Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Обзор литературы 12
1.1. Этиопатогенетические факторы, классификация и клиника дисбактериоза 12
1.2. Лечение дисбактериоза 27
1.3. Физические методы лечения дисбактериоза кишечника 31
Глава вторая. Методика работы 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы лечения 45
2.4. Критерии оценки эффективности лечения и статистическая обработка материала 45
Глава третья. Клинические и параклинические данные обследования больных 49
Глава четвертая. Непосредственные результаты курортного лечения больных 61
4.1. Общие результаты курортного лечения больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника 61
4.2. Сравнительная оценка эффективности.лечебных комплексов при курортном лечении больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника 71
Глава пятая. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника 88
Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Лечение дисбактериоза
- Критерии оценки эффективности лечения и статистическая обработка материала
- Общие результаты курортного лечения больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника
- Сравнительная оценка эффективности.лечебных комплексов при курортном лечении больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника
Введение к работе
Актуальность проблемы дисбактериоза кишечника обусловлена большой частотой этой патологии у современного человека, существенным снижением резервов здоровья при этом, отягощением многих хронических заболеваний, что затрудняет их лечение и ухудшает прогноз.
Несмотря на дискутабельность в терминологии и отсутствие такой нозологической формы в зарубежной литературе, в России термины дис-бактериоз или дисбиоз кишечника используют многие ведущие клиницисты (В.Я. Циммерман, А.И. Парфенов, О.Н. Минушкин и др.), опираясь на отраслевой стандарт «Протокол ведения больных дисбактериозом кишечника», утвержденный Приказом МЗ РФ № 231 в 2003 году и действующий по настоящее время.
Следует подчеркнуть, что синдром «дисбактериоза кишечника», не являясь самостоятельным диагнозом, при гастроэнтерологической патологии встречается особенно часто и определяется в 75-90% случаев заболеваний (А.Л.Верткин и соавт., 1998; А.Н.Окороков, 1999). При этом дисбио-тическая микрофлора вызывает значительные нарушения > пищеварения и всасывания в кишечнике, его моторно-эвакуаторной деятельности, а также функционального состояния всех органов брюшной полости и организма в целом.
Это связано с частичной утратой физиологического влияния нормальной микрофлоры кишечника на сохранение и поддержание метаболического гомеостаза, иммуннокомпетентности, колонизационной резистентности кишки, подавление образования токсичных продуктов, обеспечение оптимальной жизнедеятельности.
Проблема коррекции микробиоценоза кишечника и, особенно, его поддержания на оптимальном уровне, относится к числу нерешенных и остается весьма сложной. Даже воздействие на оба уровня симбиотической эндосистемы «организм человека - нормальная микрофлора» с широким
использованием пре- и пробиотиков не продемонстрировало должной эффективности. Имеются убедительные данные о кратковременности позитивных результатов терапии бакпрепаратами. Вызывает сомнение, что их применение в рекомендуемых дозах для восстановления эубиоза, способно в достаточной мере подавлять, рост патогенных микробов. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что назначаемые внутрь бифидум-, лакто- и колибактерии подвергаются дезинфицирующему действию соляной кислоты в желудке, а оставшиеся жизнеспособные штаммы должны преодолеть иммунную защиту тонкой кишки и антагонистическое действие ее собственной микрофлоры.
Поэтому, по мнению" ряда ученых (В.В.Василенко, 2000; А.ИіПарфенов, Г.А.Осипов, П.О.Богомолов, 2003) должны быть пересмотрены не только дозы пробиотиков, но и способы их доставки в толстую кишку. В связи с недостаточной эффективностью фармакотерапии чрезвычайно актуальным является дальнейшее изучение патогенеза синдрома ки- -шечного дисбактериоза, а также разработка новых методов лечения этого заболевания.
Учитывая огромную роль общего состояния1 макроорганизма, его адаптационных, гомеостатических и регуляторных систем в поддержании микробиоценоза кишечника, становится совершенно очевидной необходимость эффективной коррекции их деятельности путем воздействия на сано-генетические процессы.
