Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Посттравматическая нестабильность ее формы, типы и степени 9
1.2. Методики тестирования функционального состояния коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур
1.3 Результаты лечения посттравматической нестабильности коленного сустава 14
Глава 2. Общая характеристика клинического материала. 19
Глава 3. Методика оценки функции коленного сустава при посттравматической нестабильности коленного сустава в отдалённые сроки и характеристика функциональных нарушений 24
3.1. Клинические методы обследования при повреждениях капсульно - связочного аппарата коленного сустава 24
3.2 Инструментальные методы исследования 32
3.3 Методики анкетного тестирования 44
Глава 4. Комплексы хирургических мероприятий и программ реабилитации направленные на поддержание и достижение компенсации функции коленного сустава при посттравматической нестабильности коленного сустава в ближайшие и отдалённые сроки 45
4.1. Общие принципы при выполнении стабилизирующих операций на коленном суставе 45
4.2. Оперативные методы лечения хронической передней и задней посттравматической нестабильности коленного сустава 47
4.3. Оперативные методы лечения медиальной и латеральной посттравматической нестабильности коленного сустава- 50
4.4. Характеристика функциональных нарушений при посттравматической нестабильности коленного сустава в ближайшие и отдалённые сроки - 51
4.5. Принципы восстановительного лечения посттравматической нестабильности коленного сустава - 56
4.6.Особенности программ реабилитации при послеоперационных контрактурах и болевом синдроме
4.7. Особенности программы реабилитации при рефлекторной симпатической дистрофии, при синовите и при параартикулярном отёке
4.8.Особенности программы реабилитации при гипотрофии мышц стабилизаторов коленного сустава
4.9 Особенности программы реабилитации при нарушениях локомоций и импинджемент-синдроме
Глава 5 Анализ эффективности программ реабилитации при повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава 82
5.1.Эффективность по данным клинического обследования 82
5.2.Эффективность по данным инструментального обследования 105
Заключение
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Методики тестирования функционального состояния коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур
- Клинические методы обследования при повреждениях капсульно - связочного аппарата коленного сустава
- Оперативные методы лечения хронической передней и задней посттравматической нестабильности коленного сустава
- Особенности программы реабилитации при рефлекторной симпатической дистрофии, при синовите и при параартикулярном отёке
Введение к работе
Актуальность темы обусловлена высокой частотой повреждений коленного сустава (КС) [21,41,42,43,44,]. Однако, вопросы диагностики и лечения повреждений сумочно - связочного аппарата КС до настоящего времени остаются не достаточно освещенными. Ошибки диагностики, недооценка степени тяжести травмы, отсутствие специальных программ реабилитации, как правило, приводит к прогрессированию нестабильности пораженного сустава и необходимости проведения повторного оперативного лечения [29,32,45,47,53,62]. В литературе на сегодняшний день насчитывается более 250 самых разнообразных методов[1,3,4,8,10,16,18,20,30,33] оперативного лечения посттравматической нестабильности КС. Однако анализ их эффективности, функциональные результаты проводимых операций в ближайшие и отдаленные сроки практически отсутствуют. Весьма ограничены публикации и по функциональной реабилитации больных, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.
Все это еще раз показывает актуальность настоящей работы, вкоторой сделана попытка, проанализировать, систематизировать опыт лечения повреждений капсульно - связочного аппарата КС и дать оценку его результативности. В ІДИТО на протяжении нескольких десятилетий проводится работа по изучению результатов лечения хронической нестабильности КС [32,40,41,42,47] Отмечено, что у некоторых больных в отдалённые сроки после операции при выполнении контрольной артроскопии КС выявлено полное рассасывание ау-тотрансплантата из собственной связки надколенника, однако клинически симптомы нестабильности у данной группы больных отсутствовали. И наоборот, наличие аутотрансплантата в суставе и удовлетворительный его тонус, в ряде случаев приводили к различным декомпенсирующим формам нестабильности КС [5,18,42]. Была также выявлена следующая закономерность: успех опера-
тивного лечения напрямую зависит от возраста, образа жизни, развития мышечной системы, уровня функциональных притязаний пациента. Рецидивы посттравматической нестабильности КС по данным литературы отмечены в 10 % случаев. Причины столь высоких цифр усматриваются в следующих моментах:
диагностические ошибки (неправильное определение степени тяжести хронической нестабильности коленного сустава, неправильное определение формы компенсации, недооценка степени сочетанных повреждений капсуло-лигаментарных структур травмированного сустава, неверная оценка степени деформирующего артроза коленного сустава, несоответствие типа проведённой стабилизации типу биомеханического контура, в котором происходит основная профессиональная деятельность пациента в повседневной жизни);
ошибки при выполнении стабилизирующих операций (неправильное формирование внутри костных каналов в бедренной кости, недостаточно надёжная фиксация трансплантата, недостаточно прочностные характеристики выбранного пластического материала, недостаточная степень натяжения трансплантата при его окончательной фиксации, не устранение сочетанных повреждений бокового связочного компонента);
ошибки в комплексе функционального восстановительного лечения в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.
