Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние изучения речевой функции и ее мозговой организации
1.1. Психологическая структура речевойфункции 13
1.2. Лингвистическая структура речевой функции I
1.2.1. Проблема "язык - речь" 23
12 2 Коды языка 30
1.3.Мозговая организация речевой функции
13 1 Динамическая локализация ВПФ 60
1.3.2. Уровни мозга 64
1.3.3. Передний - задний блоки мозга 68
1.3.4. Правое-левое полушария мозга 69
1.3.5. Подкорковые структуры мозга 74
Глава 2. Современное состояние изучения афазии
2.1. Нейропсихологическая концепция афазии 82
2.2. Нейролингвистическая концепция афазии 95
2.3. Концепция нарушений неречевых ВПФ 105
Глава 3. Атипичные формы афазии(клинико-экспериментальноеисследование)
3.1 Материал исследования 111
3.2. Методы исследования 113
3.3. Виды атипичных афазий (общие результатыисследования) 126
3.4. Атипичные афазии-І
3.4.1. Атипичный вариант моторных афазий 130
3.4.2. Атипичный вариант сенсорной афазии 142
3.4.3. Атипичный вариант динамической афазии 148
3.4.4. Атипичный вариант акустико-мнестической(амнестической) афазии 157
3.4.5. Атипичный вариант семантической афазии 166
3.5. Механизмы развития атипичных афазий-1
3.5.1. Значение уровня поражения мозга в развитииатипичных афазий 174
3.5.2. Неиролингвистическая интерпретация речевых навыков. 181
3.6. Атипичные афазии-И
3.6.1. Афазии с диссоциацией в состоянии произвольной и непроизвольной речи
3.6.2. Афазии с диссоциацией в состоянии ^радигматической и синтагматической сторон речи.
3.7. Атипичные афазии-Ill (синдромы с субдоминантной симптоматикой нарушения ВПФ при доминантных очагах поражения)
3.8. Механизмы развития атипичных афазий II и III...
3.9. Нейролингвистическое изучение больных
с грубыми смешанными формами афазии
3.10. Некоторые вопросы индивидуальных различий при афазии, топической диагностики и прогноза восстановления речи
Глава 4. Лингвистически ориентированные методы восстановительного обучения при атипичных афазиях
4.1. Особенности нейролингвистического подхода к восстановительному обучению и некоторые вопросы прогноза восстановления речи при афазии
4.2. Восстановление речевых навыков
4.2.1. Восстановления навыков понимания слова
4.2.2.Восстановление навыков воспроизведения слова.
4.2.3.Восстановление навыков называния.
4.2.4.Восстановление навыка словообразования и словоизменения
4.2.5.Восстановление навыков фразовой речи.
4.2.6. Восстановление речи при типичных афазиях.
Вы воды
Литература
- Психологическая структура речевойфункции
- Нейропсихологическая концепция афазии
- Виды атипичных афазий (общие результатыисследования)
- Особенности нейролингвистического подхода к восстановительному обучению и некоторые вопросы прогноза восстановления речи при афазии
Введение к работе
Настоящее исследование посвящено одному из наиболее сложных видов патологии речи - афазии и выполнено с позиций развивающейся области знаний - нейролингвистики. Несмотря на то, что нейролингвистическое направление в изучении афазии было открыто H.Head в начале XIX века, оно является непосредственным продолжением и развитием неврологического учения об афазиях Р.Вгоса, K.Wernice и др., а также нейропсихологической концепции нарушений речи и других высших психических функций (ВПФ), основанной и разработанной А.Р.Лурия и его последователями (Е.Д.Хомская, Э.С.Бейн, Л.С.Цветкова, Т.В.Ахутина, Ж.М.Глозман и др.). В XX веке нейролингвистическое изучение языка, речи и афазии проводилось в рамках лингвистики и нейропсихологии. Основополагающими здесь являются работы R.JaKobson, M.Halle (1956, 1962) и А.Р.Лурия (1985). Заслуживают также внимания исследования В.К.Орфинской (1959), Е.Н.Винарской (1971), Т.В. Ахутиной (1975, 1989), R.Wertz and all.(1884), Ж.М.Глозман (1997), Т.Б.Глезерман, Т.Г.Визель (1986) и др. К настоящему времени можно констатировать, что нейролингвистический аспект в изучении речи и ее нарушений составляет отдельное направление научных исследований и практической помощи больным, имеет свою методологию, взгляды на патогенез афазии, систему диагностики и классификацию форм. Нейролингвистическая концепция языка, речи и афазии в том виде, в каком она существует сегодня, с одной стороны, вытекает из неврологической и нейропсихологической, дополняя их, а с другой, существенно от них отличается. Указанные отличия относятся прежде всего к тому, что дифференцированные с точки зрения лингвистики виды и функции речи рассматриваются в нейролингвистике в непосредственной взаимосвязи с реализующими их структурами мозга,
а в случае патологии с ее мозговыми механизмами.
