Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема 8
Глава 2. Испытуемые и методы исследования 34
Глава 3. Результаты исследования .
Часть 1. Описание результатов исследования высших психических функций у больных различных речевых групп 50
Часть 2. Сравнительный анализ результатов исследования высших психических функций у больных различных речевых групп 91
Глава 4. Обсуждение результатов 118
Выводы 126
Список литературы 127
Приложения 139
- Проблема
- Испытуемые и методы исследования
- Описание результатов исследования высших психических функций у больных различных речевых групп
- Сравнительный анализ результатов исследования высших психических функций у больных различных речевых групп
Введение к работе
Актуальность работы. Проблема изучения цереброваскулярных заболеваний является одной из актуальных в современной медицине. В литературе отмечена широчайшая распространенность сосудистых заболеваний мозга во всех странах мира. Во многом их развитию и манифестации способствуют особенности современной жизни: психоэмоциональные перегрузки, ухудшение экологии окружающей среды, ускорение ритма жизни и т.д. (Ворлоу Ч. П. и соавт., 1998; Одинак М. М. и соавт., 1998; Верещагин Н В., Варакин. Ю. Я, 1996; Виленский Б. С, 1999; Трошин В. Д. и соавт., 1999 и др).
Одним из видов сосудистой патологии мозга является инсульт. В последнее время проблема изучения инсульта приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость. (Одинак М. М. и др., 1998; Ворлоу Ч. П. и др, 1998; Виленский Б. С, 1999). Показано, что у значительного числа лиц заболевание развивается в возрасте социальной и профессиональной активности (Шкловский В. М., Визель Т. Г., 2000). Кроме того, в России инсульт занимает первое место по частоте остаточной инвалидности. (Одинак М. М. и соавт., 1998). Инвалидизация больных обусловлена наличием массивной неврологической симптоматики и дефектами психических функций (гнозиса, праксиса, памяти, внимания, счета и, в случаях левополушарных инсультов, - речи), что приводит к бытовой и социальной дезадаптации больного, психологическим проблемам. В связи с этим большое значение приобретает изучение особенностей нарушения высших психических функций у больных инсультом с целью оказания таким пациентам комплексной специализированной помощи, которая охватывала бы круг вопросов, связанных с лечением больных, а также максимальным восстановлением или компенсацией утраченных ими высших психических функций (Лурия А. Р., 1969 и др; Цветкова .; Л. С, 1995; Глозман Ж. М, 1991; Оппель В. В., 1972; Визель Т. Г., 1995; Шкловский В. М, Визель Т. Г., 2000; Ворлоу Ч. Пи соавт, 1998 и
др)-
Одними из наиболее частых и выраженных нарушений в клинике левополушарных инсультов являются дефекты речи. Сложность их патогенетических механизмов обусловлена тем, что речь относится к числу высших психических функций, которые, согласно А. Р. Лурия (1947, 1948, 1969, 1973 и др.), реализуются при участии многих структур и уровней мозга. В отечественной нейропсихологии имеется большое число публикаций, посвященных проблеме клиники речевых нарушений при поражениях левой гемисферы мозга (Лурия А. Р., 1947, 1948, 1969, 1973 и др; Бейн Э. С, Овчарова П. А., 1970; Винарская Е. Н., 1971; Столярова Л. Г, 1973; Цветкова Л. С, 1981, 1985, 2000; Бурлакова М. К., 1986; Шкловский В. М, Визель Т. Г, 2000; Визель Т. Г. и соавт, 2001; Ахутина Т. В., 2001 и др).
Однако классическое изучение речевых нарушений, как правило, не предполагает описания структуры всего нейропсихологического синдрома. Т. е. не проводится комплексного изучения структуры левополушарной симптоматики (в которую включаются речевые и неречевые симптомы) и выделения сопутствующей симптоматики, связанной с нарушением работы правой гемисферы. Вместе с тем, в литературе встречаются разрозненные описания случаев появления симптомов правого полушария мозга при левополушарных очагах поражения. Чаще всего при различных видах речевых расстройств была отмечена правополушарная симптоматика нарушения зрительного и слухового гнозиса, оптико-пространственной деятельности, а также изменения поведения в виде эйфории, благодушия, расторможенности, некритичности (Кок Е. П., 1967; Тонконогий И. М., 1968, Бурлакова М. К.; Черникова Г. Н., 1989 ; Буклина С. Б., 1997; Визель Т. Г., 1998). Однако в целом эта проблема разработана в нейропсихологии явно недостаточно.