Всё вышеперечисленное, а также ряд других факторов в дальнейшем должен определять окончательный комплекс мероприятий для восстановительного лечения.
В связи с этим, разработка дифференцированных программ реабилитации для пациентов с посттравматической нестабильностью КС возможно только на основе детального анализа ближайших и отделенных результатов ранее проведенного лечения. Что само по себе является актуальной проблемой не только ортопедии, но и других областей современной клинической медицины (лечеб-
ной физической культуры, физиотерапии). Тем не менее, на сегодняшний день не существует единого мнения специалистов этих областей медицины по вопросу о единых критериях системы оценки функционального состояния коленного сустава при его нестабильности.
Цель и задачи исследования:
Цель: Разработка комплексов хирургических мероприятий и программ реабилитации, направленных на поддержание и достижение компенсации функции KG при посттравматической нестабильности в отдалённые сроки.
Задачи: 1.Разработка диагностического алгоритма при посттравматической нестабильности коленного сустава обеспечивающего адекватный контроль эффективности реабилитационных мероприятий;
2.Разработка лечебного (реабилитационного) алгоритма, учитывающего индивидуальные особенности течения процесса восстановления и компенсации функции, при посттравматической нестабильности коленного сустава; 3.Изучение эффективности разработанных комплексов реабилитационных мероприятий;
Материалы и методы исследования. Объектом исследования стали 146 больных с хронической посттравматической нестабильностью коленного сустава в ближайшем и отдалённом периоде после комплексного (хирургического и консервативного) лечения.
В работе использовано анкетирование по шкалам: Lysholm, по Reagan, по СП. Миронову с соавт., [42], а также клинические и инструментальные методы исследования (рентгенография, компьютерная томография, артроскопия, гониометрия, динамография, электромиография, КТ-1000, Biodex и др.).
Научная новизна
Впервые изучены результаты лечения посттравматической нестабильно-
сти коленного сустава с помощью системы оценки по СП. Миронову. Определена значимость дифференцированного комплекса реабилитационных мероприятий после внутрисуставных стабилизирующих операций для уменьшения числа послеоперационных рецидивов нестабильности.
Практическая значимость
Использование чётких критериев (система оценки функционального состояния нижней конечности) способствует объективному определению формы компенсации нестабильности коленного сустава, что является основой для оптимизации методов как оперативной стабилизации коленного сустава, так и программ реабилитации. Предложенные методики могут найти применение в работе реабилитационных и травматолога - ортопедических отделений больниц, госпиталей, во врачебно-физкультурных диспансерах, кафедрах реабилитации, травматологии и ортопедии медицинских институтов.
{г
Положения выносимые на защиту:
Система оценки функционального состояния коленного сустава по СП. Миронову обеспечивает адекватный, контроль эффективности реабилитационных мероприятий при посттравматической нестабильности, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки;
Комплексное применение хирургических методов лечения и средств реабилитации (лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия, механотерапия, физиотерапия) обеспечивает устранение статико-динамических нарушений, возникающих при посттравматической нестабильности- коленного сустава; Внедрение в практику
Полученные в работе результаты нашли практическое применение в клинической практике травматологических отделениях 1,2, З ГУЗ Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. СВ. Очаповского; ортопедо- травма-
тологическом отделении ГУЗ Детская краснодарская краевая клиническая больница, отделения спортивной и балетной травмы ФГУ «Центральный Научно- Исследовательский институт травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова» .
