Содержание к диссертации
Введение
1 .Обзор литературы 8
1.1. Возрастные изменения кожи 8
1.2. Современные методы диагностики возрастных изменений кожи 16
1.3. Физиотерапевтические методы коррекции возрастных изменений кожи 22
2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Анкетные данные 28
2.2. Методы исследования 29
2.2.1. Корнеометрия 29
2.2.2. Лазерная доплеровская флоуметрия 30
2.2.3. Ультразвуковое исследование кожи 32
2.2.4. Статистические методы исследования 34
2.3. Методы коррекции возрастных изменений кожи 35
2.3.1. Электронный лимфодренаж и миолифт 35
2.3.2. Ридупунктура 37
3. Собственные данные 40
3.1. Характеристика контингента обследованных лиц 40
3.2.Результаты импульсной электротерапии 45
3.2.1 . Результаты лазерной доплеровской флоуметрии 45
3.2.2. Результаты корнеометрии 52
3.2.3. Результаты ультрасонографии кожи 54
3.3. Результаты ридупунктуры 63
3.3.1. Результаты лазерной доплеровской флоуметрии 63
3.3.2. Результаты ультрасонографии кожи 64
Заключение 70
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы
- Современные методы диагностики возрастных изменений кожи
- Физиотерапевтические методы коррекции возрастных изменений кожи
- Лазерная доплеровская флоуметрия
- Результаты лазерной доплеровской флоуметрии
Введение к работе
Неблагоприятные климатические и экологические факторы — избыточное ультрафиолетовое облучение, атмосферные загрязнения, резкие температурные колебания, а также частые стрессы, несбалансированное питание, неполноценный сон, гиподинамия, вредные привычки приводят к функциональным нарушениям и снижению адаптивных возможностей организма. На фоне снижения функциональных резервов организма возможно более раннее возникновение таких маркеров старения, как снижение тургора и тонуса кожи, изменение овала лица и цвета кожи, появление морщин [13, 66, 129, 158]. Внешние проявления возрастных изменений оказывают определенное влияние на качество жизни современного человека, самооценку и формирование его психологического портрета. Поэтому коррекция возрастных изменений кожи и мягких тканей лица является одной из наиболее актуальных проблем терапевтической косметологии и аппаратной физиотерапии [28, 54].
В терапевтических целях в аппаратной физиотерапии используются физические факторы различной природы [62], направленные на восстановление и оптимизацию метаболизма в мягких тканях лица, коррекцию тонуса мимической мускулатуры [10].
Наибольшее распространение получили такие
физиотерапевтические методы, как лекарственный электрофорез,
низкочастотная и среднечастотная электростимуляция,
интерференцтерапия, магнитотерапия, фототерапия, механотерапия [11, 12,13,54,62,63].
В аппаратной физиотерапии активно развивается направление комбинированной терапии с последовательным применением различных физических факторов.
Сравнительно новым методом аппаратной физиотерапии является ридупунктура - воздействие на дерму гальваническим током, реализуемое по малоинвазивной методике [13]. Эта процедура способствует уменьшению степени выраженности морщин.
Перспективным направлением современной физиотерапии является
разработка комплексного применения различных преформированных
физических факторов с целью повышения эффективности коррекции
различных косметических дефектов [10, 56, 57, 63]. Методы
лимфодренажа и миолифта, основанные на низкочастотной
электростимуляции являются одними из основных для восстановления микроциркуляции и метаболизма в коже и мягких тканях лица. Вместе с тем, комбинированное применение лимфодренажа, миолифта и ридупунктуры для коррекции возрастных изменений до настоящего времени не использовалось. Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы
Разработка и научное обоснование дифференцированного применения гальванического и низкочастотного импульсного токов для коррекции возрастных изменений кожи лица.
Задачи исследования
Выявить особенности влияния гальванического и низкочастотного импульсного токов на состояние микроциркуляции у лиц с возрастными изменениями кожи лица.
В сравнительном аспекте изучить воздействие гальванического и низкочастотного импульсного токов на структурно-морфологическое состояние кожи у лиц с возрастными изменениями лица.
3. Определить эффективность применения гальванического и низкочастотного импульсного токов для коррекции возрастных изменений кожи лица по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна
В работе впервые дано научное обоснование дифференцированного применения гальванического и низкочастотных импульсных токов, в том числе их сочетания, для коррекции возрастных изменений кожи лица. Впервые доказано, что применение комбинированных неинвазивных и инвазивных методов электротерапии оказывает достоверно значимое корригирующее влияние на состояние микроциркуляции при более выраженных возрастных изменениях кожи, что доказывается результатами лазерной допплеровской флоуметрии.
