Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Групповая психотерапия неврозов, этапы развития и основные подходы 9
1.2 Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия 13
1.3 Основные принципы краткосрочных моделей групповой психотерапии . 18
1.4 Основные направления исследований в области групповой психотерапии неврозов 36
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Характеристика материала 47
2.2 Процедура исследования 49
2.3 Методы исследования 49
Глава 3. Краткосрочная модель групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии
3.1 Описание метода 52
3.2 Отборочный этап 58
3.3 Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии 60
Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение 88
Заключение 124
Выводы 138
Список литературы 142
Приложение
- Групповая психотерапия неврозов, этапы развития и основные подходы
- Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
- Основные принципы краткосрочных моделей групповой психотерапии
- Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии
Введение к работе
В настоящее время в психотерапевтической практике в России среди многих западных психотерапевтических методов лечения больных неврозами достойное место продолжает занимать отечественный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. На становление последнего существенное влияние оказала «патогенетическая концепция психотерапии», основные положения которой как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы В.М. Мя-сищевым на основе психологии отношений еще в 30 - 40-х годах. Разработке групповой формы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии способствовали работы Б.Д. Карвасарского (1975), В.А. Мурзенко (1975), Г.Л. Исуриной (1983), Е.В. Кайдановской (1987) и др. Все более отчетливой становится тенденция к созданию краткосрочной интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
В последние годы на основе теоретических разработок и практического опыта в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, имеющую преимущественно психодинамическую направленность, были интегрированы с целью оптимизации психотерапевтического процесса релевантные ей принципы и технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии, клиент-центрированной терапии, гештальт-терапии (Александров А.А., 1992; Федоров А.П. 1992, и др.). Этот подход важен для преодоления психотерапевтической резистентности пациентов, связанной с такими их личностными характеристиками, как соматическая концепция болезни, алекситимия, отрицание роли психологических факторов болезни и др. (Ташлы-ковВ.А, 1999).
Следует лишь подчеркнуть, что в то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на достижение основной стратегической цели — реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей основной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.
Однако до сих пор не было представлено теоретического обоснования и клини-ко-психологического исследования процесса и механизмов лечебного действия, описания методики проведения и оценки эффективности краткосрочной групповой лич-ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Цель и задачи исследования. Основной целью работы являлось клиническое и психологическое исследование процесса и механизмов лечебного действия нового краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, теоретическое обоснование, описание методики проведения и оценка эффективности данного метода лечения больных неврозами.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующее задачи исследования:
Теоретическое обоснование нового краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Теоретическое изучение и практическое применение техник когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и модификации техник последней при решении основных задач исследования.
Исследование процесса и механизмов лечебного действия нового варианта краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и описание методики ее проведения.
Изучение динамики индивидуально-психологических характеристик больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с оценкой ее эффективности.
Научная новизна результатов исследования. Впервые в нашей стране с целью оптимизации лечебного процесса в новых социально-экономических условиях предпринята попытка модификации групповой формы патогенетической психотерапии для лечения больных неврозами, цель и задачи проведения которой изначально предполагали долговременное вмешательство. Подвергнуты изучению процесс и механизмы лечебного действия и детально описана методика проведения нового крат-
косрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Использование в краткосрочном, интегративном по своему содержанию, групповом методе технических приемов когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии способствует, при сокращении общих сроков лечения, сохранению его эффективности.
Практическая значимость. Разработанный метод краткосрочной групповой психотерапии может быть использован психотерапевтами, психиатрами, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, полустационара, поликлиники и диспансера. Внедрение данного метода в практику будет способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтических воздействий. Результаты экспериментально-психологичекого исследования, позволят определять и контролировать эффективность метода.
Основные положения, выносимые на защиту:
Задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является коррекция нарушенной системы отношений больного с учетом всех значимых отношений личности. Однако решение этой задачи требует больших временных затрат. Сужение цели психотерапии в условиях временного лимита в новых социально-экономических условиях до коррекции только тех патогенных отношений, которые связаны с актуальной проблематикой, также достаточно эффективно.
