.Р., Долгушин И.И., Корнеев А.В., 2003; Кицук О.Ф., 2003; Абрамова Н.Н., 2004; Зурочка В.А.,2006; Кукаркин Н.Ю., 2006; Петров А.В., 2007; Павлиенко Ю.В., 2008). Но сведений о применении препарата «Бестим» при хроническом пиелонефрите единственной почки, в том числе и в раннем послеоперационном периоде, не найдено.
Недостаточно изучены методы гемостаза, что приобретает особенно важное значение при операциях на единственной почке, использование при этом пластических материалов и лазерного излучения (Горячев И.А., Велиев Е.И, 1994; Каземиров В.Г., Бутрин С.В., 2001, Танахо Э., Мак-Анинча Дж., 2005; Алферов С.М., Гришин М.А., 2007; Теодорович О.В. и соавт., 2007; Pahernik S., Roos F., Rhrig B. еt al., 2008).
Таким образом, изучение иммунного статуса, состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хроническим пиелонефритом единственной почки весьма актуально. Использование новых данных о состоянии иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, у больных хроническим пиелонефритом единственной почки, а также применение нового иммуномодулятора «Бестим» и внедрение современных методов хирургического лечения является актуальным научным направлением и может улучшить результаты комплексного лечения и снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений у больных с обструктивным хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде,
Цель исследования
На основании изучения клинико-иммунологических особенностей течения хронического обструктивного пиелонефрита у пациентов с единственной почкой разработать новые подходы к хирургическому лечению и иммунотропной терапии в раннем послеоперационном периоде для повышения эффективности комплексного лечения.
Задачи исследования
-
Изучить причины нефрэктомий, результаты хирургического лечения больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки, используя материалы специализированных лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска и Челябинской области.
-
Исследовать особенности клинических проявлений, характер нарушений иммунной, прооксидантной и антиоксидантной систем, психологический статус у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки.
-
Разработать в эксперименте и изучить в клинической практике органоcберегающие операции с использованием новых способов гемостаза путем фиксации пластического материала к раневой поверхности почки.
-
Изучить клинические особенности, иммунологические и биохимические показатели у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде и обосновать необходимость назначения иммуномодулирующей терапии.
-
Проанализировать клинико-иммунологическую эффективность препарата «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
В результате анализа материалов лечебно-профилактических учреждений впервые в регионе определены причины нефрэктомий, характер осложнений при операциях на единственной почке.
Изучен психологический статус у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в сравнении с пациентами, имеющими две почки и здоровыми лицами. Впервые показана значимость изучения психологического статуса у пациентов этой категории.
Проведено комплексное исследование клинических проявлений, лабораторное изучение состояния иммунитета, процессов перекисного окисления липидов, уровня антиоксидантной защиты у больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки до операции. Выявлены признаки вторичного иммунодефицитного состояния, нарушение антиоксидантной защиты.
Впервые разработан в эксперименте (патент РФ на изобретение «Способ пластического закрытия поверхности паренхиматозных органов» № 2321372, от 10.04.2008) и изучен в клинической практике новый способ закрытия резецированной поверхности почки ксенобрюшиной и метод лазерной «сварки» пластического материала с раневой поверхностью почки. Установлена целесообразность использования у пациентов с единственной почкой малоинвазивных операций. При резекции почки открытым способом применение пластического материала и высокоинтенсивного лазерного излучения для «сварки» пластического материала с раневой поверхностью почки приводит к улучшению гемостаза и герметичности полостной системы почки.
Доказано, что в раннем послеоперационном периоде у больных при открытых операциях развиваются выраженные сдвиги в иммунной системе, биохимическом статусе, которые характеризуются снижением числа некоторых субпопуляций лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов, изменением показателей цитокинов, усилением процессов перекисного окисления липидов и падением уровня антиоксидантной защиты. Патогенетически обоснована необходимость назначения иммунотропных препаратов в послеоперационном периоде.
Разработан научно-обоснованный подход к решению проблемы профилактики осложнений при комплексном лечении хронического пиелонефрита единственной почки в раннем послеоперационном периоде с использованием нового отечественного иммунотропного дипептидного синтетического соединения «Бестим».
Впервые проведено исследование клинико-иммунологической, биохимической эффективности нового иммуномодулятора «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде и профилактике осложнений.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют расширить представления о патогенезе хронического пиелонефрита единственной почки, и его осложнений после оперативного лечения, связанных с нарушением в иммунной системе и антиоксидантной защите.
Установлена клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодулятора «Бестим» в комплексном лечении больных хроническим обструктивным пиелонефритом единственной почки в раннем послеоперационном периоде, что позволяет рекомендовать его с целью оптимизации лечения и профилактики осложнений у урологических больных.
Новый способ закрытия резецированной поверхности почки с помощью консервированной ксенобрюшины и лазерной «сварки» позволяет дополнительно сохранить функционирующую паренхиму почки, ускорить репаративные процессы в ране, упростить технику и надежность окончательного гемостаза, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.