Впервые при помощи метода цифровой ультразвуковой визуализации высокого разрешения доказано позитивное влияние гальванического и низкочастотных импульсных токов, особенно при их комбинировании, на структурно-морфологическое состояние кожи у лиц с возрастными изменениями кожи лица, что лежит в основе формирования эстетического эффекта.
Практическая значимость работы
Для дермато-косметологической практики разработан
эффективный метод коррекции возрастных изменений кожи лица на основе дифференцированного применения низкочастотной импульсной электростимуляции и катодной гальванизации.
Метод необременителен в осуществлении, предусматривает использование сертифицированной аппаратуры и может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
Применение гальванического и импульсного низкочастотного токов вызывает улучшение морфоструктурного состояния кожи при ее возрастных изменениях, характеризующегося по данным ультрасонографии увеличением толщины эпидермиса, уменьшением толщины дермы, что лежит в основе появлением морщин.
Воздействие гальваническим и импульсными низкочастотными токами при возрастных изменениях кожи лица способствует улучшению процессов микроциркуляции в коже, что лежит в основе высокого корригирующего эффекта.
3. Дифференцированное применение гальванического и
импульсного низкочастотного токов вызывает выраженный
корригирующий эффект даже при выраженных проявлениях процессов
старения
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы используются в работе клиник терапевтической косметологии «Анта-мед» в г. Москве, Уфе, Казани, Зеленограде, Тольятти, Краснодаре, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины Института восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертации доложены:
На 8-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005),
2-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва,2005),
2-м Научном симпозиуме национального альянса дерматологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2007),
1-м Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва, 2008).
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства «25» июня 2008г.
По теме диссертации опубликовано 7 научных статей в журналах и сборниках.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 24 рисунками, 4 гистограммами, 6 сканограммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего в себя 192 работы (87 отечественных авторов и 105 зарубежных авторов).
Современные методы диагностики возрастных изменений кожи
Для мониторирования возрастных изменений кожи, определения эффективности применения современных методов коррекции внешних признаков старения, необходимы объективные диагностические тесты.
Как известно, дерматологические диагностические методы включают осмотр кожи (макроморфологический тест), пальпацию и гистологический (микроморфологический) тест.
К современным диагностическим тестам возрастных изменений кожи относятся корнеометрия - метод измерения влажности (состояние гидро-липидной мантии кожи и влажность эпидермиса). Другой метод оценки водного баланса - измерение трансэпидермальной потери воды или TEWL-тест [94].
Для определения количества липидов кожного сала на поверхности кожи существует метод себуметрии. Эластичность кожи оценивается при помощи вибро-вакуумных воздействий — эластометрия и кутометрия [10]. Мексаметрия оценивает количество меланина и уровень эритемы кожи в результате поглощения кожей и отражения от нее света с различными длинами волн. Для подбора косметических средств необходимо знание рН и состояния бактериальной флоры кожи [163].
Результаты коррекции возрастных изменений кожи также оцениваются микровидеосъемкой и микрофотографией. При проведении данных методов объективной диагностики- используются современные методы цифровой съемки, проводится оценка рельефа и микроструктуры поверхности кожи с последующим сохранением изображения для сравнения и анализа изменений в ходе курса лечения. Однако в настоящее время нет единых стандартов микросъемки, что значительно затрудняет сопоставление результатов различных исследований.
Известно, что водный баланс, механические свойства кожи и ее метаболизм во многом зависят от состояния микроциркуляции. В течение последнего десятилетия для оценки состояния кровотока в микрососудах все большее применение находит методика лазерной допплеровской флоуметрии - ЛДФ [2, 77, 78]. ЛДФ позволяет изучать гемодинамику в микрососудах независимо от химического состава крови. ЛДФ основана на рассеивании и отражении гелий-неонового лазерного пучка красной части спектра с длиной волны 0,63: мкм в эритроцитах микрососудов с последующим измерением отраженного зондирующего лазерного сигнала.
Основным параметром состояния, микроциркуляции при ЛДФ является «показатель микроциркуляции» (ИМ), измеряемый в относительных единицах. ПМ представляет собой интегральную характеристику движения эритроцитов в зондируемом объеме ткани., ИМ зависит от трех составляющих: количества капилляров и эритроцитов (гематокрит), а также скорости передвижения эритроцитов [37, 38] І С увеличением числа; эритроцитов, плотности капиллярной сети ш скорости; передвижения эритроцитов возрастает ИМ. Несмотря на значительное содержание эритроцитов в посткапиллярных венулах, скорость перемещения их всегда меньше по сравнению с эритроцитами; прекапиллярных артериол [38].
