Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Контент-анализ литературных и официальных источников, освещающих научную полемику в определении сущностного наполнения реабилитационных мероприятий для' больных алопециями на поликлиническом, профиль но-стационарном и санаторном этапах восстановительного лечения. стр. 14-49
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 50-67
2.1. Предмет и объект исследования. стр. 50-56
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 57-58
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования , стр. 58-62
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 62-67
Глава 3. Аверажный методологический инструментарий задействования климатобальнеотерапевтических приемов санаторной реабилитации больных различными нозологическими формами алопеции . стр. 68-93
3.1. Научное обоснование авторской трактовки термина «аверажные технологии восстановительного лечения» на примере формирования реабилитационных мероприятий для больных алопециями в здравницах Кубани. стр. 68-74
3.2. Адъювантный терапевтический эффект (активация не специфической иммунорезистентности) у больных различными нозологическими формами алопеции при талассолечении на черноморском побережье Краснодарского края. стр. 74-83
3.3. Авторские приемы научного моделирования техноло гий питьевого и наружного применения природных мине ральных вод Кубани в системной восстановительной тера пии больных, страдающих алопециями. стр. 83-87
3.4. Аверажность (равносрединная унифицированность) методологических подходов к использованию цинкэлектрофореза или микроволновой физиотерапии кожных покровов волосистой части головы больных алопециями на поликлиническом и санаторном этапах их восстанови тельного лечения. стр.87-93
Глава 4. Идентификация научных доказательств оптими зации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных гнёздной, андрогенной, рубцующей и нерубцующей нозологи ческими формами алопеции после санаторной реабилита ции в черноморских здравницах Кубани. стр.94-100
Глава 5. Собственная система оценивания эффективности авторского курса бальнеоклиматотерапевтических инно ваций комплексного восстановительного лечения на курортах Кубани больных алопециями. стр. 101-103
Заключение. стр. 104-118
Выводы. стр. 119-121
Рекомендации. стр. 122
Список литературы.
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
- Адъювантный терапевтический эффект (активация не специфической иммунорезистентности) у больных различными нозологическими формами алопеции при талассолечении на черноморском побережье Краснодарского края.
- Аверажность (равносрединная унифицированность) методологических подходов к использованию цинкэлектрофореза или микроволновой физиотерапии кожных покровов волосистой части головы больных алопециями на поликлиническом и санаторном этапах их восстанови тельного лечения.
Введение к работе
за советом к врачу (W.V. Shellow, J.E. Edwards, J.Y. Коо, 2004). При этом по утверждению Ученого секретаря Американского совета по хирургии восстановления волос B.D. Voulf (2005) именно андрогенная наследственная алопеция (L 64 по МКБ-Х), а также телогенное и аногенное выпадение волос (L 65.0 и L 65.1 по МКБ-Х) являются наиболее агрессивной общей формой потери волос у населения США, тогда как в странах Западной Европы (S. Reitamo, A. Wollenberg, Е. Schopf, 2003) приоритет отдается среди 65,7% пациентов, обратившихся к трихофитологам или трихотерапевтам, случаям гнёздной алопеции (L 63 по МКБ-Х). Вместе с тем в России по данным Е.В. Авертаха (1999); Е.В. Соколовой и.Е.Р. Аравийской (2002), В.И. Кулагина, В.Е. Арутюновой (2005) у 52,6% обратившихся в федеральные и муниципальные дерматологические клиники пациентов с жалобами на утрату волос была диагностирована руб-цующая алопеция (L 66 по МКБ-Х). На этом фоне И.В. Хамагатова и Ю.В. Берлин (2006), в противовес существующим теориям (L. Baker, 1998; Т. Ruzicka, 2001) и практическим руководствам (М. Boguniewicz, D. Leung, 2000) по пересадке донорской или ауто-ткани (т.е. кожных графтов, несущих волосяные фолликулы) или интенсификации многочисленных современных схем (E.L. Kazaks, А.Т. Lane, 2007) фармакологического лечения алопеции, в т.ч. миноксидилом или финастеридом, предлагают лечить названную патологию низкочастотным синусоидальным магнитным полем с помощью отечественной портативной физио-аппаратуры последнего поколения. Однако, в целом, ведущие отечественные физиотерапевты (Г.Н: Пономаренко, 2004; А.Г. Шиман, 2005; и др.) констатируют низкую востребованность физиотерапевтических методик в рамках восстановительного лечения больных алопециями, тогда как видные российские климатологи и бальнеотерапевты (И.П. Бобров-ницкий, 2003; О.Ш. Куртаев, 2004; В.П. Утехина, 2005) указывают на отсутствие в течение последних 5 лет действенных методических реко-
мендаций, обобщающих возможности талассолечения, наружных и питьевых бальнеопроцедур для реабилитации в здравницах названного контингента больных. Этот факт выступил в виде активной мотивации для проведения в рамках поднятой проблемы дополнительных научных исследования по собственной схеме.