Таким условиям особенно соответствуют природные лечебные факторы, использование которых, на протяжении не одного столетия доказало высокий терапевтический эффект и, медико-социальную значимость при лечении патологии органов пищеварения* (А.Г.Саакян, 1978-1990; Ю.С.Осипов, 1980-2007; Н.Д.Полушина, 1985-2004). В то же время представляет интерес изучение сочетания курортной терапии и различных бакпрепаратов в коррекции дисбактериоза кишечника, которое ранее не изучалось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать научно обоснованные методы комплексного санаторно-курортного лечения дисбактериоза кишечника у больных хроническим панкреатитом и холециститом с применением различных способов промываний кишечника и доставки бактериальных препаратов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинические, биохимические, функциональные, гормональные показатели и состояние кишечного микробиоценоза у больных с пан-креато-билиарной патологией и синдромом дисбактериоза кишечника до и после лечения на курорте.
Провести анализ взаимосвязей между указанными показателями до и после курортного лечения.
Изучить общую эффективность санаторно-курортного лечения в коррекции дисбиотических нарушений у больных хроническим холециститом и панкреатитом.
Изучить в сравнительном аспекте эффективность различных лечебных комплексов, отличающихся способами промываний кишечника и доставки бакпрепаратов (пре- и пробиотиков) на санаторно-курортном этапе.
Исследовать отдаленные результаты санаторно-курортной терапии у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые с целью повышения эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническим панкреатитом* и холециститом с синдромом дисбактёриоза кишечника проверено исследование некоторых механизмов, действия комплекса лечебных- мероприятий, с включением питьевой минеральной; воды, углекислых, минеральных ванн, вариантов дренажных кишечных, процедур и бакпрёпаратов:,,установлено их благоприятное влияние на состояние гормональных (гипофизарно-надпочечниковой и гипофиз-тиреоидной)' регуляторных, систем, клинико-метаболических, функциональных и микробиотических нарушений свойственных данной патологии.
Проведен анализ взаимосвязей между основными показателями патологического процесса в гепато-панкреато-билиарной системе и нарушениями, микробного пейзажа кишечника у данной категоришбольных.
Патогенетически обосновано и доказано преимущество комплексной курортной терапии больных с синдромом.дисбактёриоза кишечника;за счет комбинированного применения бактериальных препаратов (пре- и пробио-тиков) и мониторной, очистки кишечника: Предложены новые научно-обоснованные методики коррекции этого синдрома.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Изучение состояния клинических показателей, состояния гормональной регуляции метаболизма и микрофлоры кишечника у больных дисбак-териозом с последующей обработкой! полученных данных с помощью множественного корреляционного анализа позволило определить патогенетические звенья заболевания и на основании этого, разработать научно-обоснованные принципы его коррекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Разработаны и внедрены в практику здравоохранения новые научно-обоснованные методики восстановительного лечения синдрома дисбакте-риоза у больных хроническим панкреатитом и холециститом с включением в лечебные комплексы питьевой минеральной воды источника Славянов-ского, минеральных ванн, кишечных дренажных процедур и различных способов доставки в кишку бактериальных препаратов. Разработанные методики могут иметь всероссийский уровень внедрения и применяться не только в санаторно-курортных учреждениях, но и в реабилитационных центрах и,других лечебно-профилактических учреждениях. Теоретические аспекты работы могут использоваться на кафедрах усовершенствования врачей в системе последипломного образования.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных хроническим бескаменным холециститом и хроническим панкреатитом выявляются значительные сдвиги в деятельности основ- < ных регуляторных механизмов с напряжением стрессмобилизующих ги-пофиз-тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой систем, что вносит свой отрицательный вклад в прогрессирование нарушений функции панкреато-гепато-билиарной системы, формирование метаболического синдрома и значительных патологических изменений микробного пейзажа кишечника как со стороны облигатной, так и условно-патогенной микрофлоры с клиническими проявлениями синдрома дисбактериоза кишечника.
Применение природных лечебных факторов (маломинерализованных минеральных вод внутрь, минеральных ванн и дренажных кишечных процедур) является эффективным методом курортной реабилитации гастроэнтерологических больных с синдромом дисбактериоза кишечника.