Интеграция отдельных технических приемов когнитивной, гештальт- и поведенческой психотерапии в групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, ориентированную на глубинные личностные изменения, усиливая воздействие на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты отношений личности, позволяет интенсифицировать групповую динамику при сокращении общих сроков лечения.
Психотерапевтический процесс в группе в условиях лимита времени при изменении тактики работы группового психотерапевта позволяет реконструировать нарушенные отношения уже на начальных фазах группового процесса. С целью интенсификации лечебного процесса важным представляется постоянное соотнесение
внутригрупповых взаимоотношений с плоскостью реальных отношений каждого участника.
В отличие от долгосрочной модели групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, ее новый краткосрочный вариант предполагает в качестве основных механизмов лечебного действия более острую конфронтацию, осуществляемую посредством более интенсивной обратной связи, более насыщенную эмоциональную поддержку и временной лимит как дополнительный терапевтический фактор. С целью интенсификации механизмов конфронтации и эмоциональной поддержки предполагается активная позиция психотерапевта и интеграция в психотерапевтический процесс техник из других направлений психотерапии и модифицированных технических приемов из классической групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии у большинства пациентов происходит расширение сферы самосознания, уменьшение невротической симптоматики, положительные изменения в системе отношений, прежде всего в отношении к себе (улучшение самооценки), формирование более адаптивных механизмов совладания со стрессом, улучшение социального функционирования, как признаки достижения эффективности лечения в условиях временного лимита.
Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 6 научных публикаций, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях: «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002); «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002).
Внедрение. Новый краткосрочный метод групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии внедрен в лечебную практику отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева в качестве при-
оритетного метода лечения больных с невротическими расстройствами, в отделение неврозов Оренбургской областной психиатрической больницы; материалы диссертации используются в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы (100 работ на русском языке и 86 на иностранных языках), изложенных на 156 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 9 графиками, а также имеет приложение, в котором представлены экспериментально-психологические методики, использованные в работе.
Групповая психотерапия неврозов, этапы развития и основные подходы
Групповая психотерапия как врачебное дело зародилась в России и других странах в начале XX столетия, хотя уже на самых ранних этапах развития человеческого общества люди собирались в группы, которые способствовали выживанию и развитию. У первобытных племен и молитва, и веселье выражались в соответствующих тому времени ритуалах и танцах; многие греческие философы использовали групповую форму для поиска истины; средневековые монахи объединялись в религиозные ордена для очищения души и постижения божественной сущности человеком.
Первым примером оказания группой положительного влияния на психическое здоровье могут служить опыты, проведенные австрийским врачом F.A. Mesmer (1734-1815). Он завоевал известность тем, что лечил людей, страдавших различными соматическими и психическими болезнями. F.A. Mesmer считал, что невидимые магнетические флюиды в атмосфере, излучаемые звездами, влияют на здоровье человека и любое нарушение равновесия во флюидах вызывает болезни, в то время как процесс лечения состоит в передаче флюида от врача к больному. Он собирал группы пациентов вокруг наполненного водой деревянного чана («бакэ») с множеством ручек. Каждый из пациентов держался за одну из ручек или за соседа. Одетый в развевающуюся мантию F.A. Mesmer прикасался своим «магическим» жезлом к чану, как бы передавая или переливая свои флюиды в него. Люди начинали смеяться, плакать, некоторые даже галлюцинировали, подвергаясь воздействию «животного магнетизма», якобы порождаемого водой, текущей по железным ручкам чана. У некоторых больных отмечалось улучшение состояния. Международная комиссия ученых во главе с В. Franklin заявила, что пациенты излечивались от истерических симптомов силой внушения, и обвинила F.A. Mesmer в шарлатанстве. Теория животного магнетизма, в конце концов, была вытеснена другими гипотезами. В эпоху F.A. Mesmer не удалось установить, что люди в группах ведут себя по предсказуемым психологическим законам и что группа сама может оказывать целебное воздействие.