Базисным для нейролингвистической концепции афазии явилось учение Н.А.Бернштейна об уровнях мозга, их иерархии и функциональной специализации. Несмотря на то, что основной труд Н.А.Бернштейна (1947) посвящен мозговой организации произвольных движений, содержащиеся в нем положения настолько глобальны, что с полным правом используются для изучения широкого круга различных явлений.
По мере становления нейролингвистики как отдельного направления афазиологии значительно увеличился приток в нее лингвистической и психолингвистической литературы (Л.В.Щерба, 1957; А.А.Леонтьев, 1969, 1974, 1999; N.Homsky, 1965; С.Д.Кацнельсон, 1972 и др.). Важную роль в развитии данной области сыграла также психология и нейрофизиология (Л.С.Выготский, 1958; Н.И Жинкин, 1958; П.Я.Гальперин, 1959; К. Прибрам, 1975; Е.Д.Хомская, 1999 и др.). В последнее время нейролингвистическое направление исследований получило возможность опираться на современные методы аппаратурной диагностики (КТ, ЯМР, МРТ, ОФЭКТ и др.), что способствует продвижению вперед по пути выяснения особенностей мозговой организации нормальных и патологических речевых действий.
Однако, несмотря на столь широкий охват нейролингвистикой различных направлений исследования речевой функции и ее нарушений, в том числе и относящихся непосредственно к афазии, многие особенности клинических данного вида патологии речи остаются на сегодняшний день не объясненными. Наиболее значимой из проблем, не разработанных в достаточной мере, является проблема вариабельности данного афазии. Основное место в работах, в той или иной мере затрагивающих ее, занимают исследования, связанные с функциональными ролями и взаимоотношениями полушарий мозга в
осуществлении речевой и других высших психических функций (ВПФ). Именно эти особенности мозговой организации речевой функции рассматриваются как наиболее прямо определяющие качественные различия в афазических синдромах и выявляющие роль преморбидного владения пострадавшими речевыми функциями. В целом же в литературе, включая и неиролингвистическую, содержится больше указаний на вариабельность афазии, чем описаний ее отдельных вариантов и причин их возникновения. Остаются практически не учтенными принципиально важные вопросы отличий в мозговой организации речевой функции и ее нарушений у детей и взрослых. Соответственно не привлекаются в достаточном объеме данные по онтогенезу речи в норме и патологии. Имеются в виду исследования повозрастной физиологии и развитию речи у детей, полученные в нейрофизиологии и психологии (Н.П.Бехтерева, 1974; M.Kinsboueme, 1975; Д.А.Фабер, 1979, 1990, 2002; ДА Фарбер, Н.В.Дубровинская, 1991 и др.), а также публикации в области лингвистики детской речи (Т.Н.Ушакова, 1969, 1979; А.М.Шахнарович, 1979, 1990; Н.И. Лепская, 1981, 1997, Е.Н. Винарская, 1987; С.Н. Цейтлин, 2000 и др.).
Наши многолетние наблюдения подтверждают факт наличия в клинике афазий таких ее форм, которые не укладываются ни в одну из известных на сегодняшний день классификаций - атипичнных. Отсутствие их полных и системных описаний, а также необъясненность причин возникновения побудили нас предпринять специальное исследование, которое позволило бы раскрыть частоту встречаемости, особенности клинических картин и патогенеза таких афазий.
Для выполнения этой задачи наиболее адекватным нам представился нейролингвистический подход, в традициях которого проникновение в нюансы патологических явлений и высоко дифференцированный метод их анализа.
Первая глава посвящена имеющимся в литературе данным,
полученным в результате мультидисциплинарного (лингвистического,
нейропсихологического, отчасти психолингвистического,
психолингвистического и нейрофизиологического) изучения речевой функции и ее мозговой организации. Отдельно излагается редко затрагиваемый в афазиологии вопрос о кодах языка, их лингвистической специфике и мозговой деятельности по использованию в речи. Рассматриваются вопросы взаимоотношения символических и гностико-праксических средств вербализации мысли.
Во второй главе, посвященной различным направлениям изучения афазии, показано, что наименее разработанной является ее нейролингвистическая концепция. Для иллюстрации этого излагаются: основные положения классической неврологической классификации афазий, вновь приобретающей актуальность, нейропсихологической классификации А.Р.Лурия, первой нейролингвистической классификации H.Head, классификации В.К.Орфинской и других, не потерявшие актуальности на сегодняшний день. Анализируются и другие современные работы, выполненные в рамках нейролингвистического направления афазиологии.
