Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления о роли психических и психофизиологических факторов в патогенезе и клинической динамике остеохондроза позвоночника
1.1. Современное состояние исследований роли психологических и психофизиологических факторов в патогенезе и клинической динамике остеохондроза позвоночника 13
1.2. Нервно-психические расстройства в патогенезе и клинической динамике остеохондроза позвоночника 30
1.3. Психопатофизиологическая природа болевых синдромов и их латерализации при остеохондрозе позвоночника 36
ГЛАВА 2. Организация, материалы и методы исследования
2.1. Обоснование научно-исследовательского подхода 47
2.2. Характеристика клинического материала исследования 49
2.3. Психологические методы исследования 52
2.4. Психофизиологические методы исследования 63
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Результаты исследования группы здоровых лиц и больных остеохондрозом позвоночника 68
3.2. Результаты исследования группы больных остеохондрозом позвоночника с левосторонним болевым синдромом 82
3.3. Результаты исследования группы больных остеохондрозом позвоночника с правосторонним болевым синдромом 89
3.4. Результаты исследования группы больных остеохондрозом позвоночника с двусторонним болевым синдромом 98
3.5. Результаты корреляционного анализа клинических характеристик заболевания в группе больных остеохондрозом позвоночника 109
3.6. Результаты факторного анализа показателей группы больных остеохондрозом позвоночника 117
Обсуждение результатов 120
Выводы 133
Глоссарий 135
Список использованной литературы 137
Приложение
- Современное состояние исследований роли психологических и психофизиологических факторов в патогенезе и клинической динамике остеохондроза позвоночника
- Нервно-психические расстройства в патогенезе и клинической динамике остеохондроза позвоночника
- Обоснование научно-исследовательского подхода
- Результаты исследования группы здоровых лиц и больных остеохондрозом позвоночника
Введение к работе
Актуальность
Широкая распространенность вертеброневрологической патологии, занимающей четвертое место среди всех заболеваний, приводящих к временной утрате трудоспособности и снижению качества жизни больного, является одной из наиболее значимых современных медицинских и социальных проблем (Голод М.С. и соавт., 1997; Лившиц Л.Я. и соавт., 1997; Павленко С.С., 1998; Яхно Н.Н., Богачева Л.А., 1999; Кузнецов Ф.Б., 2004; Попелянский Я.Ю., 2006; Baker P.J., 1999; Nachemson A., Jonsson Е., 2000; Union S. J., Ryberg M., 2001; Ehrlich G.E., 2003).
В связи с этим актуально всестороннее изучение вертеброневрологической патологии и ее наиболее распространенной формы -остеохондроза позвоночника (ОХП) - с методологических и научно-практических позиций клинической психологии, позволяющих учесть роль биологических, психологических, социальных и духовных аспектов в этиологии и патогенезе заболевания, оценить адаптацию и саморегуляцию личности (Кабанов М.М., 1998; Богомаз С.А., 1999; Брой-тигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Крылов В.И.,1999; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., 1999; Незнанов Н.Г., Крылов В.И., 2000; Кулаков С.А., 2003; Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003; Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2005; Менделевич В.Д., 2005; Стоянова И.Я., 2006; Залевский Г.В., 2004, 2006, 2007; Engel G.L, 1980; Strong J., Ashton R., Stewart A., 1994; Truchon M., Pillion L, 2000; Suls J., Rothman A., 2004; Zalevsky H.V., Galazhinsky E.V., Bokhan T.G., 2004).
На сегодняшний день изучение остеохондроза позвоночника показывает, что индивидуально-личностные особенности, стрессовые факторы, психогенные расстройства могут играть значимую роль в возникновении, течении и хронизации неврологических проявлений
ОХП и латерализации болей в спине (Вернадский Ю.А., 1969; Клейменов В.Н., 1989; Григорьева В.Н., 1998; Вейн A.M. и соавт., 2001; Григорьева В.Н., 2002; Подчуфарова Е.В., и соавт., 2003; Демакина О.В., 2005; Попелянский Я.Ю., 2006; Gatchel R.J., et. al., 1995, 1999; Wright D., et. al., 1995; Sikorski J.M., Stampfer H.G., Cole R.M., 1996; Price D.D., 1999; Truchon M., Pillion L, 2000; Carrol L.J., et. al., 2004). Невротическая симптоматика, обусловленная преморбидными личностными особенностями, интрапсихическими конфликтами, выраженной психической ригидностью может выступать при остеохондрозе позвоночника: как предрасполагающий этиологический фактор; как психогенное расстройство, осложняющее и утяжеляющее течение данного заболевания; как звено психосоматического варианта патогенеза вертебро-неврологической патологии (Миненков В.А., 1984; Лисина М.А., 1990; Попелянский Я.Ю., 1992; Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмаритян С.С., 2001; Шаркова СВ., Семке В.Я., 2001; Александровский Ю.А., Яхно Н.Н., Аведисова А.С., 2003; Петрова Н.Н., и соавт., 2006; Dickens С, Jayson М., Sutton С, Creed F., 2000; Sullivan M.D., Turk D.C., 2001). Психовегетативные расстройства и выраженная устойчивая межпо-лушарная асимметрия, сопровождающие невротические и неврозопо-добные расстройства, нарушают церебральную регуляцию телесных функций (Вейн A.M., 1998; Петров К.Б., и соавт., 1998; Кроткова О.А., и соавт., 2002; Проценко В.Н., 2002; Семке В.Я., 2004; Кожевников В.Н., Кожевникова Т.А., Алдонин Г.М., 2006; Кожевников В.Н., 2006; Civardi С, Cavalli A., et. al., 2000) и, сенсибилизируя организм, могут способствовать формированию и хронизации болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника на левой или правой стороне тела.