Основные положения диссертации, опубликованные в печати методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятиях со студентами курсантами ФПК Кубанского медицинского Университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на совместной научной конференции по лечебной физкультуре, спортивной медицине и физическому воспитанию ГОУ ВПО «РГМУ МЗ Росздрава», отделения реабилитации Федерального государственного учреждения « центральный научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова ФА по здравоохранению и социальному развитию», ПНИЛ «Совершенствованию физического и психического здоровья», врачей Российской детской клинической больницы от 30 января 2008 года.
Публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, сделано 4 доклада. Результаты исследований обсуждены на 4 научных конференциях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 75 работ отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами.
Методики тестирования функционального состояния коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур
Объективная оценка функции КС у больных с ПНКС, также как и оценка функции нижней конечности в целом является весьма сложным вопросом. Существует большое число системюценки предложенных каК Отечественными [19,21,27. ], так и зарубежными авторами [Г43; 141; 95; 104; 182; 183; 140; 131; 145; 159, 150,151,152,153,158,160 и другие.]
Первая рейтинговая шкала была предложена D. O Donoghue [172], в основу, которой была положена эмпирическая оценка состояния. Автор в 1967 году ввёл понятие рейтинговой системы для оценки результатов лечения. Вопросник со 100 пунктами использовался при оценке результатов хирургического лечения повреждений связочного аппарата КС.
R. Larson [137] разработал рейтинговую шкалу, состоящую из 100 пунктов, основываясь на субъективных, объективных и функциональных категориях. Функциональное состояние оценивалось следующими критериями: ходьба, бег, прыжки, приседания. J.Hughston et al [137]., R.Godshall и C.Hansen [110] предприняли попытку оценить переднезаднее смещение голени в мм и определить корреляцию между избыточной подвижностью и анатомическим дефектом капсульно - связочного аппарата КС.
Однако, все эти предложения не получили должного признания и распространения, так как обладали рядом недостатков и не учитывали весь комплекс субъективной и объективной информации о состоянии травмированного сустава.
В 1982 году J. Lysholm и J. Gillguist [ 141 ]разработали рейтинговую шкалу для оценки симптомов, основываясь на предложении R.Larson [137], добавив тестирование нестабильности с учётом степени активности пациентов.
Позднее Y. Tegner и J. Lysholm [181] модифицировали данную систему, введя шкалу активности и функциональную шкалу. J. Noyes et al., [161]использовал собственную рейтинговую систему для оценки результатов консервативного лечения .больных с повреждением ПКС, состоящую из 50 пунктов, для функционального тестирования и уровня активности. Автор модифицировал данную систему в 1989 году, которая включала разделы: симптомы, спортивная активность, оценка функции и окончательная рейтинговая шкала. В окончательном виде рейтинговая схема включала 20 факторов, но интегральный показатель (балл) не определялся и общая оценка давалась по самым низким баллам в любой из категорий. Для достижения отличного рейтинга все группы должны иметь хорошую оценку, кроме одного показателя. D. Lukianov et al., [140] разработал собственную модификацию рейтинговой системы на основе шкалы Lisholm - Tegner.
Для создания единой системы оценки результатов повреждения и лечения капсульно - связочного аппарата коленного сустава был образован международный комитет по документации обследования коленного сустава (IKDC), в который вошли 11 членов американской ортопедической ассоциации и 10 членов Европейского артроскопического общества. Для начала была разработана стандартная терминология различных состояний при повреждении КСА колена. Система оценки IKDC модифицирована в 1991 и 1993 годах и включает 8 категорий или групп с 4 стадиями (норма, почти норма, аномалия, тяжелая і аномалия). 1 группа — это программа субъективной оценки состояния пациента самим больным, сравнение до травмы и операции и в настоящее время. 2 группа — оценивалась симптомами: боль, отёк, частичное или полное подкашивание. Оценка производилась, основываясь на самом низком уровне активности, при котором отмечается каждый из этих симптомов. 3 группа — включала оценку диапазона движений по сравнению со здоровой ногой. 4 группа — предназначалась для тестирования связочных элементов коленного сустава (тесты Lachman, абдукционный, аддукционный, КТ-1000).
