Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 .Значение и особенности изучения структур лица 10
1.2. Анатомо-функциональная характеристика мимического нервно-мышечного аппарата 15
1.3. Электромиографические исследования механизма нервно-мышечного возбуждения. 18
1.4. Травматические повреждения мимического нервно-мышечного аппарата 23
1.4.1. Морфофункциональная характеристика поражения волокон лицевого нерва 23
1.5. Современные методы оценки функционального состояния мимического нервно-мышечного аппарата 28
1.5.1. Анализ типовых электромиографических методик 28
1.5.2. Использование спектрального анализа в электромиографической методике мониторинга мимических мыщц
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Материал исследования 45
2.2.Методы исследования 49
Глава 3. Результаты собственных исследований клинико-функциональная оценка состояния мимического нервно-мышечного аппарата при операциях на лице 53
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 75
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список использованной литературы
- Анатомо-функциональная характеристика мимического нервно-мышечного аппарата
- Морфофункциональная характеристика поражения волокон лицевого нерва
- Современные методы оценки функционального состояния мимического нервно-мышечного аппарата
- Использование спектрального анализа в электромиографической методике мониторинга мимических мыщц
Введение к работе
Актуальность исследования. Эффективность лечения пациентов с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области в значительной мере определяется своевременной и точной диагностикой, позволяющей
I .1
выбрать оптимальный метод оперативного лечения. В свою очередь, за диагностическими ошибками следуют ошибки и в выборе тактики лечения, ведущие, в конечном итоге, к увеличению сроков лечения и развитию осложнений.
Как известно, нервная система участвует в регуляции структурно-метаболических процессов и выпадение одного из звеньев, вследствие поражения нерва, вызывает нарушения трофики с последующим развитием дистрофии тканей, пареза или паралича мимических мышц. Это в итоге приводит к неудовлетворительному результату лечения и объективно меняет психосоциальный статус пациента (Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Ахмеров P.P., 2006 ; Fleckenstein J.L., Watumull D., Conner K.E. et al., 1993; Dong C.C., Macdonald D.B., Akagami R. et al, 2005; Grayeli A.B.,Kalamarides M. et al., 2005 ).
Поэтому особого внимания требуют поражения лицевого нерва, проявляющиеся в виде пареза или паралича мимических мышц, чувствительных или вегетативных нарушений и обусловленные оперативным вмешательством, травмой или воспалительным процессом. Данной актуальной проблеме до настоящего времени не уделялось должного внимания.
В этой связи, для регистрации и профилактики нарушений нервно-мышечного аппарата перспективным является использование электромиографического мониторинга мимической мускулатуры (Агроскина А.П., 1986). В ряду диагностических методов электромиография занимает одно из ведущих мест. Она позволяет достаточно полно, на базе
математического анализа, судить о степени функциональных нарушений нервной ткани и мышц (Григорович К.А., 1981; Гречко В.Е и др., 1994; Иванов А.О., 1997; Крупаткин А.И., 1997, Иванов О.А., 2005; Суровых СВ. 2008).
Комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения больных хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО), помимо общепринятых критериев объективности оценок тяжести заболевания и прогноза его течения, должен дополнительно решать достаточно специфическую задачу - профилактику нарушений функции мимической мускулатуры (Анохин П. К., 1979; Иванов Е.А., 1978; Макаров А.Ю., 1998; Розенблат В. В., 1975; Burchiel К. J., 1984; Itc Н., Basset C.A.L., 1983).
Выделяют функциональные нарушения ЧЛО, вызываемые:
острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями;
последствиями хирургических операций;
травматическими состояниями и посттравматическими факторами;
последствиями заболеваний нервов лица.
При всех повреждениях мягких тканей лица, за исключением ссадин и кровоизлияний, происходит нарушение свойственных данному человеку черт лица. Повреждения мягких тканей лица чаще всего являются результатом механической неогнестрельной травмы и встречаются почти у 10% больных, обращающихся в стоматологические лечебные учреждения. Среди них преобладают мужчины 20-45 лет, самого трудоспособного возраста. При поверхностных повреждениях остаются рубцы, при глубоких ранах с повреждением костей лицевого скелета, лицевого нерва, с дефектом тканей возникают деформации лица, обезображивание, функциональные нарушения.
