Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
1 ГЛАВА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКИ БОЛИ 13
Методы исследования и оценки боли, основанные на принципах медико-биологического подхода 16
Подходы к исследованию и оценке боли в различных психологических концепциях 21
1.1.2.1 Психоаналитическая концепция 21
Бихевиориальная концепция 24
Когнитивная концепция 25
Методы оценки боли, разрабатываемые в рамках когнитивно-поведенческой модели 26
Оценка и измерение боли у детей 31
Концепция «внутренней картины болезни» 34
1.2 ТРАДИЦИОНННЫЕ И НАУЧНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОСПРИЯТИИ ЦВЕТА 39
Теории восприятия цвета 40
Цвет и его основные сигналы для первобытного человека 43
Цвет и его связь с культово-религиозной жизнью человека 44
Цвет и его символическое значение в зависимости от эпохи 45
Особенности влияния цвета на психофизиологические функции и эмоциональное состояние человека 46
1.3 ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ 54
2 ГЛАВА. ОБЪЕКТЫ, МЕТОДЫ И ПЛАНИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 63
ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 63
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 64
2.2.1 Тест цветовых выборов Люшера 64
^ 2.2.2 Миннесотский многоаспектный личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory, MMPI) 68
Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина 73
Опросник Спилбергера (гнев) 74
2.3 СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ 75
Гистограмма и нормальность 75
Метод кросстабуляции (анализ таблиц сопряженности) 75
Коэффициенты корреляции Кендела и Спирмсна 76
Критерий Вилкоксона и Ван дер Вадена 77
2.4 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛИ 78
Модифицированный болевой тест (МБТ) 78
Вербально-цветовой метод исследования боли 82
Процедура исследования 89
2.5 ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ 92
3 ГЛАВА. ОПИСАНИЕ И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 93
3.1 ОСОБЕННОСТИ ЦВЕТОВОГО ВЫБОРА, СУБЪЕКТИВНОГО ОТНОШЕНИЯ К БОЛИ И
ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С НЕИРОГЕННЫМ БОЛЕВЫМ
СИНДРОМОМ 93
ф 3.1.1 Особенности цветового выбора 93
Субъективная оценка мужчинами и женщинами интенсивности болевых ощущений 98
Индивидуально-психологические особенности пациентов 102
Заключение 106
3.2 ОСОБЕННОСТИ ЦВЕТОВОГО ВЫБОРА, СУБЪЕКТИВНОГО ОТНОШЕНИЯ К БОЛИ И
ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТОГЕНННЫМ
БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ. 107
Особенности цветового выбора 107
Субъективная оценка мужчинами и женщинами интенсивности болевых ощущений 113
Индивидуально-психологические особенности пациентов 116
Заключение 119
3.3 ОСОБЕННОСТИ ЦВЕТОВОГО ВЫБОРА, СУБЪЕКТИВНОГО ОТНОШЕНИЯ К БОЛИ И
ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХОГЕННЫМ БОЛЕВЫМ
СИНДРОМОМ 121
Особенности цветового выбора 122
Субъективная оценка мужчинами и женщинами интенсивности болевых ощущений 127
Индивидуально-психологические особенности пациентов 130
Заключение 133
3.4 ОСОБЕННОСТИ ЦВЕТОВОГО ВЫБОРА И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ НЕПАТОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ 135
3.4.1 Особенности цветового выбора 136
_ 3.4.2 Индивидуально-психологические особенности детей 140
3.4.3 Заключение 148
3.5 ОСОБЕННОСТИ ЦВЕТОВОГО ВЫБОРА, СУБЪЕКТИВНОГО ОТНОШЕНИЯ К БОЛИ У
ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА) 150
Особенности цветового выбора 150
Субъективная оценка мужчинами и женщинами интенсивности болевых ощущений 155
Заключение 158
3.6 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ЦВЕТОВОГО ВЫБОРА,
СУБЪЕКТИВНОГО ОТНОШЕНИЯ К БОЛИ И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У
ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОГЕННЫМ, СОМАТОГЕННЫМ, ПСИХОГЕННЫМ БОЛЕВЫМИ
СИНДРОМАМИ, ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ НЕПАТОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ И ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ.. 159
Особенности цветового выбора 159
Субъективная оценка мужчинами и женщинами интенсивности болевых ощущений 165
Индивидуально-психологические особенности пациентов 168