В 5 группе оценивалась боль, её интенсивность. 6 группа включала оценку места взятия аутотрансплантата. 7 группу составляло рентгенологическое обследование. 8 группа была представлена функциональными тестами (прыжки на одной ноге на определённое расстояние и так далее).
Однако при использовании IKDC подбор оцениваемых признаков не обеспечивает достаточно полной характеристики функционального состояния сустава, опорной и локомоторной функции нижней конечности. В свою очередь, это затрудняет составление дифференцированной программы восстановления или компенсации функции сустава.
Для устранения этих недостатков мы использовали индексную систему оценки, предложенную СП. Мироновым с соавт., [42]. В этой схеме оценки большинство признаков субъективны и отражают мнение больного о состоянии сустава. В ней использованы так же и объективные признаки — гипотрофия мышц бедра, ограничение амплитуды движений, наличие выпота (длина окружности КС) и др.
Клинические методы обследования при повреждениях капсульно - связочного аппарата коленного сустава
Клинические методы исследования КС достаточно полно описаны в литературе [6,7,11,27,42,60,71,96,]. Одним из важных моментов является определение механизма травмы КС. Обращается внимание на отечность сустава. Гемартроз является одним из диагностических признаков разрыва ПКС, транс-хондральных переломов или повреждения менисков. Травматический синовит характеризуется более медленным нарастанием. Его рецидивы указывают на повреждение мениска или внутрисуставные тела. Обращают внимание на сопутствующую ортопедическую патологию, индивидуальные особенности локомоторной активности — характер походки и хромоту. Нестабильность в коленном суставе дает больному ощущение дискомфорта и неуверенности, часто сопровождаясь болевым синдромом. Блокада сустава чаще возникает при повреждениях менисков, или наличия внутрисуставных тел. При значительном выпоте сустав также может блокироваться. Диагностически важным является локализация, и острота боли, изменение её интенсивности при различной двигательной активности.
Так, при сборе анамнестических данных, характеризующих болевой син дром, мы ориентировались на следующую шкалу (оценка в баллах): Боли отсутствуют 5 Непостоянные, отмечаются периодически после чрезмерно 4 продолжительной двигательной активности
Отмечаются непостоянно и сопровождаются ощущением 3 неустойчивости, усиливаются при небольшой физической нагрузке Отмечаются постоянно, усиливаются при непродолжительной ходьбе 2 (менее 2 км) Отмечаются постоянно при бытовых нагрузках 1 Отмечаются сильные постоянные боли О Выясняли наличие синовита и данные оценивали по шкале: Отсутствует 5 Возникает периодически при продолжительной физической нагрузке 4 и купируется самопроизвольно Возникает периодически, усиливается после небольшой физической 3 нагрузки и купируется самопроизвольно Возникает периодически, усиливается после небольшой физической 2 нагрузки и самостоятельно не купируется Возникает постоянно при бытовых нагрузках и самостоятельно 1 не купируется Отмечается постоянно при отсутствии физической нагрузки О и самостоятельно не купируется Уточняли опороспособность поврежденной нижней конечности и оценивали ее по шкале: Не снижена 5 Периодически снижается, но нагрузка остается возможной при 4 использовании мягкого (эластичного) наколенника Периодически снижается, но нагрузка возможна при 3 использовании специального (жесткого) наколенника или ортеза Постоянно снижена, нагрузка возможна при использовании 2 специального (жесткого) наколенника или ортеза. Постоянно снижена, нагрузка возможна с помощью трости или 1 костылей Нагрузка на ногу невозможна О Выясняли, есть ли хромота и эту субъективную оценку соотносили со следующей шкалой: Хромота отсутствует 5 Появляется при продолжительной или интенсивной физической 4 нагрузке Появляется периодически при бытовых нагрузках 3 Постоянная, легкая, без существенного ограничения двигательной 2 активности Постоянная, значительно ограничивающая двигательную активность 1 Локомоции невозможны
Нарушение функции коленного сустава может быть обусловлено многими факторами, в том числе и функциональной недостаточностью околосуставных мышц. Мануальное мышечное тестирование (ММТ) дает сведения о силе определенной мышцы или мышечной группы при их активном сокращении и об участии мышц в определенном движении.