92% лицевых параличей являются приобретёнными и в большинстве случаев являются результатом различных травм (Неробеев А.И., 1992), причем в 70% случаев причиной травматических параличей является операционная травма (Самоткин Б.А., Соломин А.Н., 1985).
Специфичность хирургических операций ЧЛО обусловлена рядом особенностей отличающих ее от других областей:
непосредственная близость жизненно важных и функционально значимых органов и систем (головной мозг, система дыхания, кровообращения, пищеварения, органы чувств);
неровность рельефа лица;
значительность размеров зоны поражения относительно размеров самого лица;
значительный риск врачебных ошибок, обусловленных сложностью топографо-анатомической идентификации тканей и структур;
существенность фактора посттравматических и послеоперационных психофизических расстройств, вызванных функциональными нарушениями лица эстетического типа, для дальнейшей реабилитации больного;
практическая ограниченность использования средств и методов эндоскопической техники.
Привлечение в клинику заболеваний ЧЛО «диагностической концепции» неизбежно требует от разработчика конкретной методики реализации формальной процедуры «диагностического заключения» -аналитического вывода о характере и виде заболевания, на основе решающего правила. В основе лежит формализованная физиологическая (биофизическая) модель заболевания (Гуменер П.И. и др., 1969; Донская Л.В., 1975;МякшаВ.А.,ШнюкштаК.Т., 1985).
В ряду диагностических методов электромиография (ЭМГ) мимических мышц занимает ведущее положение. Современная электромиография позволяет достаточно полно судить о степени патологического состояния нервной ткани и мышц. Использование и совершенствование электромиографического мониторинга мимической мускулатуры при операциях на лице определило основное направление данного исследования.
Цель исследования
На основе усовершенствованной методики электромиографического мониторинга разработать процедуру электромиографической диагностики, позволяющей дифферецировано регистрировать степень восстановления мимики при оперативных вмешательствах на лице.
Задачи исследования
1. Усовершествовать методику электромиографического мониторинга оценки состояния мимического нервно-мышечного аппарата при операциях на лице.
2.Разработать методику статистического алгоритма спектрального анализа формируемых сигналов электомиографического мониторинга для регистрации и прогнозирования функциональных нарушений мимики при операциях на лице.
З.Дать оценку повреждения и реабилитации мимики при оперативных вмешательствах на лице с использованием электромиографической диагностики.
Определить эффективность использования электромиографических исследований восстановления мимики при оперативных вмешательствах на лице.
По результатам электромиографического мониторинга разработать дифференцированный подход и показания к пластическому закрытию операционных ран лица для улучшения восстановления мимики и профилактики образования гипертрофических рубцов.
Научная новизна
Впервые с использованием усовершенствованной электромиогра
фической диагностики проведена углубленная клинико-функциональная
оценка состояния мимического нервно-мышечного аппарата при операциях
на лице. Доказано, что повышена достоверность результатов
электромиографического обследования на основе предложенного алгоритма за счет улучшения дифференциальных качеств интерпретационного анализа;
На основе полученных показателей миографического мониторинга мимики и разработанных методик электромиографического обследования выявлена возможность прогнозирования нарушений мимики вследствие оперативного вмешательства;
Впервые на основании результатов усовершенствованного электромиографического мониторинга для восстановления мимики и профилактики образования гипертрофических рубцов предложен дифференцированный подход к тактике удаления доброкачественных образований лица.
Практическая значимость
Электромиографический мониторинг позволяет выявлять нарушения и восстановления мимического нервно-мышечного аппарата при операциях на лице. Применение диагностического комплекса «Нейроплан-4» позволяет повысить эффективность электромиографического исследования.