Третья глава посвящена содержанию собственного исследования. Определяются его цели, задачи, материал и методы. Отмечается, что большая часть больных обследована не только клинико-экспериментально и методом клинического наблюдения, но и с помощью современных инструментальных нейровизуальных обследований (ЭЭГ, КТ, ЯМР, ОФЭКТ, картирование мозга). Их данные там, где это возможно, сопоставляются с результатами нейропсихологических и нейролингвистических обследований. В этой же части представлены основные результаты проведенного исследования, состоящие в том, что нейропсихологическое изучение больных по диагностической методике
А.Р.Лурия, выявило таких, у которых синдромы афазии являются
атипичными, не описанными ранее в литературе. Сделан вывод, что
целесообразен нейролингвистический анализ их качественных
особенностей. Для этой цели выполнена нейролингвистическая
модификация нейропсихологической методики. Использование этой
методики дало возможность выделить разные виды атипичных афазий.
В работе дается их систематизация и описание, предлагается гипотеза
закономерностей формирования. Отмечается, что по степени
автоматизации, которая является достаточно высокой, они
качественным образом отличаются от жестких речевых автоматизмов по типу порядковой и сленговой речи.
Каждый из выделенных нами видов атипичных афазий проиллюстрирован в диссертации в виде подробных клинических наблюдений.
В четвертой главе излагаются вытекающие из проведенного исследования нейролингвистические подходы к восстановлению различных утраченных больными речевых навыков. Отмечается, что конкретные методы восстановительной работы построены в соответствии с выявленными особенностями их распада. Показано, что обращение к закономерностям становления речи в процессе ее становления в значительной мере оптимизирует решение вопросов восстановительного обучения и прогноза его эффективности. Актуальность исследования:
Изучение форм афазии, не укладывающихся в существующие концепции данного вида патологии речи, решает ряд важных проблем афазиологии. Прежде всего к ним относится проблема вариативности афазий и необходимость объяснения ее причин. Исследования в этом направлении играют важную роль в уточнении функциональной роли полушарий, блоков и отдельных зон мозга, открывают новые пути для
совершенствования систем и методов восстановительного обучения, а
i также способствуют выявлению особенностей речевой деятельности
больных, представляющих интерес для проблем преморбида и речевого
онтогенеза. Такой подход делает исследование актуальным не только
в рамках афазиологии, но и за ее пределами.
Объектом исследования послужили атипичные варианты афазии,
предметом - проблема ее вариативности.
Гипотеза исследования: атипичные формы афазии обусловлены
индивидуальными особенностями мозговой организации речевой и
других ВПФ, проявляющейся в нестандартных взаимоотношениях
полушарий, блоков и уровней мозга.
Цель исследования состояла в выявлении атипичных афазий, их
систематизации и объяснении механизмов развития.
Задачи исследования:
» 1. Изучить клинические проявления различных форм афазии и
выявить их атипичные варианты.
Провести систематизацию атипичных афазий в соответствии с качественными особенностями клинической картины при каждом из их видов.
Определить первично пораженный уровень или блок мозга при атипичных афазиях.
Установить, существует ли зависимость развития атипичных афазий от их этиологии, грубости поражения мозга, давности заболевания.
Разработать нейролингвистически ориентированные принципы восстановительного обучения при афазии.
t Научная новизна работы:
На основе результатов исследования впервые выделены и систематизированы не изученные на сегодняшний день атипичные формы афазий, сформулирована гипотеза их мозговых механизмов.
Уточнены представления о функциональной специализации уровней, блоков и зон мозга и характере их взаимоотношений.
Благодаря авторской нейролингвистической модификации диагностической методики А.Р.Лурия введены новые критерии анализа афазических синдромов, разработан нейролингвистический подход к выбору методов восстановительного обучения больных с атипичными и другими формами афазии. Теоретическая значимость:
Проведенное исследование, на основании которого в число известных форм афазии включены их атипичные варианты, расширяет рамки афазиологии в целом.
Разработка методов выявления атипичных вариантов афазии, а также их систематизация оптимизируют диагностический раздел афазиологии. Становится возможной оценка выявляемых синдромов с точки зрения объема распавшихся или сохранившихся упроченных речевых навыков и состояния у больных гностико-праксических и языковых предпосылок речи.
Полученные результаты могут быть полезными для изучения и решения проблем нарушений речи, а также вопросов обучения языку. Практическая значимость:
Нейролингвистическая модификация диагностической
нейропсихологической методики позволяет специалистам-практикам
квалифицировать речевые дефекты, не укладывающиеся в
существующие концепции данного вида патологии речи, делать выводы об индивидуальных особенностях речевого преморбида больных, а также мозговой организации у них речевой и других ВПФ.