Основные понятия, применяемые при ММТ: исходное положение больного и тестовая позиция, тестовое движение, тяжесть передвигаемой исследуемыми мышцами части тела, применяемое исследующим мануальное сопротивление и оценка мышечной силы.
Тестовая позиция выбирается для обеспечения условий для изолированного тестового движения. Основной принцип - стабилизация и фиксация проксимального сегмента конечности, т.е. фиксация одного из мест прикрепления мышцы, производящей движение. Перед исследованием проверяется амплиту да пассивного движения с тем, чтобы убедиться в возможности выполнения тестового движения. Если больной не может правильно выполнять тестовое движение, ему предлагается удержать соответствующий сегмент в определенном положении (статическое сокращение).
Тяжесть перемещаемого сегмента является одним из основных критериев оценки мышечной силы. Для ее обозначения в ММТ используется выражение -движение с преодолением веса перемещаемого сегмента, т.е. преодолевающая работа мышц. При выполнении движений в горизонтальной плоскости, мы говорим об облегченном движении, т.к. мышца преодолевает силу трения между сегментом тела и опорной поверхностью.
Способность тестируемой мышцы выполнять движения с полной амплитудой и преодолением веса сегмента, считается главным критерием при оценке ММТ - удовлетворительная степень, или 3 балла, что соответствует 50% сохранившейся функции. Выполнение движений в облегченных условиях, оценивается 2 баллами или 30% сохранившейся мышечной силы.
Мануальное сопротивление, которое оказывается при тестировании должно быть стандартным. Как правило, местом оказываемого сопротивления является, дистальная часть сегмента, которую перемещает тестируемая мышца. При сильных мышцах допускается действие усилия на следующий дистальный сегмент для того, чтобы увеличить плечо рычага и уменьшить силу мануального сопротивления. Направление оказываемого сопротивления должно быть точно противоположным линии действия тестируемой мышцы. Особенно это важно при тестировании отдельных мышц, т.к. изменение направления противодействия приводят к вовлечению в работу других мышц. Оценка мышечной силы.
Оперативные методы лечения хронической передней и задней посттравматической нестабильности коленного сустава
После артроскопической диагностики из двух стандартных доступов и выполнения оперативных артроскопических манипуляций производится забор аутотрансплантата из связки надколенника по классической методике. Затем с помощью специального заборника отделяется мягкотканная часть трансплантата. Ширина его 8-9 мм. Далее из надколенника выделяется проксимальная костная часть аутотрансплантата длиной 20 мм., и из бугристости большеберцо-вой кости длиной 25 мм. Далее аутотрансплантат подготавливается, то есть, сглаживаются костные фрагменты, и прошивается специальной нитями, которые в дальнейшем используются как проводники. Одновременно с подготовкой аутотрансплантата определяется оптимальное (изометрическое) положение ти-биального туннеля с помощью специальной стереоскопической системы, ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ПКС, или на область сразу перед бугорками межмыщелкового возвышения: Диаметр его на 1 мм больше диаметра трансплантата. Затем из небольшого разреза (4-5 см) по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости, также производится установка стереоскопической системы накостно, на 2-3 мм от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости (над верхушкой). При выполнении этого этапа операции сустав также обильно, под давлением промывается. С помощью шейвера производится шлифовка костной поверхности у входных отверстий внутрикостных туннелей в большеберцовой и бедренной кости.
Аутотрансплантат проводится через бедренный и большеберцовы№ туннель так, чтобы заклинилась во внутрикостном бедренном канале его костная часть. Артроскопический контроль необходим для того, чтобы убедиться, что костные части трансплантатов полностью погрузились в каналы. При выходе из большеберцового канала визуально определяется костный конец трансплантата. Затем одним интерферентным (биодеградирущим) винтом, введенным по тонкой спице, проведенной рядом с костной частью трансплантата в бедренный канал, производится заклинивание трансплантата на всем его протяжении. Важно, чтобы винт не смещал внутрикостную часть трансплантата внутрь канала.