Предложены показания к тактике оперативного лечения с учетом размеров удаляемого образования. При размерах доброкачественного образования более 1 см для улучшения восстановления мимики и образования оптимального рубца обосновано использование местно-пластических методов оперативного лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение диагностического комплекса «Нейроплан-4»позволяет
повысить уровень диагностики и восстановления функциональных
нарушений мимического нервно-мышечного аппарата при операциях на
лице.
2. Спектральный анализ электромиограмм мимических мышц
позволяет регистрировать качественные и количественные характеристики
активности мимической мускулатуры.
3. При удалении доброкачественных новообразований происходит
ухудшение нервно-мышечной проводимости, мимической мускулатуры при
отсутствии клинических проявлений. При этом неврологические симптомы
мимической мускулатуры, связанные с вовлечением лицевого нерва в патологический процесс, имеет обратимый характер.
4. Неврологический дефицит мимической мускулатуры влияет на формирование послеоперационного рубца.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:
1-й конференции с международным участием «Инновации в медицине: наука - практике» (Казань, 2007);
VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007);
1-й Всероссийской научно-практической конференции: «Профилактика стоматологических заболеваний и индивидуальная гигиена полости рта» (Казань, 2008);
совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2008).
Публикации по теме диссертации. Изданные научные работы представляют результаты личного научного вклада соискателя. По теме исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 — в ведущем рецензируемом журнале, определенном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук. Личный вклад автора. Разработка темы, реализация задач и целей исследования, систематизация и обобщение полученных результатов, формулирование научных положений и выводов, вынесенных на защиту принадлежат автору. Все исследования и их анализ по теме диссертации проведены при личном участии соискателя на всех этапах диссертационной работы. Лично диссертантом проведен сбор анамнеза, жалоб, проведены клинические обследования больных, введение дневников, амбулаторных
карт, протоколов электромиографического обследования у 90 пациентов с доброкачественными образованиями лица в виде невусов различного характера и форм. Статистическая обработка результатов исследования проводилась лично автором.
Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники «Счастливая семья» (г.Москва), а также в работу Республиканского научно-практического центра «Медицина катастроф» (г.Казань) и в стоматологическую поликлинику ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (г.Казань).
Анатомо-функциональная характеристика мимического нервно-мышечного аппарата
Анатомическое строение мимического или лицевого нервно-мышечного аппарата (ЛНМА) достаточно хорошо изучено. Проблема нарушения функции мимики в ходе хирургических операций сводится, прежде всего, к проблеме поражения нервов. В иннервации лицевых мышц принимает участие большое количество нервов, как двигательных, чувствительных, так и вегетативных (симпатических и парасимпатических) (Антонов И.П., 1984; Антонов И.П., 1985; Зенков Л.Р., 1983; Yuen Е.С., So Y.T., Olney R.K., 1995).
К двигательным нервам лица в основном относятся два нерва: лицевой (п. facialis) и часть нижнечелюстного (п. mandibularis). Лицевой нерв является VII парой черепно-мозговых нервов. Ряд авторов классифицируют промежуточный нерв, как чувствительную часть лицевого нерва. Считается, что лицевой нерв представляет комплекс сложных проводников различной природы; в нем есть двигательные волокна, чувствительные, вкусовые и вазомоторные. Волокна нерва выходят на основание мозга у заднего края моста, между ним и продолговатым мозгом вместе с промежуточным нервом (п. intermedius). Эти два нерва вместе с VIII черепномозговым нервом (п. vestibulocochlearis) входят через внутреннее слуховое отверстие пирамиды височной кости во внутренний слуховой проход. Здесь лицевой и промежуточный нервы сливаются вместе и вступают в канал лицевого нерва (Гуменер П.И., Зыков А.К., 1971; Гидиков А.А.,1975; Карлов В.А.,1991; Тимофеев А.А., 2002; Amassian V.E., 1989; Hulser P.J., Wissmeyer Т., KornhuberH.H., 1997).
