Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности заболеваемости и формирования профессиональной патологии, гигиенического, медико-санитарного и лечебно-профилактического обеспечения производственной деятельности рабочих табачной отрасли (обзор литературы) 17
Глава 2. Программа, объект, методика, объем и организация этапного комплексного гигиенического, клинического, иммунологического, клинико-статистического и медико-социального исследования 46
Глава 3. Гигиеническая оценка особенностей профессиональной деятельности рабочих на современных табачных производствах 56
3.1. Гигиеническая оценка современного технологического производства табачных изделий 56
3.2. Гигиеническая характеристика факторов производственной среды, тяжести и напряжённости трудового процесса 59
3.3. Анализ уровня и длительности воздействия приоритетных факторов риска профессиональной деятельности табачного производства 68
Глава 4. Сравнительный анализ заболеваемости основных профессиональных групп работающих с учетом факторов риска современного производства табачных изделий 72
4.1. Структура и уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих, занятых на различных технологических участках современного табачного производства
4.2. Медико-социальная оценка влияния факторов риска условий профессиональной деятельности на заболеваемость с временной утратой трудоспособности 85
4.3. Сравнительный анализ заболеваемости рабочих табачного производства с учетом возрастно-половых и профессионально стажевых особенностей работающих 90
4.4. Клинико-статистический анализ заболеваемости болезнями органов дыхания у рабочих ведущих профессиональных групп при длительном воздействии табачной пыли 96
4.5. Сравнительный анализ заболеваемости основных профессио нальных групп работающих с учетом факторов риска современного производства табачных изделий 111
4.6. Результаты инструментально-диагностических обследований рабочих группы риска 123
4.7. Иммунные механизмы формирования патологии у работников табачного производства 123
Глава 5. Медико-социальный портрет кадровых работников современного табачного производства 145
Глава 6. Анализ организационно-управленческих форм медико социальной помощи рабочим и обоснование системы
гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения их профессиональной деятельности 168
6.1. Анализ системы первичной медицинской помощи рабочим табачной отрасли 168
6.2. Особенности реструктуризации медико-санитарной помощи в современном табачном производстве 177
6.3. Разработка и внедрение новых клинико-организационных форм этапной медицинской помощи при заболеваниях и травмах 182
6.4. Обоснование потребности и организационные формы восстановительного и санаторно-курортного лечения при производственно обусловленных заболеваниях (бронхиальная
астма, пылевой бронхит и др.) и травмах 205
6.5. Гигиеническое и лечебно-профилактическое обеспечение профессиональной деятельности рабочих и оценка медицинской и экономической эффективности результатов организационного эксперимента по совершенствованию системы медико санитарной помощи рабочим табачной отрасли 213
Заключение 225
Выводы 255
Практические рекомендации 262
Список литературы
- Гигиеническая характеристика факторов производственной среды, тяжести и напряжённости трудового процесса
- Медико-социальная оценка влияния факторов риска условий профессиональной деятельности на заболеваемость с временной утратой трудоспособности
- Результаты инструментально-диагностических обследований рабочих группы риска
- Особенности реструктуризации медико-санитарной помощи в современном табачном производстве
Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе концептуального развития здравоохранения одним из важнейших направлений является обоснование мероприятий по снижению уровня заболеваемости среди различных групп населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; ИзмеровН.Ф., 2003; Лисицын Ю.П., 2003; Стародубов В.И., 2003, 2004; Шабров А.В., 2004; Артамонова В.Г., 2004; Майму-ловВ.Г., 2004; Медик В.А., 2004; Кучеренко В.З., 2004; Нузин С.Н., 2004; Поляков И.В., 2005; Вишняков Н.И., 2005; Орел В.И. 2005; Гри-ненко А.Я., 2005; Михайлова Ю.В., 2005 и др.). Актуальным остается изучение распространенности и факторов риска формирования различных форм патологии среди профессиональных групп работающих на современных промышленных предприятиях (Артамонова В.Г., 1999, 2004; Княжев В.А., 1999; Измеров Н.Ф., 2002, 2005; Суворов И.М., 2002; Ретнев В.М. 2003; ЧащинВ.П., 2003; Измерова Н.И., 2003; ШляхецкийН.С, 2003; Курляндский Б.А., 2004; Сивочало-ваО.В., 2004; ИгнатюкА.Н., 2004; Свидовый В.И., 2004; Нехорошее А.С., 2004 и др.). Необходима разработка организационных мероприятий по раннему выявлению, профилактике и лечению промышленных рабочих с наиболее распространенными формами хронических заболеваний. Нуждаются в обосновании комплексные клинико-оргапизационные и гигиенические мероприятия, направленные на оптимизацию системы охраны труда при частичной или полной реконструкции промышленных предприятий.