Заключение 170
4 ГЛАВА. РАЗРАБОТКА МНОГОМЕРНОГО ВЕРБАЛЬНО-ЦВЕТОВОГО
БОЛЕВОГО ТЕСТА 172
4.1 ОПИСАНИЕ МНОГОМЕРНОГО ВЕРБАЛЬНО-ЦВЕТОВОГО БОЛЕВОГО ТЕСТА 172
4.1.1 Шкалы теста, обработка и интерпретация результатов тестирования 174
1 4.1.2 Заключение 189
4.2 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МНОГОМЕРНОГО ВЕРБАЛЬНО-
ЦВЕТОВОГО БОЛЕВОГО ТЕСТА В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 190
Психологическое обследование 191
Клиническая картина терапии и результаты функциональных исследований 196
Заключение 198
ОБСУЖДЕНИЕ 199
ВЫВОДЫ 215
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 217
ЛИТЕРАТУРА 220
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Шкалы вербально-цветового метода исследования боли 248
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Особенности индивидуального цветового выбора у пациентов с различными формами
болевого синдрома 255
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Результаты психологического тестирования пациентов с различными формами болевого
синдрома 267
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Результаты исследования субъективной оценки боли у пациентов с различными формами
ф болевого синдрома 281
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема боли и ее лечения занимает одно из центральных мест в современной биологии, медицине, психологии. Это обусловлено тем, что болевой синдром - одно из наиболее распространенных явлений при большинстве заболеваний человека.
Исследование боли является сложным комплексом проблем. Больные по-разному сообщают о локализации, характере и продолжительности своих болей. Возникновение, длительность, интенсивность болевых ощущений тесно связаны с социальными и психологическими факторами (Александровский Ю.А., 1976; Арина Г.А., 1991; Басейн Ф.В.,1968; Вальдман А.В.; 1980; Короленко Ц.П., 1995; Лурия А.Р., 1997; Николаева В.В., 1987,1995,1996; Соколова Е.Т.,1989,1995; Тхостов А.Ш., 1990,1991,2002; Deardoff W., 1993 и др). Возбуждение, аффект, страх, депрессия способны спровоцировать или усилить болевые приступы. В этих состояниях у пациентов часто возникает неадекватное отношение к болезни: одни из них могут недооценивать тяжесть положения, другие - склонны преувеличивать. Затруднения, возникающие у пациентов при описании своего состояния, осложняют постановку диагноза, особенно, если боли имеют психогенный характер (Николаева В.В.,1991; Семенова Н.Д.,1991; Былкина Н.Д.,1995,1997). Такие больные подвергаются, как правило, многочисленным дополнительным лечебно-диагностическим исследованиям, что до сих пор рассматривается, как социально-экономическая проблема для системы здравоохранения.
На индивидуальное восприятие боли оказывают влияние демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности. По результатам многих исследований, женщины чаще, чем мужчины, жалуются на разнообразные временные и рецидивирующие боли, отмечают более сильную, более частую и более продолжительную боль. (Attansio V., Andrasik F., 1987; Hasvold Т., Johnsen R., 1993; Unruch M.,1996; Сафина M., 2000 и др). Анализ различных методов измерения боли позволяет сделать вывод о том, что проблема
5 дифференцированной оценки боли с учетом тендерных различий до настоящего
времени остается нерешенной.
Известные методы субъективной оценки боли по своей природе являются
вербально-знаковыми - это визуально-аналоговые, рейтинговые шкалы или
опросники, например, Мак-Гилловский опросник, ОРБО и др. (Дуринян РА. с
соавт.,1983; Melzack R., 1965, 1975; Budzynski Т.,1973; Karoly Р.,1987; Jenson
MP., 1987; Gracely R.H. et. al., 1978; Jamison R.N. et. al.,1991 и др.). Однако, до
настоящего времени практически не существует экспресс-теста оценки боли,
позволяющего без длительных временных затрат в достаточной степени
оценить состояние пациента для выбора адекватной терапии или дальнейшей
направленной диагностики. Все эти факты подтверждают необходимость
проведения исследований по усовершенствованию имеющихся и разработке
новых методов оценки боли.
Одним из новых подходов к решению этой проблемы является
использование, наряду с расширением вербального описания болевых
ощущений, невербального символа - цвета.