Изучению патогенетических закономерностей формирования болевого синдрома на одной из сторон тела посвящены немногочисленные исследования, доказывающие, что в латерализации боли при некоторых заболеваниях (мигрени, артрите, мочекаменной болезни, ги-
7 некологической патологии) участвуют различные психологические и
психофизиологические факторы, такие как: тревожность, сенситив-
ность, зависимость, дизрегуляция правого полушария головного мозга
(Рябус М.В., Колосова О.А., 1991; Ампилова Н.В., Анацкая Л.Н., 1992;
Вейн A.M., и соавт., 1993; Смусин А.Я., и соавт., 2001; Ткаченко Е.В.,
2004; Walker S.F., 1980; Benedittis М., 1989; Bouget Y., Boismare F.,
Payenneville G., 1989; Procacci P., Zoppi M., Mareska M., 1989;
Schoenen J., et. al., 1991; Bonaiuti D., et. al., 2002).
При этом остается открытым вопрос о патогенетической роли психологических и психофизиологических характеристик, невротических расстройств в латерализации болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника. Изучение этой темы позволит расширить понимание психологических и психофизиологических факторов патогенеза и клинической динамики остеохондроза позвоночника.
Цель исследования: выявление психологических и психофизиологических факторов патогенеза и клинической динамики остеохондроза позвоночника с различной латерализацией болевого синдрома.
Задачи исследования:
Определить психологические, психофизиологические особенности больных остеохондрозом позвоночника с различной латерализацией болевого синдрома.
Установить взаимосвязь психологических, психофизиологических особенностей больных с характеристиками клинической динамики остеохондроза позвоночника в зависимости от латерализации болевого синдрома.
Определить значение психологических, психофизиологических особенностей больных как факторов патогенеза и клинической динамики остеохондроза позвоночника с различной латерализацией болевого синдрома.
Объект исследования: психологический и психофизиологический аспекты патогенеза и клинической динамики остеохондроза позвоночника.
Предмет исследования: психологические и психофизиологические факторы патогенеза и клинической динамики остеохондроза позвоночника с различной латерализацией болевого синдрома.
Гипотеза: психологические и психофизиологические факторы обуславливают патогенез и клиническую динамику остеохондроза позвоночника в зависимости от латерализации болевого синдрома.
Методологической основой данного исследования явились:
- структурно-уровневый подход к изучению личности, поведения
в клинической психологии (Роговин М.С., 1979, 1988; Залевский Г.В.,
1988; 1993,2006);
- интегративная биопсихосоциальная концепция заболеваний,
подразумевающая комплексный клинико-психологический подход,
учет биологических, психологических и социальных влияний в изуче
нии этиологии и патогенеза заболевания (Незнанов Н.Г., Крылов В.И.,
2000; Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002; Менделевич В.Д.,
2005; Залевский Г.В., 2006; Engel G.L., 1980; Dowrick С, et. al., 1996;
Bartz R., 1999; Novack D.H., 2003; Suls J., Rothman A., 2004);
- концепция психической адаптации и динамической оценки сос
тояния здоровья (Александровский Ю.А., 1976; Меерсон Ф.З., 1981,
1988; Березин Ф.Б., 1988; Бехтерева Н.П., 1988; Барлас Т.В., 1994;
Вассерман Л.И., и соавт., 1994; Баевский P.M., 1997; Сандомирский
М.Е., 2001; Крыжановский Г.Н., 2002; Осницкий А.В., 2004; Стоянова
И.Я., 2006), согласно которой предполагается наличие взаимосвязи
между психофизиологическими, индивидуально-личностными и лич-
ностно-средовыми компонентами системы, каждый из которых вносит
специфический вклад в общий адаптационный механизм;
психосоматический подход, в основе которого лежит представление о включенности психологических факторов в большей или меньшей степени в этиопатогенез любого заболевания (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Захаржевский В.Б., 1990; Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д., 1998; Коркина М.В., Марилов В.В., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Дробижев М.Ю., 2000; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Кулаков С.А., 2003; Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003; Бохан Т.Г., 2005; Малкина-Пых И.Г., 2005; Alexander F., 1950; Uexkuell Т., 1986; Suls J., Rothman А., 2004);
положения о единстве биологических и психосоциальных механизмов в клинико-патогенетической динамике развития невротических и неврозоподобных расстройств (Аксенов М.М., Семке В.Я., Ветлугина Т.П., 2003; Кожевников В.Н. 2006).