Многообразное воздействие на организм работающих новых факторов производственной среды, токсических веществ, аллергенов, аэрозолей сложного состава на фоне нарастания информационных нагрузок и психоэмоционального напряжения, способствуют трансформации имеющихся форм профессиональных заболеваний и расширения спектра производственно обусловленной патологии (Матю-хин В.В., 2001; Тарасова Л.А., 2003 и др.). Изменяется структура профессиональных заболеваний, возрастает удельный вес легко выраженных и стертых форм заболеваний, своевременная диагностика которых значительно затруднена. Высоким остается уровень производственного травматизма (Николаев М.Е., 2003 и др.). С упразднением системы медико-санитарных частей и цеховых врачей значительно снизились показатели качества и эффективности медико-социального обеспечения кадровых рабочих.
В последние годы в связи с полной реконструкцией технологической системы табачного производства, внедрением новых организационно-правовых форм управления и обеспечения безопасности трудовой деятельности, возникла необходимость проведения гигиенического и медико-социального анализа факторов риска, влияющих на формирование заболеваемости среди |ріММичШНКМ<йМАА?и шальных
СП* 09
групп этой важной отрасли, относящейся к предприятиям пищевой промышленности.
Ранее выполненные исследования свидетельствуют, что производственная пыль (в том числе табачная) и ее ингредиенты вызывают поражение органов дыхания, кожньгх покровов рабочих, что проявляется развитием профессиональных заболеваний с временной и стойкой утратой трудоспособности (Тартаковский В.И. и др. 1982: Федосеева З.Л.. 1988; Измерова Н.И., 1990; Хакбердыев К.Х., 1991; Артамонова В.Г., 1997; ЧащинВ.П., 1997; Шляхсцкий Н.С., 1998; FishwickD., 1997; Bhisey, 1999 и др.). Спектр изученных публикаций в основном посвящен вопросам гигиенической регламентации и идентификации вредных факторов производства с позиций устаревших и неадекватных современному состоянию медицины труда регламентов и требований.
В настоящее время табачная промышленность в Санкт-Петербурге и Ленинградской области является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей пищевой промышленности, а число работников, занятых в данной отрасли, постоянно растёт.
Рост профессиональной заболеваемости, работа в тяжелых, вредных условиях табачного производства сопровождается высоким уровнем временной утраты трудоспособности, связанной с производственно обусловленными заболеваниями. Однако крайне мало исследований, отражающих динамику заболеваемости рабочих табачного производства, отсутствуют должные научно обоснованные организационные формы этапного амбулаторного медицинского обслуживания кадровых рабочих. Нуждаются в дальнейшем изучении патогенетические механизмы формирования патологии у работающих при длительном воздействии факторов риска непрерывного табачного технологического процесса. Необходимо обоснование нормативно-правовых принципов профессиональной ориентации, профпригодности, рационального трудоустройства работников, оптимизации организационных форм индивидуальной и профессиональной профилактики на современном табачном производстве.
Цель исследования - научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности и изучение патогенетических механизмов формирования патологии у работающих на современных табачных производствах.
Задачи исследования:
разработать и внедрить комплексную программу гигиенического, клинического и медико-социального анализа влияния факторов риска производственной деятельности на показатели здоровья рабочих ведущих профессиональных групп;
представить гигиеническую оценку условий труда и технологического процесса в основных цехах изготовления табачных изделий с выделением приоритетной значимости ведущих факторов риска (по
* t'»
'Ы
степени их силы и длительности действия) на предприятиях, расположенных в различных медико-географических регионах;
провести медико-социологическое исследование с изучением особенностей основных видов жизнедеятельности, уровня медицинской информированности и профилактической активности рабочих табачных предприятий;
проанализировать структуру, уровень и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности с учетом специфических условий и режима трудовой деятельности на различных предприятиях табачной отрасли;
изучить клинико-профессиональныс особенности формирования бронхо-легочной патологии с оценкой патогенетических механизмов формирования заболеваний (с использованием результатов клинических, функционально-диагностических, рентгенологических и иммунологических методов исследования) среди кадровых рабочих;
исследовать состояние клеточного и гуморальною звеньев иммунитета с использованием комплекса методов 1 и II уровней с идентификацией типов гиперчувствительносга к производственным антигенам;
разработать и внедрить стандарты клинико-диагностических обследований и экспертные формуляры лечебно-реабилитационных и оздоровительных мероприятий при мониторинге клинических состояний и здоровья у рабочих ведущих профессий в различные возраспю-стажевые периоды их трудовой деятельности на предприятиях табачной оірасли;
дать научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих, предложить организационные формы этапной реструктуризации первичной медико-санитарной помощи, оценить медико-социальную и экономическую эффективность используемых методов профилактики.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключаются в том, что впервые представлена гигиеническая и медико-социальная оценка влияния специфических профессиональных факторов риска на уровень и структуру заболеваемости рабочих современного табачного производства. Определена степень приоритетности воздействия факторов производственной деятельности при формировании наиболее распространенных заболеваний. Дана детальная гигиеническая характеристика условий труда и технологического процесса в основных цехах изготовления табачных изделий, расположенных в различных медико-географических регионах. Впервые представлены результати медико-социологического анализа с выявлением особенностей образа жизни, уровня медицинской информированности и медико-профилактической активности рабочих табачного предприятия. Впервые по материалам 3 крупных табачных пред-
приятии исследована динамика и структура заболеваемости работников, проведен анализ профессиональных особенностей заболеваемости мужчин и женщин на табачных предприятиях с оценкой влияния факторов производственной деятельности на репродуктивное здоровье женщин.