У истоков культуры цвет был равноценен слову, а цветовой язык
широко использовался в ритуальных обрядах, в быту. Символическое значение
цвета развивалось и изменялось на протяжении всей истории развития
человечества одновременно в нескольких аспектах, становясь частью
общественного и индивидуального опыта (Тернер В.У., 1972,1983; Фрилинг
Г.,1973; Турчин В., 1997; Обухов Я. Л., 1996; Артемьева Е.Ю., 1999; Соколов
Е.Н., 1984, 1987; Измайлов Ч.А., 1984, Вартанов 1987; Петренко В.Ф.,1988;
Сафуанова О.В., 1994; Marks L.E., 1975; Osgood Ch. Е., 1969 и др.).
Представления о том, что цвет имеет определенный смысл для человека,
позволяют рассматривать цвет - как носитель кода отношений субъекта к
объекту, в том числе и в сфере интрацептивных болевых ощущений.
Применение цвета для оценки восприятия боли позволит избежать
влияния защитных факторов, что является, практически, не решаемой
проблемой при использовании вербальных рейтинговых опросников. Поэтому
изучение взаимосвязи восприятия цвета и боли является актуальным, а проблема разработки методов цветодиагностики требует дальнейших клинических и теоретических исследований. Предлагаемый подход к решению этой проблемы позволит приблизиться к более целостному описанию восприятия и оценки боли человеком.
Теоуетико-методологи ческой основой данного исследования являются положения концепции Л.С. Выготского (1984) о культурно-историческом развитии психики и их применение для изучения телесности человека в работах В.В. Николаевой (1987,1995), А.Ш. Тхостова (1987,1990,1991), Г.А. Ариной (1991); основные положения общепсихологической теории А.Н. Леонтьева (1981) и их применение для изучения закономерностей субъективной семантики в работах Е.Ю. Артемьевой (1999), В.Ф. Петренко (1983,1988); а также некоторые положения концепции векторного кодирования в психофизиологии в работах Е.Н. Соколова (1984, 1989,1995), Ч.А. Измайлова (1984,1989), A.M. Черноризова (1980,1989).
Общая гипотеза исследования. Боль - это сложный феномен, затрагивающий различные уровни психического отражения: перцептивный, эмоциональный, когнитивный, поведенческий. Многоуровневый перцептивный процесс является включенным в контекст других психических образований и форм активности субъекта, что позволяет перцептивному ощущению в структуре внутренней картины болезни становиться знаком, смыслом и приобретать свое субъективное существование в категориях сенсорной модальности. Цвет же имеет определенный смысл для человека, как биологический, так и социальный, а значение цвета остается достаточно стабильным, что позволяет рассматривать цвет, как носитель кода отношений субъекта к объекту. Представления о том, что системы смыслов разных модальностей (зрительной, слуховой и т.д.) взаимопроектируемы на структуры субъективного опыта, позволяют сделать предположение о существовании знаковой и смысловой связей между цветом и интрацептивным болевым ощущением, физиологическим механизмом реализации этой связи может
7 рассматриваться механизм синестезии. На этом основании были выдвинуты рабочие гипотезы исследования о том, что:
существует взаимная связь между предпочтением \ отвержением цвета человеком и интенсивностью болевого ощущения, которое он испытывает (испытывал);
цветовой паттерн интенсивности болевых ощущений будет различен в зависимости от патогенеза боли;
различается субъективная оценка болевых ощущений мужчинами и женщинами;
результаты проведенных исследований применимы при разработке метода экспресс-оценки боли.
Предметом исследования являются выборы предпочтения и отвержения цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений, субъективная оценка боли мужчинами и женщинами, объективизация переживания боли человеком.
Объектом исследования были пациенты с нейрогенной, соматогенной, психогенной формами болевого синдрома, дети с острой непатогенной болью, неврологические больные, здоровые испытуемые. Всего было обследовано 187 взрослых и детей.
Целью исследования является изучение цветового выбора - как метода оценки боли у пациентов с различными формами болевого синдрома.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности цветового выбора в зависимости от интенсивности
болевого ощущения и формы болевого синдрома.
Изучить особенности различий субъективной оценки боли мужчинами и женщинами.