Согласно современным нейропсихологическим представлениям, речь - высшая психическая функция, осуществляется мозгом как целым, и в её реализации участвуют как левое, так и правое полушарие мозга. Крайне редкое упоминание в литературе симптомов дисфункции правого полушария мозга, сопровождающих речевые нарушения различного типа, делает задачу описания и квалификации правополушарной симптоматики при нарушениях речи чрезвычайно актуальной. Изучение нейропсихологических синдромов, ядром которых являются дефекты речи, сопоставление симптомов левого и правого полушарий позволит рассмотреть работу мозга как целого в условиях патологии левой гемисферы.
Для проведения подобного нейропсихологического исследования в настоящей работе использован метод синдромного анализа, разработанный А. Р. Лурия, который ориентирован не только на оценку качественных изменений различных параметров психической деятельности, но и на количественный анализ нарушений психических функций. Это позволяет выявить сохранные и нарушенные звенья в психической деятельности и описать структуру их изменений. Применение синдромного (факторного) анализа позволяет выявить характер и степень вклада различных зон левой и правой гемисферы при речевых нарушениях в общую структуру нейропсихологических синдромов.
Цели и задачи исследования. Целью нашей работы было комплексное изучение нейропсихологических синдромов у лиц с последствиями инсульта в бассейне средней мозговой артерии, имеющих речевые нарушения.
В основу работы были положены следующие гипотезы:
При инсультах в бассейне левой средней мозговой артерии, сопровождающихся речевыми нарушениями различного типа, существует несколько вариантов нейропсихологических синдромов, включающих как речевую, так и неречевую симптоматику.
В структуру каждого из вариантов нейропсихологических синдромов наряду с левополушарной, входит и правополушарная симптоматика, главным образом, со стороны отделов, симметричных пораженным «речевым зонам».
В соответствии с целью работы были поставлены следующие основные задачи:
Описать нейропсихологические синдромы у лиц с последствиями инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА).
Выявить структуру нейропсихологической симптоматики, связаной с работой левого и правого полушарий у больных с различными типами речевых нарушений.
Научная новизна работы. Впервые с позиций нейропсихологии проведено целенаправленное комплексное изучение структуры речевой и неречевой симптоматики у больных с речевыми нарушениями вследствие инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Получены новые данные, свидетельствующие о дисфункции и левого и правого полушарий мозга, вызванных поражением различных зон левой гемисферы. Впервые выделены и описаны четыре варианта нейропсихологических синдромов, ядром которых являются речевые нарушения различных типов, проведен сравнительный анализ структуры симптомов левого и правого полушарий для каждого из описанных вариантов синдромов. Получены новые данные, свидетельствующие о том, что в каждом из вариантов нейропсихологических синдромов преобладает симптоматика отделов правого полушария, преимущественно симметричных пораженным «речевым» зонам.
Работа вносит новые данные в современные представления о межполушарном взаимодействии. Как известно, закономерности межполушарного взаимодействия относительно мало исследованы в нейропсихологии. Данная работа выделяет особые типы взаимодействия : взаимодействие преимущественно пораженной зоны левого полушария со всем правым полушарием (диффузное взаимодействие), а также взаимодействие преимущественно симметричных отделов левого и правого полушарий (избирательное взаимо действ ие).
Показано также, что в структуру нейропсихологических синдромов у лиц с нарушениями речи сосудистого генеза входит также симптоматика, свидетельствующая о дисфункции как «неречевых» зон левого полушария, так и субкортикальных неспецифических структур мозга.
Таким образом, комплексная оценка нейропсихологической симптоматики при речевых расстройствах сосудистого генеза (на модели последствий острого нарушения мозгового кровообращения) позволила приблизиться к пониманию особенностей работы мозга как единой системы, рассмотреть реорганизацию функциональных систем мозга, динамику изменений внутри- и межполушарных связей как реакцию на дефект.