' І
/
3. Включение в санаторно-курортный лечебный комплекс внутреннего приема бакпрепаратов (пребиотика эубикора и пробиотика бифидумбак-терина) с дополнительным проведением мониторного промывания кишечника с помощью аппарата AMOK 2А и последующим введением в полость кишечника бифидумбактерина оптимизирует и повышает общую эффективность курортного лечения за счет потенцирования сано-генетических механизмов общего и местного воздействия немедикаментозных факторов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследований доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ГНРШК г.Пятигорск (2005), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санатория «Юность» курорта Ессентуки (2007), 7 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа, г.Железноводск (2008), на Всероссийских форумах «Здравница 2005, 2006, 2007», Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (2007).
По материалам диссертации опубликовано 2 научные статьи (в том числе 2 — в журналах, рецензируемых ВАК РФ) и тезисы докладов в материалах юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ГНИИК г.Пятигорск (2005); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию санатория «Юность» курорта Ессентуки (2007); Всероссийских конференций «Здравница 2005», «Здравница 2006», «Здравница 2007»; 7 конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа, г.Железноводск (2008).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты проведенных исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений курортов КМВ: ФГУ «Санаторий «Горный
воздух» Росздрава (г.Железноводск), ОАО санаторий «Бештау» (г.Железноводск), ЛПУ санаторий «Дубрава» (г.Железноводск), учебный процесс на кафедре курортологии, терапии, физиотерапии РМАПО.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. В первой главе приводится обзор литературы, во второй — общая характеристика больных, методы исследования и лечения больных, критерий оценки эффективности лечения и статистическая обработка материала. В третьей главе представлены данные клинических и параклинических показателей у больных до лечения на курорте, в четвертой - общая эффективность курортной терапии больных и в зависимости от применяемого лечебного комплекса. В пятой главе — результаты отдаленных наблюдений. Диссертация написана на 131 листе машинописного текста, содержит 22 таблицы и 4 рисунка. Список литературы представлен 127 работами, из них 107 - отечественных и 20 - иностранных авторов.
Лечение дисбактериоза
Проблема коррекции измененного микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и его поддержания на оптимальном- уровне является одной из, самых важных в современной- медицине. Как известно, основоположником данного направления в медицинской науке является выдающийся русский ученый, лауреат Нобелевской премии И.И.Мечников.- Им впервые была утверждена целесообразность и возможность коррекции состояния кишечной микрофлоры в целях создания более благоприятных условий для жизнедеятельности организма человека и увеличения продолжительности жизни. Он разработал первый в мире лекарственный препарат на основе живых микроорганизмов - лактобациллин, известный под названием «мечниковская простокваша». Основной целью применения данного препарата было подавление гнилостной и патогенной микрофлоры толстой кишки.
С современных позиций лечение нарушений микробиоценоза необходимо осуществлять путем воздействия на обе подсистемы симбиотиче-ской эндосистемы «организм человека — нормальная микрофлора».
Традиционное лечение дисбактериоза предполагает устранение избыточного бактериального обсеменения- тонкой кишки, восстановление нормальной микробной флоры, улучшение кишечного- пищеварения и всасывания; восстановление нарушенной моторики кишечника и стимулирование резистентности организма (А.И.Парфенов, 2003).
Первая задача — устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно патогенной микрофлорой — должна решаться при условии максимального ограничения антибиотикотерапии. Абсолютными показаниями к назначению антибиотиков являются бактериемия и угроза эндогенного сепсиса. Относительные показания — хронические диарейные заболевания с избыточным бактериальным ростом патогенной микрофлоры в просвете тонкой кишки, однако и в этом случае лечение следует начинать с применения кишечных, антисептиков (интетрикс, нифуроксазид, нитро-ксолин, фурозолидон- и др.), которые оказывают менее губительное действие на нормальную микрофлору по сравнению с антибиотиками (А.Р.Златкина, 1999; А.И.Парфенов, Г.А.Осипов, И.Н.Ручкина, 2003).
При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, антибактериальные препараты не показаны, а при бессимптомном течении дисбактериоза специального лечения вообще не требуется. Внимание врача должно быть направлено на основное заболевание, явившееся причиной дисбактериоза. При установлении патогенетических связей возможно назначение пробиотиков.