Имеются также некоторые возрастные особенности строения лицевого нерва. У новорожденных основной ствол лицевого нерва располагается почти горизонтально (на 7 мм ниже наружного слухового прохода), топография его с увеличением возраста изменяется. Увеличивается длина основного ствола, длина отдельных ветвей и расстояние между ними; глубина залегания нерва в толщеоколоушной слюнной железы.
Известно, что мышцы и нервы, обладают свойством возбудимости, т.е. способностью под влиянием раздражения приходить в активное состояние возбуждения (Гехт Б.М., 1990; Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Касаткина Л.Ф 2003; Deletis V., Morota N., 1995). Состояние возбуждения проявляется в различных аспектах: биохимических, биоэлектрических, а для мышц также биомеханических. Объектом электромиографического исследования служат биоэлектрические явления, возникающие в мышце, т.е. токи действия (потенциал действия) мышцы (Григорович К.А., 1981; Тимофеев А.А., 2002; Ludin Н.Р., 1980; Dahlin L.B., 1987; Livenson Jay A., Ma Dong ML, 1999).
Они отражают распространение возбуждения по мышечным волокнам, тем самым, характеризуя функциональное состояние мышцы, и в то же время позволяют судить о функциональном состоянии различных отделов нервной системы (спинальных и супраспинальных структур), воздействующих на эту мышцу.
Каждое мышечное волокно (точнее субъединица) и каждая нервная клетка характеризуется в покое определенной поляризацией: внутренняя среда клетки электроотрицательна по отношению к внешней поверхности. Если один электрод поместить внутри клетки, а другой - на поверхности, то между ними возникает разность потенциалов, которая заставит отклониться стрелку регистрирующего прибора (Mense S., 1990; Livenson Jay A., Ma Dong M., 1999).
Возникновение возбуждения характеризуется деполяризацией соответствующего участка. При внеклеточном отведении этот участок оказывается электроотрицательным по отношению к остальным участкам поверхности клетки или волокна. Возбуждение, возникшее в области нервно-мышечного синапса (моторной бляшки), распространяется по длине мышечного волокна в виде волны деполяризации. В тех же участках, где волна возбуждения уже прошла, восстанавливается исходная полярность (реполяризация).
Распространение "импульса по длине нервного волокна обеспечивается способностью зоны возбуждения стимулировать соседние области. Поскольку активная точка деполяризована и заряжена отрицательно по отношению к невозбужденным участкам, создается разница в напряжении между ней и соседними участками и возникает так называемый «внешний ток». Он «течет» по интактной поверхности к деполяризованному участку и тем самым деполяризацию соседних областей. Возникающая разность потенциалов в несколько раз превышает величину необходимую для возникновения нервного импульса в соседнем участке. Это обеспечивает проведение возбуждения даже в неблагоприятных условиях, например в период относительной рефрактерной фазы. Скорость распространения возбуждения по волокнам периферического нерва в норме колеблется от 45 до 70 м/с. Она находится в зависимости от толщины волокна: в толстых миелинизированных волокнах она выше. По мышечному волокну возбуждение распространяется со скоростью 5 м/с.
Морфофункциональная характеристика поражения волокон лицевого нерва
В связи с многофакторностью поражения различных элементов лицевого нерва при травмах (непосредственное механическое действие травмирующего агента, сосудистые реакции на травму, отечные и фиброзные посттравматические изменения тканей и др.), патогенез возникающих неврологических расстройств считается достаточно сложным и малоисследованным (Касаткина Л.Ф., 1980; Мазунина Г. Н., 1969; Мойкин Ю. В., Побережская А. С, 1973; Angant-Petit P., Faille L., 1987; Negrin P., Fardin P., 1984; Rincaid J.C, Phillips L.H., Daube S.R., 1986; Rosenkrans D. et al., 1986; Chang C.Y., 1999;May, M.2000).