Практическое значение работы. Данные исследования могут быть использованы для разработки программ коррекционно-восстановительного обучения больных с речевыми нарушениями вследствие инсульта мозга. Так, при уточнении характера и задач реабилитационно-восстановительных мероприятий для каждого больного необходимым является учет состояния и особенностей функционирования его правого, условно «здорового» полушария. Это позволит максимально эффективно и грамотно использовать ресурсы пораженного мозга. Особенную роль знание особенностей функционирования непораженного правого полушария имеет в клинике нарушений речи, где огромную роль в ходе восстановительной работы с больными играет именно невербальный компонент психической деятельности.
Результаты данного исследования внедрены в практику диагностической и реабилитационной работы нейропсихологов и логопедов Центра патологии речи и нейрореабилитации Комитета здравоохранения г. Москвы (ЦПРиН).
Материалы, представленные в диссертации, используются в курсах «Основы нейропсихологии» и «Афазия», которые читаются в Институте дефектологии и медицинской психологии на базе ЦПРиН.
Проблема
Проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из актуальных в современной медицине. Распространенность цереброваскулярных заболеваний широка во всех странах мира (9, 33, 36, 69, 97, 149). По данным ВОЗ, смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах достигает 11 - 12% от общей смертности, занимая третье место после смертности от болезней сердца и опухолей. Развитию и манифестации сосудистых заболеваний мозга способствует как общее «постарение» населения, так и многие особенности современной жизни : урбанизация, рост числа экстремальных факторов и воздействий, усложнение и ускорение ритма жизни, психоэмоциональные перегрузки (9, 36, 97).
Одним из видов сосудистой патологии мозга является инсульт - клинический синдром, характеризующийся быстро возникшими клиническими жалобами и/или симптомами утраты очаговых мозговых и, иногда, общемозговых функций, с симптомами, длящимися дольше 24 часов или приводящими к смерти без явной причины, кроме сосудистой патологии (36). В нашей стране происходит более 400 тысяч инсультов ежегодно, а смертность остается одной из самых высоких в мире, несмотря на заметные успехи в понимании патогенеза инсульта, его диагностике и лечении. (9, 32, 33, 144).
Среди достаточно широко обсуждаемых в медицинской литературе факторов риска развития инсульта особо отмечаются следующие : повышение артериального давления (как систолического, так и диастолического) - для геморрагического и ишемического инсультов; преходящее нарушение мозгового кровообращения; сахарный диабет (для ишемического инсульта); болезни сердца, особенно с нарушением ритма - для ишемического инсульта; курение. Также среди факторов риска фигурируют алкоголизм, некоторые инфекционные заболевания, наркомания. Многие авторы указывают на взаимоотягощающее и взаимопотенцирующее воздействие совокупностей факторов риска. Кроме того, удельный вес отдельных факторов риска и их совокупностей зависит от пола, возраста, этиологии сосудистого процесса (33, 36, 69, 97, 146, 149).
В связи с тенденцией к быстрому увеличению числа больных инсультом и к их «омоложению», проблема изучения инсульта приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость. (9, 33, 36, 97). Так, по данным ВОЗ, 30% больных инсультом составляют лица трудоспособного возраста, т.е. у значительного числа лиц заболевание развивается в возрасте социальной и профессиональной активности (144). Кроме того, в России инсульт занимает первое место по частоте остаточной инвалидности : в среднем среди перенесших инсульт 60% остаются инвалидами, и только 20% возвращаются к трудовой деятельности (97). Высокую степень инвалидизации больных обуславливает наличие у них выраженной неврологической симптоматики, дефектов памяти, внимания, гнозиса, праксиса, речи. При инсультах отмечаются также и значительные психологические проблемы больных, связанные с дезадаптацией, изменением социального и, зачастую, семейного статуса. Поэтому большое значение приобретают вопросы реабилитации и социальной адаптации лиц с последствиями инсульта ( 27, 36, 42, 98, 132, 144, 187).
Итак, факты и цифры, приводимые в литературе, наглядно показывают, насколько актуальной и масштабной стала проблема изучения сосудистой патологии и оказания данному контингенту больных комплексной специализированной помощи, которая охватывала бы круг вопросов, связанных с лечением больных, а также максимальным восстановлением или компенсацией утраченных ими двигательных и высших психических функций.