Изучены и диагностированы клинико-функциональные признаки и донозологические состояния при хронических обструктивных бронхитах, бронхиальной астме и риносинусопатиях с определением наличия взаимосвязи между их формированием и трудовой деятельностью в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов. Установлены взаимосвязь и характер изменений некоторых показателей функции внешнего дыхания и иммунограммы у работающих в условиях воздействия табачной пыли. Преде гавлено гигиеническое, клиническое и клинико-иммунологическое обоснование профессиональной обусловленности формирования патологии органов дыхания (в том числе бронхиальной астмы) у рабочих в условиях длительного воздействия факторов риска современного табачного производства.
Впервые разработана и внедрена комплексная экспертная система амбулаторного ведения сотрудников, имевших заболевания с временной утратой трудоспособности. Внедрены стандарты клинико-диагностических обследований и экспертные формуляры лечебно-реабилитационных и оздоровительных мероприятий. Осуществлен мониторинг заболеваемости и клинических состояний рабочих ведущих профессий в различные возрастно-стажевые периоды их трудовой деятельности на предприятиях табачной отрасли.
Проведена комплексная оценка состояния иммунной системы рабочих различных профессиональных групп с выявлением степени участия иммунной системы в формировании заболеваний органов дыхания у рабочих табачного производства.
Впервые обоснованы организационные принципы реабилитации работников и профилактики профессиональных заболеваний с формированием банка компьютерных данных индивидуальных медико-социальных профилей рабочих основных цехов табачного производства.
Впервые представлено научное обоснование системы гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих, разработаны и внедрены организационные формы этапной реструктуризации первичной медико-санитарной помощи рабочим на табачных предприятиях и дана оценка медико-социальной и экономической эффективности проводимых лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий.
Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими обосновать и представить в органы и учреждения практического здравоохранения объективную, информацию о формировании патологии на табачном производстве, о состоянии здоровья различных профессиональных групп работников, с уче-
том региональных и производственных особенностей предприятий.
Данные комплексной гигиенической оценки технологического процесса производства табачных изделий позволяют врачам гигиенистам определять приоритетные направления по профилактике и снижению заболеваемости рабочих, проводить эффективные мероприятия индивидуальной и профессиональной профилактики. Результаты гигиенических, клинико-диагностических и иммунологических исследований позволяют врачам различных специальностей осуществлять профессиональную ориентацию, оценку профессиональной пригодности и рациональное грудоустройство рабочих, занятых в табачной отрасли. Предложенная организационно-функциональная модель амбулаторного динамического наблюдения за рабочими, имеющими временную утрату трудоспособности, позволяет врачам оптимизировать учетно-отчетные формы документации, осуществлять объективную экспертизу качества, своевременности и эффективности первичной медико-санитарной помощи.
Выявленные патогенетические механизмы развития бронхо-легочной патологии, гигиенические и медико-социальные особенности влияния факторов риска профессиональной деятельности, образа жизни и заболеваемости рабочих позволяют оптимизировать управление качеством медицинской помощи, проводить комплексное планирование оздоровительных и лечебно-реабилитационных мероприятий, осуществлять социально-экономическое развитие табачной отрасли.
Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деяіельность органов здравоохранения (федеральної о и регионального уровней), в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях Санкт-Петербурга, реализованы на ряде крупных предприятий табачной отрасли в России (Санкт-Петербург, Москва, г. Елец) и Украины (г. Кременчуг). Результаты работы использованы при подготовке ряда методических и программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинского обслуживания работников пищевой промышленности на федеральном, региональном и территориальном уровнях (в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Северо-Западном федеральном округе, в Центральном комитете профсоюзов работников агропромышленного комплекса РФ в Москве), при составлении планов основных направлений и организационных мероприятий Регионального отделения Фонда социального страхования, на табачных предприятиях в системе JT1, страховых компаний России и др.
Публикации. По теме диссершции опубликовано 5! работа, в том-числе 1 монография, 1 справочник (руководство для врачей), 4 методических рекомендации федерального и регионального уровней и 5 учебных пособий для студентов медицинских вузов.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на: Международной конференции «Регио-
нальные проблемы профилактической медицины» (В. Новгород 1999); V Международной конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (Кронштадт - Котка, 2000); научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности» (СПб, 2000); I Всероссийском съезде ирофпатологов (Тольятти, 2000); научно-практической конференции «Актуальные проблемы санитар-но-эпидемиоло! ического благополучия населения Северо-Западного реї иона» (СПб, 2000); II Российском научном форуме «Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе» (Москва, 2001); VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (СПб, 2002); I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2002); II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003); Всероссийской конференции с международным участием «Сильный руководитель - сильная Россия» (Москва, 2004); ежегодной межвузовской научно-практической конференции «Экономика и управление в сфере услуг: перспективы развития» (СПб, 2004); научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (СПб, 2004); международной конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (СПб, 2005) и др.