До ХІХ-ХХ столетий поведение людей в группах и способность групп оказывать лечебное воздействие систематически не изучались. Развитие и использование групп в терапевтических целях было в большей степени делом времени и обусловливалось возрастанием значения всех проблем, связанных с человеком.
В Соединенных Штатах Америки первоначально ориентация на групповую терапию называлась «репрессивно-вдохновляющей», и она доминировала в начале XX столетия (Appley D., Winder А., 1973).
Одним из первых специалистов, практиковавших этот подход, был J. Pratt, бостонский врач-интерн, лечивший больных туберкулезом, которые не могли себе позволить пребывание в стационаре. J. Pratt собирал больных в группы, рассказывая им о гигиене, необходимости отдыха, свежего воздуха и хорошей пищи. Его пациенты вели дневники, свидетельствовавшие о положительных сдвигах в болезни, формировании способности к групповому сплочению и заботе друг о друге. Первоначально J. Pratt рассматривал групповую форму в своей врачебной практике как экономически выгодную и не видел в ней терапевтических возможностей. Лишь спустя годы J. Pratt обратился к терапевтическому использованию группового взаимодействия. В 1930 г. он пришел к убеждению, что в психотерапии главная роль принадлежит группе, ее воздействие сводится к эффективному влиянию одного человека на другого, и разработал методику групповой терапии для людей, не имевших соматических нарушений. На J. Pratt, по-видимому, оказали влияние работы французского врача J. Dejerine, который использовал метод убеждения и переучивания в лечении больных неврозами (Mullan Н., Rosenbaum М.,1974).
Огромное влияние на развитие групповой психотерапии оказали теория и практика психоанализа, ведущие свое начало от работ S. Freud. Он интересовался группами, но главным образом с позиций изучения психологии масс и тенденции участников группы следовать за сильными, могущественными лидерами, идентифицироваться с ними. Хотя S. Freud сам не особенно симпатизировал групповой психотерапии, его ближайший ученик A. Adler попытался применить методы индивидуальной терапии для охвата большого количества людей, основав центры групповых занятий. Последователи S. Freud — L. Wender (1929) и P. Schilder (1935) первыми использовали психоаналитическое лечение в условиях группы. Т. Burrows применил термин групповой анализ еще в 1925 г. После нескольких лет практической работы он разочаровался в психоанализе, убедившись в том, что для понимания людей надо изучать те социальные группы, к которым они принадлежат, однако психиатрическое сообщество отнеслось отрицательно к выводам Т. Burrows.
Во время второй мировой войны обнаружился недостаток в опытных психотерапевтах, так как возникла необходимость в специальной психологической помощи большому числу инвалидов. Это послужило импульсом к широкому экспериментированию и развитию практической психологии.
Среди известных ученых тех, кто развивал психоаналитически ориентированную групповую психотерапевтическую практику, можно назвать S.R. Slavson (1964) и A. Wolf (1971). S.R. Slavson объединил групповой подход, прогрессивное обучение и психоанализ в так называемые «деятельные группы», где детей поощряли проигрывать свои конфликты в условиях группы. Вольф применял в групповых условиях такие традиционные психоаналитические методы, как интерпретация сновидений, свободные ассоциации.
Наконец, говоря о роли тех, кто первым внес свой вклад в современную групповую терапию, нельзя не назвать J.L. Moreno, основателя психодрамы. Ему приписывают введение в 1932 г. термина групповая психотерапия (Corsini R.J.,1957). Хотя сегодня этот термин используется для обозначения широкого круга подходов, J.L. Moreno обозначал им метод объединения людей в обществе в новые группы на основе личных предпочтений и социометрических оценок. В 1931 г. J.L. Moreno основал первый профессиональный журнал по групповой терапии «Impromptu». На протяжении ряда лет название журнала несколько раз менялось, достигнув наибольшего соответствия содержанию в названии «Group Psychotherapy».