Морфологические и функциональные реакции нервову сгшетений_на механическую травму определяются уровнем, характером и тяжестью полученного повреждения. Причем различные компоненты нерва (соединительнотканные образования, нервные волокна, собственная сосудистая сеть) по-разному реагируют на повреждающие воздействия. Для травм с полным или частичным нарушением анатомической целостности нерва или сплетения (невротмезис) характерна Валлеровская дегенерация дистального отрезка нервного ствола с разрастанием эндоневрального коллагена в проксимальных участках прерванных нервных пучков и нарушением гистогематического барьера "кровь - нерв" (Юсевич Ю.С., 1972;Козловская М.Е., 1979; Грацианская Л. Н., Элькин М. А., 1984; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1982; Живолуп С.А., 1999; Kauppila Т.. 1988; Prass R.L., 1996).
Особенности Валлеровской дегенерации дистального отдела пересеченного нерва к настоящему времени достаточно изучены. В частности, показано, что пусковым механизмом может быть большое поступление ионов кальция в поврежденный участок нерва. Причем изменения мякотной оболочки носят более выраженный и продолжительный характер, чем аксона, а в распаде миелиновьгх волокон различают несколько стадий. Первые признаки изменений миелина обнаруживаются к концу первого - началу второго дня после перерыва нервного волокна и, прежде всего, выражаются в ретракции его возле перехватов Ранвье, реже в области шванновских клеток и шмидт-лантермановских насечек. Эти изменения миелина наблюдаются уже через 18-24 часа в толстых мякотных волокнах, а в течение вторых суток захватывают почти все волокна (Богданов Э.И., Попелянский Я.Ю., Хамидуллина В.З., 1987; Воронцов Д.С., 1961; Жулев М.Н., 1999; Koliastos V.E., 1996).
Первичные изменения нервных волокон непосредственно в области травмы появляются очень рано и выражаются в наличии на проксимальных концах прерванных аксонов шаровидных или веретенообразных вздутий, а также в разрыхлении нейрофибрилл с быстрым распадом аксонов и мякотной —оболочкиг- Позже -наблюдаютс Г медлённо развивающиеся и хронически текущие деструктивные периаксональные процессы в мякотной оболочке. Примерно с третьего дня начинается сегментарный распад миелина. Причем прогрессирующее уменьшение объема миелиновой оболочки и аксона в проксимальных отрезках нервных образований наблюдаются еще и через 300 дней после аксонотомии. В более поздние сроки после травмы изменения в нервах зависят от ретроградных изменений в соответствующих нейронах в случае их апоптоза или некроза, а в начинающихся от них волокнах развивается валлеровская дегенерация.
Структурные изменения поврежденных нервных стволов проявляются преимущественно полным блоком невральной проводимости возбуждения с исчезновением М-ответа, потенциала действия нерва и ВПСМ (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Байкушев СТ., Манович З.Х., Новикова В.П., 1974; Бурнин СМ., 1990; Водолазский Л.А., 1976; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1982; Щербакова Н.И.2007).
Аксонотомия, как правило, приводит к изменению структуры и функции родительской клетки - возникает изменение размера тела клетки, ядра и ядрышка, распыление нисслевских глыбок.
Конечным результатом внутриклеточных дегенеративных изменений может быть некроз нейрона, полное восстановление или резидуальный дефект, ограничивающий регенераторную эффективность данной структурной единицы. Гистологический паттерн реактивных изменений родительского нейрона отражает нейрональные биохимические сдвиги, главной особенностью которых является хроматолизис, как наиболее чувствительный морфологический индикатор регрессивных изменений, наступающих в течение 24 часов после аксонотомии и достигающих максимума к 18 дню после травмы (Бадалян Л. О., Скворцов И.А., 1986; Melchiorre P.J., 1996; Pacheco P., Marineu-Gomes M., Dubrovsky В., 1987). Главным физиологическим процессом, обеспечивающим восстановление функций при травматических невропатиях и плексопатиях, является-регенерация (спрутинг) аі но1Г(Берснев В. П., 1979; Водолазский Л.А., 1976; Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Kawakami Y., Suzuki Н., Dong W. К., 1989; Livenson Jay A., Ma Dong M., 1999; Ohuishi A. et al., 1996).