Личный вклад автора. Авюром разработана специальная программа исследования. Проведен сбор научной информации путем вы-копировки данных из первичной медицинской документации цеховых участков медицинских служб табачных предприятий. Автор лично принимал участие в комплексных гигиенических обследованиях, в клинических, клинико-иммунологических, клинико-статистических и медико-социологических исследованиях, в оценке результатов лабораторных и клинико-диагностических обследованиях рабочих. Непосредственно автором разработана и внедрена организационно-функци-онатьная модель гигиенического и лечебно-профилактического обеспечения профессиональной деятельности работающих на современных табачных производсівах. Автором осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов исследования (доля участия автора в накоплении и анализе материалов - до 100%, в мате-матико-статистической обработке - более 80%).
За время выполнения исследований автор получил дополнительное профессиональной образование (2003-2004 гг.) в Межотраслевом институте повышения квалификации руководящих кадров Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов по программе «Менеджмент в здравоохранении», что позволило
более профессионально подойти к решению рядя организационно-управленческих задач и экономическому анализу.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Гигиенические особенности профессиональной деятельности и производственной среды на современных табачных предприятиях. Несмотря на активную модернизацию технологических процессов при изготовлении табачных изделий, на организм работающих воздействует комплекс неблагоприятных факторов, среди которых преобладает гигиеническая значимость таких факторов, как длительное воздействие табачной пыли, наличие постоянного повышенного уровня шума, значительная статическая физическая нагрузка и др.
-
Показатели заболеваемости ведущих профессиональных групп рабочих табачного производства, расположенных в различных клима-то-географических регионах. В динамике у кадровых рабочих отмечается увеличение уровня заболеваемости болезней органов дыхания, костно-мышечной системы, заболеваний органов пищеварения, мочеполовой системы и кровообращения. Установлены закономерности формирования патологии в зависимости от тяжести и интенсивности трудового процесса, сменности и режима работы, производственных условий.
-
Особенности формирования патологии органов дыхания и заболеваний уха, горла и носа при длительном (более 5 лет) стаже профессиональной деятельности в основных цехах іабачною производства. Воздействие табачной пыли (даже в условиях без превышения ПДК), способствует увеличению частоты и длительности заболеваний верхних дыхательных путей, пневмонии, аллергических заболеваний и бронхиальной астмы, фарингита, тонзиллита и др.
-
Клинико-профессиональные, функционально-диагностические, лабораторные и иммунологические показатели у кадровых рабочих табачного производства. У работников табачного производства средние величины показателей ФВД находятся в пределах нормы, однако скоростные показатели форсированного выдоха несколько завышены по сравнению с работниками других производств. Работа в условиях промышленного воздействия табачной пыли приводит к возникновению иммунодефицитных состояний, когда отмечаются фазовые изменения иммунологической реактивности в зависимости от стажа работы и наличия сопутствующей патологии, что определяет возможность развития различных клинико-патогенетических вариантов профессиональных аллергических заболеваний. Происходит снижение скоростных показателей форсированного выдоха, таких как МОС25, МОС50 и МОС75. Комплексная оценка показателей ФВД относится к наиболее доступным методам выявления групп риска развития профессиональных заболеваний бронхо-легочной системы.
5. Организационно-функциональная и управленческая модель гигиенического и лечебно-профилактического этапного лечения профессиональной деятельности рабочих табачных предприятий. Разработка и внедрение системы медико-санитарної о и профессионального динамического наблюдения за здоровьем и условиями трудовой деятельности рабочих, внедрение клинико-экспертных формуляров и внутренних стандартов, использование новых организационных форм этапного наблюдения за рабочими, имеющими временную утрату трудоспособности, внедрение системы врачей общей практики (семейных врачей), улучшение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и др. обеспечило ее рациональную медицинскую и экономическую эффективность.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Исследование содержит 53 таблицы и 28 рисунков. Текст диссертации изложен на 318 страницах. Список литературы включает 382 источника (в том числе 107 зарубежных).
Гигиеническая характеристика факторов производственной среды, тяжести и напряжённости трудового процесса
Патогенетические механизмы ПБА принципиально укладываются в обычные варианты бронхиальной астмы, представленные реагиновым механизмом повреждения бронхолегочного аппарата (1 тип аллергических реакций). В ответ на попадание в организм промышленного аллергена индуцируются реагины, которые фиксируются на тучных клетках и формируют состояние сенсибилизации. Повторный контакт с химическим веществом приводит к его соединению с образовавшимися реагинами, вызывает выброс из тучных клеток и базофилов комплекса биологически активных веществ (гис-тамина, серотонина, эозинофильного токсического фактора анафилаксии, высокомолекулярного нейрогематоксического фактора, гепарина, тромбоци-тоактивирующего фактора, метаболитов арахидоновой кислоты) с последующим формированием обструкции бронхиальной системы [291, 294, 311, 369, 370]. Образовавшиеся под влиянием антигена IgE-анти-молекулы специфический иммуноглобулин Е фиксируется через Fc-рецепторы. При хронической циркуляции химического аллергена в организме происходит его связывание с Ig Е-антителами как циркулирующими, так и фиксированными на клетках. В зависимости от количества зафиксированных антигеном молекул IgE - антитело, состояния Т-супрессоров и адренорецепторов происходит, либо торможение активности клетки, либо ее ускорение с переходом в патохимическую стадию [31, 154, 333, 349].