После чего производится мануальное натяжение аутотрансплантата за петлю в дистальной его части, артроскопическим крючком пальпаторно оценивается натяжение трансплантата. Для определения контакта трансплантата с костными внутрисуставными структурами производится несколько циклов сгибания и разгибания.
Вторым интерферентным (биодеградирующим) винтом блокируют дистальную костную часть трансплантата в большеберцовом туннеле. Если же при каком-либо угле сгибания в суставе имеется прилегание аутотрансплантата к, кости, то производят выборку (резекцию) ткани в данном месте, что в дальнейшем будет предохранять его от разрушения. Раны ушиваются наглухо. Сустав дренируется в течение 24 часов. После операции на сустав накладывается-холодовая система, что значительно уменьшает число таких осложнений, как пароартикулярный отек и выпот в суставе. Во время операции на этапах забора аутотрансплантата и выполнения внутрикостных туннелей используется компрессирующая манжета, накладываемая на среднюю треть бедра с контролем давления. Фиксация нижней конечности осуществлялась в шине с объемом движения 155-180. Описанная операция - статическая стабилизация - удовлетворяет одному из условий нашей концепции - создание протеза, предохраняющего избыточное смещение голени относительно бедра. Оперативные методы лечения задней нестабильности
Данная методика оперативной стабилизации во многом схожа с перед-ней стабилизацией: аналогично проводится артроскопическая диагностика и необходимые оперативные манипуляции, также забирается и подготавливается свободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами. После чего начинается наиболее ответственный этап операции. Из заднемедиального артроскопического доступа производится ревизия заднего отдела большеберцовой кости и определяется место выхода внутрико-стного туннеля - на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине. В рассчитанное место проводится спица с помощью стереоскопической системы, которая устанавливается с фиксацией в точке выхода внутрикостного канала. Чрезвычайно осторожно, так как в данной области нервно-сосудистый пучок часто бывает интимно спаян с задне-проксимальным отделом большеберцовой кости. Затем двумя сверлами с тупыми концами поочередно (6 и 9 мм).формируется внутрикостный туннель.
Далее на уровне нижнего края внутренней головки четырехглавой мышцы бедра по медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости производился разрез. Стереоскопическая система устанавливается на мыщелке бедра выше, чем при передней стабилизации, с его ориентацией на естественное расположение ЗКС. Формируется внутрикостный туннель двумя сверлами разного диаметра. Под артроскопическим контролем аутотрансплантат сначала проводится через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через внутрикостный туннель выводится в проксимальном отделе на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Сначала осуществляется фиксация костной части трансплантата интерферентным или биодеградирующим винтом в мыщелке бедра, затем производится натяжение трансплантата, выполняется несколько циклических движений под контролем артроскопа, после чего переходят к фиксации дистальной костной части трансплантата в большеберцовой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха при разгибании в суставе.
Особенности программы реабилитации при рефлекторной симпатической дистрофии, при синовите и при параартикулярном отёке
Контрактуры КС чаще встречались при использовании несвободного ау-тотрансплантата из связки надколенника. При использовании функциональных шин и ранних движений в послеоперационном периоде, число контрактур снижено.
Контрактура -это ограничение движений, возникающее в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических изменений в суставе и окружающих сустав тканях — коже, подкожной клетчатке, фасциях, капсульно-связочном аппарате, сосудах, нервах.