Несмотря на то, что лицевой нерв обладает выраженными регенераторными свойствами, его восстановление после повреждения может быть функционально недостаточным. Это может проявляться в сенсорном или моторном дефиците в зависимости от типа и локализации травмы. При этом компрессионные невропатии и плексопатии, при целостности невральных оболочек, имеют лучший прогноз, в то время как повреждения по типу невротмезиса могут характеризоваться постоянным дефицитом функций.
Современные методы оценки функционального состояния мимического нервно-мышечного аппарата
Феномен нервно-мышечной возбудимости (Ф-НМВ) - как интегральный феномен электрофизиологии, по своей биологической сущности является нормальным физиологическим процессом, выполняющим доминантную роль в повседневном функционировании организма. В функциональном плане Ф-НМВ характеризуется как поликомпонентный, многоаспектный физиологический процесс. Одной из названных компонент является функция нервно-мышечной передачи. Рассматривая ее с позиции функциональных систем, можно провести ее структуризацию (рис.1.)
Аппаратурно-алгоритмические методы исследования Ф-НМВ в клинике в подавляющем большинстве случаев используют электромиографические методы, реже их незначительные модификации. Как следствие, методологический базис электромиографических методов клинической диагностики, применяемых в клинике нервных заболеваний, ориентирован именно на проблематику названной клиники (Воронцов Д.С., 1961; Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Гехт Б.М., 1990; Livenson Jay А., Ma Dong M.r-1999;rojaborg-W—1994):
Концептуальные положения, цели и задачи диагностических методов, применяемых в «клинике (теории) нервных заболеваний», существенно отличны от подобных в клинике челюстно-лицевой хирургии (Макаров 1995).
Общеизвестно, что концепция и проблематика клиники нервных болезней ориентированы на клинический анализ Ф-НМВ в его различных функциональных аспектах, проявлениях и взаимоотношениях. Основной "функциональной цепочкой" физиологического проявления Ф-НМВ является последовательность: мотонейрон — нейро-стимул — тоническая реакция мышцы. Клиническая интепретация результатов электромиографических исследований, с позиций факторов миапатологии (миапатии) и нейропатологии (нейропатии ) позволяет достаточно объективно выявлять наиболее общие (типичные) признаки заболеваний и поражений, характерных для клиники нервных болезней. Функциональные электромиографические исследования, получаемые посредством вовлечения в процесс "возбуждения" ЦНС, позволяют оценить также и наиболее сложный аспект клинической диагностики - взаимоотношения Ф-НМВ с центральной нервной системой, т.е. специфические признаки заболеваний клиники нервных болезней (Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Гехт Б.М., 1990; Livenson Jay A., Ma Dong М., 1999).
Таким образом, Ф-НМВ, с позиций клиники нервных болезней, рассматривается в аспекте функционирования нервно-мышечного аппарата. Природа подобного механизма представляется биоэлектрогенезом, а нарушение функции интерпретируется, как нарушение условий контрактильности.
Мышцы лица в теории ЭМГ-исследований классифицируются как «мелкие». Для подобных мышц невозможно топологическое членение нервных волокон на «дистальныи» и «терминальный» участки, что исключает применение ряда методов ЭМГ-исследований, в частности, измерения-А-рефлексагН-рефлекса7показателей резидуальной СРВМ и СРВС. Поэтому для мимических мышц правомерны ЭМГ-исследования: М-ответа (его классификационных признаков и характерных параметров) в режиме стимуляционной миографии; интерференционного паттерна (классификационных («глобальных») признаков картины ПДЕ и ее характерных статистических параметров на интервале наблюдения; СРВм на основе показателей терминальной латентности в режиме стимуляционной миографии; F-волны (ее классификационных признаков и характерных параметров) в режиме стимуляционной миографии.
