Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблема и задачи исследования 10
ГЛАВА II. Методы исследования и характеристика клинического материала 32
2.1. Методы исследования 32
2.2. Клиническая характеристика исследуемых групп больных шизофренией 42
ГЛАВА III. Изменение избирательности мыслительной деятельности в зависимости от клинических характеристик, отражающих движение шизофренического процесса 45
3.1. Изменение избирательности актуализации знаний в зависимости от длительности заболевания 45
3.2. Изменение избирательности актуализации знаний и прогредиентность процесса 47
3.3. Влияние степени выраженности дефекта на патологию мыслительной деятельности при шизофрении 49
3.4. Индивидуальная динамика .; 58
ГЛАВА ІV. Изменение избирательности мыслительной деятельности у больных шизофренией с разным типом преморбида 70
4.1. Особенности мыслительной деятельности у больных шизофренией с разным типом преморбида 71
4.2. Связь изменения избирательной актуализации знаний с типом дизонтогенеза 93
4.3. Связь изменения избирательности мыслительной деятельности с типом дефекта 95
ГЛАВА V. Изменение избирательности актуализации знаний у родственников больных шизофренией 100
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. (Исследование связи патологии мыслительнойдеятельности с шизофреническим процессом). 121
ВЫВОДЫ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 138
ПРИЛОЖЕНИЕ 155
- Проблема и задачи исследования
- Клиническая характеристика исследуемых групп больных шизофренией
- Изменение избирательности актуализации знаний в зависимости от длительности заболевания
- Особенности мыслительной деятельности у больных шизофренией с разным типом преморбида
- Изменение избирательности актуализации знаний у родственников больных шизофренией
Введение к работе
Настоящее исследование посвящено изучению характера связи нарушения избирательности мыслительной деятельности с шизофреническим процессом.
Актуальность проблемы связана с тем, что нарушения мыслительной деятельности играют существенную роль в клинической картине шизофрении, являясь одной из причин социальной и трудовой неполноценности больных. Нарушения мышления являются одним из основных оимптомов шизофрении, они используются в клинической практике для дифференциальной диагностики. Почти все психиатры отмечают необычность, причудливость расстройств мышления при шизофрении, описывая нарушения мышления в таких выражениях как "вычурность", "символичность", "псевдоабстрактность" и т.д. /А.Н.Залмазон, 1940, В.Ф.Гиляровский, I94-I, А.А.Перельман, 1957 и др./. Нарушения мыслительной деятельности сопровождают болезнь на всем ее протяжении и обычно рассматриваются клиницистами как непосредственный результат шизофренического процесса, как проявление болезни.
Следует отметить, что рассматривая проблему нарушения мыслительной деятельности при шизофрении, мы имеем в виду те изменения мышления, проявления которых отражаются психопатологически в так называемых негативных изменениях, негативных симптомах болезни, относящихся к стойким, малообратимым изменениям личности.
Психопатологические проявления особенностей мышления наблюдаются даже до манифестации заболевания и затем в течение всей болезни, наиболее отчетливо выступая вне острых состояний. О значимости проблемы говорят клинические данные, свидетельствующие о своеобразии преморбидных особенностей психики в том числе и мыслительной деятельности больных шизофренией. S.Bteuier /1ЭгЪ/%.Игаре&л /1913/, П.Б.Ганнушкин /1964/ и др. указали на особенности поведения, странности характера, отклоняющийся от нормы тип мышления у будущих больных шизофренией.
В психиатрической литературе имеются указания на наличие общих черт психики у больных шизофренией и у многих их психически здоровых родственников. Эти черты обычно описываются как личностные, характерологические свойства и квалифицируются в понятии шизоидия. При этом большинство авторов 1,бе»ег , 1920,^^^^/- , 1924, П.Б.Ганнушкин, 1964/ включают своеобразие мышления в общий комплекс черт психики, характеризующих тип шизоидной личности.