Важным и сложным направлением нейропсихологических исследований является изучение структуры нарушений высших психических функций и их динамики в клинике мозговых поражений сосудистого генеза (6, 12, 92, 93, 94, 96, 152, 153). Сосудистые поражения мозга обладают рядом особенностей, которые не позволяют подходить к интерпретации полученных в клинико-психологическом эксперименте данных с позиций обычной синдромной классификации. Какие же это особенности В литературе указывается на специфическое понятие очага при сосудистом поражении : это мозговые структуры, вовлеченные в патологический процесс, связанные сосудистыми бассейнами, т.е. речь идет, как правило, об обширных очагах (69,92,94). Особое значение придается мозаичности и нестабильности клинической картины нарушений ВПФ при сосудистых синдромах, т.к. в сосудистой системе существует особый компенсаторный механизм - коллатеральный кровоток, благодаря которому отдельные компоненты синдрома могут не проявиться, а общая картина симптомов может динамично меняться во времени (4, 6, 12, 92). Специфичность клинической картины при сосудистых нарушениях обусловлена также и многофакторностью сосудистой патологии, одновременном существовании в мозге разных патофизиологических процессов (36, 69, 92, 97). Структура нейропсихологического синдрома в значительной степени зависит и от характера поражения церебральных сосудов, т.е. важная роль в формировании клинических проявлений синдрома зависит от патофизиологических механизмов поражения сосуда (так, в клинике инфарктов мозга вследствие окклюзии сосудов ведущими являются афазии, агнозии и апраксии, в клинике спазма - нарушения памяти) (92). На состояние ВПФ у больных с сосудистой патологией накладывают отпечаток и множество других факторов, таких как : возраст и пол больного, характер лечения, наличие дополнительных очагов, условия коллатерального кровотока. Одним из факторов, определяющих структуру патологического синдрома, является скорость развития поражения мозга, которая играет немаловажную роль в процессах деструкции и компенсации (12, 33, 36, 92, 94, 149, 160).
Испытуемые и методы исследования
Исследование проводилось на базе Федерального Научно-методического Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) Комитета здравоохранения г. Москвы.
Показанием к стационированию пациентов в ЦПРиН являлось наличие речевых нарушений вследствие органических поражений левого полушария головного мозга.
Исходя из целей и задач исследования и в связи со спецификой контингента испытуемых (высокая степень инвалидизации, психоневрологические нарушения, дефекты вербальной коммуникации) из 150 осмотренных нами пациентов ЦПРиН в основную группу было отобрано 55 больных. Основными критериями отбора больных были следующие: 1. Локализация инсульта (бассейн левой СМА). 2. Возраст пациентов (до 55 лет включительно ( Н. К. Корсакова, 1992, 1997; Н. М. Жариков., Ю. Г. Тюльпин, 2000; В. Г. Постнов, 1996 и др )). 3. Средняя и лёгкая степень выраженности речевых нарушений (хорошее понимание обращенной речи и инструкций, владение частотным словарем, фразовая речь в диалоге), т.е. возможность адекватного речевого контакта с пациентом. 4. Отсутствие выраженных нарушений нейродинамических характеристик психической деятельности, существенно затрудняющих выделение неиропсихологическои симптоматики первичного характера. 5. Параметр ПЛО (праворукость).
Кроме того, была сформирована и контрольная группа, в которую вошло 35 здоровых испытуемых.
В основную группу вошло 55 пациентов ( 16 женщин и 39 мужчин), проходивших курс лечебно-восстановительных мероприятий в стационарном отделении ЦПРиН в 1999 -2001 годах.
Как видно из таблицы, основную массу обследованных (83%) составили пациенты в возрасте от 40 до 55 лет.
Обследованные пациенты перенесли инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в левом полушарии головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии в период с конца 1999 до конца 2000 года. При этом, геморрагический инсульт, как следствие кровоизлияния в мозг, отмечался в диагнозе у 30,6% больных, ишемическии, возникающий вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга, - у 68,4% больных.
Таким образом, отмечается сходное соотношение типов инсульта среди пациентов, заболевших в 1999 и 2000 годах.
Острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга приводит к нарушению различных высших психических функций, ограничению двигательных возможностей, социально-бытовой дезадаптации больного. Следствием этого, как правило, является утеря работоспособности.
Все обследованные больные имели инвалидность. Основная масса пациентов (58%) имели полную постоянную или длительную утерю работоспособности (I - II группу инвалидности), большая часть из них нуждалась в постоянном уходе, помощи или надзоре (пациенты I группы инвалидности). Вместе с тем, основным условием поступления больного в стационарное отделение ЦПРиН являлась возможность самообслуживания. Т.е. все пациенты успешно выполняли бытовые действия, самостоятельно являлись на обследования, посещали занятия и т.п.
Таким образом, согласно анамнестическим данным, наиболее частыми среди сопутствующих хронических заболеваний в анамнезах обследованных больных являются заболевания сердечно-сосудистой системы (92%) и гипертоническая болезнь (75,6%).
Все пациенты проживали в Москве и Московской области. Высшее образование имели 67% больных, среднее и среднее специальное - 33% пациентов.
При поступлении в ЦПРиН все пациенты были осмотрены невропатологом, психиатром, терапевтом, окулистом, дерматологом, проконсультированы логопедом. Инструментальные исследования включали клинические анализы, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ и ЭКГ-исследования, ультразвуковую и транскраниальную допплерографию (ТКДГ, УЗДГ) сосудов мозга, MPT головного мозга. По клиническим показаниям проводились дополнительные консультации специалистов (хирург, эндокринолог, уролог и др), лабораторные анализы.
Результаты неврологического обследования представлены в таблице 4. В целом, по данным неврологического обследования, неврологическая симптоматика была выявлена у всех пациентов (при этом у трети больных симптомы были единичными или носили негрубый характер). Неврологическая симптоматика поражения пирамидной системы у обследованных пациентов была представлена синдромом центральных нарушений практически у всех больных выявлялись двигательные дефекты в виде правостороннего гемипареза различной степени тяжести (44%) или негрубой правосторонней недостаточности (16%), отмечалось повышение мышечного тонуса в правых конечностях по спастическому типу (58%), оживление рефлексов (34%), расширение рефлексогенных зон (80%), появление патологических стопных и кистевых рефлексов (20%).
Изменения биоэлектрической активности мозга наблюдались у всех обследованных больных. При ЭЭГ - исследовании регистрировались следующие параметры : изменения электрической активности (ЭА) по общемозговому типу, локальные очаговые изменения ЭА, изменения состояния глубинных регуляторных структур мозга, снижение порога судорожной готовности мозга.
В результате подробного анализа результатов ЭЭГ больных дезорганизация альфа-ритма была выявлена у 76% пациентов, у оставшихся 24% был отмечен регулярный, модулированный альфа-ритм. Локальные очаговые изменения ЭА в левом полушарии головного мозга зарегистрированы у 78% больных, при этом локальные изменения ЭА резидуального характера (в виде отдельных острых волн альфа и тета-диапазона и групп волн тета-диапазона) отмечены в 42% случаев, локальные изменения ЭА в виде патологической полиморфной медленноволновой активности - у 10% больных, у 16% обследованных пациентов - локальные изменения ЭА носили сочетанный характер. Анализируя именно локализацию изменений ЭА мозга пациентов, надо отметить, что изменения ЭА в передних отделах мозга (лобных, височных, центрально-теменно-височных) выявлены у 42% больных; локальные изменения ЭА «задней» локализации (теменно-затылочных, заднетеменных, теменно-затылочно-задневисочных отделов мозга) - у 36% больных. Все пациенты обнаружили функциональные изменения ЭА глубинных регуляторных структур. Отдельные эпилептиформные знаки и снижение порога судорожной готовности мозга отмечались у 30% больных.
