Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 9
Глава II Характеристика материала и методов исследования 32
Глава III Результаты нейропсихологического обследования больных с инфарктами мозжечка 41
Глава IV Результаты обработки данных статистическими методами кластерного анализа 53
Глава V Описание отдельных феноменов 63
Глава VI Обсуждение результатов исследования 67
Заключение 83
Выводы 88
Библиография 90
приложение 97
- Характеристика материала и методов исследования
- Результаты нейропсихологического обследования больных с инфарктами мозжечка
- Описание отдельных феноменов
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность работы. С развитием в последние годы нейровизуализационных методов исследования, таких как позитронно эмиссионная томограмма, высокоразрешающая магнитно резонансная томограмма и внедрением их в неврологическую клинику и клинику локальных поражений мозга стало возможным проводить тонкую топическую диагностику, в результате чего в поле зрения исследователей попали новые структуры мозга, функционально значимые для когнитивных процессов. Прежде всего, внимание ученых было обращено к исследованию подкорковых структур (таламус, базальные ганглии, бледный шар и т.д.) и их связей с большими полушариями головного мозга. В соответствии с происходящими изменениями в рамках нейронаук в нейропсихологии появились новые направления исследований со смещением акцента с отдельных структур мозга на изучение связей между ними (3,11).
Одним из наиболее важных открытий в рамках анатомических, физиологических, нейровизуализационных и клинических исследований стало выявление роли мозжечка в реализации когнитивных процессов. На основе клинико-инструментального анализа случаев поражения мозжечка разного генеза (дегенеративные заболевания, опухоли, гипоплазии, инфаркты), было показано, что патология мозжечка приводит к нарушениям контроля, планирования, абстрактного мышления, рабочей памяти; к нарушениям пространственной деятельности и речи; к личностным изменениям. В качестве патофизиологической основы когнитивных нарушений рассматривается вторичная дисфункция отделов коры больших полушарий мозга, участвующих в сложных формах психической деятельности, из-за разрыва обширных связей мозжечка с ассоциативными областями коры полушарий мозга и лимбико-ретикулярным комплексом.
В формировании концепции о влиянии мозжечка на психические функции большое значение принадлежит нейропсихологии. Благодаря использованию нейропсихологического методического аппарата, чувствительного к незначительным нарушениям психических функций, стало возможным выявлять не только выраженные нарушения высших психических функций (ВПФ) в виде апраксии, агнозии, афазии и т.д. (как это происходит при корковых синдромах), но и «стертые», нейропсихологические симптомы, характеризующие патологию психической деятельности при поражении мозжечка и часто остающиеся вне поля зрения неврологов.
Вместе с тем остаются неясными специфика и отличия нейропсихологических симптомов при патологии мозжечка от таковых при корковых и подкорковых дисфункциях головного мозга, а также психологический механизм формирования этих симптомов в синдром. Большинство исследований ограничены либо рассмотрением отдельных психических функций, либо изучением их клинических проявлений, что препятствует возможности нахождения общих механизмов формирования многочисленных и различных когнитивных расстройств. Кроме того, это объясняется и разнообразием патологических процессов, поражающих мозжечок (дегенеративные заболевания, опухоли, травмы и т.д.). Наиболее адекватной и корректной клинической моделью исследований являются изолированные инфаркты мозжечка, так как развиваются у больных без сопутствующих признаков поражения полушарий мозга, которые нельзя полностью исключить при дегенеративных заболеваниях или опухолях, нередко сопровождающихся гидроцефалией. Однако изолированные инфаркты мозжечка редко попадали в поле зрения ученых в качестве модели исследования нарушений ВПФ. Возможно, по причине того, что до введения в клинику методов нейровизуализации подобные случаи диагностировались или ошибочно трактовались как нарушения мозгового кровообращения (НМК) в полушариях мозга. Кроме того, выраженные нарушения ВПФ при инфарктах мозжечка развиваются, вероятно, только при поражении функционально значимых для когнитивных процессов зон мозжечка. В НИИ Неврологии РАМН Л.А.Калашниковой и группой сотрудников было начато исследование и описано несколько больных с изолированными инфарктами мозжечка, демонстрирующих выраженные клинически значимые нарушения когнитивных функций.1
Отечественная нейропсихология, разработанная А.Р.Лурия, позволяет перейти от описания нарушений отдельных психических функций к понятию синдрома как закономерного сочетания симптомов. Идентификация факторов, лежащих в основе «поломки» функции, их анализ, группировка симптомов в синдром - те методологические приемы, которые дают основание для качественного и комплексного описания картины нарушений ВПФ и понимания механизма синдромообразования при поражениях мозжечка. Цель и задачи исследования.