Под влиянием медиаторов происходит повышение проницаемости сосудов и усиление хемотаксиса нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, что приводит к развитию в легочной ткани воспалительной реакции. Патофизиологическая стадия реагинового типа характеризуется усилением проницаемости микроциркуляторного русла, что сопровождается выходом жидкости из сосудов, развитием отека и серозной альтерации.
Все это приводит к гиперсекреции слизистой бронхов, нарушению клеточных механизмов соотношения циклических нуклеотидов, следствием чего, является формирование бронхоспастических реакций [291, 311, 347, 352], а при ПБА, не связанной со стимуляцией выработки иммуноглобулина Е, происходит активация системы комплемента с образованием анафилотокси-нов [291, 299, 347, 348]. Соответственно, наличие хронического воспалительного процесса в бронхах может привести к иммунологической перестройке и последующему развитию бронхиальной астмы [139] а табачная пыль в совокупности с курением может способствовать профессированию экспираторных нарушений и появлению дыхательной недостаточности.
В развитии «пылевых» болезней большое значение ифают такие факторы, как нафевающий микроклимат и физические нафузки, что связано в первую очередь, с интенсификацией дыхания (увеличение частоты и глубины дыхания). Это приводит к увеличению объёма воздуха проходящего через дыхательные пути в единицу времени, а значит к увеличению пылевой нафузки на эпителий дыхательных путей. В условиях современного табачного производства интенсивность физических нафузок невелика, а температура воздуха в основных цехах повышена на 1-2 С, поэтому говорить о значительном влиянии данных факторов нельзя, но их комплексное влияние, безусловно способствует развитию профессиональных и производственно обусловленных заболеваний дыхательных путей.
Так как табачная пыль является аллергеном, она способна вызывать аллергические заболевания кожи. В работах И.Е. Андрейчука, К.Б. Казан-гаповой [95], В.И. Тартаковского [233] приводятся данные изучения аллергических заболеваний кожи у табаководов. Распространённость данной патологии не превышает 10 -12%, основные формы заболеваний это контактный дерматит, аллергический дерматит, контактная экзема, крапивница и отёк Квинке. Отмечено, что большинство кожных реакций проявляется в первый месяц контакта с табачной пылью. В дальнейшем проявления дерматита исчезают, что свидетельствует о возможной адаптации организма рабочих к антигенному воздействию и позволяет им не менять место работы и профессию [98]. Важное значение в формировании чувствительности организма к факторам, определяющим предрасположенность или резистентность каждого человека к любому чужеродному воздействию играют тканевые антигены [81, 97, 265]. Главным комплексом гистосовместимости, прежде всего локусом — HLA, контролируется важнейшая иммуногенетическая система организма (Major Histocompatibi-Complex - МНС), которая с международного согласия, служит для обозначения человеческого МНС-комплекса [328]. В МНС кодируется 3 класса генных продуктов. Молекулы I класса, экспрессируемые практически всеми тканями, являются продуктами трех редуплицированных локусов - A, HLA-B, HLA-C. Молекулы II класса, экспрессия которых ограничивается В-лимфоцитами, моноцитами, активированными Т-лимфоцитами - содержит продукты нескольких, тесно сцепленных генов, обозначаемых как зона HLA-Д. III класс представляет собой компоненты С2 и В [289, 322, 328, 364]. HLA-системы, к сегодняшнему дню, составляют более 100 различных специфических типов [105, 252, 262]. Ассоциации HLA с болезнями, носят характер количественных корреляций и не означают фатальной обреченности на заболевание для носителей "дефективной" специфичности [167, 253]. Хотя, аллоантиген человеческого организма в разной степени интенсивности формирует уровень предрасположенности к любой патологии [199, 263], это позволяет использовать иммуногенетические системы в прогнозировании заболеваний [262, 7, 263, 289, 96]. Многими авторами отмечаются ассоциации у больных профессиональными заболеваниями органов дыхания с локусами в системе HLA [76, 86, 143, 147, 166, 177, 271, 310, 352, 365, 366, 382].
Медико-социальная оценка влияния факторов риска условий профессиональной деятельности на заболеваемость с временной утратой трудоспособности
Полученная мононуклеарная фракция используется затем в реакции им-мунофенотипирования лимфоцитов.
Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществлялось методом не прямой иммунофлуоресценции (Coons et all, 1995). Метод основан на выявлении поверхностных антигенов кластеров дифференцировки (CD) посредством взаимодействия с моноклональными антителами, полученными с помощью гибридомной технологии и направленными к детерминанте одного из белков клеточной поверхности. Визуализация взаимодействия моноклональных антител и клеточных антигенов осуществляется посредством меченных флюоресцентной меткой вторых антител к образовавшимся комплексам (мононук-леар + моноклональное антитело). Оценка результатов проводится по свечению клеток в лгоменисцентном микроскопе.