Научная новизна исследования:
Впервые выявлено, что патогенез остеохондроза позвоночника с левосторонними, правосторонними и двусторонними болевыми синдромами обусловлен различными психологическими и психофизиологическими особенностями. Определены взаимосвязи психологических и психофизиологических факторов с клинической динамикой остеохондроза позвоночника, что подтверждает их участие в хронизации неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Обнаружены достоверные различия по выраженности психогений между больными остеохондрозом с различной латерализацией болевого синдрома и здоровыми лицами, раскрывающие психосоматический характер этиопатогенеза заболевания.
Получены новые данные, указывающие на нарастание психической дезадаптации у больных ОХП с латерализованными болевыми синдромами - последовательно от левостороннего болевого синдрома к правостороннему и двустороннему увеличиваются значения по пока-
10 зателям: пассивность, неуверенность в себе, аффективная неустойчивость, парасимпатическая активность; снижается выраженность: тревожности, ухудшения общего самочувствия, омега-потенциала правого полушария, симпатической регуляции, индекса напряжения регуляторных систем.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что полученные данные о психологических и психофизиологических факторах патогенеза остеохондроза позвоночника с различной лате-рализацией болевого синдрома дополняют и расширяют существующие теоретические представления о возникновении и течении данного заболевания, позволяют предположить психосоматический вариант развития вертеброневрологических нарушений.
Практическая значимость. Выявленные патогенетические психологические и психофизиологические факторы дают теоретическую методическую основу для формирования психологами и психотерапевтами дифференцированных лечебных и психопрофилактических программ для больных остеохондрозом позвоночника с различной ла-терализацией болевого синдрома. Реализация таких программ позволит существенно улучшить качество психолого-медико-социальной помощи этим больным и повысит достоверность оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Объективная информация о различиях психологических и психофизиологических особенностей больных остеохондрозом позвоночника с левосторонней, правосторонней, двусторонней болью, полученная в ходе проведенного исследования, используется в диагностической и реабилитационной практике медицинских учреждений вертеброневрологического профиля г. Красноярска.
Положения, выносимые на защиту:
Больные остеохондрозом позвоночника с левосторонней, правосторонней и двусторонней латерализацией боли значимо различаются психологическими, психофизиологическими особенностями и их выраженностью.
Клиническая динамика остеохондроза позвоночника в зависимости от латерализации болевого синдрома обусловлена различными психологическими и психофизиологическими особенностями.
3. Важнейшим фактором патогенеза остеохондроза позвоночника с
болевыми синдромами различной латерализации является пат
терн взаимосвязанных психологических и психофизиологических
характеристик: тревожности, аффективной напряженности, по
вышенной возбудимости, эмоциональной неустойчивости, ри
гидности, неуверенности в себе, ипохондрических расстройств,
нарушений социальной адаптации, омега-потенциала правого
полушария, омега-потенциала левого полушария, мощности
медленных волн первого порядка, мощности дыхательных волн.
Достоверность результатов и выводов исследования обес
печивается непротиворечивостью методологических позиций; доста
точным объемом и репрезентативностью выборки; использованием
комплекса апробированных, валидных и патентованных методов, аде
кватных цели и задачам исследования; применением методов мате
матической статистики; содержательным анализом выявленных фак
тов и закономерностей и их соотнесением с литературными данными.