Целью настоящего исследования являлся сравнительный анализ эффективности лекарственных и немедикаментозных способов лечения больных с различными нозологическими формами алопеции в процессе разработки и внедрения аверажных (равносрединных, унифицированных) авторских технологий бальнеоклиматотерапии как ведущего ингредиента санаторно-курортной реабилитации названного контингента пациентов в здравницах Кубани.
Названная цель определила решение следующих задач:
Базы исследования и единицы наблюдения
Комментируя данные таблицы 15, надлежит подчеркнуть, что для объективизации материалов исследования использовался метод составления трихограмм при микроскопии (по схеме В.П. Ткачева и соавт., 2001) волосяных фолликулов и непосредственно волос (с анализом динамики границ волосяного покрова по Hamilton и Ludwig) на анагенной, катагенной и телогенной фазах цикличности волосяных фолликулов. Контроль результатов лечения проводился через 2 и 3 месяца от начала терапии путем проведения фототрихограммы в зоне поредения волос и подсчета плотности волос, количества анагеновых и телогеновых волос, измерения диаметра волос с использованием трихоскопа Dolphin (Корея) с увеличением линз х 50; х 200. Данные обрабатывались специализированной программой Trichoscience (Россия). Кроме этого по методике К.Н. Суворовой и А.Г. Гаджигороевой (2004) при микроскопии анализировалось (до и после восстановительного лечения) количество волос на 1см2 кожи головы в фазе роста, т.е. в анагене, а также средний диаметр основания волос в андрогензависимой зоне (мкм) в течение 60 и 90 дней от начала лечения. Проявления ониходистрофии классифицировали у больных алопециями по методике D.J. Atherton (2000) в модификации В.М. Дьякова (2003). Учитывая широкую диссеминацию анд-рогенной алопеции, в т.ч. у женщин климактерического периода, динамику показателей гормонального профиля у пациенток старше 50 лет определяли тестами фирмы «Ф. Хоффманн-Ла-Рош» (ФСГ, ЛГ и т.д.) и фирмы «Иммотех», Чехия (эстрадиол Е). Одновременно у мужчин с ан-дрогенной алопецией и иными нозологическими формами анагена анализировались по методике C.G. Burkhart (2001) уровень экскретируемого с мочой тестостерона, андростерона (АНД) и показатели андрогенно-эстрогенного равновесия, т.е. коэффициент ТУЕ, соотношение тестостерона и эпитестостерона (ЭП) и т.д. Адъювантный терапевтический эффект (включая активизацию неспецифической иммунорезистентно-сти у наблюдаемых пациентов) объективизировался по методике В.В. Меньшикова (1997) при анализе показателей фагоцитарно-клеточной защиты организма: фагоцитарный показатель (ФП) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс (ФИ) - среднее число микробов, поглощенных 1 фагоцитом; переваривающая способность оценена по индексу завершенности через 30 мин и 2 ч. Содержание основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также экспрессию на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза определяли имму-нофенотипированием мононуклеаров периферической крови (МІЖ) с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, lib, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МІЖ выделяли из гепаринизированной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Учет результатов фенотипирования клеток проводили с помощью проточного цитофлуо-риметра FACSCalibur. Сопряженную с иммунным статусом больных алопециями поперечную исчерченность ногтевых пластин кистей рук (синдром «наперстовидной истыканности» по J. Victoria и R. Trujillo, 2001) диагностировали с помощью капилляроскопии в зоне эпонихия ногтевого ложа, что осуществляли на компьютерном капилляроскопе (ЗАО Центр «Анализ веществ», Россия) по методике А.