Количественное определение иммуноглобулинов А, М и G осуществлялось в реакции иммунодиффузии в геле по G. Manchini et all, (1965). Метод основан на специфическом реагировани моноспецифических сывороток в агаре с соответствующими иммуноглобулинами. Учет реакции проводят по диаметру образовавшихся колец преципитации.
Определение общего иммоноглобулина Е проводилось при помощи им-мунофермснтной системы на основе моноклональных антител. Метод основан на использовании моноклональных антител, направленных к двум разным антигенным детерминантам молекулы иммуноглобулина Е человека. Одно из них служит для сенсибилизации поверхности планшетов и обеспечивает связывание на твёрдой фазе иммуноглобулина Е, находящегося в исследуемой сыворотке. Второе моноклональное антитело, меченное перокси-дазой, взаимодействует с другой антигенной детерминантои, связанных на твёрдой фазе иммуноглобулинов Е. Активность пероксидазы на твёрдой фазе определяют по разложению субстрата - перекиси водорода. Продукт реакции разложения превращает молекулы хромогена в окрашенное производное, количество которого пропорционально ферментной активности.
Специфический табачный иммуноглобулин Е также определялся имму-ноферментным методом с использованием тест системы фирмы CYPRESS. Учёт результатов осуществлялся на автоматическом одноканальном фотометре EL5800 при длине волны 450 нм. Уровень аллерген-специфичных иммуноглобулинов Е определялся графическим методом по стандартной кривой. Концентрация антител выражается в условных единицах EU/мл и оценивается полуколичественно:
Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке определялся по методике Ю.А. Гриневича и А.И. Алфёрова (1981), основанной на селективной преципитации комплекса антиген-антитело в 3,75% полиэтиленг-ликоле.
Фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов оценивалась по способности клеток поглощать частицы латекса по Д.В. Белокриницкому (1987). Расчёт фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) нейтрофилов и моноцитов производилось по формулам: ФЧ (%) = А/В5100, где А — количество клеток, вступивших в фагоцитоз; В - общее число фагоцитов. ФИ (усл. ед.) = С/А, где С - общее число поглощённых клетками частиц латекса, А - общее количество клеток , вступивших в фагоцитоз.
Бактерицидная активность фагоцитов определялась в НСТ-тесте (модифицированный метод В.Н. Park, 1968). Принцип метода основан на восстановлении в цитоплазме фагоцита нитросинего тетразолия до диформазина под влиянием супероксидного аниона, образующегося при активации клетки. Диформазин имеет вид тёмно-синих или чёрных гранул, количество которых меняется в зависимости от степени активации клетки, т.е. от выраженности фагоцитоза. Активацию клеток проводят латексом.
Реакция специфического повреждения базофилов (РСПБ) [4, 6] использовалась для оценки специфической сенсибилизации по немедленному типу.
Принцип метода: базофилы и тучные клетки выполняют роль клеток-мишеней, реагирующих на образующийся комплекс реагинов исследуемой сыворотки и добавляемого аллергена. Под воздействием такого комплекса происходит экстракция биогенных аминов, в результате чего уменьшается окраска гранул, изменяется форма клетки, отмечается вакуолизация протоплазмы и просветление ядра.
Для оценки специфической чувствительности к табачному аллергену по замедленному типу использовалась реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) по А.Г. Артёмовой (1973) в модификации А.А. Польнера и Т.И. Серовой (1976). Метод основан на способности лейкцитов, помещённых в питательную среду при температуре +37 С, мигрировать, образуя через 24-48 часов так называемую зону миграции. Если в среду добавить антиген к которому сенсибилизирован организм, то лимфоциты, содержащиеся в культуре, активируются, и начнут продуцировать наряду с другими лимфокинами, фактор, тормозящий миграцию миграцию лейкоцитов, и выход моноцитов и гранулоцитов будет резко заторможен. Сравнивая зону миграции в опыте и в контроле, определяют величину торможения миграции, которая пропорциональна степени сенсибилизации лимфоцитов к антигену и степени активации лимфоцитов при контакте с митогеном. Индекс торможения миграции (ИТМ), расчитывался по формуле: итм = Длина зоны миграции в опыте Длина зоны миграции в контроле Реакцию считали положительной при значении ИТМ меньше 75%. На всех этапах исследования проводилась математико-статистическая обработка полученных данных. Обработка проводилась на персональном компьютере типа IBM-PC с расчетом относительных показателей, достоверности, соответствия, корреляции, анализа гистограмм распределения значений показателей, кросс-табуляций, однофакторного дисперсионного и дискрими-нантного анализа, методы Data mining и Deep data diver (поиск логических закономерностей), с использованием пакетов прикладных программ EXEL. 10.01, Statistica V. 5.5. и Statgraphics plus for Windows, предназначенных для статистического анализа результатов исследования.