Изучить индивидуально-психологические особенности пациентов при разных формах болевой патологии (нейрогенный, соматогенный, психогенный болевые синдромы) и при острой непатологической боли у детей.
8 4. Разработать на основе комплексного подхода метод экспресс-оценки боли.
Методы исследования.
Методы психологической диагностики - тест Люшера, MMPI, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, опросник проявлений гнева Спилбергера.
Метод исследования боли. Для исследований был разработан вербально-цветовой метод оценки боли, основой которого стали созданный ранее «Модифицированный болевой тест», позволяющий провести оценку боли по пяти факторам - шкалам, метод шкалирования (визуально-цифровая шкала) и цветоассоциативный эксперимент по методу цветового выбора из восьми цветов теста Люшера. Исследование с помощью вербально-цветового метода оценки боли состояло из ряда последовательных процедур: 1) выбора пациентом (испытуемым) дескрипторов, описывающих сенсорный и эмоциональный характер боли; 2) их оценки по визуально-цифровой шкале (от О - «боли нет» до 6 баллов - «боль невыносимая») в зависимости от интенсивности боли, 3) двух выборов цвета - предпочтения и отвержения цвета в зависимости от испытываемой боли.
Методы статистической обработки данных - описательная статистика (среднее значение, ошибка, дисперсия, стандартное квадратичное отклонение), непараметрические методы (статистики Пирсона, Вилкоксона, Кендала, Спирмена), метод кросстабуляции для анализа таблиц сопряженности.
Научная новизна работы.
Впервые проведено исследование выборов предпочтения и отвержения цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений и формы болевого синдрома у пациентов с нейрогенным, соматогенным, психогенным болевыми синдромами, у детей с острой непатогенной болью и у здоровых испытуемых. Впервые получены данные по цветовой семантике интрацептивного восприятия боли:
выявлена связь между восприятием боли и предпочтением\отвержением цвета человеком; описаны цветовые паттерны восприятия болевых
9 ощущений пациентами с нейрогенным, соматогенным, психогенным болевыми синдромами, детьми с острой болью, здоровыми людьми;
представлена семантическая цветовая категоризация в виде цветовых шкал восприятия боли пациентами с нейрогенным, соматогенным, психогенным болевыми синдромами, детьми с острой болью и здоровыми людьми;
выявлено сходство цветовых паттернов восприятия боли у пациентов с нейрогенным, соматогенным болевыми синдромами, у детей с острой болью и здоровых людей. Цветовые предпочтения у них при болях высокой интенсивности представлены - черным и серым, при болях средней интенсивности - коричневым и красным; при отсутствии боли - желтым и зеленым цветами;
выявлен диагностически значимый феномен цветовой перверсии восприятия боли пациентами с психогенным болевым синдром. Цветовые предпочтения у этих пациентов представлены при болях высокой и средней интенсивности - желтым, фиолетовым, красным; при отсутствии боли - серым, зеленым цветами.
Впервые получены данные о различиях восприятия боли мужчинами и женщинами: а) в самооценке болевых ощущений; б) в самооценке эмоционального отношения к боли, в) в количественном выборе дескрипторов при описании боли, г) в проявлении гневных реакций в зависимости от формы болевого синдрома.
Впервые разработан экспресс-метод оценки боли с использованием цветовой и вербальных шкал - «Многомерный вербально-цветовой болевой тест», который позволяет врачу, психологу уже на первых этапах диагностики с высокой степенью вероятности выявить пациентов с болями психогенной природы, оценить с учетом половых различий степень выраженности составляющих болевого синдрома по семи шкалам-факторам.
Теоретическая значимость работы. Результаты работы вносят теоретический вклад в исследование субъективной семантики интрацептивного восприятия боли, в представление о перцептивном взаимодействии между
10 восприятием цвета и восприятием болевого ощущения человеком, что нашло свое отражение в выявленных феноменах предпочтения\отвержения цвета человеком в зависимости от интенсивности болевого ощущения и формы болевого синдрома.
Практическую значимость исследования определяют: 1) полученные диагностические цветовые шкалы восприятия боли для нейрогенного, соматогенного, психогенного болевых синдромов, острой боли у детей и здоровых людей; 2) выявленный диагностически значимый феномен цветовой перверсии при оценке боли у пациентов с психогенным болевым синдромом; 3) разработанный психологический инструмент экспресс-оценки боли -«Многомерный вербально-цветовой болевой тест», который может применяться в диагностической и лечебной практике врача любой специальности, в психотерапевтической и психокоррекционной работе, а также для изучения боли в научных исследованиях.