Использование методики способствует уточнению программ восстановительного обучения, т.к. предусматривает важные дополнительные критерии выбора оптимальных методов работы -
прямых или обходных (перестраивающих) - соответственно задачам реконструкции самих речевых навыков или их предпосылок.
Нейролингвистически ориентированный подход к
восстановительной работе при афазии повышает точность
прогностических оценок эффективности восстановительной работы с
конкретным больным. Предложенные схемы формирования речевых
навыков облегчают специалистам составление программ
восстановительной работы при афазии. Апробация и внедрение результатов исследования:
Результаты исследования апробировались в процессе работы с больными, проходящими курсы нейрореабилитации в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, а также в различных специализированных учреждениях Москвы, были использованы в преподавательской работе на дефектологических факультетах вузов, на факультете психологии МГУ, а также на циклах повышения квалификации в Институте дефектологии и медицинской психологии. Апробация показала, что нейролингвистическии подход к диагностике афазий и выбору методов восстановительного обучения может быть внедрен в широкую практику, а нейролингвистическое направление в афазиологии - в программы курсов повышения квалификации специалистов (дефектологов, психологов, врачей), работающих в области патологии речи.
Материалы исследования докладывались на заседаниях проблемных комиссий Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ, а также на многочисленных научных форумах, в том числе и международных. Положения, выносимые на защиту:
1. Наряду с известными на сегодняшний день формами афазии существуют и такие, которые не соответствуют ни одной из них и
являются атипичными, представленными тремя основными видами, имеющими различные клинические проявления и патогенез (атипичные афазии-1, II и III).
Каждая из атипичных афазий-1 является вариантом одной из типичных форм афазии. Основанием для этого вывода является сходство структуры речевого дефекта при типичных афазиях-1 со структурой речевого дефекта при соответствующей типичной афазии, которое имеет место, несмотря на сохранность базисных (предпосылочных) звеньев пострадавших видов речевой деятельности.
Речевой дефект при атипичных афазиях может носить характер прямой дезавтоматизации особо упроченных высказываний - речевых навыков. Несмотря на значительную степень автоматизации, речевые навыки не являются жесткими автоматизмами порядковой и сленговой речи, а представляют собой клишированные обороты разговорной речи.
Дезавтоматизация речевых навыков может носить первичный характер и быть автономной от состояния других видов речевой деятельности при условии локализации очага поражения на интегративном уровне локализации этих навыков.
Атипичность афазии может проявляться в наличии значительного объема непроизвольной остаточной речи при практическом отсутствии произвольной и характеризоваться выраженными чертами индивидуального «языкового портрета» больных. Непроизвольность остаточной речи больных с атипичными афазиями-И обусловлена индивидуальными особенностями мозговой организации ВПФ (как врожденными, так и приобретенными прижизненно. У одних больных они состоят в нестандартности межполушарных взаимоотношений, у других- взаимоотношений между передним и задним блоками мозга.
При доминантных (левополушарных) очагах поражения, наряду с доминантной, и в частности речевой, может присутствовать
симптоматика, которая считается характерной для субдоминантных (правополушарных) поражений. На этом основании может быть выделена особая форма атипичных афазий-Ш.
Механизмом появления субдоминантной симптоматики при доминантных поражениях является дезавтоматизация пострадавшего левополушарного навыка и его возвращение к двуполушарному способу осуществления. Из-за потери мозгом необходимой пластичности вновь активированное правое полушарие не решает задач нормативной деятельности, обусловливая патологический характер большей части субдоминантных симптомов.
Участие правого полушария мозга в осуществлении пострадавших речевой и других ВПФ может иметь форму гиперкомпенсации и приводить к появлению у больных способностей, не реализованных преморбидно (художественных, музыкальных и т.п.).
Причина эффективности восстановительного обучения и ускоренных темпов восстановления речи у больных с атипичными афазиями при использовании прямых методов работы состоит в том, что оно осуществляется на основе вторичной интеграции дезавтоматизированных компонентов пострадавших функций, а не на основе привлечения запасных афферентаций.
Структура исследования:
Диссертационная работа включает введение, 4 главы, выводы, список литературы, 21 таблицу, 14 рисунков.
Психологическая структура речевойфункции
В контексте проведенного исследования наиболее важны те данные литературы по поводу психологической структуры речевой функции, которые освещают специфику различных видов и функций речи, а также закономерности их становления, особенно те, которые значимы для понимания индивидуальных различий.