Результаты инструментально-диагностических обследований рабочих группы риска
Производство сигарет с фильтром осуществляется на поточных линиях, в состав которых входят сигаретная, фильтросборочная, сигаретоупаковочная и пакетирующая машины. Резаный табак через приёмное устройство подаётся в распределитель сигаретной машины, где происходит отделение крупных срезов жилок и табачной пыли. Далее табачное волокно воздушным потоком передаётся на перфорированную ленту, на которой образуется непрерывный табачный жгут. С перфорированной ленты табачный жгут подаётся на ленту сигаретной бумаги для формирования непрерывного сигаретного штанга. Ножевое устройство режет штанг на отрезки заданной длины, которые передаются на фильт 58 росборочную машину. Фильтрующие мундштуки поступают с фильтродела-тельной машины (КДФ) в приёмник фильтросборочной машины, где соединяются с сигаретами. Готовые сигареты через транспортно-накопительную систему передаются на упаковочную машину. Конструкция современных поточных линий обеспечивает высокую степень герметичности и автоматизацию процесса, пылевыделение на этой стадии - минимально. Большинство современных сигаретных машин автоматически производит упаковку готовых сигарет в пачки и блоки. Сигаретные машины и машины по производству фильтров, как правило, находятся в одном цеху. Сигаретно-папиросный цех является основным цехом табачного производства, где работает более 50% работников.
Большим пылевыделением сопровождается процесс переработки брака, в ходе которого, из бракованных сигарет вытряхивается табак и засыпается в короба. Работает «бракобойка» в автоматическом режиме, вручную производится только замена коробок с табаком. При расположении бракобойных машин в отдельном цехе контакт обслуживающего персонала с пылью ограничивается временем необходимым на замену коробки и занимает незначительную часть рабочего времени около 10-15%.
Таким образом, большинство операций на современном табачном производстве автоматизировано, обслуживание машин и установок осуществляется операторами и машинистами, которые являются высококвалифицированными работниками, осуществляющими контроль и управление производственным процессом. Перевозка расходных материалов и погрузочно-разгрузочные работы внутри цехов осуществляются транспортировщиками с использованием электрокаров.
Для обеспечения нормального функционирования основного производства на предприятии имеется ряд дополнительных служб, работники которых имеют собственные помещения, но до 50% рабочего времени могут проводить в основных цехах. Это службы контроля качества готовой продукции и инженерная, осуществляющая ремонт и наладку оборудования, а также служба хранения и доставки.
Цех подготовки табака Цех подготовки табака включает: собственно участок подготовки табака, участок переработки брака и участок варки «соусов». Основные специальности: операторы подготовки табака, операторы кухни, операторы машин по переработке брака, транспортировщики, уборщики производственных помещений.
Обслуживают установку по подготовке табака 10-12 операторов в смену, двое занимаются загрузкой сырья, остальные обеспечивают работу установки, контролируют правильность хода технологического процесса, осуществляют текущий ремонт и регулировку. Операторам приходится работать на высоте до четырёх метров с использованием специальных подъёмников или на площадках, оборудованных на установках по подготовке табака. В их обязанности входит: контроль за приготовлением табачной массы, регулировка параметров процесса во время работы, слежение за мониторами компьютеров 6-8 часов за смену. При выполнении производственных операций им приходится перемещаться по всей территории цеха. Режим труда и отдыха по 12 часов через 2 дня (день - ночь), обеденный перерыв 30 минут, два регламентированных перерыва по 15 минут (в Санкт-Петербурге). Рабочая поза свободная. Частые стереотипные движения и статические нагрузки отсутствуют. Работа операторов цеха подготовки табака проходит в наиболее неблагоприятных микроклиматических условиях. Температура воздуха в помещении цеха достигает 26,4С, скорость движения воздуха от 0,1 до 0,2 метра в секунду, относительная влажность воздуха достигает 60%. Концентрация табачной пыли на отдельных участках достигает 6 мг/м\ Уровень шума превышает предельно-допустимые значения на 2-3 дБ. Суммарный класс условий и тяжести труда по наиболее значимым признакам в соответствии с руководством 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряжённости трудового процесса» операторов цеха подготовки табака относится к вредным второй степени - 3.2. (табл. 1)
Операторы кухни осуществляют загрузку компонентов соусов в бак и контроль за процессом их приготовления, который управляется при помощи ЭВМ. В помещении кухни повышена температура воздуха до 26С, относительная влажность воздуха 52%, в воздухе рабочей зоны концентрация какао-порошка, который является одним из компонентов соусов, превышает ПДК в 2 раза и составляет 13,5 мг/м3. Уровень шума на рабочем месте не превышает ПДУ. Режим работы операторов сменный по 12 часов из них собственно в помещении кухни они проводят около четырёх часов, остальное время находятся в помещении пульта управления. Суммарный класс тяжести условий труда 3.2.
Операторы бракобойных машин контролируют переработку брака в специальных агрегатах, доставка бракованных сигарет к которым осуществляется автоматически. Замену коробов с табаком оператор осуществляет врущую, для этого ему приходится заходить в помещение «бракобойки», где концентрация табачной пыли превышает предельно допустимую в 1,5-2 раза. Замена коробов производится 10-15 раза в смену, остальное время оператор находится в помещении пульта управления. Суммарный класс тяжести условий труда 3.2.