Пробиотики - препараты представителей нормальной микрофлоры, которые назначаются вместе с продуктами рациона, которые способствуют их размножению в кишечнике (пребиотики-1). Пребитики-2 являются продуктами метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной.резистентности. Следует учитывать, что живые культуры нормальной микрофлоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% их численности, но все-таки способны в какой-то мере временно поддерживать v физиологическую функцию. Наибольшее распространение среди бактериальных препаратов получили пробиотики линекс, бифидумбактерин, бифиформ, энтерол, пробифор. Курс лечения при этом должен длиться не менее 1-2 месяцев (А.И.Парфенов, Г.А.Осипов, И.Н.Ручкина, 2003).
Из пребиотиков наиболее известен хилак-форте, который представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника — молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Они способствуют восстановлению биосреды кишечника и подавляют рост патогенных бактерий.
Стимуляторы резистентности организма - иммуномодуляторы (так-тивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан, гепон) и витамины долж-ны назначаться на курс в 4 недели.
Многолетний опыт применения, пробиотиков показал их высокую эффективность. Однако в последнее время появились публикации, сообщающие о кратковременности позитивных результатов» пробиотикотера-пии, а порой и полной ее неэффективности. Причины не однозначной оценки эффективности применения пробиотиков при различных патологических состояниях могут быть связаны с особенностями взаимодействия (синергидные или антагонистические) пробиотических микроорганизмов с нормальной.-микрофлорой того человека, которому они назначаются. Кроме того, при коррекции1 микроэкологических нарушений- пробиотиками мало обращается внимания на происхождение пробиотических культур (из внешней среды, от человека или животных), а также из какого биотопа в, организме-человека они были выделены. Между тем важность видовой и анатомической специфичности для. колонизации организма хозяина поступающими извне микроорганизмами не вызывает сомнения (Н.А.Глушанова, Б.А.Шендеров, 2004).
Принципиальным преимуществом пребиотиков является их способность оптимизировать состояние кишечного микробиоценоза за счет избирательной стимуляции эндогенной микрофлоры, которая обладает наибольшей комплиментарностью к рецепторам слизистой оболочки кишечника у данного индивидуума (Б.А.Шендеров, 2001).
Критерии оценки эффективности лечения и статистическая обработка материала
Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническим холециститом и хроническимпанкреатитом с синдромом дисбакте-риоза кишечника проводилась комплексно;, с учетом всех клинических и параклинических исследований. При этом под оценкой: - «значительное улучшение» понималось полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков; нормализация» антропометрических, биохимических, функциональных и микробиологических данных; - «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них; - «без перемен» ставилась в тех случаях, когда не обнаруживалось благоприятной-динамики течения патологического процесса; - «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение ведущих объективных показателей.
Все данные больного из истории болезни вносились в-специально-разработанный дескриптор, затем в базу данных для статистического анализа на компьютере Pentium IV. Статистический анализ проводился на лицензированной программе «Statgraf». Оценку достоверности изменения среднего значения- проводили1 с помощью критерия Стьюдента, Фишера. Для изучения взаимосвязей использовался критерий парного рангового, корреляционного анализа Спирмена.
Исходное состояние, больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника при поступлении на лечение в санаторий характеризовалось сочетанием клинических синдромов-— болевого, диспепсического и астеноневротического различной степени: выраженности, а также нарушений со стороны экзокринной; функции поджелудочной железы и метаболического статуса. \
Ведущим синдромом был болевой (83,7%). Боли локализовались преимущественно в правом подреберье, а также эпигастральной области, левой и правой подвздошных областях. Несколько реже локализация болей была в левомшодреберье.
Диспепсический.синдром наблюдался у 73,5% больных и складывался, из явлений желудочной и кишечной диспепсии. К желудочной диспепсии мы относили изжогу (60,9%) тошноту (63,1%), отрыжку (70,6%), горечь во рту (56,5%); к кишечной - различные нарушения стула, вздутие живота. Среди кишечной диспепсии преобладали жалобы на метеоризм -у 67 больных (72,8%) и дисфункцию кишечника преимущественно с запорами - 45 пациентов (48,9%). Нарушение стула в виде диареи отмечалось у 38"обследованных больных (41,3%).