Апробация и внедрение результатов исследования осуществлялись в образовательном процессе, на научно-практических конференциях и семинарах в Институте педагогики, психологии и социологии (ИППС) Сибирского федерального университета (СФУ) г. Красноярска (2004-2007 гг.), во 2-й поликлинике СФУ (2005-2006 гг.),
12 в работе неврологического отделения Дорожной больницы станции
Красноярск (2004-2006 гг.), в клинике вертебрологии доктора Савяка (2006-2007 гг.). Данные представленного исследования отражены в дипломной работе (2005 г.), в 14 публикациях: в материалах научной конференции молодых ученых и студентов (КрасГУ, Красноярск, 2004, 2005, 2006 гг.), межрегиональной конференции «Психотерапия, сим-волдрама, психоанализ, практическая и клиническая психология в здравоохранении, образовании, социальной работе. Проблемы взаимодействия и пути решения» (Новокузнецк, 2005 г.), конференции «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход» (СибГМУ, Томск, 2006 г.), межрегиональной конференции «Клиническая психология и психотерапия: парадигмы, концепции, инструментарий в контексте актуальных проблем развития психологии в информационном обществе» (Сургут, 2006 г.), материалах международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006 г.), материалах международной конференции «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007 г.), в журналах: «Вестник Красноярского государственного университета» (Красноярск, 2006 г.), «Сибирский вестник психиатрии и наркологии» (Томск, 2008 г.), «Сибирский психологический журнал» (Томск, 2008 г.); по материалам диссертационного исследования на кафедре клинической психологии ИППС СФУ выполнено 5 дипломных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, списка использованной литературы (362 источника, из них 109 на иностранном языке). Текст диссертации изложен на 136 страницах (без списка литературы и приложения), иллюстрирован 5 рисунками, 17 таблицами.
Современное состояние исследований роли психологических и психофизиологических факторов в патогенезе и клинической динамике остеохондроза позвоночника
За последние десятилетия акцент науки и общества на субъективном благополучии и качестве жизни человека сформировал понимание природы соматических заболеваний и подходов к их лечению и реабилитации в рамках биопсихосоциальной модели (Ташлыков В. А., 1986; Кабанов М. М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 2000; Смулевич А.Б., 1999; Незнанов Н. Г., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Кулаков С. А., 2003; Engel G. L, 1980; Suls J., Rothman A., 2004). Эта современная научная модель утверждает органическое единство биологических, психологических и социальных уровней системы адаптации и постоянную опо-средованность связи биологического и социального через психику и поведение человека.
Согласно современному биопсихосоционоэтическому подходу человек рассматривается как стремящийся к выстраиванию индивидуальной стратегии взаимодействия с окружающим миром, как включенный в адаптационный процесс в качестве источника активности и главной контролирующей инстанции (Стоянова И.Я., Семке В.Я., Красноперова Н.Ю., Ошаев С.А., 2001; Галажинский Э.В., 2003; Бохан Т.Г., 2005; Стоянова И.Я., 2006; Залевский Г.В., 2004, 2006, 2007). Мировоззренческой целью выстраивания такой стратегии является достижение гармонии и здоровья, соответственно адаптация личности рассматривается как одна из ключевых проблем медицинской психологии, поскольку именно успешность адаптации на всех уровнях обеспечивает психическое благополучие (Александровский Ю. А., 1976; Меерсон Ф.З., 1981, 1988; Березин Ф.Б., 1988; Барлас Т.В., 1994; Вас-серман Л.И. с соавт., 1994; Баевский P.M., 1997; Сандомирский М.Е., 2001; Крыжановский Г.Н., 2002; Осницкий А.В., 2004).
Исторически сложилось, что проблема адаптации рассматривается через анализ нарушений процесса приспособления. Для R. Dubos (1965) состояния болезни и здоровья являются синонимами неудачного или успешного опыта индивидуума в попытке ответить адаптивно на требования среды. По мнению И. Д. Давыдовского (1962), полнота здоровья есть полнота приспособления. Однако он не использует термин «дезадаптация», а вводит понятие «адаптация к болезни», считая, что «адаптация к внешней среде нередко достигается ценой значительных морфологических и функциональных сдвигов, уходящих в область нозологии». Ю.А. Александровский (1976) вводя понятие «барьера психической адаптации» объединяет в единую модель факторы хронического эмоционального стресса и эндогенных компенсаторных ресурсов, обозначая тем самым нарушение адаптации как «поломку» заданной опытом программы приспособления. В.Я. Семке (2003) представляет срыв процесса адаптации в виде обратимых нарушений, сопровождающихся тревожностью и ригидностью, и обозначает их как «психодезадаптационные состояния».
Множество исследователей этой проблемы сходятся в одном: нарушение процесса адаптации это всегда системная реакция, которая вне зависимости от природы стрессора - психического, физического, эндогенного или экзогенного, проявляется психофизиологическими нарушениями, субъективным дискомфортом, нарушениями межличностных и социальных взаимоотношений (Осницкий А.В., 2004). В медицинской психологии употребляется даже специальный термин «болезни адаптации», указывающий на системную психофизиологическую дезинтеграцию как его основное проявление, возникающее в результате стрессового воздействия (Селье Г., 1992). Uexkuell Т. (1986) предложил в качестве синонима термин «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. В соответствии с данной точкой зрения, заболевание развивается в случаях, когда разрешение состояния готовности оказывается невозможным (Менделевич В.Д., 2005).