В рамках созданной А.Р.Лурия нейропсихологии речевая функция рассматривается как с точки зрения ее психологических особенностей, так и мозговой организации. А.Р.Лурия осуществлен синтез различных воззрений на психику человека, благодаря чему высшие психические процессы стали трактоваться как «сложная рефлекторная деятельность», имеющая вместе с тем ярко выраженные специфические особенности (А.Р.Лурия, 1969). Признание рефлекторной сущности высшей психической деятельности проясняет ее антропогенетические истоки, а указание на сложность структуры подчеркивает, что каждая из них имеет не один, а, по меньшей мере, два пласта: базисный, и надстраивающийся над ним в течение жизни, смысловой, расположенный в более высоких по иерархии отделах мозга.
По широко известному определению А.Р.Лурия, высшие психические функции (ВПФ) - это «сложные саморегулирующиеся процессы, социальные по своему происхождению, опосредованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу функционирования» (1969). Каждое из этих положений также принципиально значимо. Так, указание на социальный характер высшей психической деятельности и ее приобретения, включая речевую функцию, подчеркивает роль эволюционного фактора в трасформации рефлексов в сложные виды социальности высших психических функций уделено и А.Н.Леонтьевым (1961, 1965), а также такими исследователями детской психики как Ж.Пиаже (1954), Л.С.Выготский, (1982), описавшими различные виды поведения ребенка, в том числе и речевого. Ими отмечено принципиальное значение для ребенка не только индивидуальных, данных от природы свойств психики, но и приобретаемых в общении со взрослыми. Другая специфическая особенность ВПФ - их опосредованное строение. Сложная психическая деятельность не может совершенствоваться сама по себе, необходимо влияние на нее других функций (по определению В.А.Венера (1928), «эволюция по смешанным линиям"), в частности, условных знаков, используемыъ в качестве внешних опор. В нейролингвистическом контексте важно, что наиболее распространенными из таких знаков являются (кроме самого слова) буквы, цифры, геометрические фигуры.
Сложность психологической структуры речевой функции обусловливает поэтапный, многоступенчатый характер ее освоения, подчиненный общим закономерностям формирования умственный действий (П.Я.Гальперин, 1959, 1966; Н.А.Леонтьев, 1961, 1965). Развиваемая П.Я. Гальпериным идея постепенной интериоризации осваиваемых видов психической деятельности с сокращением числа внешних опор остается основополагающей для понимания того, какие внутренние механизмы лежат в основе приобретения различных по степени автоматизации речевых действий.
Применительно к речи пересмотр понятия высшей психической функции, который осуществил А.Р.Лурия, приобретает еще более актуальный характер. Выделение в ней базисного пласта в виде речевого слухового гнозиса и артикуляционного праксиса, а также смыслового, системно надстроенного над ним, позволило уточнить взгляды на виды и функции речи. Стало понятным, что не все речевые операции можно отнести к самостоятельным видам речи, таким, например, как опознание и произнесение отдельных звуков речи, или, соответственно взглядам Л.А.Чистович (1997), слогов, поскольку именно они выделяются ей в качестве основных единиц артикулирования. В отличие от слов, словоформ и фраз, звуки речи (или слоги) не имеют самостоятельной номинативной и коммуникативной функции, а следовательно способность опознавать и произносить их не составляет отдельного вида речевой деятельности, а выступает в ее рамках в качестве базисного звена. Это подчеркивает качественное различие, имеющееся между актами артикулирования, состоящих в имитации звуков речи и необходимы для произнесения слов и фраз.
Сложный, опосредованный характер речи обусловлен и тем, что она, с одной стороны, требует различных невербальных опор, таких как оптические образы и символы предметов, представления о количестве, времени, пространстве и пр., а с другой, сама служит посредником, причем, основным и универсальным, для всех остальных видов деятельности.
Использование положений, выработанных в рамках психологических и нейропсихологических взглядов на речь, необходимо для понимания индивидуальных различий в преморбидном владении разными больными речью и другими ВПФ разными больными. Без этого, в свою очередь, невозможно изучение проблемы вариабальности нарушений речевой и других ВПФ.
Обозначение ВПФ как произвольных по способу реализации и следовательно сознательно управляемых, имеет отношение к важному в нейролингвистическом отношении вопросу о степени произвольности-непроизвольности различных видов речевой деятельности. То положение, что ВПФ, и конкретно, речевая, произвольны по способу осуществления, раскрыто в трудах П.Пиаже, (1954), Л.С.Выготского, (1982) П.Я. Гальперина (1959), А.Н.Леонтьева (1965), А.Р.Лурия (1969) и др. В них показано, что в основе овладения речью и другими сложными навыками в онтогенезе, несмотря на неосознаваеый характер их усвоения, всегда лежат произвольные процессы внимания, памяти, поведения в целом. Это дает основание для вывода о том, что используемые в настоящее время термины автоматизированности и непроизвольности речевой деятельности имеют значительную степень условности.
