Введение к работе
Актуальность исследования. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, в последние годы отмечается рост профессиональной и производственно обусловленной патологии. Установлено, что в структуре профессиональных заболеваний одно из первых мест (33%) занимает пылевая патология легких: антракосиликоз и хронический профессиональный пылевой бронхит – ХППБ (Н.Ф. Измеров, 2002; В.В. Милишникова, 2002; Л.А. Тарасова, 2003; W. Morgan, 1974).
На основе результатов многоцентрового исследования населения Американское торакольное общество пришло к выводу, что около 15% всех зарегистрированных случаев хронического обструктивного бронхита связаны с работой во вредных условиях труда (J. Balmes, 2003; I.A. Bergdahl, 2004). Другими крупными эпидемиологическими исследованиями в ряде европейских стран (Франции, Швеции, Норвегии) доказаны нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) у некурящих шахтеров-угольщиков (G. Viegy, 2002).
Несмотря на закрытие шахт и уменьшение численности занятых на них горнорабочих, угольная промышленность продолжает занимать ведущее место в России по распространенности профессиональных заболеваний, в том числе и в Кузбассе (Н.Н. Давыдова, 2000; А.П. Михайлуц, 2000; Т.А. Штернис, 2008). На ее долю приходится 75,7% всех заболеваний (М.И. Цигельник, 2002).
Распределение больных по возрасту показывает, что основной контингент больных (58,1%) находится в средней возрастной группе 40–49 лет, т.е. в относительно «молодом» трудоспособном возрасте. Наибольший прирост заболевших отмечается при стаже 20 лет и более – 86,2%. При этом в 61,7% случаев наблюдается сочетание пневмокониоза и ХППБ, а у 89,6% отмечалась обструктивная форма бронхита. По профессиональной принадлежности основную часть больных составили ГРОЗ и проходчики (Г.Н. Ажиметова, 2008).
Одно из главных мест среди соматических заболеваний шахтеров в России занимают сердечно-сосудистые заболевания, в том числе ИБС и артериальная гипертензия (АГ). В последние десятилетия отмечен их рост и развитие в молодом возрасте. Распространенность ИБС среди лиц, работающих на глубоких горизонтах, превышает таковую среди населения и составляет в среднем 19%; особенно часто она отмечается у горнорабочих основных профессий в возрасте 35-40 лет, при подземном стаже 10 и более лет (26,4%), что в 5 раз выше, чем у мужчин такого же возраста, не занятых в угольной промышленности (В.В. Черкесов, 1998). Эпидемиологические исследования позволили выявить профессиональные особенности развития и течения ИБС у горнорабочих. Основной из них является значительное преобладание атипичных и безболевых форм заболевания – 19% (Р.А. Копытина, 1989; Л.Т. Малая, 1990; А.В. Манцурова, 2000; А.А. Свиридов, 2000; Е.И. Чичерина, 2002; Ю.Н. Краснова, 2005). Частота выявления отдельных форм ИБС имеет следующий характер: стенокардия напряжения – 10,6%; безболевая форма ИБС – 1,3%; инфаркт миокарда – 0,1%. Нарастание частоты случаев ИБС с увеличением возраста, а внутри возрастных групп – с увеличением производственного стажа – происходит главным образом за счет случаев стенокардии напряжения и инфаркта миокарда (Г.П. Кобец, 1992).
Внедрение в клиническую практику современных методов исследования позволило объективно судить о состоянии гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, морфологических и функциональных показателях левого, а также правого желудочка, до того бывших практически недоступными клинической патофизиологии. Изучение роли и функции правых отделов сердца и особенностей их ремоделирования представляет большой научно-практический интерес. Эхокардиография представила данные в пользу существования совершенно нового и ранее не известного морфологического нарушения – ремоделирования миокарда и функционального – диастолической дисфункции одного или обоих желудочков. До настоящего времени прослеживается дефицит в публикациях, отражающих ЭхоКГ-исследование правого желудочка, его показателей и их клиническую интерпретацию, хотя от степени вовлеченности правых отделов в ремоделирование сердца, от структурных и функциональных изменений правого желудочка во многом зависят темпы развития и прогрессирования сердечной недостаточности и, в конечном счете, прогноз заболевания. В связи с этим, решение вопросов своевременной диагностики пылевой патологии органов дыхания, в частности хронического профессионального пылевого бронхита в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией представляется крайне актуальным.
Цель исследования: оценить влияние сопутствующей патологии (ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии) у больных хроническим профессиональным пылевым бронхитом на структурно-функциональное состояние сердца.