Метод ЛДФ;. регистрирующий; состояние МЬ применяется во многих областях медицины. Так, неотъемлемой частью заболеваний кожи является нарушение микроциркуляции? кожи ш подкожной клетчатки; классификация: поражений кожи содержит специальную группу заболеваний; объединенных названием «сосудистые поражения: кожи» [80].
В работах їїусевой Н.Г. с соавт. (1974) даны изменения микроциркуляции при;системной склеродермии,. Александровым::! : с соавт. (1980) - при системных васкулитах, Ананьевым K.F. (2000) - прИі экземе, Кочетковым М.А. с соавт. (2000) - при гранулеме; Терманом О.А. с соавт. (2000) - при ультрафиолетовом поражении кожи.
В возрастной коже также отмечено нарушение микроциркуляторного- русла, сопровождающееся уменьшением; вертикальных капиллярных петель в сосочковом слое [44, 192]. Кроме того; выявляется резкое уменьшение количества, венул, что, вероятно, связано с уменьшением количестватканевых базофилов, участвующих в синтезе гепарина — мощного ангиогенного фактора [98, 114, 167].
Физиотерапевтические методы коррекции возрастных изменений кожи
В физиотерапии и косметологии имеется возможность воздействия лечебным физическим фактором непосредственно на патологический очаг (местно), рефлексогенные зоны и области сегментарно-метамерной-иннервации (сегментарно) и на целостный организм (генерализованно). В зависимости от области воздействия реализуются преимущественно специфические или неспецифические эффекты, вызываемые данным фактором. Вероятность специфических эффектов выше при местном и сегментарном, а неспецифических - при генерализованном воздействии физических факторов [40, 63].
При коррекции возрастных изменений кожи необходимо учитывать возрастные периоды [85]. На ранних стадиях старения кожи, сопровождающихся сухостью, пастозностью, появлением складок, мимических морщин, необходимо использовать методы, восполняющие гидролипидную мантию кожи, увлажняющие и питающие кожу, восстанавливающие микроциркуляторные нарушения и нормализующие тонус тканей [39].
На этом этапе необходимо применение таких физиотерапевтических методов, как. электрофорез, микротоковая и магнитотерапия, вакуумный массаж, миолифт [28, 45]. Электрофорез основан на сочетании физиологического действия гальванического тока и специфического фармдействия лекарственных средств [51]. Под действием гальванического тока расширяются сосуды, усиливается лимфо - и кровообращение, ускоряются обменные процессы, увеличивается восприимчивость к вводимым лекарственным веществам [18]. Электрофорез известен не один десяток лет, но использование его в косметологии по-прежнему актуально, так как он помогает ввести в глубокие слои кожи различные вещества, которые при накожном нанесении не могут проникнуть через эпидермис:
В настоящее время, вместо гальванического (постоянного), используется переменный ток, его воздействие более щадящее [54, 66]. При этом вводятся ионизированные формы препаратові виде водных растворов или токопроводящих гелей [55].
Для усиления терапевтического эффекта в последнее время используется гальванотермофорез [13, 28]. Гальванотермофорез основан на сочетании лекарственного электрофореза с одновременным термическим воздействием на ткани в диапазоне 35 — 39 градусов Цельсия. При этом расширение сосудов кожи усиливает всасывание и депонирование лекарственных средств.
Вакуумный массаж направлен на восстановление микроциркуляторных нарушений, снятие отека и нормализацию мышечного тонуса тканей [33, 50, 85]. Кроме того, вакуумный массаж позволяет воздействовать на внутренние органы через активное стимулирование рефлексогенных зоні[51].
Для достижения эстетического эффекта при помощи нехирургической подтяжки увядающей кожи применяется электромиостимуляция. Лифтинговый эффект формируется за счет повышения тонуса мимических мышц, что проявляется видимыми сокращениями мышц. перераспределения тонуса мимических мышц и нормализации микроциркуляции. При этом используется импульсный ток с импульсами прямоугольной формы длительностью от 100 мс до 1 с, с амплитудной и частотной модуляциями и инверсией полярности. Воздействие осуществляется на проблемные области по общепринятым косметологическим линиям [17, 52, 56, 66, 74, 190].
Миолифт - еще один вариант импульсной электростимуляции. При данном виде миостимуляции возможно получение двух разнонаправленных эффектов - повышение тонуса мимических мышц и их релаксация. Мышцы, которые с возрастом претерпели так называемый гравитационный птоз (щечные мышцы, мышцы, поднимающие уголки рта, мышцы диафрагмы рта), нуждаются в стимуляции. Напротив, такие мимические мышцы, как m. frontalis, т. procerus, находящиеся в состоянии гипертонуса, необходимо расслаблять [10, 13]. Миолифт способствует коррекции овала лица, мимических морщин и складок, благотворно влияет на микроциркуляцию и обменные процессы в коже.