Более полно клинические данные раскрываются в контексте проблемы " a/osos e,t pcdhos " - нозологического и патологи-ческого в шизофрении. Актуальность и общеметодологическое значение этой проблемы сформулированы А.В.Снежневским /1972/, подчеркнувшим необходимость изучения шизофрении не только в статике, но и в динамике, и кроме того не ограничиваться исследованием hoso$ , а по возможности изучать
Объектом исследования данной работы послужили больные тремя основными формами течения болезни - непрерывной, щу-бообразной и периодической. Экспериментально-психологически исследовались особенности мышления у больных, различающихся определенными клиническими характеристиками динамики шизофренического процесса. В качестве таких характеристик были использованы степень выраженности дефекта, длительность течения болезни и прогредиентность. Проводилось также исследование одних и тех же больных в динамике. Другим объектом исследования явилась группа лиц с повышенным риском заболевания шизофренией - ближайшие психически здоровые родственники больных шизофренией.
Предметом данной работы является изучение патологии мыслительной деятельности у больных шизофренией.
Окончательная задача изучения шизофрении должна охватывать личность в целом, но в данной работе экспериментально исследовался только один аспект - мышление. Настоящее исследование является логическим продолжением работ, проводимых в лаборатории патопсихологии НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. В исследованиях Т.К.Мелешко /1971/, В.П.Критской /1971/, Ю.Ф.Полякова /1974/ и др. отмечаются общие закономерности нарушенного протекания познавательных процессов /мышление, восприятие/ и речи больных шизофренией. Нарушенными оказались не все виды познавательной деятельности, а только те, которые имели в своей структуре звено, связанное с необходимостью избирательного привлечения из памяти круга сведений на основе прошлого опыта. Исследование особенностей мышления больных шизофренией в работах Ю.Ф.Полякова /1974/ и Т.К.Мелешко /1971/ строилось как изучение закономерностей нарушения мыслительных про -цессов в зависимости от изменения актуализации знаний. В результате исследований были получены факты, свидетельствующие об изменении структуры мыслительных процессов у боль- ных шизофренией, характеризующихся негативными психопатологическими проявлениями. Эти нарушения выявлялись только в таких условиях, когда ситуация не давала ориентиров для предпочтительной актуализации. Методиками, отвечающими этим условиям, явились "Сравнение предметов" и вариант классифи- предмета кации, требующий исключения одного из четырех /"4-й лишний"/.
При исследовании здоровых испытуемых было показано, что в аналогичных условиях актуализация необходимых знаний происходит избирательно. Эта избирательность в значительной степени определяется факторами прошлого социального опыта.
У больных происходит ослабление влияния прошлого опыта на избирательность актуализации знаний - у них понижается вероятность использования тех свойств, которые предпочтительно актуализируются здоровыми испытуемыми, и повышается вероятность актуализации сведений, редко используемых здоровыми испытуемыми. У больных также отмечается тенденция к актуализации необычных, скрытых, "латентных" свойств и отношений предметов. Тенденция к использование "латентных" свойств затрудняет деятельность больных в большинстве повседневных ситуаций, при решении жизненных практических задач, требующих опоры на обычные, практически значимые признаки предметов.
Целью настоящей работы явилось изучение проблемы обусловленности патологии мышления при шизофрении, изучение характера связи этой патологии с текущим шизофреническим процессом.
Для решения этой проблемы были поставлены следующие задачи:
Какую роль в возникновении нарушения избирательности мыслительной деятельности играет шизофренический процесс? Является ли эта особенность результатом процесса?
Каково влияние движения шизофренического процесса на изменение избирательности мыслительной деятельности, т.е. о выраженности этой особенности на разных этапах про-двинутости заболевания.
Не является ли эта особенность мышления отражением каких-то более общих факторов, предшествующих манифестации заболевания и влияющих на его клинические проявления.
Научная новизна: в настоящей работе впервые было дока' зано, что особенность мыслительной деятельности, которая заключается в нарушении избирательности актуализации знаний на основе прошлого опыта не является следствием шизофренического процесса, а формируется до манифестации заболевания, предиспозиционно. И эта предиспозмдионно обусловленная особенность существенно не меняется под влиянием движения процесса. В работе было выявлено, что психически здоровым родственникам больных шизофренией свойственна та же патология мыслительной деятельности, которая выявляется у больных шизофренией.