Цель исследования - комплексное нейропсихологическое изучение нарушений ВПФ при изолированных инфарктах мозжечка и механизмов, лежащих в их основе, методом синдромного анализа, а также выявление параметров, влияющих на степень когнитивного снижения при данной форме патологии.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Проанализировать состояние ВПФ больных с изолированными инфарктами мозжечка с выявлением нарушенных и сохранных звеньев.
2. Провести нейропсихологическую квалификацию полученных симптомов с определением лежащих в их основе нарушенных факторов.
3. Описать механизм синдромообразования, определяющий специфику изменений ВПФ при данной форме патологии.
4. Исследовать зависимость степени выраженности, структуры и динамики нарушений ВПФ от таких клинических параметров как объем поражения, локализация и латерализация инфаркта, а также от времени с начала заболевания. Научная новизна. Проведенное нейропсихологическое исследование психических функций больных с инфарктами мозжечка охватывает многочисленную выборку пациентов с данной патологией, не имеющую аналогов в литературе, что позволяет делать определенные обобщения о роли мозжечка в когнитивном функционировании.
Впервые методология синдромного анализа была применена к изучению нарушений ВПФ при инфарктах мозжечка. Описана структура выявленных расстройств и выделены основные синдромообразующие радикалы в виде нарушенных нейропсихологических факторов.
Впервые предпринята попытка объяснить механизм синдромообразования при патологии мозжечка и выявить собственные функции (факторы), реализуемые мозжечком в психической деятельности. Одним из таких нейропсихологических факторов является интегративная динамическая организация психической деятельности, обеспечивающая развертывание во времени и в последовательности серии когнитивных операций.
Выявлены новые закономерности, определяющие зависимость степени выраженности и динамики развития нарушений ВПФ при инфарктах мозжечка от таких клинических параметров как латерализация и локализация очага поражения, время с начала заболевания.
Все полученные в результате проведенного исследования данные вносят дополнительный вклад в развитие нейропсихологии в связи с новой для нее структурой мозга, функционально значимой для ВПФ.
Особое значение в настоящей работе имеет оригинальная программа кластеризации многомерных разношкальных данных, использованная для выявления закономерностей, определяющих специфику нейропсихологического синдрома и значимых для него факторов при изолированных инфарктах мозжечка.
Практическое значение работы. Описание структуры и динамики нейропсихологического синдрома нарушений ВПФ при изолированных инфарктах мозжечка может оказать значительную помощь в решении дифференциально-диагностических и прогностических задач в неврологической клинике, а также в построении программ по восстановительному обучению.
Полученные данные о клинических параметрах заболевания, влияющих на степень когнитивных расстройств, внедрены в работу различных отделений НИИ Неврологии РАМН.
Материалы, представленные в диссертации, используются в спецкурсах «Клиническая психология», «Основы нейропсихологии», которые читаются на факультете психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, а также в спецпрактикуме по нейропсихологии. Положения, выносимые на зашиту 1. При патологии мозжечка (клиническая модель - изолированные инфаркты) возникает синдром нарушений ВПФ, имеющий свою структуру, степень выраженности и динамику развития.
2. Центральное место в нейропсихологической картине когнитивных расстройств больных с инфарктами мозжечка занимает нарушение фактора динамической интегративной организации психической деятельности, в основе которого лежат трудности развертывания во времени и в последовательности серии когнитивных операций, необходимых для синхронизирования любого действия.
3. В основе двух других нейропсихологических симптомокомплексов, выявляемых при патологии мозжечка, лежат 1)нарушения пространственных и квазипространственных функций; 2)нарушения контроля и программирования психической деятельности.
4 Степень выраженности нарушений ВПФ при инфарктах мозжечка зависит от латерализации очага поражения, локализации инфаркта в функционально значимых для психических процессов зонах мозжечка, а также давности развития инфаркта.