Описание результатов исследования высших психических функций у больных различных речевых групп
В результате исследования речи у 55 больных основной группы обнаружилось, что речевые нарушения имеют у них сложный, комплексный характер. Это проявляется в наличии у 81 % пациентов речевых симптомов, указывающих на поражение сразу нескольких речевых зон мозга. Исходя из этого, на основании преобладания речевой симптоматики от определенной зоны мозга, все больные основной группы разделились на три группы : с преобладанием «передней» (премоторно-префронтальной), «средней » (нижнетеменной, височной) и «задней» (теменно-затылочной) речевой симптоматики Речевая симптоматика, отражающая дисфункцию преимущественно: 1. премоторно-префронтальных отделов левого полушария (группа 1). 2. нижнетеменных отделов левого полушария (группа 2). 3. височных отделов левого полушария (группа 3). 4. теменно-затылочных отделов левого полушария (группа 4). Кроме того, во время исследования речи у больных проводилась и оценка состояния слухо-речевой памяти. При исследовании состояния речи у пациентов основной группы были получены следующие результаты: 1. Группа с преобладанием премоторно-префронтальной речевой симптоматики (группа 1).
В данную группу вошло 13 больных (23,4%). Из них у 5 чел (38,5%) речевые нарушения были средней степени выраженности, у 8 чел (61,5%) - средне-легкой и легкой степени выраженности. При исследовании состояния речевой функции у пациентов данной группы были получены следующие результаты (см. Приложение 3.): у всех больных отмечались нарушения спонтанной речи (грубо - у 54% больных) в виде речевой аспонтанности, снижения речевой инициативы, лексической обедненности фразы, частых пауз, связанных с трудностями подбора слова и планирования речевого высказывания, персевераций; эксперессивный аграмматизм (глагольный дефицит, отнесение глагола в конец фразы, употребление глагола в неопределенной форме, трудность согласования частей речи, разорванность, бессвязность фразы, изобилие междометий и вводных слов, стереотипность структуры высказывания); нарушения письменной речи (литеральные параграфии, персеверации, пропуск согласных и слогов в сложных словах, аграмматизм письменной речи). У 84,7% больных обнаружились произносительные моторные трудности (из них у 38,5%) - выраженные), нарушения эксперессивного чтения и повторной речи, которые выражались в дезавтоматизации, неплавности речи, персеверациях, трудностях межслоговых переключений, редукции сложных слов и слогов, перестановках букв и слогов, искажении структуры слова. 77% больных показали нарушения диалогической речи (односложность, лексическая обедненность; опора на слова вопроса, который зачастую эхолалично воспроизводится), дефицит номинативной функции речи и трудности понимания логико-грамматических конструкций у двух третей пациентов данной группы выражены незначительно. Более успешно больные выполнили пробы на автоматизированную речь и импрессивное чтение (негрубые нарушения выявлены у половины пациентов). Всем больным было доступно понимание обращенной ситуативной речи.
Исследование слухо-речевой памяти больных данной группы показало следующее : у 90% больных выраженно страдают объем и прочность запоминания. Так, для правильного запоминания ряда из 6 слов 45% пациентов потребовалось 4 предъявления, а у 36% ошибки отмечались даже после пятикратного предъявления стимульных слов. Характерными для заучивания ряда из 6 слов у пациентов являлись : инертные повторы уже названных слов (63%), эффект начала ряда (54%), а также нарушения избирательности (63%) в виде привнесений слов как по смыслу (45%), так без видимой связи со словами-стимулами (27%). Почти у всех пациентов (90%) страдает прочность запоминания. Так, у 45% больных после краткой интерферирующей деятельности при попытке воспроизведения ряда слов отмечаются 5 и более ошибок (забывание слова, привнесения, искажение порядка слов). При заучивании рассказа негрубые нарушения объема слухо-речевой памяти были отмечены у 75% больных, что проявлялось в легком искажении сюжета рассказа или упусканий некоторых деталей при правильной передаче смысла повествования. У половины пациентов (50%) при воспроизведении рассказа после интерференции отмечались негрубые структурные искажения рассказа при верной передаче его смысла (см. Приложение 4).
В эту группу нами был включен 31 пациент (55,8%) с речевой симптоматикой преимущественно нижнетеменных и височных отделов. Соответственно, группа разделилась на две подгруппы с преимущественно височной речевой симптоматикой и с преимущественно нижнетеменной речевой симптоматикой.