Широкое распространение в косметологии получила микротоковая терапия, проводимая при помощи короткоимпульсных токов. Терапевтический эффект в виде повышения тонуса и эластичности кожи основан на возбуждении мышечного волокна за счет изменения мембранного потенциала [45, 57, 86, 87].
Для миостимуляции широко применяется магнитотерапия. С лечебной целью используются импульсы магнитного поля высокой интенсивности с индукцией 1,2 — 1,7 Тл, частотой следования импульсов от 10 до 40 имп. в минуту [61]. Магнитное поле (импульсное и переменное) среди физических факторов обладает наиболее выраженным противоотечным действием [19, 53], что дает основание для его использования в программах терапии отеков (в области век) и реабилитации пациентов после пластических операций
Лазерная доплеровская флоуметрия
Изучение включало определение показателей толщины всех слоев. Особое внимание уделено измерению толщины собственно кожи, определению границ слоев кожи. Эхогенность визуализируемых структур оценивали качественно (пониженная, повышенная, высокая) и количественно (ультразвуковая денситометрия). Параметры приема и обработки эхосигналов устанавливали единые для всех обследуемых больных, что в дальнейшем позволило корректно сравнивать результаты измерений эхоплотности структур.
Корнеометрия, лазерная доплеровская флоуметрия и ультразвуковое сканирование кожи проводились 90 пациентам в местах локализации морщин на коже лица, в 5-ти точках - в области лба, наружных уголков глаз, носогубного треугольника до и после курсов импульсной электротерапии и ридупунктуры.
Оценка эффективности достигнутой коррекции проводилась на основании анализа динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей.
Весь полученный цифровой материал был статистически обработан с помощью стандартных статистических программ, используемых при анализе биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC. Статистическая обработка данных проведена на PC «Pentium - 2».
Вычислялись средние значения; со стандартной; ошибкой, среднеквадратичные: отклонения и сравнение средних с использованием параметрического t — критерия Єтьюдента, коэффициента корреляции, ранговых показателей. Достоверными считали различия:по вероятности возможной ошибки (р) меньше 0 05; что соответствует вероятности 95% и является; достаточным при проведении- медико-биологических исследований
Взадачу второго этапа исследования входило определение1 влияния; импульсной электротерапии и гальванического тока на состояние микроциркуляции: и морфологии кожи лица у пациентов с возрастными изменениями: Для решения этой; задачи пациентам I группы, проводили, импульсную электротерапию, с применением процедур лимфодренажа и миолифта; в;, области лица: с использованием точечных электродов: Пациентам- IIі группы, после проведения воздействий импульсными токами по вышеуказанным методикам осуществляли воздействие гальваническим током по методике ридупунктуры.
Оценивались степень увлажненности кожи методом-корнеометрии, состояние капиллярного кровотока методом, ЛДФ; структура эпидермиса И дермы с помощью ультразвукового сканирования кожи до и после курсовимпульсной-электротерапии и ридупунктуры.
Программа импульсной коррекции возрастных изменений кожи лица включала процедуры лимфодренажа и миолифта с использованием точечных электродов. Перед процедурой кожа: пациента. очищалась с помощью тоника; Для улучшения токопроводимости тканей; на поверхность кожи наносился специальныйэлектродинамический гель Myogel (Cosmomed, Германия).
По окончании процедуры гель смывали теплой водой. Терапевтический курс состоял из 10 процедур, проводимых через день.
Лимфатический дренаж применялся с целью усиления оттока лимфы, венозной крови, улучшения артериального притока и метаболизма в мягких тканях лица. Использовали монополярные импульсные токи низкой частоты с прямоугольными импульсами, с силой тока 0,1 - 0,2 мА. Во время проведения лимфодренажа учитывалось анатомическое расположение лимфатических сосудов и основных лимфатических коллекторов (надключичные, шейные, подчелюстные, околоушные лимфоузлы). Общее время процедуры составляло 30-35 минут.
Результаты лазерной доплеровской флоуметрии
В результате проводимых воздействий отмечались вызуальные позитивные изменения состояния кожи и мягких тканей лица. У обследуемых пациентов изменился овал лица - лифтинг нижней части, уменьшились выраженность второго подбородка, кожа выглядела более упругой и гладкой. В ходе наблюдения у пациентов с мелкими морщинами определялась полная сглаженность морщин в то время, как у пациентов второй группы морщины разгладились незначительно.