Транспортировщики цеха подготовки табака обеспечивают доставку расходных материалов и сырья из складских помещений в помещение цеха. При этом в помещении цеха подготовки табака они находятся около 50 % рабочего времени. Доставка сырья и расходных материалов производится на электрокарах, а погрузка коробок на поддоны осуществляется вручную. Суммарная масса грузов, перемещаемых в течение каждого часа смены, составляет 68 килограмм. Суммарный класс тяжести условий труда 3.1.
Особенности реструктуризации медико-санитарной помощи в современном табачном производстве
Задачи полного экономически эффективного использования техники делают необходимой организацию труда в 2-3 смены, кроме того, ряд технологических процессов непрерывные и их нельзя останавливать каждый день. Чередование смен и работа в ночное ставит целый ряд проблем, таких как нарушение режима сна и бодрствования, недостаточность общения с семьёй и друзьями, изменение характера и режима питания, дорога на работу и с работы в неудобное время и т.д.
Было проведено изучение санитарно-гигиенических условий труда и производственного процесса на двух табачных фабриках, расположенных в Санкт-Петербурге и г. Кременчуге (Украина). Оценка тяжести и напряжённости трудового процесса проводилась в соответствии с руководством Р. 2.2.755-99 от 1999 года. Выполнен сравнительный анализ организационной структуры медицинской помощи на предприятиях, анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности на основании проверки медицинских карт, по нозологическим группам заболеваний формы 16-ВН с 1998 по 2004 год.
Процесс изготовления сигарет на обоих предприятиях технологически не различается и состоит из следующих этапов: подготовка табака и собственно производство сигарет и папирос, каждый из которых включает в себя ряд технологических операций. По нашим данным основными неблагоприятными факторами на предприятиях являются: производственный шум (превышение ПДУ на 2-5 дБА, класс 3.1-3.2), табачная пыль (на большинстве рабочих мест ниже ПДК, класс 2-3.1), физические нагрузки в ряде специальностей (суммарный класс тяжести 3.1). В отличие от г.Кременчуга, в Санкт-Петербурге процесс производства сигарет носит непрерывный характер, и работа персонала осуществляется в 2 смены, в связи с этим продолжительность рабочего дня составляет 11,5 часов, применяется также работа в ночное время (напряжённость трудового процесса по данным показателям соответствует классу 3.1).
Возрастно-половой состав, а также средний стаж работы на предприятии в изучаемых коллективах практически не различался. Всего на табачной фабрике в Кременчуге работало около 450 человек, в Санкт-Петербурге, около 2200 (данные по годам претерпевали незначительные колебания). Таким образом, среди факторов, оказывающих влияние на заболеваемость, можно выделить более высокое качество и доступность медицинской помощи в Санкт-Петербурге, и меньшую напряжённость (односменный 8-часовой рабочий день) трудового процесса в Кременчуге. По остальным факторам предприятия практически не различались.
Сравнительный анализ заболеваемости показал наличие статистически значимых различий в их структуре за весь период наблюдения (р 0,01) (табл. 12). Та б ниц а 12 Удельный вес заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих (%) в Кременчуге и Санкт-Петербурге за 1998-2004 годы В структуре заболеваемости на протяжении всего периода в Кременчуге большую долю, чем в Санкт-Петербурге, занимают заболевания органов дыхания, костно-мышечной системы и органов пищеварения, а также травмы и отравления. В Санкт-Петербурге больший удельный вес приходится на заболевания системы кровообращения, болезни нервной системы и болезни мочеполовой системы. Данные тенденции могут быть связаны с более высокой напряжённостью не только труда, но и жизни в Санкт-Петербурге, как в любом современном мегаполисе.
Средняя продолжительность случая временной нетрудоспособности имела разнонаправленные изменения, если в Кременчуге продолжительность нетрудоспособности возросла с 9,9 дня до 11 дней, то в Санкт-Петербурге снизилась с 14 до 12,6 дней, причем продолжительность листов нетрудоспособности выданных в МСЧ на фабрике Санкт-Петербурга составила также 11 дней. Для анализа числа случаев и продолжительности временной нетрудоспособности были взяты группы заболеваний, имеющих наиболее показательные различия. Меньшая средняя продолжительность одного случая ВУТ обусловлена в Кременчуге небольшой продолжительностью течения самых распространённых заболеваний: ОРВИ - от 6,1 до 7,1 дня (в Санкт-Петербурге - от 7,8 до 8,9 дней), что свидетельствует скорее о недолечивании пациентов с ОРВИ в амбулаторных условиях и климато-географических особенностях региона. В тоже время, продолжительность одного случая ВУТ при заболеваниях, склонных к хронизации, и в большей степени отличающихся прогредиентным течением, в Кременчуге выше, что может свидетельствовать об их запущенности (табл. 13). Особое беспокойство в этой связи вызывает постоянно высокая продолжительность больничных листов в связи с болезнями женских половых органов, поскольку данный показатель оказывает существенное влияние на репродуктивное здоровье.