При исследовании речевой функции у больных данной подгруппы были получены следующие результаты (см. Приложение 5): у всех пациентов отмечены произносительные моторные трудности (у 60% из них - выраженные) в виде поиска артикуляций, литеральных замен по месту и способу звукообразования, скандированность, нестойкость артикулем); нарушения повторной речи; нарушения спонтанной речи (лексическая обедненность фразы, упрощенность и стереотипизация её грамматической структуры); негрубый экспрессивный аграмматизм; нарушения экспрессивного чтения (отражающие произносительные трудности); дефекты письма (предложения простые, стереотипные, литеральные параграфии - пропуски и замены букв, их перестановки, недописывание слов). У 80% больных выявлялись затруднения в назывании предметов и действий. В таблице 2 приведены частота и выраженность различных речевых нарушений у больных данной подгруппы.
Из таблицы 2 видно, что речевые нарушения у больных данной подгруппы носят смешанный характер и в их основе лежит патология различных факторов. Основными факторами, обуславливающими картину речевых нарушений у больных «средней моторной» подгруппы являются нарушения кинестетической (100%) и кинетической (70%) основ речи. Меньшее влияние оказывают «височные факторы» : снижение объема и прочности слухо-речевой памяти (40%) и нарушения фонематического анализа (20%), а также трудности речевого программирования (30%) (см. Приложение 6).
Исследование состояния слухо-речевой памяти у больных группы 2 выявило следующее : при заучивании ряда из 6 слов нарушения объема и прочности слухо-речевой памяти выявлялись у 88% пациентов.
Так, у 66% больных период заучивания 6 слов был увеличен до 4 предъявлений, а 22% больных не смогли правильно заучить ряд слов даже после 5 предъявлений. Ошибки по типу стойкого искажения порядка слов выявлялись у трети больных. У 33% пациентов отмечены нарушения избирательности в виде единичных привнесений слов по созвучию и смыслу. Больше половины больных (66%) после паузы, заполненной счетом, воспроизвели ряд слов с 3 - 4 ошибками, а у 22% больных отмечались 5 и более ошибок.
С заучиванием рассказа больные справились успешнее. Около половины больных (55%) после повторного предъявления смогли точно воспроизвести рассказ. Прочность запоминания рассказа нарушена только у 22% больных : забывается начало рассказа, привносятся несуществовавшие в рассказе подробности (при этом смысл повествования передается правильно) (см. Приложение 6).
Сравнительный анализ результатов исследования высших психических функций у больных различных речевых групп
По результатам речевого обследования пациентов, перенесших инсульт в бассейне левой СМА и включенных по ряду параметров в основную группу, нами были сформированы четыре «речевые группы». У пациентов всех выделенных речевых групп было исследовано состояние высших психических функций.
Согласно задачам данной работы, был проведен сравнительный анализ результатов, полученных при исследовании высших психических функций у больных выделенных речевых групп, выявлены особенности лево- и правополушарной симптоматики в каждой сфере и полученные результаты сопоставлены с типами речевых нарушений. 1. Слухо-речевая память. Для исследования состояния слухо-речевой памяти пациентам всех групп предъявлялся для запоминания и последующего воспроизведения ряд из 6 слов и короткий рассказ. Данные о выполнении больными всех речевых групп проб на оценку слухо-речевой памяти приведены в таблицах 33 - 34. Результаты исследования состояния слухо-речевой памяти позволили выявить сходные черты нарушений у больных всех трех речевых групп. Они заключались в следующем: 1. Во всех группах у подавляющего числа пациентов мнестические нарушения выражены значительно. Нарушены и объем и прочность слухо-речевой памяти. 2. При заучивании 6 слов во всех группах больных необходимы многократные предъявления слов-стимулов (растянут период заучивания). 3. Значительное воздействие на прочность следа оказывает интерференция : во всех группах больных отмечались выраженные нарушения отсроченного воспроизведения ряда 6 слов. 4. У части больных каждой группы отмечены эффекты начала и конца ряда, стойкие нарушения воспроизведения порядка слов, а также нарушения избирательности в виде привнесений не предъявлявшихся слов по созвучию и по смысловому сходству. 5. Запоминание и воспроизведение рассказа лучше удается пациентам, чем заучивание несвязанных между собой слов (т.е. пациенты компенсаторно опираются на смысл рассказа). Так, все больные правильно воспроизводят рассказ после одного - двух предъявлений, а при отсроченном воспроизведении правильно предают смысл повествования. Вместе с тем, определенная часть больных каждой группы искажает структуру рассказа - забывает начало или окончание рассказа, упускает детали повествования или привносит несуществующие.