И. Крупаткина и соавт. (2001). При этом визуализация капилляров осуществлялась на экране монитора в окне, соответствующем масштабу 700 мкм х 580 мкм. Под увеличением х400 определялась линейная скорость капиллярного кровотока (V в мкм/сек) артериального и венозного отделов в трех произвольно выбранных капиллярах. Вычислялись средние скорости кровотока каждой их капиллярной петли в целом. Как отмечают А.И. Крупат-кин и соавт. (2001) «линейная скорость кровотока (V) представляет собой скорость перемещения крови в единицу времени. Ее величина связана прямой зависимостью с динамической составляющей общего давления крови, зависящей от кинетической энергии ее движения (Р), и обратной - с площадью поперечного сечения сосудов (S) согласно нижеприведенным формулам:
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
Отчетливой корреляции амплитудных параметров осцилляции артериол нейрогенного симпатического или эндо-телиального генеза со средней линейной скоростью капиллярного кровотока также не выявлялось. Однако выявлена прямая корреляционная зависимость средней линейной скорости капиллярного кровотока с ос-цилляторным компонентом тонуса артериол, рассчитанным по максимальной доминирующей амплитуде в спектре колебаний этих двух диапазонов. Известно, что топографически они генерируются в более проксимальных по отношению к метартериолам сосудах — в более крупных по диаметру артериолах. Тем самым, величина линейной скорости капиллярного кровотока может формироваться в том числе на уровне более крупных и глубжерасположенных по отношению к капиллярам сосудов - в мышечносодержащих артериолах с участием колебательных процессов. Например, возрастание их тонуса может приводить к увеличению линейной скорости кровотока в капиллярах кожи; это характерно преимущественно для условий вазодилатации и ее повышенной перфузии».
Учитывая тот факт, что при различных формах гнездной алопеции выделяют (В.И. Кулагин, 2001) до 60% больных с прегипертензивным механизмом локальной (офиазис), субтотальной или тотальной формы заболевания, у названного контингента пациентов на фоне гипотензивных схем бальнеопроцедур в здравницах Кубани проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием портативной системы АВРМ (Венгрия) и применением компьютерной программы обработки данных. Интервалы между измерениями составляли 15 мин днем и 30 мин ночью для исключения какого-либо влияния частоты регистрации на показатели вариабельности АД. Данные СМАД анализировали по индивидуальной схеме бодрствование-сон при наличии не менее 85% успешных регистрации АД. Определяли средние показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за сутки, день, ночь; вариабельность АД (ВСАД и ВДАД) как стандартное отклонение от среднего значения и «нагрузку давлением», которая оценивалась по индексу времени — ИВ (доля измерений, при которых уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст. в дневное время и 120/80 мм рт.ст. в ночное время) и индексу площади - ИП (площадь фигуры, образованной кривыми повышенного и нормального АД). Выраженность двухфазного циркадного ритма анализировали по суточному индексу (СИ) - степени снижения АД (в процентах) в период ночного сна по сравнению с периодом бодрствования. Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р 0,05.