В этом контексте проблема нарушений адаптации рассматривается как одна из ключевых и в патогенезе вертеброневрологических заболеваний, поскольку рассогласование существующей тесной физиологической и информационной связи периферической нервной системы, структурных элементов опорно-двигательного аппарата и регулирующих механизмов центральной нервной системы проявляется именно нарушениями системного характера на физиологическом, нейрофизиологическом, психофизиологическом уровнях (Вейн A.M., 1999).
Вертеброневрологическая (спондилогенная) патология в современном мире занимает одно из первых мест в списке тяжелых хронических заболеваний, а неврологические проявления самой распространенной ее формы - остеохондроза составляют 60 - 70 % среди всех заболеваний периферической нервной системы, являются причиной 70 % случаев временной утраты трудоспособности в России и занимают 2-3-е место среди причин инвалидизации населения вследствие заболеваний нервной системы (Жулев Н.М. и соавт., 1992; Голод М.С. и соавт., 1997; Лившиц Л.Я., и соавт., 1997; Киселев Д.С. и соавт., 2001; Попелянский Я.Ю., 2005; Скоромец А.А., 2008). По данным экспертов ВОЗ боли в нижней части спины (low back pain - LBP), обусловленные вертеброневрологическими нарушениями, в настоящее время широко распространены, а в развитых странах достигли размеров эпидемии, что в большинстве случаев, по мнению A. Walsh (1992), связано с возрастающими информационными нагрузками на человека (Минаева Н.Г., 2001; Вейн A.M., 2001; Шостак Н.А. 2002; Воробьева О.В., 2004; Von Korff М., Sauders К., 1996; Cassidy J.D. etal., 1998).
Широкое распространение болей в спине (в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста), уступающих по частоте только острым респираторным заболеваниям, а по инвалидизации взрослого населения делящих первое-второе место с патологией сердечно-сосудистой системы, обусловливает большое социально-экономическое значение данной проблемы. Именно поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.), отнесены и боли в спине (WHO, 1999).
Остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофический процесс, который возникает вначале в пульпозном ядре межпозвонкового диска и далее распространяется на фиброзное кольцо, тела позвонков, межпозвонковые суставы и мышечно-связочный аппарат позвонково - двигательного сегмента (Кузнецов В.Ф., 2004; Попелянский Я. Ю., 2005).
Нервно-психические расстройства в патогенезе и клинической динамике остеохондроза позвоночника
Рассматривая остеохондроз позвоночника с болевым синдромом как болезнь адаптации необходимо рассмотреть аспект невротических нарушений в патогенезе вертеброневрологической патологии, поскольку их формирование является типичным результатом срыва процесса адаптации (Аксенов М.М. и соавт., 2000).
Частота патопсихологических расстройств, обусловленных психофизиологической дезадаптацией при остеохондрозе позвоночника в зависимости от выборки неврологических больных составляет от 5,7 до 63,8 % (Миненков В.А., 1984; Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Чшмари-тян С.С., 2001; Шаркова СВ., Семке В.Я., 2001; Попелянский Я.Ю., 2005).
По данным В.А. Миненкова (1984), В.Н. Григорьевой (2004) среди психических расстройств пограничного уровня при остеохондрозе позвоночника чаще всего встречаются невротические и неврозоподоб-ные расстройства. При этом СВ. Шаркова, В.Я. Семке (2001), Ю.А. Александровский, Н.Н. Яхно, А.С Аведисова (2003) указывают на широкий спектр выявленных нервно-психических проявлений: от астенических и отдельных общеневротических симптомов, до депрессивных и фобических расстройств.
Современное представление о невротических расстройствах заключается в рассмотрении их патодинамических и нейрофизиологических аспектов (Аксенов М.М., Семке В.Я., Ветлугина Т.П., 2003; Кожевников В.Н., 2006).
Для невротических (острых, подострых, затяжных) реакций характерно: возникновение в непосредственной связи с неблагоприятной жизненной коллизией и разнообразными стрессовыми обстоятельствами; отсутствие целостной картины болезни, ее «стереотипа»; быстрая и полная обратимость после выключения патогенного межличностного конфликта.
Невроз есть функциональное болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях психотравмирующей (макросо-циальной) ситуации, вызывающей резкое эмоциональное перенапряжение с его последующей тенденцией к иррадиации в соматовегета-тивные процессы, и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение (Семке В.Я., 2003). Ему свойственна парциальная выраженность, обратимость личностных девиаций, преходящее расстройство адаптации, возможность установления психотерапевтического контекста на любом этапе болезни.