Вместе с тем, исследование состояния слухо-речевои памяти выявило и статистически значимые различия в выполнении заданий пациентами четырех речевых групп, которые заключались в следующем (см. Приложения 15-18 раздел «Слухо-речевая память»): 1. При заучивании ряда из 6 слов эффект начала ряда чаще отмечался у больных группы 1 по сравнению с пациентами других групп (р 0,05), что можно объяснить нарастанием инертности при поражении передних отделов мозга. Эффект конца ряда чаще отмечался у больных групп 3 и 4 по сравнению с больными группы 1 (р 0,05), что можно объяснить слабостью следа слухо-речевой памяти при поражении левых височных отделов мозга. 2. Наиболее часто привнесения не предъявлявшихся слов отмечались у больных групп 1 и 3 по сравнению с больными группы 2 (р 0,05). При этом, в «передней» группе (группе 1) чаще всего (45% из 63%) выявлялись привнесения по смыслу (что свидетельствует о нарушении семантической избирательности), а у больных с преимущественно «височной» симптоматикой преобладали привнесения по созвучию (40% из 65%), что, в частности, указывает на нарушения фонематического слуха у пациентов данной группы. Кроме того, у пациентов с преимущественнотеменно-затылочной речевой симптоматикой все привнесения не предъявлявшихся слов (36%) также имели характер привнесений по созвучию. Сравнивая группы попарно, можно увидеть, что привнесения по смыслу отмечались у больных группы 1 значительно чаще, чем в других группах (р 0,05), а у пациентов групп 3 и 4 чаще отмечались привнесения слов по созвучию (р 0,05). 3. У пациентов групп 3 и 4 чаще встречались выраженные нарушения непосредственного воспроизведения однократно прослушанного рассказа по сравнению с больными групп 1 и 2 соответственно, что проявлялось в забывании начала рассказа, додумывании недостающих деталей сюжета рассказа и свидетельствовало о нарушениях объема и прочности следа слухо-речевой памяти (различия значимы, р 0,05).
Т.о. факторы, лежащие в основе работы различных отделов левого полушария мозга, обуславливают специфичность выполнения проб на оценку слухо-речевой памяти у больных выделенных речевых групп. В картину нарушений слухо-речевой памяти в каждой речевой группе больных наибольший вклад вносит именно тот фактор, который лежит в основе речевых нарушений. Так, у больных речевой группы 1 отмечается симптоматика больше со стороны передних отделов левого полушария мозга, а в картину мнестических нарушений больных групп 3 и 4 наибольший вклад вносят височные отделы левой гемисферы мозга.
Вместе с тем, выявлена симптоматика и от соседних с пораженными участков мозга, что доказывает смешанный характер нарушений слухо-речевой памяти при инсульте в зоне васкуляризации левой СМА. В мнестической сфере, нарушения которой носят достаточно выраженный характер у больных всех групп, к симптомам, имеющим отношение к дисфункции правого полушария, можно отнести стойкое нарушение порядка воспроизведения ряда из 6 слов, встречающееся чаще у больных группы 1, чем у больных группы 3 (р 0,05). 2. Общие характеристики. В данном разделе собраны результаты исследования адекватности поведения, эмоционального реагирования, а также динамических и регуляторных характеристик психической деятельности у больных всех речевых групп. Данные о частоте и выраженности нарушений адекватности поведения у больных с преобладанием различных речевых нарушений приведены в таблице 35. Как видно из таблицы 35, нарушения адекватности поведения у больных четырех речевых групп имели, в основном, негрубый характер. Наиболее часто во всех группах отмечались : нарушение чувства дистанции со специалистом, манерность и резонерство. Как правило, эти симптомы сочетались друг с другом. Согласно современным представлениям, подобные нарушения критики указывают на патологическую заинтересованность передних отделов правого полушария мозга. Чаще всего нарушения адекватности поведения отмечались в группе 1 с преимущественно «передней» речевой симптоматикой, что указывает на определенную тенденцию к симметричности передней симптоматики.
