Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 8
1.1 Общие представления о генитальном пролапсе 8
1.2 Анатомия промежности 10
1.3 Этиология и патогенез развития генитального пролапса 16
1.4 Клиническая картина генитального пролапса 22
1.5 Оперативное лечение при опущении и выпадении влагалища и матки 24
1.6 Консервативное лечение при генитальном пролапсе 28
1.7 Физическая реабилитация при генитальном пролапсе 31
Глава 2. Организация работы, методы исследования, методика 38 физической реабилитации больных с генитальным пролапсом
2.1 Организация исследования 38
2.2 Методы исследования 39
2.3. Методы хирургического лечения 52
2.4 Методы физической реабилитации 55
2.4.1 Анатомо-физиологическое обоснование комплекса физической реабилитации для больных после реконструктивных операций по поводу генитального пролапса
2.4.2 Программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом
Глава 3. Характеристика обследованных больных 76
Глава 4. Результаты проведенного лечения 93
4.1 Результаты предоперационной реабилитации больных с генитальным пролапсом 93
4.2 Результаты послеоперационной реабилитации больных, оперированных по поводу генитального пролапса
4.2.1 Результаты проведения ранней послеоперационной реабилитации больных, оперированных по поводу генитального пролапса 107
4.2.2. Результаты проведения поздней послеоперационной реабилитации больных, оперированных по поводу генитального пролапса 113
Заключение 126
Выводы 153
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Этиология и патогенез развития генитального пролапса
- Консервативное лечение при генитальном пролапсе
- Анатомо-физиологическое обоснование комплекса физической реабилитации для больных после реконструктивных операций по поводу генитального пролапса
- Результаты послеоперационной реабилитации больных, оперированных по поводу генитального пролапса
Введение к работе
Несмотря на многообразие различных методов хирургического лечения генитального пролапса проблема опущения и выпадения влагалища и матки продолжает оставаться в центре внимания хирургов-гинекологов, так как все еще встречаются рецидивы заболевания, связанные с несовершенством проведенного оперативного лечения и несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна. В структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция выпадения матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза. Опущением и выпадением матки и влагалища страдают около 30 % рожавших женщин по данным С.Кэмпбелла и Э.Монга (2003)(26), от 28 до 39% по данным Смольновой Т.Ю. с соавт.(2001)(90). Если еще в 70-х годах, пролапс гениталий все же считался заболеванием лиц пожилого возраста, то в настоящее время (17), средний возраст этих больных составляет 50 лет, причем, по некоторым данным, удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50-60% и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита.
Проблема генитального пролапса не несёт в себе угрозы жизни пациентки, но приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни, утрате трудоспособности.
Цель исследования:
Повысить эффективность восстановительного лечения больных с генитальным пролапсом после реконструктивных оперативных вмешательств в условиях стационара.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинической картины и функционального состояния больных с генитальным пролапсом на основе жалоб, осмотра, объективного обследования, малонагрузочного и психологического тестирования.
2. Изучить на основе объективных исследований, соматометрических и соматоскопических исследований особенности регионального постурального дисбаланса поясничного региона и изменение динамического стереотипа у пациенток с генитальным пролапсом на этапе дооперационой подготовки.
3. Изучить особенности биоэлектрической активности мышцы, поднимающей задний проход в дооперационном периоде у пациенток с генитальным пролапсом.
4. Разработать методику комплексной физической реабилитации в комплексе восстановительных мероприятий для больных с генитальным пролапсом на стационарном этапе лечения.
5. Изучить эффективность предложенного комплекса физической реабилитации по восстановлению динамического и статического стереотипов регионов таза и поясницы и функционального состояния больных с генитальным пролапсом после реконструктивных оперативных вмешательств в условиях стационара.
Положения, выносимые на защиту: 1. Клиническая картина генитального проляпса наряду с классическими симптомами, подтвержденными данными анамнеза, жалоб, объективного гинекологического обследования, данными ультрасонографического исследования характеризуется разнообразным спектром фоновых заболеваний костно-мышечной и соединительной тканей, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта и включает: ограничения активных движений в поясничном отделе позвоночника, особенно, в сагиттальной и горизонтальной плоскостях; нарушение функционирования крестцово-подвздошных сочленений; нарушения чувствительности и рефлекторной деятельности в области промежности; изменение тонуса и длины грушевидной и подвздошно-поясничных мышц у 72,7% больных, особенно справа; снижение силы косых мышц живота, грушевидных мышц, диафрагмы; нарушения функции мышцы, поднимающей задний проход с нарушением ее иннервации, трофические нарушения, повышение артериального давления, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарушение вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; высокий уровень тревожности, психологическую дезинтеграцию.
2. Программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах в условиях стационара должна включать в себя два этапа реабилитационных мероприятий А). этап предоперационной функциональной подготовки для снижения риска оперативного вмешательства и повышения эффективности последующей реабилитации В), этап послеоперационного функционального восстановления.
3. Этап дооперационной подготовки должен включать в себя три направления физической реабилитации: дыхательную гимнастику; аэробную низкоинтенсивную циклическую тренировку; комплекс лечебной гимнастики по системе PNF с акцентом на растягивание. Послеоперационная реабилитация должна включать мероприятия раннего и позднего послеоперационных периодов, решающих задачи восстановления динамического стереотипа дыхания, адекватной вертикализации больных после операции; восстановление кровообращения и вегетативной регуляции повседневной активности, функции травмированных тканей промежности и смежных регионов, нормализации деятельности кишечника, восстановления нормальной функции мочеиспускания и дефекации.
Научная новизна.
В ходе исследования впервые предпринимается попытка подробного исследования состояния постуральной, динамической функции мышц поясничного региона и тазового дна у больных с генитальным пролапсом в целях индивидуального определения функционального дефицита и рационального построения программ реабилитации. Впервые предлагаемая методика реабилитации предусматривает индивидуальный комплекс предоперационной подготовки и ранней активизации больных после проведения реконструктивных оперативных вмешательств по поводу генитального пролапса. Впервые предпринимается попытка тщательного раздельного анализа и коррекции динамики функции опоры и особенностей восстановления функции движения у данной категории больных в послеоперационный период. Впервые на основе выявленных изменений и современных представлений о биомеханике и нейрофрізиологии изменений, происходящих в мышце при воздействии растяжения, разработана методика лечебной гимнастики, основанная на последовательном, этапном дифференцированном применении различных видов растягивания измененных мышц и мышц, связанных с ними рефлекторно с использованием метода проприоцептивного нейрофасцикулярного облегчения. Впервые в показания к оперативному вмешательству введены функциональные показатели: тип реакции на ортостатическую пробу, объем и безболезненность движений в поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Впервые в практике работы гинекологического стационара разработана программа дифференцированного использования различных методик дыхательной гимнастики в зависимости от этапа реабилитации, аэробной низкоинтенсивной циклической тренировки и лечебной гимнастики по системе PNF.
Практическая значимость.
Полученные результаты исследований позволили повысить эффективность восстановительных мероприятий и сократить количество дней пребывания на специализированной койке при достоверном улучшении состояния больных. Повысилась эффективность использования средств и методов физической реабилитации в комплексе средств восстановительного лечения больных с генитальным пролапсом.
Разработана программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом.
Внедрение.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения областной больницы №2 г.Ростова на Дону, учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 1 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 202 источника, из них - 85 иностранные. Работа изложена на 179 страницах печатного текста, проиллюстрирована 16 диаграммами, 25 таблицами.
Этиология и патогенез развития генитального пролапса
Этиология пролапса тазовых органов и несостоятельности мышц тазового дна носит комплексный характер. Основную роль в происхождении опущения и выпадения матки и влагалища играют факторы, определяющие давление на половые органы сверху при недостаточности поддерживающего и фиксирующего аппаратов матки.
Пролапс можно рассматривать как последствие травмы связочного аппарата с частичной или полной утратой органами малого таза связи с костными структурами на фоне вторичных атрофических изменений соединительной ткани характерных для постменопаузы. Родовая травма поддерживающих структур (мышцы тазового дна), окружающих тканей (парацервикальные и паравагинальные связки) и внутритазовой фасции (перивезикальная и периректальная фасция) — один из важнейших этиологических факторов. Наиболее частыми причинами, ведущими к пролапсу, являются рождение крупного плода, длительные трудные роды, дополнительное родовспоможение, неправильный физический режим после родов (86,122,121,129,133). При этом может отмечаться как механическое повреждение поддерживающих структур (особенно после щипцового родовспоможения), так и денервация тазового дна, риск которой усиливается при длительных родах и крупном плоде. В последнее время многочисленные исследования с использованием ультразвука и МРТ, показывают, что разрывы мышц тазового дна в родах отмечаются гораздо чаще, чем это принято считать, и отмечаются у 20 - 30% женщин (86, 129,133). По данным S.H.Deering, N.Carlson, M.Stitely (141,155,164), чаще они отмечаются у женщин с низкой промежностью.