Несмотря на снижение числа контрактур, проведение профилактических мероприятий, они встречаются и нами разработана тактика ведения больных, позволяющая сократить сроки реабилитационных мероприятий для её ликвидации. В комплекс средств используемых для лечения контрактуры в ближайшие и отдалённые сроки после артроскопической стабилизации коленного сустава входят: 1. ортопедический (щадящий) режим, 2.коррекция положением, 3.лечебная гимнастика, 4.массаж, 5 .гидрокинезотерапия, 6.электротерапия, 7.криотерапия, 8.медикаментозная терапия. Набор средств может изменяться в зависимости от давности контрактуры. Мы придерживаемся основных принципов лечения контрактур: 1. раннее начало реабилитационных мероприятий, 2. адекватность воздействия прочности капсульно-лигаментарного аппарата и послеоперационных рубцов, 3. многократность повторений корригирующих воздействий, 4. оптимальная последовательность используемых средств функциональной терапии, 5. комплексный подход. При давности контрактуры до 3 месяце используются: активные упражнения в облегчённых условиях; упражнения на растяжение и расслабление мышечных групп, точки, прикрепления которых сближены в результате контрактуры; лечение положением; гидрокинезотерапия - физические упражнения в воде с плавающими предметами; ручной массаж с избирательным воздействием на контрагированные мышцы с целью их расслабления и растяжения; подводный вихревой массаж или струевой с давлением струй воды до 0,5 атмосфер, направленный на расслабление околосуставных мышц; теплолечение; криотерапия; электростимуляция по обезболивающей методике; механотерапия на аппаратах пассивного действия. При проведении процедур необходимо следовать следующим принципам: допустима амплитуда движений не вызывающая боль, обязательная фиксация проксимального сегмента конечности, многократность повторения упражнений в одной плоскости, любая процедура заканчивается лечением положением. Контрактуры более 3 месяцев (застарелые) требуют другой подход для их коррекции: 1. активные упражнения с самопомощью и активно - пассивные упражнения, 2. пассивные упражнения с дозированным растяжением, 3. упражнения для укрепления мышц, точки прикрепления которых отдалены в результате контрактуры, 4. лечение положением, 5. физические упражнения в воде с последующей коррекцией положением, 6. ручной массаж околосуставных мышц и коленного сустава, 7. подводный струевой массаж мышц и коленного сустава с давлением 0,5-1,0 атмосфера, 8. механотерапия на аппаратах блокового и маятникового типа, с электроприводом, 9. ультразвуковая терапия на область сустава и околосуставные мягкие ткани, 10. электрофорез - калий йод, лидаза и др., 11. теплокоррекция, 12. медикаментозная терапия(внутримышечно пирогенал, 20-30 инъекций на курс, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, внутрисуставное введение препаратов).
При лечении застарелых контрактур используются следующие методические рекомендации: допустима амплитуда движений с незначительным преодолением боли и растяжением пара артикулярных тканей, завершение любой процедуры лечением положением, необходим психологический контакт инструктора ЛФК и больного, при восстановлении 50% амплитуды движений в процедуры включаются средства укрепляющие мышцы, окружающие КС.
С целью профилактики послеоперационных контрактур проводится предоперационная подготовка, когда амплитуда движений в КС увеличивается до максимально возможной.
В после операционном периоде, проводится профилактика контрактур в раннем периоде, пассивная смена положения, раннее начало движений в суставе. При использовании оперативных стабилизации с активно-динамическим механизмом1 воздействия придаётся большое значение укреплению активных стабилизаторов КС.
При статических операциях в алгоритме восстановительного лечения учитывается жёсткость используемой при стабилизации конструкции. Программа реабилитации при болевом синдроме
Болевой синдром в ближайшие и отдалённые сроки после стабилизирующей операции при ПНКС, может быть различным по этиологии, но симптомоком-плекс отличается незначительно. Основным признаком является боль, она может быть в области КС, в покое, при сгибании, при разгибании, только при-длительной нагрузке и т.д. При постановке диагноза эти признаки учитываться, и составляется сответсвующая программа реабилитации. Циклоп-синдром
Циклоп - синдром одно из наиболее редких осложнений, характеризуется ограничением разгибания голени и обусловлен наличием и дальнейшей организацией внутрисуставной гематомы и образованием рубцовой фиброзной ткани с вовлечением в этот процесс аутотрансплантата. При подозрении на циклоп-синдром, необходимо соблюдение больным ортопедического щадящего режима. Медикаментозная терапия с препаратами уменьшающими реактивное воспаление и уменьшающие организацию гематомы и рубцовых изменений ткани. Криотерапия также направлена на коррекцию данных изменений. Гидрокине зотерапия и гидромассаж позволяют расслабить мышечно-связочный аппарат коленного сустава, в конце занятия проводятся укладки для улучшения разгибания.
![Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4401/212247.png "Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс] Парахин Юрий Вениаминович")
![Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4392/201138.png "Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс] Фирсов Александр Александрович")