Характеристика материала и методов исследования
В исследовании приняло участие 25 пациентов с изолированными инфарктами мозжечка, находившихся на лечении в НИИ Неврологии РАМН. Данные о поле, возрасте и образовании пациентов представлены в таблице №1. Среди обследованных 14 женщин и 11 мужчин в возрасте от 33 до 72 лет, за исключением одной девочки 7 лет и молодого человека 17 лет. Образовательный уровень испытуемых распределен между высшим и средним специальным образованием. Кроме двух человек амбидекстров (по субъективному отчету больных и выполнению отдельных проб), остальные были правшами. Все обследованные до эпизода нарушения мозгового кровообращения (НМК) были активны и самостоятельны в повседневной жизни и адаптированы в социальной сфере (13 человек работали, 2 учились, 6 находились на пенсии и 4 не работали).
Изолированные инфаркты мозжечка, как уже отмечалось, редкая для клинических исследований модель патологии, чем и обусловлена немногочисленность выборки в настоящей работе (группа из 25 человек сформировалась на основе наблюдения за больными, находившимися на лечении в НИИ Неврологии РАМН за последние 8-10 лет). Для изолированных инфарктов мозжечка характерно внезапное развитие заболевания с появлением головной боли в области затылка, системного головокружения, рвоты. Речь часто становится невнятной, смазанной. Типичные неврологические симптомы поражения мозжечка включают нарушение статики и координации движений, скандированную речь и т.д. Механизмы НМК, определяющие патогенез заболевания, могут быть различными: тромбозы, эмболия, гипоплазия позвоночной артерии и др. (23)
Основным критерием отбора пациентов в экспериментальную группу была МРТ- или КТ-верификация очага поражения именно в мозжечке, одновременно исключающая сопутствующие патологические изменения в больших полушариях головного мозга. Кроме того, у вошедших в исследование больных отсутствовали инфекционные, травматические поражения головного мозга и другие неврологические заболевания, предшествующие НМК.
Некоторые больные (10 чел) прошли нейропсихологическое обследование в острой стадии заболевания в течение первого месяца инсульта и наблюдались в динамике во время госпитализации. Другие (12 чел) перенесли инфаркт мозжечка несколько месяцев (или лет) назад и были обследованы нейропсихологически по прошествии этого периода. Часть же больных (3 человека) была отобрана на основании изучения историй болезни и выписных эпикризов для исследования возможных симптомов нарушения ВПФ в отдаленный от инфаркта мозжечка период времени. Данные о времени с начала заболевания и наличии предыдущих эпизодов НМК представлены в таблице №2.
Как уже отмечалось, всем больным проводились МРТ- или КТ-исследования головного мозга, неврологический осмотр (таблица №2). С помощью методов нейровизуализации определялся объем инфарктов мозжечка, сторона их расположения (правая, левая) и полушарная локализация в 3-х мерной системе координат (передне-задняя, верхне-нижняя, латерально-медиальная). У 21 больного были выявлены односторонние инфаркты (8 в левом (ЛП) и 13 в правом полушарии (ПП) мозжечка), у 4 - двусторонние повреждения мозжечка. Типичные неврологические проявления инфаркта мозжечка в остром периоде в виде симптомов атаксии, головокружения, рвоты отмечены у 16 больных.