По мнению некоторых авторов, роды через естественные родовые пути являются фактором риска в развитии тазового пролапса (133). Однако рандомизированное исследование, проведенное в Австралии, не показало статистически достоверных различий в частоте развития пролапса у женщин, перенесших нормальные роды и кесарево сечение (163).
Процессы нарушения иннервации, как мышц, так и органов малого таза, могут быть связаны и с травмами и дегенеративно-дистрофическими процессами в области поясшічного отдела позвоночника, крестца, крестцово-подвздошного сочленения, крестцово-копчикового сочленения, копчика (84), связок-крестцово-подвздошных, крестцово-остистой и крестцово-бугорной; с мышечно-тоническими синдромами - синдром грушевидной мышцы, синдром тазового дна. Специальные исследования по происхождению мышечно-дистрофических процессов при остеохондрозе проводились Е.С.Заславским, В.П.Веселовским (1976-1980)(84). По данным Е.С.Заславского, этиологическими факторами этих процессов являются: а) макро- и микротравматизация мышц; б) патологические импульсы как из пораженного позвоночника, так и из других органов и тканей, особенно импульсы висцеральные. В неблагоприятных статических условиях постоянные движения, растяжения тканей, рывки и пр.приводили к мышечно-дистоническим нарушениям до 60%, а при продолжительной работе в этих условиях - до 92% и 98%. Я.Ю.Попелянский (1961), В.П.Третьяков (1975), в экспериментах на крысах выявили характерную последовательность развития дистрофического процесса: перетруживание в сочетании с патологической импульсацией из поврежденного поясничного позвоночного сегмента приводило к нарушению питания мышц, к дегенеративному их поражению и гибели части волокон, а в последующем - и к замещению их соединительной тканью. Последняя богата гистиоцитами, фибробластами, лимфоцитами. W.M.Abraham (1977), B.Danneskiold et al. (1986) сообщают о миоглобинурии и миоглобинемии, как о показателе повреждения коллагена и мышечных волокон в зонах мышечно-фиброзной болезненности и выхода этого протеина в кровь. В пораженной мышце снижено и насыщение крови кислородом, чем объясняют набухание эндотелиальных клеток в триггерных пунктах мышц (84). Дистрофический процесс протекает с участием соединительнотканных элементов от толстых фасций до тончайшего эндомизия как в типичных зонах расположения соединительной ткани, так и в самих мышцах.
Консервативное лечение при генитальном пролапсе
Консервативное лечение при генитальном пролапсе можно подразделить на два направления: профилактика прогрессирования выпадения тазовых органов и совершенствование методов подготовки к операции и послеоперационной реабилитации. Профилактика прогрессирования генитального пролапса направлена на укрепление мышц тазового дна, проведение общеукрепляющей терапии, на коррекцию двигательного режима пациентки - рекомендации по характеру выполняемых нагрузок в быту и на работе, на устранение факторов, ведущих к прогрессированию пролапса из-за постоянно повышенного внутрибрюшного давления - ожирение, курение, приводящее к хроническому бронхиту и постоянному кашлю, на нормализацию функции толстого кишечника, ликвидацию запоров.
Совершенствование методов подготовки к операции и послеоперационной реабилитации складываются из следующих этапов.
Ближайшая подготовка больной к операции проводится накануне и в день операции. Основы этой подготовки заключаются в соблюдении диеты, санитарно-гигиенической обработке, подготовке кишечника, опорожнении мочевого пузыря и премедикации.
Послеоперационный период начинается с окончанием операции и завершается выздоровлением больной либо обретением ею стойкой утраты трудоспособности (83). Клинически послеоперационный период делят на: ранний - 3-5 суток; поздний - 2-3 нед.; отдаленный — от 3 нед. до 2-3 мес. Именно в раннем послеоперационном периоде проявляется наибольшее влияние операции на организм. Это связано с операционным стрессом, наркозом, послеоперационной болью, наличием некротических тканей в зоне операции, вынужденным положением, нарушением характера питания.