Астеноневротический синдром встречался у 87,2% больных и проявлялся в виде раздражительности (79;3%) и повышенной утомляемости (83,7%) общей слабости (86,9%), головных болей (66,3%) а также нарушений сна (56,5%)..
Объективными клиническими? признаками;являлись данные: пальпа-. торного исследования:больных. При;пальпации живота?наиб6лее:часто отмечалась болезненность в, области; правого подреберья — у 59 больных (64Д%) и; левой подвздошной;области;— у 53 обследованных (57,6%).: Достаточно часто имела место пальпаторная болезненность по-ходу толстого кишечника в правой подвздошной области — 28 больных (30;4%) и в эпига-стральной области — 41 пациент (44,6%). Болезненность при пальпации? в левом подреберье обнаружена у 51 обследованного больного (55,4%); в параумбиликальной; области у 26 человек (28;3%): Положительный сим-птом Керабыл отмечену 65 пациентов; что составило 70,6%. У 70 обследованных больных (76;1%) выявлен положительный симптом Ортнера::Ш 57,6% случаев (53 пациента) диагностирована болезненность, при пальпации-в зоне Шоффара.
При; изучении исходного? состояния: больных с; хроническимі холециститом; и хроническим панкреатитом с синдромом дйсбактериоза-кишечника; намт были изучены гематологические; гормональные и биохимические показатели (таблицы Зі. 1.2:тЗ: 1.3).
Общие результаты курортного лечения больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника
Проведенное комплексное санаторно-курортное лечение больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника оказалось достаточно эффективным. Анализ полученного материала показал, что под влиянием курортной терапии частота ведущих клинических симптомов уменьшилась во всех случаях с высокой достоверностью.
Превалировавший среди клинических синдромов болевой исчез или значительно уменьшился у 66 пациентов (процент улучшения - 85,7%). Положительная динамика отмечена также со стороны как желудочной, так и кишечной диспепсии. В частности у 50 человек (89,3%) исчезла изжога, у 55 пациентов (84,6%) - отрыжка, горечь во рту исчезла у 47 человек (90,4%), у 48 пациентов (82,7%) прекратилась тошнота. Нормализация стула отмечена у 74 пациентов. При этом исчезновение запоров наблюдалось у 39 человек (86,7%), прекращение диареи — у 35 пациентов (92,1%). Исчезновение метеоризма отмечено нами у 35 пролеченных пациентов (процент улучшения - 52,2%). Следует отметить, что в случаях, когда не происходило исчезновение симптома, выраженность его значительно уменьшалась.
Уменьшилось также число больных с астеновегетативными проявлениями, что проявилось в исчезновении или уменьшении жалоб на слабость, утомляемость, раздражительность и головные боли, а также нормализацией сна у большинства пациентов. Наиболее значимые положительные сдвиги отмечены со стороны нарушенного сна, который улучшился у 48 человек, то есть диссомнические явления прекратились у 92,3%, а также в снижении общей слабости у 73 пациентов (91,2%).
Также динамична была и объективная симптоматика — частота паль-паторной болезненности в эпигастральной области уменьшилась с 44,6% до 1,1%, в правом подреберье - с 64,1% до 3,3%, в левом подреберье — с 55,4% до 6,5%. Болезненность по ходу толстого кишечника в правой и левой подвздошных областях сократилась с 30,4% до 3,3% и с 57,6% до 3,3% соответственно. Положительный симптом Кера исчез у 60 пациентов (процент улучшения - 92,3%), у 64 обследованных больных (91,4%») отсутствовал ранее положительный симптом Ортнера. Пальпаторная болезненность в зоне Шоффара к концу курса лечения отсутствовала у 50 пациентов (94,3% улучшение).
Динамика гормональных и биохимических показателей у больных с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника в результате курортного лечения показана в таблицах 4.1.2 и 4.1.3.
Следует отметить, что наблюдались достоверные изменения по частоте показателей всех исследованных гормонов сыворотки крови, то есть наблюдалась отчетливая положительная динамика гормональной регуляции биологических систем (ГЭП, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, тиреойдной) различного уровня интеграции под влиянием курортной терапии. В то же время динамика уровня гормональных показателей была различной. Так базальный уровень инсулина в крови к концу курса курортного лечения повысился у 83,6% пациентов. При этом средний уровень инсули-немии до лечения составлял 5,3±0,83 мкМЕ/мл, после лечения — 7,2±0,61 мкМЕ/мл (Р 0,05).