В исследовании впервые была выявлена связь изучаемой аномалии мышления с определенными типами личностного склада, входящими в круг характеристик, объединяемых в понятии шизоидия, но не исчерпывающих его. Правомерность такого предположения подкрепляется точкой зрения, согласно которой особенности протекания психических процессов, наряду с особенностями характера, темперамента, способностей, со- вокупности преобладающих чувств и мотивов "...образуют устойчивое единство, которое можно рассматривать как относительное постоянство психического облика или склада личности" /Философская энциклопедия, т. 3, I96V» Круг личностных типов довольно четко отграничивается как от представителей нормальной популяции, так и от представителей других не щизоидных типов личности /"образцовый", дефицитарный, циклоидный/. Эти данные могут служить основанием для рассмотрения изучаемой аномалии мышления в системе типологических особенностей психической деятельности.
Практическое значение: экспериментально-психологические методики, применяемые в исследовании, используются не только в целях дифференциальной диагностики шизофрении от других психических заболеваний /органической патологии ЦНС, МДП/, но также для диагностики лиц, с повышенным риском заболевания шизофренией.
Проблема и задачи исследования
Настоящая работа является частью мультидисцишшнарно-го исследования шизофрении, проводимого в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Для изучения шизофрении необходимым является наряду с другими лабораторными исследованиями /нейрофизиологическими, биохимическими, иммунологическими и т.д./ применение экспериментально-психологических исследований. При этом, для изучения нарушений психических процессов при шизофрении, психологические исследования опираются на закономерности протекания соответствующих процессов в норме.
Проблема патологии мыслительной деятельности всегда занимала и продолжает занимать существенное место в изучении этиологии и патогенеза шизофрении. Однако, до сих пор нет достаточной ясности и единства взглядов как в отношении сущности этой патологии, так и в отношении ее роли в развитии заболевания. Связано это как со сложным и своеобразным характером изучаемой аномалии, так и с многообразием форм ее проявления при разных психических клинических вариантах и на разных стадиях течения шизофрении.
Данная работа, являющаяся логическим продолжением работ, проводимых ранее в лаборатории патопсихологии НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, направлена на исследование связи патологии мыслительной деятельности с шизофреническим процессом.
В работах сотрудников лаборатории /Ю.Ф.Поляков,.1961, 1966, 1969, 1971; Т.К.Мелешко, 1966, 1967, 1970; В.П.Критекая, 1966, 1971; Е.И.Богданов, 1971; Л.А.Абрамян, 1971; Т.Д.Савина, 1971, 1973/ исследовались познавательные процессы /мышление, восприятие/ у больных шизофренией, начинающейся в юношеском возрасте и характеризующейся благоприятным течением процесса /непрерывным, а у части больных шубообразным/. Общей клинической чертой обследованных больных являлось наличие выраженных в разной степени негативных симптомов при практическом отсутствии продуктивной симптоматики. Одна из причин такого выбора больных заключалась в том, что своеобразные изменения психики, характерные для шизофрении, выступают наиболее ярко в картине негативных психопатологических проявлений, в структуре изменений личности, именно при данном варианте течения шизофрении.
Исследование особенностей мышления больных шизофренией в работе Т.К.Нелешко /1966,1967,1972/ строилось как изучение закономерностей нарушения мыслительных процессов в зависимости от изменения актуализации знаний.
Клиническая характеристика исследуемых групп больных шизофренией
Для исследования были выбраны больные тремя формами течения шизофрении, в соответствии с классификацией, разработанной в Институте психиатрии АМН СССР. /Р.А.Наджаров, 1972; А.В.Снежневский, 1969, 1975/.
Одна группа /142 чел./ представляет собой вариант шизофрении, начинающейся в юношеском возрасте и характеризующейся вялым непрерывным течением процесса.