При нормальном течении послеоперационного периода все явления выражены умеренно и проходят в течение 2-3 дней. Наблюдается повышение температуры тела до 37,5 С. Считается, что такая температура первые 5 суток - физиологическая реакция на всасывание продуктов распада травмированных тканей, крови и раневого секрета. У женщин пожилого возраста температура выражена меньше, чем у молодых больных (59). В анализе крови отмечается снижение гемоглобина, повышение числа лейкоцитов и СОЭ.
Процесс ведения пациентов в послеоперационном периоде складывается из нескольких этапов: создание режима двигательной активности; соблюдение диеты; борьба с болью; предупреждение дыхательной недостаточности; поддержание функции сердечно-сосудистой системы и профилактика тромбоэмболических осложнений; антибактериальная терапия и профилактика вторичной инфекции; коррекция водно-электролитного обмена; профилактика пареза кишечника; заместительная гормональная терапия; назначение процедур физиотерапии и лечебной физкультуры (55).
Создание режима двигательной активности заключается в следующем: после операций брюшностеночным или влагалищным доступом в первые сутки после операции разрешается поворачиваться, назначается дыхательная гимнастика. При отсутствии противопоказаний (пластические влагалищные операции, сопутствующие заболевания) больная может садиться и вставать через 24-48 ч после операции. Подъем с постели должен осуществляться постепенно и под контролем. После пластических операций на промежности и стенках влагалища рекомендуется соблюдение постельного режима первые 5-6 дней. Поднимать больных следует на 6-8-е сутки в зависимости от возраста и течения послеоперационного периода, разрешать садиться - на 12 -14-е сутки после операции. После кольпоперинеорафии в течение 4-5 дней больная должна оставаться в постели, пожилые больные - до 7 дней. Садиться разрешается на 11-12-е сутки после операции. Для уменьшения болевого синдрома используют комплекс мероприятий: придание нужного положения в постели - после полостных операций целесообразно полусидячее поло жение Фовлера (головной конец приподнят, нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах); ношение послеоперационного бандажа; наркотические и ненаркотические анальгетики с 3-х суток по показаниям; применение седативных препаратов, позволяющих повысить порог болевой чувствительности (седуксен, дормикум, реланиум и др.). Практически после каждой операции, производимой под наркозом, развивается дыхательная недостаточность той или иной степени, в связи с чем проводятся ингаляции кислорода и дыхательная гимнастика (начиная со 2-х суток после операции), введение сердечно-сосудистых средств. Следует уделять внимание профилактике послеоперационной пневмонии - одного из самых частых осложнений послеоперационного периода. В связи с замедлением тока крови и повышением ее вязкости в послеоперационном периоде необходимо проведение специфической и неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений. Особенно это важно у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими заболеваниями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, ИМ), пожилых больных. Неспецифические мероприятия по профилактике тромботических осложнений следующие: бинтование нижних конечностей эластическими бинтами перед началом операции, ранняя активация больной в кровати (повороты, присаживание, вставание), лечебная гимнастика, инфузионная терапия. С целью специфической профилактики целесообразно применять гепарин. Необходимо помнить, что в послеоперационном периоде возможно развитие таких осложнений как: инфаркт миокарда, аритмия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у больных с сопутствующей патологией. На следующий день после операции для профилактики пареза кишечника назначают церукал (метокло-цюамид) и делают клизму. Перед клизмой за 30 мин вводят под кожу 1 мл 0,05% раствора прозерина. При парезе кишечника легкой степени вводят внутривенно 30 мл 10% раствора хлорида натрия, подкожно 2 мл 0,05% раствора прозерина и через 30 мин - гипертоническую клизму.
Анатомо-физиологическое обоснование комплекса физической реабилитации для больных после реконструктивных операций по поводу генитального пролапса
В соответствии с программой было обследовано 198 пациенток в возрасте 61,6±1,26 лет, в периоде перименопаузы (5,5±0,7 года), оперированных по поводу генитального пролапса. 126 пациенток составили основную группу, 72 - соответственно контрольную. Характеристика больных по возрасту представлена в следующей таблице (табл № 3.1).