Внедрение результатов работы. По результатам проведенных исследований выпущено учебно-методическое пособие для врачей и научных сотрудников «Модифицированный болевой тест», утвержденное Минздравом России. Подготовлены методические рекомендации «Многомерный вербально-цветовой болевой тест». Этот тест является составной частью психодиагностического модуля, разрабатываемого программно-аппаратного комплекса «АРМ Пересвет», применяемого в донозологической диагностике и при лечении различных патологических состояний с алгическим синдромом.
Положения, выносимые на зашиту:
Выявленная семантическая цветовая категоризация представлена в виде шкал предпочтения\ отвержения цвета в зависимости от интенсивности боли и формы болевого синдрома, что выражается в феномене предпочтения \ отвержения цвета человеком в зависимости от испытываемой боли.
У пациентов с нейрогенным, соматогенным болевыми синдромами, у детей с острой болью и здоровых людей установленное сходство паттернов предпочтения \ отвержения цвета в зависимости от интенсивности болевых
ощущений представлено при болях высокой интенсивности - черным и серым, при болях средней интенсивности - коричневым и красным, при отсутствии боли - желтым и зеленым цветами.
Диагностически значимым критерием оценки боли является феномен цветовой перверсии, выявленный у пациентов с психогенным болевым синдромом при выборе цвета в зависимости от интенсивности болевых ощущений. Цветовые предпочтения в этой группе представлены при болях высокой и средней интенсивности - желтым, фиолетовым, красным, при отсутствии боли - серым, зеленым цветами.
Тендерные особенности восприятия боли выражаются у мужчин и женщин в различии: а) самооценки интрацептивных ощущений боли, б) самооценки эмоционального отношения к боли, в) количественного выбора дескрипторов при описании боли, г) проявлении гневных реакций в зависимости от формы болевого синдрома.
Разработанный «Многомерный вербально-цветовой болевой тест» является методом экспресс-оценки боли и позволяет выявить с высокой степенью вероятности боли психогенного характера, количественно оценить степень включенности различных уровней переживания боли человеком по семи факторам-шкалам, с учетом различий восприятия боли мужчинами и женщинами.
Апробация работы. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Проблема инструментальной оценки состояния и нарушений высших психических функций у детей и подростков с помощью компьютерных тестовых систем (развитие медико-инженерных технологий на рубеже тысячелетий)» (Москва, 1999 г.), на конгрессе «Традиционная медицина- 2000» (г. Элиста, 2000 г.), на международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2000 г.), на научно-практической конференции «Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения, социальной защиты и образования» (Москва,
12 2001 г.), на Российской научно-практической конференции с международным
участием «Клинические и теоретические аспекты боли» (Москва, 2001 г.).
Публикаиии по теме диссертации.
Основное содержание диссертационного исследования представлено в 21 печатной работе.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, 7 выводов, заключения, указателя литературы, который содержит 197 отечественных и 122 иностранных источника, 4 приложений. Работа включает 94 таблицы и 55 рисунков.
Организация исследования. Исследование проводилось на поликлинической базе Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ; в Федеральном центре экспертизы и реабилитации инвалидов (ЦНИИ Протезирования и протезостроения) МЗ РФ, в 3-ем ортопедическом отделении; в научно-терапевтическом центре Профилактики и лечения психоневрологической инвалидности (НТЦ ПНИ под рук. проф., д.м.н. И.А. Скворцова). Связь с планом научных работ. Диссертационная работа выполнялась сначала в рамках инициативной научной темы «Разработка и научное обоснование перспективных методов для экспресс-оценки и немедикаментозной коррекции распространенных патологических состояний с ведущим алгическим синдромом»; затем - научной темы Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения МЗ РФ «Изучение, разработка и внедрение в практическое здравоохранение эффективных и безопасных методов традиционной медицины для диагностики и терапии патологических состояний и медицинской реабилитации больных», пункт 3.1.4 «Разработка и научное обоснование комплекса методов для экспресс-оценки и рефлексотерапии болевых синдромов», срок выполнения 2001-2005 гг. (Договор с МЗ РФ № 026/211/001).