Методы лечения изучаемого контингента больных. Сформированный в рамках исследования наш методологический инструментарий задействования климатобальнеотерапевтических приемов санаторной реабилитации больных изучаемыми нозологическими формами алопеции представлен на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует подчеркнуть, что все избранные формы немедикаментозной терапии группировались нами в строгом соответствии с проведенным в рамках исследования анализом причин облысения. В частности, в соответствии с имеющимися научными воззрениями на превалентность железодефицитных состояний и сопутствующего тиреотоксикоза у больных алопециями (K.D. Kaufman, 2005; М.В. Rubin, 2007), названному контингенту пациентов предлагалось использование питьевой гидро-карбонатно-сульфатно-хлоридной, кальциево-магниевой, натриево-калиевой, йодной с повышенным содержанием ионов активного железа природной минеральной воды «Сочинская» скважины №2-РМ месторождения Сергей Поле (таблица 16). Питьевая йодная природная минеральная лечебная вода "Сочинская" назначалась в установочный период (3-5 дней) по 150-180 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды. Через 3-5 дней (при хорошей индивидуальной переносимости названной минеральной воды в теплом виде при t=20-22C) количество ее увеличивалось по следующей схеме: утром - до 200 мл; перед обедом - до 300 мл; перед ужином - вновь до 200 мл. К концу курса лечения (18-19 день) количество принимаемой суммарно в день воды уменьшалось до 500 мл.
Адъювантный терапевтический эффект (активация не специфической иммунорезистентности) у больных различными нозологическими формами алопеции при талассолечении на черноморском побережье Краснодарского края.
Адъювантный терапевтический эффект (активация неспецифической иммуиорезистентности) у больных различными нозологическими формами алопеции при талассолечении на черноморском побережье Краснодарского края.
Терминология вышеназванного терапевтического эффекта от использования различных ингредиентов талассолечения имеет в своей основе широкое (общепринятое в медицинском сообществе) понимание латинских слов adjuvans, adjuvantis, т.е. помогающий или способствующий. Более того, один из ведущих сотрудников Тихоокеанского института биоорганической химии Дальневосточного отделения РАН А.Ф. Павленко (2002) предложил следующую трактовку слова «адъювант»: 1) вещество, повышающее иммуногенность антигена; некоторые адъю-ванты используются при изготовлении вакцинных препаратов (гидрат окиси алюминия и др.); 2) вещество, усиливающее или пролонгирующее действие лекарственных средств.
Справедливо будет заметить, что ещё со средины 90-х годов XX века американская фирма «WorldFARM» (известная как мировой производитель лиофильного оборудования, используемого для промышленной выработки медицинских интерферонов) выпустила в массовую реализацию препарат, известный как «Адъювант Фрейнда» (AF). Этот лекарственный препарат представлял собой вещество, являющееся неспецифическим стимулятором иммуногенеза и иногда обладающее антигенными свойствами. Одновременно естенственными адъювантами могут быть неорганические (фосфаты алюминия и кальция, хлористый кальций и др.) и органические (агар, глицерол, протамины и др.) вещества. Именно этот принцип был положен в основу деятельности ряда институтов ДВО РАН, где был разработан (Павленко А.Ф., Михей-ская Л.В., Курика А.В., Оводова Р.Г., Оводов Ю.С., Сибирякова И.И., Гнутова Р.В., Крылов А.В., 2002) иммуностимулирующий препарат -адъювант, содержащий липополисахариды сине-зеленых водорослей Spirulina platensis L. и Nostoc sp. L., предназначенный, во-первых, для стимулирования процесса антителообразования на всех стадиях иммуногенеза, во-вторых, для активизации появления высокой концентрации антител в крови пациента на ранних стадиях после введения иммуногена (по сравнению с введением антигенного препарата без адъюванта), в-третьих, для обеспечения более продолжительного периода нарастания уровня антител и медленного его снижения. Предлагаемый отечественный адъювант имеет равный стимулирующий эффект с полным адъю-вантом Фрейнда, выпускаемым рядом зарубежных фирм, при использовании с антигенами самой разной природы. В отличие от полного адъюванта Фрейнда, он не вызывает патологических изменений в организме иммунизируемых и не оставляет видимых изменений или повреждений на коже в местах введения иммуногенов. На способ получения адъюванта получен патент РФ № 1297285. Одновременно с этим, характеризуя представленный адъювант, как лекарственное средство, способствующее эффективному лечению больных, страдающих алопециями, А.