Характеристика обследованных больных с генитальным пролапсом по возрасту. Показатель Распределение больных по возрасту Всего 45-54 55-59 60-64 65 и более Всего /% 32/16,6 37/18,68 54/27,3 75/37,4 198/100 Основная группа 18 23 29 56 126 Контрольная группа 14 14 19 25 72 Как видно из таблицы генитальный пролапс чаще всего встречается у женщин старше 60 лет, что согласуется с литературными данными.
Обследованные больные предъявляли жалобы на ощущение тяжести внизу живота и в поясничной области в 88,8 % случаев, ощущение инородного тела в области промежности - в 72,6 %, появление опухолевидного выпячивания из половых путей при натуживании, физической нагрузке, после длительной ходьбы - у 66,5 % больных, частое мочеиспускание - у 59,0 % больных, упускание мочи при физической нагрузке или напряжении - у 13,1 %, на частые головные боли - 100 % пациенток, нарушения сна - 84,8 %, приливы жара - 78,7 %, утомляемость -83,3 %, снижение памяти - 85,3 %, потливость - 77,2 %, слезливость - 72,7 %, мышечные и суставные боли - 79,7 %, повышенную раздражительность -72,7 %, лабильность АД - 86,4%, судороги и онемение конечностей - 53,5 %, увеличение массы тела - 61,6 %, отечность лица и век - 66,6 % (Диагр. № 3.1)
Возникновение заболевания пациентки чаще всего связывали с большим количеством беременностей в анамнезе - 45,5% случаев (90 пациенток), с осложненными родами (стремительные, затяжные роды, крупный плод, разрывы тканей и т.д.) - 59,8 % случаев (118 пациенток), с тяжелым физическим трудом - 63,8 % случаев (126 пациенток), с малоподвижным образом жизни 6,3 % (12 пациенток). У каждой третьей больной имело место сочетание нескольких причин возникновения пролапса гениталий. При изучении данных анамнеза у больных (таблица 3.2) обращает на себя внимание наличие разнообразной экстрагенитальной патологии, существующей у пациенток в течении ряда лет ( табл.3.2).
Сопутствующие заболевания обследованных больных с генитальным пролапсом № Характер патологии Кол-во больных(%) № Характер патологии Кол-во больных(%)
1. Заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз) 25,3 5. Недержание мочи:СтрессовоеИмперативное СмешанноеЗатруднения при мочеиспускании 82,732,4 21,5 11,5 17,3
2. Заболевания системыкровообращения:ГБ, ИБС, ИМ в анамнезе,малые аномалии развитиясердца 68,4 6. Заболеванияэндокринной системы и обмена веществ (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет II типа, ожирение) 35,4 тромбофлебит, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей 39,4 геморрой 14,7 3. Заболевания желудочно-кишечного тракта (хр. гастрит, хр. калькулезный холецистит, язвенная болезнь дв.п. кишки и желудка, синдром раздраженной кишки, хр.панкреатит, грыжи) 61,7 7. Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (дегенеративно-дистрофические заболеванияпозвоночника и суставов, ревматоидный артрит 77,8 4. Заболеваниямочевыделительнои системы (хр.пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) 44,2 8. Опущение органов 32,3 9. Недержание газов 9,59
Как видно из данных, приведенных в таблице, наиболее частыми фоновыми заболеваниями у больных с генитальным пролапсом являются патология опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительнои и эндокринной систем. Особо обращает на себя внимание ранее констатированные нарушения положения внутренних органов. Недержание мочи рассматривается нами как сопутствующее заболевание, развивающееся в большинстве случаев, по тем же механизмам, что и генитальный пролапс, хотя в литературе описаны симптомы недержания мочи без признаков генитального пролапса. Следует отметить так же выявляемое при специальном опросе непроизвольное отхождение газов у 29 больных (14,59 %), страдающих генитальным пролапсом, особенно во время сна, хотя в качестве жалобы пациенты этот симптом не выделяли.
Следует отметить, что частота жалоб и увеличение числа симптомов находились в зависимости от длительности заболевания. Длительность заболевания у обследуемых больных к моменту операции варьировала и составила до 5 лет - у 72 больных (35,8%), от 5 до 10 лет - у 89 больных (44,9 %), более 10 лет - у 37 больных (18,7%). Первые признаки развития заболевания 81,7% больных генитальным пролапсом относят к периоду репродуктивного возраста.
При внешнем осмотре у пациенток выявлены следующие признаки, относящиеся к маркерам врожденной дисплазии соединительной ткани (ВДСТ) (табл.3.3).