Для исследованной группы больных было характерно то, что начало заболевания относилось к возрасту 14-16 лет. Инициальные расстройства характеризовались признаками искажения, утрирования психических свойств, характерных для критического, переходного возрастного периода - болезненной рефлексией, эмоциональной неустойчивостью, особыми увлечениями, поисками смысла жизни. У больных появляются нев-розоподобные расстройства, сверхценные идеи, паранойяльные явления. У этих больных часто наблюдались личностные изменения. Они постепенно утрачивали привычные симпатии, в отношении с родными и близкими нередко бывали грубы и злобны, нарастал аутизм и замкнутость. У большинства больных происходит сужение круга интересов, их обеднение, появлялись склонность к занятиям абстрактными проблемами, чтению философской литературы. Наряду со снижением работоспособности, у больных наблюдалось снижение интересов к работе, учебе. Некоторые из них не могли закончить учебу, оставляли работу. Однако, у части исследованных больных социальная адаптация была довольно высокой: они заканчивали школу, иноки тут, с интересом продолжали работу по специальности. При этом, несмотря на такие хорошие формальные показатели социальной адаптации, продуктивность их была ниже, чем до болезни.
Вторую группу /78 чел./ составили больные шубообразной формой шизофрении. При шубообразной шизофрении признаки непрерывно текущего процесса с постепенным развертыванием характерных синдромов сочетаются с четкими приступами, характерными для периодически протекающей шизофрении. У исследованной группы больных начальный период болезни совпадает с началом непрерывного течения процесса: у больных появляются страхи, навязчивости, особые увлечения, эмоциональная неустойчивость. Изменения личности появляются до очередных приступов, а затем нарастают скачкообразно после перенесенных приступов. Больные становятся раздражительными, грубыми, наступает эмоциональное обеднение. У них снижается работоспособность - при сохранных интеллектуальных способностях больные часто не могут продолжать учебу, работу. У большинства больных появляются особые сверхценные увлечения философскими системами, религией, искусством, но часто эти увлечения были малопродуктивны. Однако часть исследованных больных сохраняла значительные возможности адаптации.
Изменение избирательности актуализации знаний в зависимости от длительности заболевания
Для выяснения связи изучаемой особенности мышления с длительностью заболевания были использованы результаты, полученные при исследовании 142 больных шизофренией. Общей клинической чертой обследованных больных явилось наличие выраженных в разной степени негативных психопатологических характеристик. В период исследования продуктивная симптоматика практически отсутствовала. При этом, надо отметить, что в исследовании связи изменения избирательности актуализации знаний с длительностью течения болезни были включены только больные с вялым, малопрогредиентным течением шизофрении, у которых даже на отдельных этапах заболевания не наступало дефектное состояние.
Данные исследования больных с диапазоном длительности заболевания от 3 до 30 лет представлены в таблице I.
Как видно из данных, приведенных в таблице І группы больных шизофренией с разной длительностью заболевания не различаются значимо между собой как по показателям избирательности актуализации знаний, так и по продуктивности по каждой из методик.
Группы больных шизофренией, как недавно заболевших, так и больных свыше 18 лет значимо /Р . 0,01/ по критерию Колмогорова - Смирнова, отличаются от контрольной группы здоровых испытуемых по коэффициенту стандартности в обеих методиках. Коэффициент латентности во всех группах, кроме группы больных с длительностью заболевания от 8 до 12 лет при сравнении предметов, значимо отличается /Р с 0,01/ от контрольной группы здоровых испытуемых.
Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют говорить о том, что изменение избирательности актуализации знаний у больных шизофренией не зависит от длительности заболевания. Как на ранних, так и на отдаленных этапах болезни для больных с вялым, малопрогредиентным течением шизофрению характерно ослабление избирательности мыслительной деятельности, которое проявляется в расширении круга привлекаемых сведений, в актуализации редко используемых, маловероятных, необычных признаков предметов.
Особенности мыслительной деятельности у больных шизофренией с разным типом преморбида
Оценка и квалификация преморбидного склада личности больных проводилась с учетом многочисленных исследований по этому вопросу, имеющихся в психиатрической литературе.
H.&rtch& ,1914; iBersze ,1929; # Sbt c/er ,1923 и др./, своеобразие преморбидов больных шизофренией сводится, главным образом, к наличию черт личности. О закономерностях формирования особых качеств личности больных в процессе развития писали преимущественно детские психиатры /Г.Е.Сухарева, 1974; О.П.Юрьева, 1970; L. Косинег- , 1962 и др./. Во "взрослой" психиатрии эти вопросы изучались у больных шизофренией с началом заболевания в юношеском возрасте /Л.Г.Пекунова, М.Я.Цуцульковская, В.А.Михайлова, 1977/.