В контексте проведенного исследования наиболее важны те данные литературы по поводу психологической структуры речевой функции, которые освещают специфику различных видов и функций языка и речи, а также закономерности их становления, особенно те, которые значимы для понимания индивидуальных различий. Согласно данным литературы, функции речи более известны, чем функции языка, хотя последние также разнообразны и дифференцированы (накопительная, диакретическая, поэтическая, эмоциональная, индикативная и др.). Это различие обусловлено тем, что представления о видах и функциях речи имеют больший прикладной характер использования, и прежде всего в области патологии речи.
Нейропсихологическая концепция афазии
Афазиология как отдельная область научного знания зародилась в недрах классической неврологии ( начало-середина XIX столетия), однако указания на потерю больными речи встречаются в литературе, датированной значительно раньше. Еще в 17-18 веках J. Schmidt (1673), P.Rommelins (1683), G.Van Swieten (1742-1746) отмечали, что больные, перенесшие заболевания головного мозга, забывают слова, т.е. у них наблюдается явление, которое получило впоследствие название амнестическая афазия. J.Gesner (1770) описал случай жаргон-фазии, т.е. синдром речевого расстройства, похожий на сенсорную афазию. Morgagni (1762) тоже отмечал, что при инсультах и травмах головы наблюдаются своеобразные нарушения речи.
Это же время ознаменовано появлением дискуссии локализационистов и антилокализационистов, начало которой положил F.Gail и которая получила развитие благодаря появившимся первым секционно изученным описаниям афазии (Р.Вгоса, K.Wernice и др.). Наиболее распространенными были признаны афазии, которые были обозначены как моторная (Р.Вгоса) и сенсорная (K.Wernice). Следует отметить, что оба термина отражают неврологический подход к различным проявлениям патологии ЦНС, как с точки зрения психологии речи, так и с нейролингвистичекой точки зрения: эксперссивная речь не может быть сведена к моторике, а импрессивная к сенсорике. Однако они остались употреляемыми как дань традиции. Это замечание является принципиально важным в контексте нейролингвистической концепции афазии, а следовательно и для настоящего исследования.
Вскоре, к моторной и сенсорной афазии были добавлены и другие ее формы. Их появление было результатом бурного развития работ Р.Вгоса и К. Wernice. Была проведена систематизация афазий, получившая название по имени ее основных авторов "классическая неврологическая классификации Lichtgeim - Wernice". Характер систематизации афазий в рамках этой классификации определялся идеей мозговых Центров, господствовавших в то время. Это, привело, по выражению H.Head, к "строительству схем и диаграмм", отражающих представление о пестрой фунциональной специализации зон мозга. Согласно этой классификации, афазия может быть результатом поражения кортикальных, субкортикальных структур мозга, а также проводящих путей, соединяющих их между собой и с особым Центром Понятий, расположенным в лобных долях мозга. По мнению авторов классической неврологической классификации, при поражении кортикальных зон мозга возникают кортикальные моторная и сенсорная афазия, при поражении субкортикальных отделов - субкортикальные моторная и сенсорная афазия; при поражении проводящих путей, соединяющих сенсорную и моторную кортикальные зоны - транскортикальные моторная и сенсорная афазии; при поражении проводящих путей, связующих моторную и сенсорную области с Центром Понятий возникает проводниковая афазия. Амнестическая афазия, которая также выделялась в рамках классической неврологической классификации, считалась частным случаем общего мнестического дефекта.
В русской литературе такое явление как афазия также не осталось незамеченным, и прежде всего во врачебной среде. Так, в 1879 году невролог Н. Е. Филиппов описал случай "необыкновенной немоты", возникшей в результате перенесенного инсульта.
В это время H.Jackson сделал наблюдение, согласно которому высшие психические функции имеют значительную протяженность в мозге по "вертикали", т.е. к их осуществлению имеют отношение как элементарные, так и самые высокие структуры мозга. Кроме того, онуказал, что при очаговом поражении мозга функция практически никогда не исчезает целиком. Как правило, непроизвольные действия, имеющие к ней отношение, остаются сохранными. Идеи H.Jackson, об уровневом строении функций и их динамической локализации, остались в то время недостаточно замеченными и дискуссия локализационистов и антилокализационистов не был разрешена окончательно. А.Куссмауль (1822-1902) считал, что кора мозга - не есть просто орган речи. Последнее зависит от функции интеллегентности, сообщающей ей индивидуальный характер, считал он.