J.L. Moreno также принадлежит приоритет в создании первой профессиональной организации групповых психотерапевтов в 1942 г. Его методы занимают видное место в групповом движении. В 60-е гг. прошлого столетия сильный импульс к развитию групповой психотерапии был дан теми открытиями, которые были сделаны представителями гуманистической психологии. С именем C.R. Rogers (1972) обычно связывают движение энка-унтер-групп (групп встреч). Однако энкаунтер-группы, независимо от групповой терапии, имеют собственную историю. В рамках Американской Протестантской традиции и в меньшей степени в хасидистском иудаизме существовал групповой опыт, организованный для изменения отношения человека к себе и его поведения по отношению к другим. Техника состояла в работе небольшими группами более или менее равных людей, предполагающими честность и раскрытие, фокусировку на «здесь и сейчас», создание теплой, поддерживающей атмосферы. Практиковались даже так называемые «марафоны» (групповая работа в течение ночи и следующего дня). Современные энкаунтер-группы возникли в Коннектикуте в 1946 г. в связи с учебной программой для лидеров обществ. Программа включала вечерние встречи обучающих и наблюдателей с обсуждением событий дня. Участники стали приходить и слушать, а иногда и участвовать в этих дополнительных встречах. Обучающие увидели, что наличие обратной связи с участниками обогащает опыт всех.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
Это психотерапевтическое направление представляет собой дальнейшее развитие учения В.Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии (Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Исурина Г.Л.). По основным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, как самостоятельное направление в психотерапии включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается, прежде всего, как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.
Концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) — сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.
Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств. Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом:
1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Задачи интеллектуального осознания в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем аспектам: осознание связей «личность — ситуация — болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация — личность — болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.
2. Эмоциональная сфера. Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.
3. Поведенческая сфера. В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания — на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях — когнитивной, эмоциональной и поведенческой — и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.
В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая — на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.
В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.
В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Разработке группового динамически ориентированного метода работы в рамках личностной концепции В.М. Мясищева во многом способствовал опыт коллег из социалистических стран - Польши, ГДР, ЧССР и др. В статье «Групповая психотерапия при неврозах» В.А. Мурзенко (1975) пишет: «Накопленные за последние десятилетия данные позволяют конкретизировать представление о механизмах формирования личности и (невроза) в том направлении, что это формирование непрерывно происходит в условиях той или иной социально-психологической группы (первичной семьи, сверстников, школы, производства) путем более или менее последовательного и полного усвоения характерных для данной группы целей, норм, ценностей, образцов поведения. Психотерапевтическая группа может использоваться как эффективный фактор коррекции неадекватных личностных структур отдельных ее участников. И, в конечном счете - их ресоциализации и реадаптации». И далее: «Невротический конфликт, являясь результатом индивидуального развития больного (и формирования его системы отношений) в эмоционально неблагоприятных условиях, сам имеет в качестве своих последствий не только интрапсихическую патологию (в виде клинической симптоматики), но и ведет к целому ряду нарушений в области межличностного функционирования, в первую очередь, к ограничению возможностей полноценного межличностного общения и искажению его содержания».
Основные принципы краткосрочных моделей групповой психотерапии
Высокий интерес в теории и практике мировой психотерапии к краткосрочным, в том числе и динамически ориентированным методам, сохраняющийся по сей день, наблюдался уже в конце 60-х гг. прошлого столетия.
Краткосрочная или ограниченная во времени психотерапия (shorterm, brief, time-limited, immediate therapy), несмотря на кажущуюся смысловую однозначность, является понятием весьма расплывчатым вне соотнесения с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках краткосрочной поведенческой или позитивной психотерапии.
До сих пор в литературе нет точного определения для того, что составляет краткосрочное лечение. В мировой практике различных психотерапевтических школ прослеживается тенденция к использованию термина «краткосрочная психотерапия» при существенном (в среднем — десятикратном) ограничении продолжительности терапии по сравнению с ее аналогичными «классическими» формами. Однако большинство авторов полагает, что не количество сессий или продолжительность времени посвященного лечению определяют, считается ли данный вид терапии краткосрочным, а является ли он более активным, использующим время отведенное на лечение самым эффективным и рациональным способом (Budman S.H., Gurman A.S., 1988).