Перед курсом физиотерапевтических процедур с применением импульсных токов низкой частоты у обследуемых пациентов оценивалось состояние кровотока. До лечения у большинства из них, по данным ЛДФ, были выявлены нарушения микроциркуляции (МЦ) двух вариантов: в группе пациентов с мелкими морщинами выявлен атонический тип микроциркуляции, у пациентов с глубокими морщинами был установлен спастический тип МЦ. В контрольной группе каких-либо нарушений кровотока в коже не было выявлено (нормоциркуляторный тип МЦ).
По данным ЛДФ, у пациентов с мелкими морщинами установлено снижение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствует снижение тонуса артериол 101,2+5,3%. Показатель микроциркуляции (ПМ) превышал нормальные значения - 14,34+0,9 перф. ед., что еще раз доказывает ослабление артериолярного сосудистого тонуса. Также наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/CKOxl00%) И НИЗКИЙ индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) - до 0,9+-0,1 перф. ед.
До лечения на гистограмме у пациентов с мелкоморщинистым типом имело место преобладание пульсовых ритмических составляющих в общем уровне флаксмоций. Это предполагает подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока, что сопровождается компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции. Эти изменения коррелируют с увеличением показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/CKOxl00%) и снижением показателя, характеризующего вклад медленных колебаний (ALF/CKOxl00%).
У пациентов с глубокими морщинами установлено увеличение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствует повышенный тонус артериол - 169,7+6,8%. У обследуемых этой группы наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад дыхательных колебаний в модуляции кровотока (AHF/CKOxl00%). Показатель микроциркуляции был в пределах нормальных значений (табл. 4).
Следовательно, в этой группе установлены изменения в системе микроциркуляции на уровне артериол и венул. Нарушения выражались в увеличении тонуса артериол и наличии застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла.
У лиц контрольной группы все показатели ЛДФ были близки к нормальным значениям (табл. 4).
После проведения комплексного физиотерапевтического лечения, включающего процедуры лимфатического дренажа и миолифта, у обследуемых наблюдалась положительная динамика с нормализацией показателей ЛДФ. У пациентов с мелкими морщинами (атонический тип МЦ) увеличился изначально сниженный тонус артериол (рис.18) с 101,2 ±5,3% до 131,1+4,9% (р 0,001), что, в свою очередь, способствовало улучшению кровотока в капиллярах - ACF/CKOxl00% изменился с 61,67+7,9% до 33,4+4,2% (р 0,01). Показатель микроциркуляции приблизился к нормативным значениям с 14,3+0,9 перф. ед. до 10,4+0,7 перф.ед. (р 0,01). Значительно возросли показатели ИЭМ - с 0,9+0,1 перф.ед. до 2,0 +0,1 перф.ед. (р 0,001).
Таким образом, у пациентов с мелкими морщинами в результате проведенного курса увеличился тонус артериол на 29,5+1,09% к исходному уровню, снизились застойные явления в капиллярном звене на 45,8+3,1%, показатель, характеризующий эффективность микроциркуляции возрос в 2,2+0,7 раза (табл. 5).
У пациентов с глубокими морщинами было выявлено уменьшение сосудистого тонуса артериол на 29;5+1,05% к исходному уровню и снижение застойных явлений в венулярном звене на 31,8+3,05% (табл.
На, основании проведенных исследований можно утверждать, что у пациентов с возрастными изменениями кожи лица, применение импульсных токовk низкой частоты способствует восстановлению микроциркуляции в коже, оказывая положительное влияние на все звенья микроциркуляторного русла.
Результаты корнеометрии. Состояние влажности кожи в ходе курса комплексных процедур лимфодренажа и миолифта оценивались по данным корнеометрии. Исследование проводилось в 5 точках (лоб, щеки в верхней и нижней области).
По результатам корнеометрии до лечения признаки дегидратации кожных покровов в области лица отмечались в группе обследованных с глубокими морщинами (30,6+2,5усл:ед., р 0#01). У пациентов с мелкими морщинами показатель влажности был установлен на нижней границе нормы (35,5+1,6усл.ед., р 0,01). У лиц, входящих в контрольную группу, признаков обезвоживания кожи не обнаружено (42,2+1,8усл. ед., р 0,05).
![Интерференционные токи, криомассаж и их комбинированное применение при хронических запорах у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4350/176143.png "Интерференционные токи, криомассаж и их комбинированное применение при хронических запорах у детей [Электронный ресурс] Петрова Анна Валерьевна")