Результаты послеоперационной реабилитации больных, оперированных по поводу генитального пролапса
Обобщая результаты обследования больных с генитальным пролапсом к концу предоперационной функциональной реабилитации, заключавшейся в формировании нормального динамического стереотипа дыхания, обучения брюшному дыханию, выравнивании внутрибрюшного и внутригрудного давления, восстановлении нормального функционирования позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и таза, увеличении толерантности к физической нагрузке, можно сказать о создании некоего резерва функциональных возможностей кислородтранспортной системы, мышечной и соединительной тканей перед серьезным оперативным вмешательством. Это выразилось в изменении жалоб больных: особенно, снижения эмоциональной лабильности, мышечных и суставных болей, головных болей, нарушения сна, утомляемости; качественном изменении ощущения тяжести внизу живота, инородного тела в области промежности; уменьшении числа пациенток предъявляющих жалобы: на выпячивание из половых путей на 8,4 %, на частое мочеиспускание на 6,3%, на упускапие мочи при физической нагрузке на 5,3 %. При гинекологическом обследовании отмечалось улучшение трофики слизистой влагалища и шейки матки, изменение цвета и влажности слизистой оболочки наружных половых органов и влагалища, только у 36,9% пациенток основной группы перед операцией сохранялась болезненность и припухлость в области крестцово-остистых связок, у 63 больных (49,8%) с I-II степенью пролапса гениталий увеличилась функциональная активность мышцы поднимающей задний проход, что подтвердили электромиографические исследования. К моменту завершения предоперационной функциональной реабилитации улучшилось состояние кожной чувствительности и анального и бульбокавернозного рефлексов. Увеличился объем активных движений в поясничном отделе позвоночника, особенно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, достигнуто более симметричное расположение таза, о чем свидетельствовало увеличение симметрии расположения ягодичных складок и объема ягодиц у 14,4 % (18 больных) пациенток основной группы более молодого возраста с лучшими функциональными возможностями по выполнению физической нагрузки и меньшей выраженность дегенеративно-дистрофических процессов. Улучшилось состояние крестцово-подвздошных сочленений о чем свидетельствует снижение почти вдвое количество пациенток с положительными симптомами Гейта, Боннэ. При исследовании симптомов Собразэ и Фергюсона увеличилось число больных выполнивших задание, в том числе с улучшением симптоматики. Улучшилось состояние диафрагмы, о чем свидетельствует увеличение показателей модифицированного теста Стацевой.
К завершению предоперационной функциональной подготовки движения пациенток в области поясницы и таза были безболезненны, но не восстановлены в полном объеме, так как это требует более длительного и интенсивного специального лечения.
К концу предоперационной подготовки удалось добиться выравнивания длины подвздошно-поясничных мышц и снижение их тонуса у 72, 0 % больных с генитальным пролапсом основной группы. Достигнуто выравнивание баланса постуральной и динамической функции мышц пояснично-крестцового региона и живота справа и слева, с передней и задней поверхностей тела больных с генитальным пролапсом, особенно в группе мышц передней брюшной стенки, грушевидной мышце, аддукторах бедра слева, разгибателях спины слева.
Изменение параметров сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции функции сердечно-сосудистой системы при нагрузочном тестировании к концу предоперационной функциональной подготовки свидетельствовало о снижении АД и ЧСС в состоянии покоя и увеличении толерантности больных к физическим нагрузкам при сбалансированном улучшении вегетативной регуляции выполняемой работы: увеличилось количество пациенток с нормальной реакцией на ортостаз и наблюдается превалирование избыточного вегетативного обеспечения над недостаточным, что расценивается как благоприятный признак (19).
Снижение уровня тревожности и более выраженная динамика изменения реактивной тревожности свидетельствует о положительных изменениях в психо-эмоциональном статусе больных с генитальным пролапсом накануне плановой операции.
Таким образом, улучшение функционального состояния тканей области промежности, передней брюшной стенки, поясничного региона, диафрагмы, увеличение переносимости физической нагрузки может свидетельствовать о тенденции к нормализации ВБД, следовательно о снижении роли ВБД как основного патогенетического звена генитального пролапса.
Функциональное состояние пациенток контрольной группы по изучаемым параметрам за период стандартной предоперационной подготовки, длящейся, в среднем, 1,4± 0,8 дня, как и в основной группе, не изменилось по отношению к данным исходного обследования.