При оценке динамики уровня кортизола крови отмечено снижение его содержания у 85,2% больных. В целом, средний показатель уровня кортизола к концу курса лечения уменьшился с 433,2±29,7 нмоль/л до 348,4±30,5 нмоль/л (Р 0,05).
Полученные данные свидетельствуют о мягком гормонмодулирую-щем действии курортных факторов и снижении гиперреактивности коры надпочечников и кортизолпродуцирующих клеток APUD-системы желудочно-кишечного тракта, а также об инсулинстимулирующем влиянии применяемых лечебных факторов. Особенно благоприятно это отразилось на положительных изменениях коэффициента инсулин/кортизол, значение которого-достоверно повысилось с 1,2±0,21 до 2,3±0,14 (Р 0;05). Повышение данного показателя свидетельствует о переходе с эндогенного пути энергообеспечения на экзогенный, энергетически более выгодный для организма. Снижение активности энергомобилизующих систем организма способствует преобладанию вагоинсулярных влияний, улучшению пищеварительной деятельности и пополнению энергетических депо под воздействием природных лечебных факторов. Наибольший вклад в этом отноше ний принадлежит маломинерализованным питьевым минеральным водам, благоприятное действие которых на гормональную регуляцию неоднократно отмечалось в работах ведущих курортологов КМВ. Указанные сдвиги, свидетельствовавшие об улучшении качества гормонального обеспечения метаболических процессов, что подтвердилось прибавкой массы тела у больных с недостаточностью питания в среднем на 1,8-2,5 кг к концу курса курортной терапии.
Положительная динамика в ходе курортного лечения отмечалась при анализе деятельности гипофизарно-тиреоидной системы и функционального состояния щитовидной железы.
Уровень трийодтиронина нормализовался у 31 из 37 больных (83,8%). Снижение уровня тироксина в крови с 79,2±5,51 нмоль/л до 68,0±5,80 нмоль/л отмечено у 34 пациентов (72,3%). Параллельно под влиянием курортной терапии происходило снижение уровня тиреотропного гормона с 1,2±0,09 мкМЕ/мл до 0,9±0,07 мкМЕ/мл (Р 0,01) у 33 больных (80,5%).
При анализе биохимических показателей крови у больных (таблица 4.1.3) на фоне проведенного санаторно-курортного лечения отмечалось значительное улучшение липидного обмена, в частности - снижение ги-перхолестеринемии до нормы — у 77,4% пациентов, нормализация содержания липопротеидов низкой плотности - у 85,7% пациентов, у 79,2% больных пришло к нормальным показателям содержание триглицеридов. Эти изменения были достоверными по уровню не только нормализации, но и улучшения соответствующих показателей. При исследовании печеночных проб у 82,3% пациентов отмечено исчезновение гипербилирубинемии. Уровень билирубина снизился с 19,7±0,83 мкм/л до 15,4±0,48 мкм/л (Р 0,001). Повышенное содержание сп-,у-глобулинов к концу курса лечения отмечено соответственно у 5,4% и 15,2% больных. Повышенный уровень ГГ трансферазы к концу лечения нормализовался у 81,4% пациентов. Также у 82,5% больных наблюдалась нормализация содержания в крови щелочной фосфатазы.
Сравнительная оценка эффективности.лечебных комплексов при курортном лечении больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника
Приведенный выше материал свидетельствует о достаточно высокой эффективности всех изученных лечебных комплексов при курортной терапии больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом с синдромом дисбактериоза кишечника. Во всех 3-х группах наблюдалось улучшение субъективного состояния больных (исчезновение или ослабление болевого, диспепсического и астеноневротического синдромов). Однако частота и степень выраженности положительного эффекта зависели от применяемого лечебного комплекса (таблица 4.2.1).
Степень выраженности болевого синдрома наиболее снизилась у больных получавших 3 лечебный комплекс, по сравнению с больными, получавшими 2-ой и 1-ый лечебные комплексы (95,8% против 88,5% и 74,1% соответственно; Рз- 0,05).