Результаты нейропсихологического обследования больных с инфарктами мозжечка
Активно предъявляли жалобы на состояние когнитивных функций 25% больных, 30% описывали нарушения ВПФ при тщательном расспросе; 45% пациентов не предъявляли никаких жалоб (например, по причине резкого снижения критичности к своему состоянию у 15% больных). Наиболее характерные жалобы включали трудности сосредоточения внимания, быструю утомляемость, ослабление памяти, замедленность темпа речи, «нервную возбудимость», сложности одновременного выполнения нескольких действий, усвоения новой информации. В связи с этим больные были вынуждены отказываться от чтения, просмотра ТВ-передач, прежних умственных нагрузок. 20% больных отмечали утерю навыков счета, письма. Часть испытуемых, обследованных в острой стадии заболевания, обнаруживала трудности выполнения заданий и предъявляла жалобы только в процессе нейропсихологического исследования, так как внутренняя картина болезни у них еще не сформировалась (21). Нейропсихологическое исследование. Результаты исследования представлены на Рис.1. Характерной чертой является полиморфизм выявленных нейропсихологических симптомов, топически указывающих на заинтересованность различных структур головного мозга. Самым часто встречаемым симптомом является дефицит произвольного внимания, который проявляется в колебаниях и замедленности при выстраивании числовой последовательности в таблицах Шульте. У отдельных испытуемых работа с одной таблицей составляла 4-6 мин (при норме 45 сек. моложе 50 лет и 60 сек старше 50). Можно было бы предположить, что часть пациентов обнаруживает отмеченную замедленность, колебания внимания на фоне снижения общих нейро динамических параметров (истощаемости, аспонтанности, флуктуации психических процессов). Однако по результатам исследований активационных и динамических компонентов психической деятельности можно видеть, что эти нарушения встречаются соответственно у 52% и 44%, Распределение нарушений ВПФ у больных с инфарктом мозжечка. № функциональной пробы — С4 « 1 - тактильный гнозис 2- зрительный гнозис 3- интонац. сторона речи 4- понимание речи 5- акустическая оценка 6- номинация 7- произвольная регуляция 8- воспроизведение ритмических структур 9- запоминание порядка 10- смысловая память 11- тактильная память 12- карта 13- понимание логико-грамматич. конструкций 14- уровень активности 15- «немые» часы 16- афферентный праксис 17самостоятельный рисунок 18-такт. -пространственные функции (Сеген) 19-мыслительные операции 20-зрительная память 21-целевой праксис 22-темп деятельности 23-объем текущего запоминания 24- уровень обобщения 25-понимание пословиц 26-счетные операции 27-дискурсивное мышление 28 зрительно-пространственные функции (Тейлор) 29-динамический праксис 30-программирование 31 -повествовательная речь 32-устойчивость следов памяти (2 ф. по 3 слова) 3 3-пространственный праксис наглядное мышление 35 -копирование рисунка 36-память на прошлые знания 37-контроль деятельности 38-вниманиев то время как дефицит внимания по таблицам Шульте обнаруживается у 83% обследованных. Основные трудности, с которыми сталкиваются испытуемые при выполнении этой пробы, связаны с «внезапной», как говорят сами больные, потерей отдельных элементов числовой последовательности на фоне быстрого, успешного выполнения задания. При этом остается сохранной возможность компенсации трудностей через организацию деятельности, введение дополнительных приемов. Характерной является следующая динамика выполнения таблиц Шульте: у одного больного: 2м 30 сек, 1м 45 сек, 1 м 50 сек, 2 м; у другого: 40 сек, 1 м, 50 сек, 30 сек, 55 сек. Нарушение контроля за протеканием психической деятельности и программирования также наиболее часто встречаемые симптомы (соответственно 80% и 64% испытуемых). О нарушении контроля свидетельствуют допускаемые больными ошибки по типу контаминации и конфабуляций при актуализации следов памяти (пробы 2 группы по 3 слова, пересказ содержания известных произведений и проч.), наличие псевдоагнозий при исследовании предметного зрительного гнозиса, расстройства регуляторного праксиса у 52% больных (здесь наблюдается упрощение двигательных программ, их сведение к усвоенному стереотипу). В некоторых случаях (у 2 человек) нарушение контроля становится центральным дефектом и тогда его расстройства проявляются во всех пробах по классическому варианту лобного синдрома (элементы полевого поведения, импульсивность, аспонтанность и др.). Дефицит программирования отмечается на всех этапах реализации психического акта как в двигательной, так и в мнестико-интеллектуальной сфере (выявлены трудности формирования, удержания программы, упрощение, замена программы упроченным стереотипом и т.д.). Рассматривая нарушения контроля и программирования в рамках концепции о 3-х функциональных блоках мозга, следует отметить, что при дефицитарности III блока мозга в описываемых звеньях, собственно произвольная регуляция психической деятельности остается менее подверженной патологическим изменениям (32%). Многим больным доступно осознание своих ошибок, их коррекция, использование компенсаторных стратегий (они вводят приемы опосредования, чаще всего речевого устного и письменного, вырабатывают разные схемы для более успешного выполнения задания). Иногда использование приемов опосредования становится причиной декомпенсации (см. в описании феноменов).