Невротическое развитие (невроз характера) формируется под воздействием хронических психотравмирующих ситуаций или в результате суммации ряда невротических реакций. Оно отличается качественно измененной реактивностью организма, появлением (наряду с усложненными невротическими признаками) разнообразных полиморфных патохарактерологических черт.
Ю.А. Александровский (2003) считает, что невротические состояния представляют собой наименее специфические проявления пограничной нервно-психической патологии и входят в структуру болезненной картины многих соматических и неврологических заболеваний.
В ряде работ (Миненков В.А., 1984; Попелянский Я.Ю., 1992; Александровский Ю.А., Яхно Н.Н., Аведисова А.С., 2003; Tyres S.P., 1992; Carrol L.J., 2004) роль невротических нарушений сводится к «невротической фиксации» основного заболевания, т.е. неврологические проявления остеохондроза позвоночника только осложняются одной или рядом психогений. Согласно современным представлениям о пограничных нервно-психических расстройствах такой тип нарушений психологической адаптации может рассматриваться как неврозо 32 подобное расстройство (Семке В.Я., 2003). В этиопатогенетическом плане неврозоподобное расстройство проявляется в тесной связи с «ситуацией болезни» (органической, соматической), общей непереносимости неблагополучия микросреды, извращенной реакции на фи-зиогении, стойкой дезорганизации нейрофизиологических показателей.
В другом подходе (Менеделевич Е.Г., 1993; Сукиасян С.Г., Мана-сян Н.Г., Чшмаритян С.С., 2001; Шаркова СВ., Семке В.Я., 2001; Blumer D., Heilbom М., 1981; Dickens С, Jayson М., Sutton С, Creed F., 2000; Giezen A.M, Bouter L.M., Nijhuis F.L, 2000) проблема взаимосвязи невротических расстройств и остеохондроза позвоночника рассматривается с позиций их единого патогенеза, близкого к психосоматическому варианту. В современной литературе (Семке В.Я., 2003; Аксенов М.М., Семке В.Я., Ветлугина Т.П., 2003; Малкина-Пых И.Г., 2005) суть психосоматической теории сводится к «встрече» психологических дезадаптационных механизмов, повышающих уязвимость личности для соматогенных вредностей, с определенными внешними влияниями. Соответственно и невротические расстройства и соматизация по сути являются механизмами адаптации к психогенно обусловленным жизненным реформам и трансформациям, но имеют различную симптоматику и динамику.
Анализ проведенных в рамках этих подходов исследований позволил установить следующие особенности невротических расстройств при остеохондрозе позвоночника:
1. Невротическая симптоматика проявляется при остеохондрозе позвоночника независимо от типа неврологического синдрома: ведущий рефлекторный мышечно-тонический синдром у больных остеохондрозом позвоночника чаще сопровождается тревожным и ипохондрическим вариантами невротической дезадаптации, при ведущем корешковом клиническом синдроме, проявляющемся выраженными бо 33 левыми ощущениями и ограничением подвижности, чаще встречается депрессивная симптоматика с многочисленными жалобами на функциональные нарушения, менее выраженными являются ипохондрические, тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства (Александровский Ю.А., Яхно Н.Н., Аведисова А.С., 2003).
2. Синдромы тревожных и/или депрессивных расстройств с одной стороны и длительность болевого синдрома и/или периода выздоровления с другой, при остеохондрозе позвоночника взаимосвязаны друг с другом (Миненков В.А., 1984; Попелянский Я.Ю., 2005; Fields H.L, 1991; Haythornthwaite J.A. et. al., 1991; Stein D.J., Hollander E., 2002). По эпидемиологическим данным среди пациентов с диагнозом «остеохондроз» распространенность расстройств депрессивного спектра составляет 50,3 %. Практически каждый второй пациент с болями в спине, которые требуют обращения к врачу, имеет «тенденцию к депрессии». Выраженное депрессивное состояние было выявлено у 28,3 % больных остеохондрозом (программа КОМПАС в России 2002 г.).
Обоснование научно-исследовательского подхода
Мультифакторность этиологии и патогенеза остеохондроза позвоночника, как патологии, затрагивающей висцеральные структуры и процессы нервно-психической регуляции обуславливает возможность рассмотрения интегративной биопсихосоциальной модели заболеваний в качестве методологического обоснования диагностического подхода (Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 2000; Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002; Залевский Г.В., 2006; Engel G. L, 1980; Dowrick С. et. al., 1996; Bartz R., 1999; Novack D.H., 2003; Suls J., Rothman A., 2004; Zalevsky H.V., Galazhinsky E.V., Bokhan T.G. 2004). Эта модель подразумевает комплексный клинико-психологический диагностический подход, учет биологических, психологических и социальных влияний, интерпретацию их взаимосвязей как этиологических и патогенетических факторов болезни.