М.И.Аствацатуров (1908) считал, что моторные трудности - не следствие сенсорных расстройств, в их основе лежат явления иного порядка, а именно апраксии что сближает его точку зрения с концепцией афазий А.Р.Лурия. М.И. Аствацатурову принадлежит важное утверждение, что афазия не имеет ничего общего со слабоумием, т.к. особенности их поведения более обусловлены явлениями агнозии и апраксии, чем состоянием интеллекта.
Важном для уточнения взаимоотношений между разными по иерархии видами речевой деятельности является замечание М.И.Аствацатурова о том, что способность повторять слова не предшествует и не способствует умению произносить их произвольно.
А.Я.Кожевников (1874) стоял на позициях более узкого локализационизма. Он подчеркнул значение в развитии афазии поражений глубины мозга, а именно Сильвиевой ямы (fossa Sylvii). Каким бы
болезненным процессом ни была повреждена эта зона мозга, кадый раз последствием этого является афазия, - указывал А.Я.Кожевников, - и, напротив, какая бы другая область мозга ни была повреждена, афазии не возникает. Возражения других авторов на то, что у ряда больных Сильвиева яма остается неповрежденной, он объяснял возможностью ее разрушения на молекулярном уровне, не обнаруживаемое при аутопсии, но способное произвести грубые анатомические повреждения.
Виды атипичных афазий (общие результатыисследования)
Согласно полученным результатам исследования, из 1500 больных, обследованных нейропсихологически, для более детального нейролингвистического исследования были отобраны 318 (21,1%) с афазией, не укладывающейся в ее существующие концепции. Они, в свою очередь, были разделены на 3 группы в соответствии со спецификой их речевого дефекта.
В первую группу вошли больные (180 человек) с афазиями, обозначенными нами как атипичные афазии-І, у которых структура дефекта характеризовалась: 1) нарушением способности говорить, и, прежде всего, спонтанно, а также понимать знакомую речь, что обусловливало их значительное сходство с типичными афазиями, входящими в классификацию А.Р.Лурия; 2) сохранностью гностико-праксических и языковых предпосылок к этим видам речевой деятельности, что существенным образом отличало их от типичных афазий. По особенностям их спонтанной речи они были разделены на 5 подгрупп, каждая из которых составила атипичный вариант одной из типичных форм афазии: моторных (афферентной и эфферентной) - 96 больных; сенсорной - 52; амнестической или акустико-мнестической -16, динамической - 9 больных; семантической - 7 больных.
Вторую группу (71 человек) составили больные с атипичными афазиями-И, речевой дефект которых характеризовался наличием диссоциации в состоянии произвольной и непроизвольной речи, а также яркой индивидуальной окрашенностью последней. Они, в свою очередь, были разделены на 3 подгруппы. В 1-ю вошли больные (35 человек), у которых объем непроизвольной речи значительно превосходил объем произвольной, 2-ю подгруппу составили больные (15 человек), у которых произвольная речь в ограниченном объеме присутствовала, а непроизвольной практически не было. Степень выраженности указанной диссоциации в состоянии произвольной и непроизвольной речи была разной, как и качественные особенности непроизвольного высказывания, отражающие преморбидный «языковой портрет» больных. Подгруппа 3 (21 человек) была представлена больными с диссоциацией в состоянии парадигматической и синтагматической сторон речи
У третьей группы больных (67 человек) афазия была обозначена как атипичная афазия-Ill. Она характеризовалась тем, что при доминантных (левополушарных) очагах поражения присутствовала симптоматика, которую большинство авторов относит к субдоминантной (правополушарной).
Таким образом, были выявлены следующие формы атипичных афазий: атипичные афазии-І, представляющие собой варианты типичных: моторной, сенсорной, динамической, амнестической (акустико-мнестической), семантической; атипичные афазии-И, речевой дефект которых характеризовался диссоциацией в состоянии: а) произвольной и непроизвольной речи; б) парадигматической и синтагматической сторон речи; атипичные афазии III, характеризующиеся наличием субдоминантной симптоматики при доминантных очагах поражения.
Выявлен также интересный факт, состоящий в том, что по формам афазии больные с атипичными и типичными вариантами афазии распределились примерно в одинаковой пропорции, а именно моторные афазии: типичные - 37%, атипичные - 43%; сенсорная: типичные - 27%, атипичные - 24%; динамическая: типичные - 18%, атипичные - 13%; амнестическая: типичные 14%, атипичные - 15%; семантическая: типичные - 4%, атипичные - 5%. Это показано на рис. 1.
Далее приводятся описания атипичных афазий -I, - II и -III, а также клинические наблюдения, иллюстрирующие особенности каждой из них. Рис.1.