В. Бородина (2002) указывает, что «цианобактерия Spirulina (Arthrospira) platensis (Nordst.) Geitl., благодаря своей высокой биологической ценности, является одним из ведущих объектов культивирования. Известно, что в условиях фотоавтотрофной культуры наиболее предпочтительным источником углерода для цианобактерий являются гидрокарбонаты, и поэтому именно эта форма углерода чаще всего входит в состав питательных сред для спирулины. Тем не менее, в отдельных случаях наряду с гидрокарбонатами используют и карбонаты. При полной замене Na НСОз на №гСОз (карбонатная среда) максимальные величины биомассы на стационарной фазе роста культуры были примерно такими же, как и при выращивании на гидрокарбонате натрия (гидрокарбонатная среда). Объяснить этот факт можно только на основании данных по динамике содержания в среде всех доступных спирулине форм углерода. Циано-бактерии выращивали на люминостате при непрерывном освещении снизу, интенсивностью 5,6 кЛк. Температура питательной среды в ходе эксперимента варьировала в диапазоне от 27 до 30 С. С целью перемешивания культуру барботировали воздухом, освобожденным от С02 последовательным пропусканием через раствор щелочи. Объем суспензии в двухлитровых стаканах равнялся 1 л при высоте слоя 9,5 см. Плотность культуры (содержание абсолютно сухого вещества в г/л) определяли фотометрическим методом по поглощению в области 750 нм. Начальная плотность культуры (D750) во всех 4 стаканах была одинаковой и составляла 0,27 ед. опт. пл. Содержание карбонатов и гидрокарбонатов в среде определяли алкалиметрическим методом. Определение органического углерода проводили бихроматным способом. Эксперимент выполняли в двух повторностях. Данные, представленные на рисунках, являются средними арифметическими из двух определений. Как известно, NaHC03 в водном растворе подвергается гидролизу с образованием карбонат ионов, в результате чего в среде устанавливается равновесие: НСОз + ОН" - СОз2" + НгО. Смещение равновесия в ту или иную сторону зависит от рН, ионной силы раствора и активности ионов. Так, при растворении гидрокарбонатов в дистиллированной воде образование С032" -ионов начинается уже при рН 7,4-7,5 (рис.6, А), тогда как в морской воде, содержащей большое количество различных солей, образование карбонат-ионов начинается уже при рН (8,7) (рис. 6, Б).
Аверажность (равносрединная унифицированность) методологических подходов к использованию цинкэлектрофореза или микроволновой физиотерапии кожных покровов волосистой части головы больных алопециями на поликлиническом и санаторном этапах их восстанови тельного лечения.
Аверажность (равносрединная унифицированность) методологических подходов к использованию цинк-электрофореза или микроволновой физиотерапии кожных покровов волосистой части головы больных алопециями на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения.
Акцентируя внимание на масштабность перспективы использования аппаратных физиотерапевтических инноваций для восстановительного лечения больных алопециями следует подчеркнуть, что в рамках нашей научной работы позитивный эффект лимфодренажа кожных покровов волосистой части головы»достигался в основной группе наблюдения с помощью микроволновой терапии (в дни, свободные от общих ванн) слабым импульсным электротоком от 10 до 600 мкА с частотой 0,1-300 Гц на аппарате Е-1000 фирмы «Bio Therapentic»(USA) по сертифицированной Минздравсоцразвития РФ методике (K.J. Мс Elwee, Р. Picket, R.F. Oliver, 2001). Для больных контрольной группы наблюдения, проходившим восстановительное лечение на поликлиническом уровне (т.е. без санаторной реабилитации), вместо названных методик микроволновой терапии назначался цинк-электрофорез по тривиальной методике. При этом, ссылаясь на мнение известных исследователей из Санкт-Петербурга Е.Р. Аравийской (кафедра дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова) и Е.