Полиэтиологичность остеохондроза позвоночника и психоорганический характер болевых вертеброневрологических синдромов обуславливает необходимость использования психосоматического подхода (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Захаржевский В.Б., 1990; Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д., 1998; Коркина М.В., Марилов В.В., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Смулевич А.Б. и соавт., 1999; Дробижев М.Ю., 2000; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Кулаков С.А., 2003; Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003; Бохан Т.Г., 2005; Малкина-Пых И.Г., 2005; Alexander F., 1950; Uexkuell Т., 1986; Suls J., Rothman A., 2004) в «динамической оценке состояния здоровья и психической адаптации» (Александровский Ю. А., 1976; Меерсон Ф.З., 1981, 1988; Березин Ф.Б., 1988; Бехтерева Н.П., 1988; БарласТ.В., 1994; Вассерман Л.И. ссоавт., 1994; Баевский P.M., 1997; Сандомирский М.Е., 2001; Крыжановский Г.Н., 2002; Ос-ницкий А.В., 2004; Стоянова И.Я., 2006) в качестве методологических оснований проведения исследования и подбора психодиагностического инструментария. Научные положения этих концепций теоретически обоснованы и подтверждены практическими исследованиями, выполненными на различном, в том числе, клиническом материале. Это позволяет нам рассматривать этиопатогенез остеохондроза через взаимовлияния и взаимосвязи соматического, психофизиологического, индивидуально-личностного и личностно-средового уровней, обеспечивающих непрерывную адаптацию к условиям внешней и внутренней среды.
Также в качестве методологических основ нашего исследования выступили структурно-уровневый подход к изучению личности и поведения в клинической психологии (Роговин М.С, 1979, 1988; Залевский Г.В., 1988; 1993, 2006) и положения о единстве биологических и социально-психологических механизмов в происхождении и клинической динамике невротических и неврозоподобных расстройств (Аксенов М.М., Семке В.Я., Ветлугина Т.П., 2003; Кожевников В.Н. 2006), использование которых позволило существенно расширить и углубить понимание роли личностных особенностей и нервно-психических расстройств в этиопатогенезе остеохондроза позвоночника.
Результаты исследования были обработаны с использованием статистической программы SPSS 14.0: произведен расчет средних величин измеряемых характеристик (М), ошибки среднего (т); проверка переменных на соответствие законам нормального распределения признаков (по критерию Колмогорова-Смирнова); установление достоверности различий значений переменных по группам с использованием параметрических (Т-критерий для независимых выборок) и непараметрических (U-критерий Манна-Уитни) критериев. Проведен корре ляционный анализ (методы Пирсона и Спирмена, точечно биссериальный и рангово-биссериальный методы) и факторный анализ (метод главных компонент с варимакс-нормализованным вращением) (Наследов А.Д., 2007).
Исследование проводилось с 2003 по 2007 гг. в неврологических отделениях Дорожной больницы станции Красноярск, Красноярской краевой клинической больницы №1, «Клинике вертебрологии доктора Савяка», ЗАО «Энергия» (г. Красноярск). Всего обследовано 222 человека (156 женщин, 140 мужчин) в возрасте от 18 до 66 лет, из них 148 больных остеохондрозом позвоночника (78 женщин, 70 мужчин, средний возраст - 42,57±13,37 года), 74 здоровых испытуемых (39 женщин, 35 мужчин, средний возраст-43,35±13,66 года) (Табл. 11).
Обследованные больные находились на стационарном лечении и амбулаторном наблюдении. Диагноз выставлялся лечащим врачом на основании обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Диагностика болей в спине и конечностях и определение типа латерализации осуществлялись согласно МКБ-10 с использованием рекомендаций отечественных авторов (Билялов М.Ш., Веселовский В.П., Попелянский А.Я., 1980; Веселовский В.П., Хабриев Р.У., 1997; Попелянский Ю.Я., 2005) для уточнения клинических особенностей вертеброневрологической патологии, а именно: типа вертеброневрологического синдрома, типа, характера течения, стадии и этапа заболевания, степени выраженности клинических проявлений.