Особенности нейролингвистического подхода к восстановительному обучению и некоторые вопросы прогноза восстановления речи при афазии
Навыки восприятия (понимания) и воспроизведения (произнесения) слова. Навыки восприятия и воспроизведения слова лежат в основе овладения речью в целом. В наиболее упроченных из них достаточно жестко интегрируются гностико-праксический базисный компонент, составляющие низшие предпосылки и фонологические средства языка, рассматриваемые как высшая предпосылка.
Для понимания нейролингвистической структуры данного вида навыков принципиально важно, что типовые артикуляционные модели слов формируются по образцам их фонемных ансамблей, а фонемные с опорой на артикуляционные. В связи с этим первые становятся системными интегративными фонемно-артикуляционными единствами, а вторые-артикуляционно-фонемными. Окончательные "интегративные мелодии" слов оформляются при употреблении слов во фразе, т.е. с учетом условий, когда они выступают в виде словоформ.
Понятно, что такое пользование словами требует не одного, а двух локусов функциональной активации мозговых зон. Исходя из существующих представлений о функциональной специализации мозговых зон, а также из понимания навыка как интеграционного единства, можно считать, что для слова как фонемно артикуляционного единства специализируются, скорее всего, зоны мозга, занимающие промежуточное положение между височными и премоторными отделами левого полушария мозга, которые, в свою очередь, расположены между гностико-праксическим и языковым уровнями коры мозга, содержащими как вторичные, так и третичные поля. Для вторых - аналогично расположенные зоны, в которых доминирует премоторная кора.
Показательно и то, что височно-премоторная область, приобретающая доминирующее значение в реализации слова, является промежуточной между передним и задним блоками мозга. Это делает ее способной и к парадигматическим и к синтагматическим операциям кодирования и декодирования слова. Такой вывод представляется тем более вероятным, что отдельная артикулема также аналогичной трансформации в антропогенезе, и отчасти, в онтогенезе. Имея вначале дискретную структуру, составленную отдельными признаками, и осуществляясь в значительной мере за счет собственно праксических премоторных зон "переднего" мозга, она постепенно превращается в единое неделимое целое и становится, как известно, прерогативой нижнетеменной зоны "заднего", уже не праксического, а гностического отдела мозга.
Такое же преобразование происходит и с другими единицами речи, например, с графическим образом слова. Дискретное (побуквенное и слоговое чтение) сменяется прочитыванием слов целиком, что предполагает участие иных зон мозга, чем те, которые обеспечивали формирование этого навыка.
При таком подходе к проблеме мозговой организации восприятия и воспроизведения слова упомянутое несовпадение взглядов на характер взаимоотношений гностико-праксического и языкового уровней в значительной мере теряет свою остроту. Предположение о существовании уровня локализации слова как системного интегративного единства дает основание для вывода, что не все речевые операции требуют совместной деятельности этих уровней, и поэтому особенности их взаимоотношений значимы преимущественно для реализации высказываний, не имеющих высокой степени упроченности.
Из сказанного выше вытекает, что в период формирования фонологической стороны речи каждое ее базисное звено является чрезвычайно важным для своевременного овладения ей, а на стадии зрелости перестает играть такую роль. Значение базисных звеньев становится преимущественно компенсаторным. Об этом свидетельствует то, что распад наиболее элементарных, базисных звеньев, как правило, не приводит к системным нарушениям языковой способности.
Конечный результат овладения словом состоит в том, что в зрелой речи оно становится относительно автономно представленным, с одной стороны, звукорядом, имеющем фонематическое выражение и определенную предметную отнесенность, а с другой, кинетической артикулемной мелодией, выражающей то же предметное значение. Таким образом, звуковые оболочки слов становятся представленными не в одной, в нескольких зонах мозга, благодаря которым: усваиваются бинарные фонологические оппозиции (система смыслоразличительных признаков звуков речи); обеспечивается овладение способами серийной организации фонем (слов); калькируются в артикуляционной сфере слышимый акустические звукокомплексы слов - имитация слов как:а) фонемно-куляционных единств; б) артикуляционно-фонемных единств.
Локализацию навыков чтения и письма даже в период речевой зрелости принято считать в значительной степени развернутой, т.е. требующей активации большого числа мозговых зон, среди которых важную роль играют зрительные и двигательные, а также областей, за счет которых протекают акты собственно мышления. Лишь узнавание букв становится локализованным в конкретном участке мозга, расположенным во вторичных полях (18 и 19 по Бродману) левой теменно-затылочной доле (Е.П.Кок, 1968). Автономная локализация буквы свидетельствует о том важном месте, который она занимает в фонологической системе языка.