Также наиболее выраженная положительная динамика диспепсических проявлений отмечена нами у больных, получавших 2 и 3 лечебные комплексы. Так, в контрольной группе диспепсический синдром (интегрально, с учетом всех показателей) в конце курса лечения не выявлялся у 40%, во второй группе он исчез у половины больных (53,9%) и в третьей группе — у 70% пациентов (Р3.і 0,05). При этом наименее динамичным оказался симптом метеоризма, хотя степень его выраженности значительно уменьшилась у всех больных, независимо от применяемого лечебного комплекса.
Другие показатели, характеризующие диспепсический синдром, отличались гораздо более выраженным положительным ответом на применение курортных факторов и бакпрепаратов. В частности, изжога к концу курса лечения прекратилась у всех больных 3 группы, у 89,5% больных 2 группы и у 77,8% больных 1 группы (Рз-і 0,05). Исчезновение горечи во рту на фоне проведенной терапии отметили все больные 3 группы, 91,6% больных 2 группы и 85,7% больных 1 группы (Р3.і 0,05). У 100% пациентов, получавших 3 лечебный комплекс, прекратилась тошнота, тогда как у больных, получавших 2 и 1 лечебные комплексы, процент улучшения составил соответственно 83,3% и 60% (Рз- 0,05; Р2.і 0,05). Наиболее выраженная положительная динамика по нормализации стула также отмечена у пациентов 2 и 3 группы. Причем это касалось как нарушений стула, проявляющихся в виде запоров, так и его нарушений в виде диареи. В частности, к концу курса курортной терапии исчезновение запоров отмечалось у 86,7% больных 2 группы, у 93,7% больных 3 группы и только у 71,4% больных 1 группы (Р3-і 0,05).
К концу курса лечения во всех группах больных отмечалось выраженное снижение астеновегетативных проявлений. По совокупности симптоматики в менее выраженной форме, но все-таки он продолжал определяться у 1/3 больных первой группы (процент улучшения 65,3%), у 21,2% -второй группы (процент улучшения 75%) и у 13,3% пациентов 3 группы (процент улучшения 84,6%); Р3.і 0,05.
Следует отметить, что исчезновение общей слабости отмечали все пациенты 3 группы (100%), 89,3% пациентов 2 группы и 84,6% пациентов 1 группы. Снижение утомляемости наблюдалось у 80% больных, получавших традиционное лечение, у 85,2% пациентов 2 группы и у 92% больных 3 группы. Уменьшение головной боли отмечали после проведенного лечения 84,2% больных 3 группы, 72,7% больных 2 группы и только 55% больных, получавших первый лечебный комплекс. Нормализация сна отмечена нами у всех пациентов из 3 группы, в то время как у пациентов 1 и 2 групп улучшение сна произошло у 82,3% и 94,4% соответственно.
При оценке динамики объективной симптоматики отмечалось наиболее выраженное уменьшение или полное исчезновение пальпаторной болезненности по всем отделам живота у пациентов, получавших 3 лечебный комплекс. В частности, у больных этой группы к концу курортного лечения полностью отсутствовала пальпаторная болезненность в эпигастральной области, в области правого подреберья, а также в правой и левой подвздошных областях. Пальпаторная болезненность в зоне Шоффара также полностью отсутствовала у больных именно 3 группы. Практически полностью купировался симптом Ортнера (95,6%) и симптом Кера (95,2%) у пациентов 3 группы. У 94,1% больных данной группы к концу лечения в санатории не наблюдалась болезненность при пальпации в области левого подреберья. Несколько худшая динамика отмечалась у больных, которым назначался 1 и 2 лечебные комплексы (процент улучшения был на 10-15% меньше). Болезненность при пальпации в правом подреберье не выявлялась у 95,2% больных 2 группы и у 88,9% больных первой группы. Симптом Кера к концу курса лечения отсутствовал у 91,6% пациентов 2 группы и у 90% пациентов первой группы. Симптом Ортнера на фоне проведенной терапии не выявлялся у 91,7% больных 2 группы и у 86,9% больных 1 группы. Прекращение болезненности при пальпации в левом подреберье у больных, получавших 1 и 2 лечебные комплексы, отмечено соответствен- но у 81,3% и 88,9% пациентов.