Результаты исследования группы здоровых лиц и больных остеохондрозом позвоночника
Для здоровых испытуемых характерны: активность позиции, высокий уровень жизнелюбия, позитивная самооценка, высокая мотивация достижения, эмоциональная лабильность, уравновешенная социальным контролем поведения, непосредственность в проявлении эмоций и поведении (ведущая шкала в личностном профиле по результатам ММИЛ - шкала «оптимистичности» (59,88±1,04 Тб, при р 0,0012); способность изменить при объективной необходимости свое отношение, эмоциональное состояние и поведение, гибкость реакции на изменения (по большинству шкал ТОРЗ выявлены низкие показатели ригидности) (Табл. 4, Табл. 5). На фоне мотивационной направленности на достижения и повышения уровня стресса только в определенных сферах жизнедеятельности (среди факторов субъективного неблагополучия наиболее значимыми (р 0,001) для этой группы являются: «ссоры и размолвки с близкими» (5,19±0,15); «неудовлетворенность работой» (5,38±0,15); «необходимость быстро и качественно выполнить несколько дел» (4,99±0,15)) у здоровых лиц в 22 %3 случаев отмечаются сомато-вегетативные (25,74+1,10, при р 0,01), астенические (22,45±1,31, при р 0,001), тревожно-фобические (28,16±1,15) нарушения в виде: пониженной работоспособности (68,80±0,85, при р 0,001), незначительных нарушений сна (55,26±1,13, при р 0,001), повышенной возбудимости (61,84+1,00, при р 0,05), выраженного самоконтроля поведения и состояния здоровья («невротический «сверхконтроль» поведения» 27,91±1,27 , при р 0,05; «ипохондричность» -39,72±1,43 , при р 0,001) (Табл. 3, Табл. 6, Табл. 7).
У здоровых лиц выявлено оптимальное функциональное состояние - характерен средний уровень омега-потенциала левого и правого полушарий головного мозга (35,03±1,05, при р 0,001 и 31,51±0,96, при р 0,01 соответственно по результатам дискретной омегаметрии), эффективная регуляция внутренней среды организма и адаптация к окружающей среде при высоком уровне функциональных резервов (по результатам анализа ВСР методом кардиоритмографии: ЧСС -68,58±0,71 уд/мин, АМо - 42,65±0,95 %, при р 0,01, ВР - 0,44±0,04 ед., при р 0,001, ИН - 68,50±1,95 ед., при р 0,001, мощность ДВ в спектре - 22,20±0,68 %, при р 0,001, мощность МВ1 в спектре - 27,83±0,97 %, мощность МВ2 в спектре - 23,31 ±0,94 %, при р 0,05) (Табл. 9, Табл. 10).
По результатам корреляционного анализа из факторов социально-психологического стресса наибольшую значимость для здоровых лиц имели переживания, связанные с характером рабочей деятельности и взаимоотношениями с коллегами. Значимые положительные корреляции выявлены между факторами: «смена работы» и «работать без отдыха несколько недель подряд» (г=0,507, при р 0,001); «проблемы на работе» и «конфликты с коллегами» (г=0,758, при р 0,001); «работать без отдыха несколько недель подряд» и «конфликты с коллегами» (г=0,606, при р 0,001) (Табл. 12). Возможно такой акцент на рабочей сфере связан с высоким уровнем стресса, сопровождающего профессиональную деятельность современного сотрудника (Семке В.Я., 2003), и субъективной значимостью, приоритетностью трудовой занятости для достижения целей в других сферах жизнедеятельности: семейной, личностного роста, уровня жизни и т.д. (Менделевич В.Д., 2005). По нашему мнению, именно гибкая структура базовых личностных характеристик, взаимосвязанных друг с другом, но не коррелирующих с невротическими нарушениями, создает основу для адаптивного функционирования и успешного совладания со стрессом через совмещение значимых мотивационных тенденций (ориентация на соответствие нормам социального окружения и контроль физиологических функций своего организма и потребность в актуализации своей индивидуалистичности), с возможностями отреагирования эмоций (эмоциональной лабильностью, импульсивностью, тревожностью).
Указанные мотивационные тенденции дополняют друг друга, уравновешивая стремление к соблюдению социальных норм ориентацией на подчеркивание личностного своеобразия, творческой направленности, субъективизма и интуиции (эмоциональной сферы) с реалистичной жизненной платформой, базирующейся на накопленном общественном опыте (рациональной сферой). Внутренние взаимосвязи шкал «невротический «сверхконтроль» поведения» и «индивидуали-стичность», отражающих мотивационные направленности, с импульсивностью и тревожностью, указывают на механизмы совладания с напряжением, через которые происходит взаимодействие с окружающим миром. При повышении тревожности и импульсивности обостряется конфликт между разнонаправленными эмоциональными и моти-вационными потребностями, реализующийся либо путем повышения активности, направленной вовне на поиск средств самореализации, не противоречащих социальным нормативам, либо через уход от сложной ситуации, подчиненность средовым воздействиям и неспособность в данный период времени справиться со стрессом.