Последний тип методик является малоупотребительным в клинической практике ЭМГ-исследований механизмов нервно-мышечной передачи лица, ввиду низкой параметрической инвариантности и статистической репрезентативности получаемых данных для «мелких мышц» (Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1982; Гехт Б.М., 1990; Plonsey R., BarrR.C, 1989). Оставаясь на едином теоретическом (физиологическом) фундаменте с клиникой нервных болезней, клиника заболеваний ЧЛО рассматривает, прежде всего, функциональные нарушения мимических мышц, всегда оцениваемые с позиции «эстетического статуса», как естественного проявления психоэмоциональной функции пациента. Хотя феномен «мимики», интерпретируется как продукт деятельности ЦНС, все же эти функциональные взаимоотношения рассматриваются с позиции приоритета мимики.
Использование спектрального анализа в электромиографической методике мониторинга мимических мыщц
Для большей репрезентативности получаемых результатов подбор пациентов осуществлялся на принципах однородности их группы по медицинским данным. Все пациенты не имели никаких отклонений в ЧЛО от антропометрических показателей (для европеоидной расы). Обследования пациентов включало в себя: общеклинический анализ (анамнез общей жизни и общеклинических заболеваний, оценка общего и местного физиологического статуса); специальные методы диагностических исследований (морфологическая оценка новообразований лица).
Пациенты предъявляли жалобы на образования в области лица врожденного характера, реже - приобретенные за последние 10 лет. Системные изменения у них отсутствовали. Пациентов беспокоил продолжающийся рост новообразования и соответствующие эстетические нарушения. Из исследования были исключены пациенты, у которых новообразования кровоточили, меняли цвет, теряли волосяной покров или имели иные признаки малигнизации.
Дооперационные ЭМГ-исследования проведены у 60 пациентов основной и у 30 — контрольной групп. Учитывая, что все дооперационные показатели обеих групп практически не различались между собой мы взяли их за основу (норму) с которой сравнивали показатели прооперированных пациентов.
Характер оперативных вмешательств: при размере новообразования до 0,5 см в диаметре (1 группа пациентов) проводилась его вапоризация - деструкция методом радиоволновой хирургии, аппаратом "Сурджитрон", в режиме "РЗ"; при размере 0,5-1,0 см (2 группа) — иссечение новообразования с наложением швов и обязательной последующей гистологической верификацией операционного материала; при размере новообразования более 1,0 см в диаметре (3-я группа, разбитая в свою очередь на 2 подгруппы: За — больным проводилось иссечение новообразования с наложением швов и обязательной последующей гистологической верификацией операционного материала; 36 — проводилось иссечение образования в пределах здоровой ткани вместе с подлежащей жировой клетчаткой с использованием методов местной пластики (по Шимановскому, либо Z-пластика по Лимбергу) и обязательной последующей гистологической верификацией операционного материала. Результаты гистологической верификации показали, что чаще всего встречался внутридермальный невус (83%), реже — сметанный (17%). Наши данные соответствуют данным литературных источников, свидетельствующим о преобладании внутридермальных невусов над другими формами невусов (Вернадский Ю.И., 1998). При этом ни в одном случае не было получено данных по малигнизации образований, наличия меланомы или карциномы кожи.
Обработка кожи перед оперативным вмешательством проводилась раствором «Стирилиум» (ФРГ), использовалась инфиль грационная анестезия 1% раствором лидокаина - 2-3 мл. В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки - ни в одном случае не наблюдалось воспалительных осложнений. Консервативная терапия в послеоперационном периоде не проводилась. Швы снимались на 7-е сутки.
В качестве базовых (составляющих основу сопоставительного анализа) приняты традиционные ЭМГ-методики. Выбор и обоснование их типа описаны ниже. Функциональные нарушения мимики оценивались по квалитетной шкале.
Для обеспечения однородности и воспроизводимости статистического материала) была использована следующая методика: поверхностная стимуляция проводилась пре- или постаурикулярно возле мочки ушной раковины. Референтный электрод устанавливали на спинке носа (рис. 6).