Термин «краткосрочная психотерапия» был впервые предложен в 50 - 60-х гг. прошлого столетия представителями психоаналитического, психодинамического направления психотерапии. До настоящего времени продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности — долгосрочности».
Несмотря на то, что курс психоанализа, проводимого самим S. Freud, был относительно коротким (от 3 до 6 месяцев), а некоторые из его ближайших учеников (Fer-enczi S., Rank О., 1925) целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой войны, количественное и качественное расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. С этого времени предметом обсуждения и исследования становится радикальная краткосрочная психотерапия. Сторонниками и основоположниками краткосрочной психодинамической психотерапии считаются F.G. Alexander (1965), М. Balint (1972), J. Mann (1973), D.H. Malan (1976), H. Devanloo (1978), J. Marmor (1978), P.E. Sifneos (1979). Несмотря на различия в их психотерапевтических позициях, можно выделить и общие принципы краткосрочной психодинамической психотерапии, касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.
1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-15 встреч) с продолжительностью одной сессии 45 - 90 минут (Budman S.H., Gurman A.S., 1988).
2. Цель краткосрочной психодинамической психотерапии — поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.
3. Ведущий стратегический принцип краткосрочной психо динамической психотерапии — выделение и переработка фокального конфликта, маркерами которого являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ин-гибирования) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.
4. Существуют определенные требования к ролевой позиции психотерапевта, работающего в рамках краткосрочной психодинамической психотерапии, — это способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», а также активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта).
5. Показаниями к отбору пациентов для краткосрочной психо динамической психотерапии являются: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реак ция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и / или нарциссического характера), тенденция к патологическому отреагированию переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. Краткосрочная психодинамическая психотерапия в значительно большей мере, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.
6. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы «Я» пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.
Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии
Продолжительность фазы развития первичной мотивации — 3 групповые сессии (4,5 часа). Цель этого этапа — побуждение членов группы увидеть то общее, что присуще всем, при уважении имеющихся различий, для достижения атмосферы взаимного принятия и понимания, в которой каждый смог бы раскрыть свои проблемы и эмоции, не опасаясь, что его осудят и отвергнут другие участники. Начиная с первой сессии, психотерапевт берет на себя руководство группой и ответственность за происходящее в ней. В этой фазе он активен, доброжелателен и основная инициатива относительно того, что будет происходить на занятиях, исходит именно от него. Члены группы на этом этапе пассивны. Ведущий в свою очередь активен, он принимает их, поддерживает, интересуется ими, информирует, оказывает эмоциональную поддержку, становится для пациентов лидером, авторитетом и экспертом, источником опеки и помощи, создавая тем самым атмосферу безопасности в группе и снижая групповое напряжение. Пациенты, приходя на занятия, не только лучше узнают друг друга, они быстро привыкают к тому, что ведущий предлагает что-нибудь интересное, увлекательное и одновременно полезное, определяет содержание занятия, говорит всем, что следует делать. По сути, краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия начинается, как тренинг общения. Участники воспринимают это положительно, у них снижается тревога и напряжение, формируется представление, что их лечат, появляется ощущение желательности и привлекательности данного метода лечения и надежда на разрешение проблем. В классическом варианте групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт активности не проявляет, занимает выжидательную позицию, наблюдая за групповым процессом и придерживаясь принципа спонтанного развития событий. В краткосрочном варианте психотерапевт стимулирует те или иные события в группе. В течение первых трех занятий ведущий с целью снижения напряженности в группе, интенсификации групповой сплоченности, создания благоприятного эмоционального климата и атмосферы безопасности, способствующих скорейшему самораскрытию участников, а также с целью демонстрации пациентам потенциальных возможностей групповой психотерапии и формирования у них мотивации к дальнейшей работе, предлагает ряд специальных упражнений из психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии, гештальт-терапии («Знакомство», «Психогимнастическая пантомима», «Слепой и поводырь», «Социальное зеркало» и ряд техник на создание работоспособности в начале группы).