В. Соколовой (2005) надлежит указать, что «в последние годы стремительно растет популярность микротоковой терапии (МТТ). Это объясняется тем, что данный метод прост, эффективен и практически безопасен. Столь удачное сочетание трех необходимых условий делает МТТ все более востребованной. Однако, несмотря на то, что все большее количество профессионалов осваивает данную методику, далеко не все из них могут объяснить, как действуют микротоки на организм, чем принципиально отличается, например;, микротоковый лифтинг от процедур миостимуляции, каков; спектр показаний для применения МТТ. Обязательным; условием для-аппаратов МТТ является наличие двух независимых генераторов тока различной частоты, обеспечивающих частотную интерференцию и инверсию полярности импульсов. Это позволяет избежать эффекта привыкания тканей к токовому воздействию и добиться увеличения на 40-60% эффективности электрического импульса. Терапевтическое воздействие электрического тока: в медицинскою практике: известно давно. Прежде считалось, что использование тока большей- силы?должноідавать лучшие, результаты. Этой концепции в середине 50-х гг. был брошен-вызов .теоретиками и исследователями МТТ - Робертом Беккером и Бьомом Норд-стеном (ЄША); Было показано; что при любом патологическом процессе (травма, воспаление, изменение физико-химических показателей при хронологическом и фотостарении и т.д.), меняется? электрический потенциал клеточных мембран (рис. 9). При этом, наблюдается: хаотичное: изменение электрических зарядов на мембране клетки, нарушение соотношения фаз работы клеточной мембраны, - "потенциала действия" и "потенциала покоя", и, как.следствие, замедление и дискоординация.работы K-Na и Са каналов: Электрический ток всегда; идет по пути наименьшего сопротивления, следовательно; электрические импульсы высокой интенсивности будут обходить травмированные клетки? и "рабо тать! на окружающих здоровых тканях оказывая опосредованное дейст виє. Вместе с тем, ток небольшой величины способен проникать в патологический очаг, восстанавливая поляризацию клеточной мембраны и правильное соотношение фаз "потенциала покоя" - "потенциала действия" и нормализуя таким образом работу клеток. Поддержание мембранного потенциала необходимо для правильной работы ионных каналов, которые очень чувствительны к любому его изменению. В фазу "потенциала действия" под влиянием микротоков работа ионных каналов активизируется: в клетку начинают поступать ионы К+, Na+, Са2+ , Mg2+, кислород, питательные вещества. Ионы Са2+ - являются катализатором многих ферментативных процессов, увеличение их внутриклеточной концентрации активирует синтез АТФ и процессы метаболизма. По данным исследований N. Cheng (США), проведенных в 1982 г. на коже крыс, было показано, что в результате действия МТТ с использованием силы тока до 600 мкА, увеличивается синтез АТФ на 500% (т.е. в 6 раз), а транспорт аминокислот - на 30-40 %. В ходе этих же исследований было установлено, что при воздействии электрическим током до 1500-5000 мкА (т.е. 5 мА) синтез АТФ значительно уменьшается. Суммарный позитивный эффект МТТ можно продемонстрировать следующими этапами: воздействие микротоков - восстановление мембранного потенциала клеток - открытие ионных каналов, в т.ч. Са2+-каналов -увеличение внутриклеточного содержания Са2+ - активация Са2+ зависимых ферментов - увеличение синтеза АТФ (дополнительная энергия для внутриклеточных метаболических процессов) - синтез белков, липи-дов, ДНК. Как следствие происходит ускорение дифференцировки клеток и регенерации тканей. Восстанавливая функциональную активность ткани на клеточном уровне, МТТ одновременно действует на все слои, вовлеченные в патологический процесс. Например, в омолаживающих процедурах на коже лица, в программах "нехирургического лифтинга" микротоковые импульсы воздействуют на эпидермис, дерму, подкожную жировую клетчатку, мускулатуру лица и сосуды. Это позволяет бороться не только с деформирующим (крупноморщинистым или с мелкоморщинистым) типами старения, но и с алопециями. При деформирующем типе старения (так же, как и при алопециях) активной точкой приложения для МТТ является утратившее физиологическое состояние мускулатура лица и других кожных покровов головы.