Особого рассмотрения требуют нарушения мнестической функции. С одной стороны, выявлены симптомы, известные и осмысленные в нейропсихологии памяти (15). К ним относятся уже описанные выше нарушения избирательности при актуализации следов памяти, а также трудности воспроизведения порядка элементов последовательности (36%) и сужение объема слухоречевой памяти (56%). Наибольшие трудности у испытуемых вызывает проба 2 группы по 3 слова (68%), где воздействие внутристимульной (гомогенной) интерференции не позволяет многим больным достичь независимого запоминания элементов в двух стимульных последовательностях. Среди ошибок чаще всего встречаются контаминации (привнесение элементов из второй группы или из предыдущего задания на запоминание 5 слов). При непосредственном и отсроченном воспроизведении содержания двух рассказов также наблюдаются нарушения избирательности (часто происходит замена персонажей из других известных сказок; например, «лиса и ворона», вместо «хитрая лиса»; или «ворона и голуби», вместо «галка и голуби» и т.д.). В единичных случаях выявляется непонимание переносного смысла рассказа (например, один пациент говорит, мораль рассказа «галка и голуби» в том, что не надо красится). В целом трудности воспроизведения рассказов встречаются у 36% испытуемых, что свидетельствует о большей сохранности в слухоречевой памяти организованного по смыслу запоминания. Имеется диссоциация в отношении модально-специфических форм памяти: в то время как тактильная память нарушена у 38% больных, зрительная - у 50%, а слухоречевая память страдает у 56% обследованных.
Описание отдельных феноменов
Картина нарушений ВПФ при инфарктах мозжечка была бы неполной без описания некоторых феноменов, не укладывающихся в традиционную схему нейропсихологического анализа и требующих отдельного освещения. У двоих испытуемых, с локализацией очагов поражения в правом полушарии мозжечка наблюдался регресс поведения, отдельных психических функций и эмоциональных реакций. У этих больных после развития НМК речь стала более примитивной (не соответствующей уровню полученного образования и предшествующему состоянию), произошло уплощение интересов (появилось желание смотреть мультфильмы, читать «любовные романы» и проч.), появились инфантильные эмоции. На рис.№6 можно видеть проявление инфальтильности в пробе на исследование эпизодической памяти, где пациентка дорисовывает до предметов геометрические фигуры (из круга получается колобок, или смеющееся солнце, из креста воздушный змей или кораблик). Дезавтоматизация чтения (послоговое чтение) и появление доорфографического письма (см.рис №7) с большим количеством ошибок и каллиграфическим написанием - вторая группа выявленных симптомов регресса. Одна из больных любое действие сопровождала жестами и комментариями по типу развертывания внутренней, эгоцентрической речи. Она сама задавала себе вслух инструкции («нарисовать домик»), шепотом комментировала свои действия и иногда добавляла жестикуляцию (показывала, как надевается шапка, какой круглый мячик или при составлении рассказа на тему «Север», жмурясь и закрывая глаза и щеки, демонстрировала, как там холодно).
Поведение в ситуации нейропсихологического обследования для этих пациенток в значительной степени определялось мотивом экспертизы: больные по-детски старательно относились к выполнению заданий, эмоционально переживали свои неудачи и оценку психолога. Таким образом, в ситуации обследования воспроизводился стереотип, относящийся к детскому возрасту, «учитель-ученик». Рисунок Мб.Проявлеияс инфантильности в пробе на исследование эпизодической памяти. В начале исследования: В конце исследования, после интерференции: Рисунок №7. Примеры доорфографического письма под диктовку. Интересно отметить, что и в семейной ситуации у этой больной также произошла психологическая смена ролей, «родительско-детских» отношений (на примере б-ной №14 очевидно было, что дочери заняли не просто опекающую, а «родительскую» позицию по отношению к заболевшей матери, учили ее читать по букварю и т.д.).
Второй феномен связан с повышением роли процессов опосредования и компенсаторных приемов у двух больных, амбидекстров, с инфарктами в 1111 мозжечка. Выполнение всех проб на запоминание как в зрительной, так и в слухоречевой модальностях осуществлялось через опосредование. Например, в пробах на исследование зрительной памяти больная запоминала геометрические фигуры через означение - якорь, ворота, ступенька; а при актуализации 2 групп по 3 слова вместо «день, круг, сосна» она называла «утро, часы, время», демонстрируя таким образом неэффективность выбранной стратегии опосредования. В то же самое время при воспроизведении рассказа, где оказывалось трудным применение опосредования, испытуемая обнаруживала почти полную невозможность его актуализации.