В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:
1. Изучить изменения правых и левых отделов сердца у больных ХППБ в сочетании с ИБС, с учетом наличия или отсутствия АГ.
2. Изучить взаимосвязи структурно-функциональных изменений левых и правых отделов сердца при сочетанной патологии (ХППБ, ИБС и АГ).
3. Оценить возможности антиортостатической пробы для раннего выявления нарушений систолической, диастолической функций сердца и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХППБ в сочетании с ИБС и АГ.
Положения, выносимые на защиту
1. Структурно-функциональная перестройка миокарда у больных ХППБ в сочетании с ИБС зависит от наличия или отсутствия АГ: при ХППБ с АГ, ХППБ с ИБС и АГ развивается концентрическое ремоделирование обоих желудочков, при ХППБ с ИБС без АГ – эксцентрическое ремоделирование левого желудочка и концентрическое – правого желудочка.
2. Фактором, ускоряющим развитие хронического легочного сердца у больных ХППБ, является наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС и АГ), которая увеличивает степень гипертрофии миокарда правого желудочка и ухудшает его диастолическую функцию.
3. Проведение антиортостатической пробы позволяет выявить транзиторную легочную гипертензию и нарушение диастолической функции правого желудочка у больных ХППБ в сочетании с ИБС и АГ, что является предиктором неблагоприятного течения сочетанных заболеваний.
Научная новизна. Впервые установлено, что наличие сопутствующих заболеваний (ИБС и АГ) у больных ХППБ приводит к различным типам ремоделирования желудочков: при сочетании ХППБ с ИБС происходит эксцентрическое ремоделирование левого желудочка и концентрическое – правого желудочка, а при сочетании ХППБ с АГ вне зависимости от наличия ИБС – концентрическое ремоделирование обоих желудочков.
Выявлено, что ИБС и АГ ускоряют развитие хронического легочного сердца у больных ХППБ, увеличивая степень гипертрофии миокарда правого желудочка и ухудшая его диастолическое наполнение.
Впервые установлено, что антиортостатическая проба (АОП) у больных ХППБ с ИБС и АГ позволяет выявить нарушение диастолической функции правого желудочка, которое утяжеляет течение сочетанных заболеваний.
Практическая значимость. Исследование структурно-геометрических и функциональных изменений камер сердца у больных ХППБ и ХППБ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией (ИБС и АГ) позволило установить признаки дисфункции миокарда, ускоряющие развитие хронического легочного сердца.
На основании полученных результатов исследования по изучению гемодинамики малого круга кровообращения, систолической и диастолической функций левого и правого желудочков сердца у больных ХППБ в сочетании с ИБС и АГ можно прогнозировать течение сочетанной патологии, а именно определять наличие признаков диастолической сердечной недостаточности.
Больным ХППБ в сочетании с ИБС и АГ необходимо ежегодно проводить ультразвуковое исследование сердца с оценкой типов ремоделирования миокарда, диастолической функции желудочков, а для выявления ранних нарушений диастолического наполнения правого желудочка проводить антиортостатическую пробу, так как от степени вовлеченности в патологический процесс правого желудочка зависит прогноз сочетанных заболеваний.
Выявление доклинических признаков сердечной недостаточности у больных ХППБ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией (ИБС и АГ) позволит своевременно начать реабилитацию больных и тем самым снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности и их инвалидизацию.
Результаты исследования внедрены в практику в отделениях клиники НИИ КПГПЗ СО РАМН, используются при проведении лекционных и практических занятий на кафедре терапии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава, а также внедрены в работу отделений функциональной диагностики и кардиологии МЛПУ ГКБ № 2 Святого Великомученика Георгия Победоносца г. Новокузнецка при обследовании больных хроническим пылевым бронхитом в сочетании с сердечно-сосудистой патологией (ИБС и АГ).
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы гигиены труда и профзаболеваний» (Караганда, Республика Казахстан, 2007), XLII научно-практической конференции с международным участием (Новокузнецк, 2007), 6-ой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2008), III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008), Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 методические рекомендации.
Личный вклад автора. Настоящая работа выполнена в соответствии с планом НИР «Факторы риска и особенности патогенеза атеросклероза при профессиональной пылевой патологии бронхолегочной системы» (№ государственной регистрации 0120.0 602596, инвентарный № 02.2.00 902671) при непосредственном участии автора. Доли личного участия автора составляют: в получении и накоплении научной информации – 90%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов – 90%.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, в том числе 60 страниц собственного медицинского текста, включает 36 таблиц, 4 рисунка. Библиографический указатель включает 321 работу, из них 218 отечественных и 103 – зарубежных.