Примерное содержание первой групповой сессии. Начинается первое групповое занятие с упражнения «Знакомство» — техники, позволяющей пациентам познакомиться и ближе узнать друг друга. Суть методики заключается в том, что каждый участник, включая ведущего, должен представиться, придумать прилагательное, характеризующее его эмоциональное состояние на момент начала группы и запомнить имена других членов группы. Для этого первый желающий называет свое имя и прилагательное, характеризующее его состояние на данный момент. Второй участник — сосед сидящий слева от первого выступающего — называет сначала его имя и то прилагательное, которым он себя охарактеризовал, а затем представляется сам и называет свое прилагательное. Третий участник по кругу называет имена и прилагательные двух предыдущих выступающих, а затем свое имя и прилагательное. Четвертый участник называет трех предыдущих выступающих, а затем себя и т.д. по часовой стрелке. Последний выступающий должен будет повторить имена и прилагательные всех участников группы. Пример: «Я, Николай — я напряженный». «Рядом со мной слева сидит Николай, он напряженный, Я, Мария Федоровна — я тревожная». «Николай напряженный, Мария Федоровна тревожная, Я, Ольга — я недоверчивая». «Николай напряженный, Мария Федоровна тревожная, Ольга недоверчивая, Я, Иван — я сомневающийся». Следует помнить, что участники должны называть друг друга так, как они сами хотят, чтобы к ним обращались. Например, если один из членов группы представился Иваном и желает, чтобы к нему обращались именно так, не следует говорить ему: «Ваня».
В ходе упражнения «Знакомство» пациент может забыть имя или прилагательное кого-то из членов группы, в этом случае ведущий предлагает ему напрямую обратиться к этому человеку и попросить, чтобы он еще раз для него представился, с этого начинается первое интеракционное взаимодействие членов группы друг с другом. Упражнение заканчивается тогда, когда каждый участник будет знать имена каждого. После завершения упражнения, психотерапевт просит членов группы запомнить те прилагательные, которыми они себя охарактеризовали, чтобы сравнить в конце группы, как изменилось их состояние: сохранилось ли напряжение, тревожность, недоверие и т.п.
Можно применить модификацию упражнения «Знакомство», когда каждый из членов группы придумывает прилагательное, характеризующее соседа, сидящего слева. Это дает возможность участникам группы получить обратную связь относительно того, какое первое впечатление они производят на окружающих. Это упражнение лучше начинать ведущему, поскольку первый выступающий только называет свое имя, никого не описывая, в этом случае он избегает того, чтобы давать личную оценку кому-то одному из пациентов. Подобная тактика психотерапевта в данных условиях является более корректной. Упражнение проводится следующим образом: первый участник называет только свое имя. Второй участник повторяет имя предыдущего выступающего, придумывает ему прилагательное и представляется сам. Третий, на зывает имя первого выступающего, повторяет то прилагательное, которое придумал для него второй представлявшийся, затем повторяет имя второго говорившего и придумывает характеризующее его прилагательное, а затем называет свое имя. Четвертый участник повторяет имя первого выступавшего и повторяет то прилагательное, которое придумал для него второй выступавший, затем повторяет имя второго участника и прилагательное, которым его охарактеризовал третий, затем повторяет имя третьего говорившего и сам придумывает ему прилагательное и представляется сам и т.д. по часовой стрелке. Каждый последующий представляющийся, таким образом, придумывает прилагательное только для предыдущего выступающего, а остальное повторяет за уже высказавшимися. Пример: «Меня зовут Елена Борисовна». «Меня зовут Валентина, рядом со мной слева сидит Елена Борисовна, она строгая». «Меня зовут Сергей, слева от меня сидит Елена Борисовна, она строгая, рядом с ней Валентина, она серьезная». «Елена Борисовна строгая, Валентина серьезная, Сергей веселый, меня зовут Татьяна». «Елена Борисовна строгая, Валентина серьезная, Сергей веселый, Татьяна замкнутая, меня зовут Алексей Петрович». В конце первой групповой сессии участники должны поделиться впечатлениями относительно того, как изменилось их отношение друг к другу в контексте тех характеристик, которые они давали своим соседям в начале группы.