В настоящем исследовании квалификация преморбидного склада личности больных шизофренией была проведена сотрудниками 2-го клинического отделения НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Эта работа проводилась на основе клинического анализа анамнестических данных о личностных особенностях и этапах развития обследованных пациентов от момента рождения до явных проявлений шизофренического процесса в юношеском возрасте. Все многообразие встречающихся у них преморбидных состояний было оценено в рамках следующих семи типов личностных особенностей.
I. Преморбидный склад типа "гипертимных" личностей характеризуется гармонично сочетающимися чертами живости, несколько повышенного фона активности, часто с преобладающим веселым, жизнерадостным настроением, экстравертированностью, , синтонностью. Признаки раннего дизонтогенеза здесь отсутствуют, или имеется некоторое опережение в созревании интеллектуальных функций. Особенностью личностей подобного склада являются черты незрелости в эмоциональной сфере, склонность к мечтательности и фантазированию, не носящих, однако, аутистического характера, аффективная лабильность. Подобные качества в преморбиде больных приступообразной формой шизофрении описаны в работах I J /Uau . , I930;3rW /; 1923; В.М.Шаманиной, 1966/.
2. При преморбидной личности типа "стеничных шизоидов" ведущими являются качества интравертированности, эмоциональной холодности, схематизма, односторонней активности, псих эстетическая пропорция /по Кречмеру/ тяготеет к полюсу анестетическому. Подобный тип преморбидного склада описывается во многих работах как присущий различным формам шизофрении /Шахматова-Павлова И.В., 1971; Пекунова Л.Г., 1974/.
3. Тип "сензитивных" шизоидных личностей полностью соответствует описанному Кречмером типу гиперэстетического шизоида, с повышенной ранимостью, чувствительностью к внешним изменениям среды, избирательностью контактов, аутисти-ческими установками. У части больных здесь имелись признаки дозонтогенеза "искаженного" типа. Шизоидный склад с выраженной психэстетической пропорцией описан при формах шизофрении как с приступообразным, так и с вялым течением болезни / т /4uu L ,1930; В.М.Шаманина, 1966; Р.А.Наджаров, 1965; М.Я.Цуцульковская, 1966/.
Изменение избирательности актуализации знаний у родственников больных шизофренией
Еще одним способом решения вопроса о том, не является ли изменение избирательности актуализации знаний отражением каких-то более общих факторов, предшествующих манифестации заболевания, был избран другой путь изучения: исследование здоровой популяции с повышенным риском заболевания шизофренией.
Наиболее адекватной группой в этом отношении являются ближайшие родственники больных шизофренией, т.е. лица, которые имеют большой риск заболеть шизофренией, и, как известно из литературы, по ряду психических особенностей обнаруживают черты сходства с лицами, страдающими этим заболеванием. І,В ?гиЄгґ , 1Ъ1Ъ\,&ёЬс/ 1М4г% 1964; П.Б.Ганнушкин, 1964 и др./
Было проведено исследование группы /207 человек/ ближайших родственников /родители, братья, сестры/ больных разными формами шизофрении. В исследование были включены лишь те лица, у которых не было выявлено манифестного психического заболевания. У большинства из них имелись в разной степени выраженные аномалии характера, главным образом типа шизо-идии и шизотимии. В качестве контрольной была взята группа психичеоки здоровых лиц /50 человек/, соответствующего возраста и образования, не имеющие среди ближайших родственников больных шизофренией.
Исследование проводилось методиками "сравнение предметов" и "4-й лишний".
В результате исследования было выявлено, что родственники больных шизофренией обнаружили тенденцию к актуализации маловероятных, редко используемых здоровыми испытуемыми признаков, наряду со стандартными, часто повторяющимися. Среди нестандартных ответов у родственников больных шизофренией больше, чем у здоровых испытуемых, необычных, скрытых, латентных свойств.
В результате исследования методиками "сравнение предметов" и "4-й лишний" группы родственников больных шизофренией и контрольной группы здоровых испытуемых были получены следующие результаты:
Как видно из данных, приведенных в таблице 15 группа родственников значимо отличается от контрольной группы здоровых испытуемых по показателям избирательности актуализации знаний /Р- 0,01/ по критерию Колмогорова-Смирнова/.