У второй пациентки все виды деятельности осуществлялись через опосредование и выполнение заданий носило принципиально иной характер. Как уже описывалось выше, эта испытуемая активно использовала эгоцентрическую речь при осуществлении разных форм активности. Для запоминания 2 групп по 3 слова она представляла предметы через их функции и с помощью жестов демонстрировала, что с ними делают: книгу - «читают», шапку - «надевают» (такого рода репрезентации предмета сопровождались «проговариванием» в полголоса, не рассчитанным на слушателя).
Обсуждение результатов исследования
Результаты проведенного нейропсихологического обследования больных с инфарктами мозжечка в целом свидетельствуют о многообразии и значительной выраженности выявляемых симптомов нарушений ВПФ (памяти, внимания, контроля, пространственной деятельности), что соответствует данным зарубежных исследований. Вместе с тем, в настоящей работе применен синдромный подход к пониманию этих нарушений, позволяющий объединить разнообразие выявленных симптомов в три группы на основе синдромообразующих радикалов в виде нарушенных нейропсихологических факторов.
В первую группу симптомов вошли психические функции, в основе нарушений которых лежит фактор интегративной динамической организации психической деятельности. Это наиболее «слабые» звенья в психической деятельности больных с инфарктами мозжечка (как по частоте встречаемости - рис.1, так и по степени выраженности - табл.№ 6). К таким функциям относятся внимание, динамические составляющие речи, объем текущего запоминания и память на прошлые знания, счетные операции, дискурсивное и наглядно-образное мышление.
Нарушения произвольного внимания, как отмечалось, представлены трудностями при выстраивании числовой последовательности в таблицах Шульте и выявляются у 83% больных на фоне относительной сохранности I блока мозга (активационные и нейродинамические параметры психической деятельности нарушены соответственно только у 44% и 52% обследованных). Роль мозжечка в реализации селективного внимания, произвольного переключения внимания описана многими авторами (26,40,100,16,77). Более того, были сформулированы гипотезы об участии неоцеребеллума в быстром, точном переключении внимания с одного вида информации на другой (26).
Трудности построения речевого высказывания особенно ярко проявились в пробе на составление рассказа на заданную тему. Эти нарушения могли сочетаться с речевой адинамией, в единичных случаях достигавшей близости к динамической афазии. Некоторые пациенты сами отмечали трудности выражения своих мыслей, особенно при интерпретации пословиц или составлении рассказов. Для понимания происхождения дефицита речи, ее динамических составляющих при патологии мозжечка в разных исследованиях предлагаются свои объяснения и иллюстрации. Как отмечалось выше, у здоровых испытуемых выявляется активация определенных зон мозжечка при решении задачи подбора смысловых глаголов к существительным (87), а при различных видах патологии мозжечка расстройства речи представлены такими симптомами как нарушение номинативной функции речи, нарушение плавности, аграмматизмы, диспросодия и др.(100,106). Для объяснения нарушений структурно-синтаксического построения предложений при инфарктах мозжечка Silveri (106) было высказано предположение об исходной слабости оперативной памяти, что осложняет быстрое «извлечение» морфем, необходимых для конструирования фразы и симультанно не представленных в рабочей памяти. Исследования больных с речевой адинамией в отечественной нейропсихологической школе (22) показали, что длинная пауза, предшествующая у таких больных началу речевого высказывания, не заполняется скрытыми артикуляционными импульсами, которые у здоровых людей можно зарегистрировать электромиографически. Таким образом, было показано, что в основе нарушений предикативности речи лежит глубокий дефект внутренней речи. Интересным является тот факт, что в нашем исследовании у больной с инфарктом в правом полушарии мозжечка наблюдался эффект вынесения внутренней речи во внешний план. Пациентка сама задавала себе инструкции, сопровождала выполнение любого действия комментариями. Особенность такой «вынесенной во вне» речи заключалась в том, что она отличалась от речи, направленной к собеседнику (по громкости, по интонации, по содержанию). Можно полагать, что недостаток регулирующей роли внутренней речи компенсируется посредством перевода ее во внешний план. Это наблюдение еще раз дает основание для предположения о том, что дефект внутренней артикуляции в случае поражения мозжечка приводит к нарушению внутренней речи, что в свою очередь вызывает трудности выполнения всех действий, реализуемых в умственном плане (счет, решение арифметических задач), где требуется удерживать в памяти исходные данные, промежуточный результат и не потерять конечную задачу.
