Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 12
1.1. Актуальные проблемы здоровья трудоспособного населения и роль производственного - профессионального стресса в формировании рисков здоровью 12
1.2. Основные виды расстройств сна у трудоспособного населения (общая характеристика, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) 18
1.3. Современные представления о роли условий труда, факторов среды обитания и образа жизни в возникновении расстройств сна.. 53
ГЛАВА 2. Объекты, объем и методы исследования 65
2.1 Характеристика обследованных работников и учащихся, критерии включения в исследовательские и контрольные подгруппы 65
2.2 Гигиенические методы, использованные в исследовании 68
2.3 Методы диагностики и лечения расстройств сна, инструментальные и лабораторные методы исследования, экспериментально-психологические методики 71
2.4 Методы статистического анализа 75
ГЛАВА 3. Гигиеническая характеристика среды обитания и образа жизни обследованных лиц 77
3.1 Гигиеническая характеристика условий среды обитания обследованных работников и учащихся
3.2 Гигиеническая характеристика особенностей образа жизни обследованных работников и учащихся 104
ГЛАВА 4. Гигиеническая характеристика условий труда работников основных профессиональных групп
4.1 Государственные служащие - работники аппарата федеральных органов государственной власти
4.2. Медицинские работники 129
4.3 Работники предприятия экспериментального машиностроения.. 145
ГЛАВА 5. Факторы риска хронической бесонницы у работников и учащихся 152
5.1 Распространенность и характеристика расстройств сна у лиц различного возраста, проживающих на различных территориях 152
5.2 Распространенность и характеристика расстройств сна у обследованных работников различных профессиональных групп
5.3 Факторы риска нарушений засыпания и поддержания сна, связанные с профессиональной деятельностью работников 179
5.4 Факторы риска нарушений засыпания и поддержания сна, связанные с образом жизни и условиями среды обитания 186
ГЛАВА 6. Механизмы влияния нарушений сна на показатели соматического здоровья и психологический статус работников 198
6.1 Взаимосвязь клинических проявлений расстройств сна и симптомов соматических заболеваний 198
6.2 Особенности функционального состояния центральной нервной системы, системы органов кровообращения, липидного, белкового и углеводного обмена, гормонального и иммунного статуса у работников с расстройствами сна
6.3 Особенности психологического статуса у работниками с расстройствами сна 235
ГЛАВА 7. Анализ эффективности системы профилактики расстройств сна 239
ГЛАВА 8. Обсуждение полученных результатов... 249
Выводы 283
Список литературы
- Основные виды расстройств сна у трудоспособного населения (общая характеристика, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение)
- Гигиенические методы, использованные в исследовании
- Гигиеническая характеристика особенностей образа жизни обследованных работников и учащихся
- Распространенность и характеристика расстройств сна у обследованных работников различных профессиональных групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
Охрана здоровья трудоспособного населения является важнейшей медико-социальной проблемой, решение которой во многом определяет перспективы развития общества (Н.Ф.Измеров, 2003, 2005). Ухудшение основных показателей здоровья жителей развитых стран обусловленное, в первую очередь, комплексом неблагоприятных антропо-техногенных факторов среды обитания, особенностей образа жизни и трудовой деятельности (А.И.Потапов, Г.Г.Онищенко, Р.С.Гильденскиольд, 1998; В.Н.Ракитский, 2000-2003), диктует необходимость совершенствования системы профилактики.
Профилактическое направление является в настоящее время ведущим направлением в различных отраслях медицины, включая и новые медицинские специальности, такие, как медицина сна (А.М.Вейн, 1989; А.И.Романов,1999). Расстройства сна – большая группа заболеваний, среди которых наибольшее медицинское и социальное значение имеют хронические варианты бессонницы - нарушений засыпания и поддержания сна. Негативные эффекты расстройств сна могут быть обусловлены как непосредственными клиническими проявлениями этих расстройств, так и влиянием нарушений сна на течение соматических заболеваний, изменения в психологическом статусе и качество жизни людей. Кроме того, большинство людей трудоспособного возраста имеют существенный дефицит сна. Около 20% населения страны вынуждены работать в ночное время, что создает дополнительные проблемы для здоровья трудящихся.
Имеющаяся информация позволяет предположить, что расстройства сна могут быть связаны с условиями среды обитания и образа жизни. Неблагоприятные факторы производственной среды, и первую очередь высокая напряженность труда, различные токсические агенты, шум, вибрация, электромагнитные поля могут приводить к возникновению целого комплекса симптомов, важное место среди которых могут занимать проявления хронической бессонницы. Поэтому выявление причинно-следственных закономерностей между расстройствами сна, соматическими заболеваниями, изменениями в психологическом статусе и факторами внешней и производственной среды является крайне актуальной научной проблемой.
Особого внимания заслуживают вопросы охраны здоровья людей, вынужденных работать в условиях профессионального и производственно обусловленного стресса (Н.Ф.Измеров, 1999, 2006). За последние годы было проведено значительное число исследований, посвященных роли нервно-психического напряжения, связанного с тяжестью и напряженностью труда, в возникновении кардиоваскулярных, неврологических заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта, разработаны психосоциальные модели, связанного с работой стресса (R.A.Karasek, J.Siegrist). Установление причинно-следственных связей и механизмов, связывающих рабочий стресс, нарушения сна и соматическое здоровье, является важной теоретической и практической задачей.
Исследование выполнено в рамках реализации гранта Президента Российской Федерации по поддержке ведущих научных школ (гранты № НШ-2099.2003.4 и №НШ-4837.2006.7), и в соответствии с целевыми научно-исследовательскими программами «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005) и «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг).
Цель исследования:
Научное обоснование системы гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию здоровья трудоспособного населения за счет снижения риска возникновения расстройств сна.
Задачи исследования:
-
Провести комплексный анализ среды обитания и особенностей образа жизни лиц различных возрастных групп, страдающих от расстройств сна.
-
Осуществить гигиеническую оценку особенностей трудовой деятельности страдающих от расстройств сна работников с различными условиями и психосоциальными характеристиками труда.
-
Изучить распространенность и основные характеристики расстройств сна у лиц, проживающих на различных территориях, и в подгруппах работников с различными условиями труда и уровнями производственного стресса.
-
Выявить приоритетные факторы риска нарушений засыпания и поддержания сна, связанные с особенностями трудовой деятельности, образа жизни и неблагоприятными факторами среды обитания.
-
Изучить влияние хронической бессонницы, хронобиологических нарушений и депривации сна на соматическое здоровье и психологический статус работников.
-
Провести анализ патофизиологических механизмов, обуславливающих взаимосвязь условий труда, психосоциальных характеристик трудового процесса, расстройств сна и заболеваний внутренних органов и нервной системы.
-
Усовершенствовать систему ранней диагностики расстройств сна и связанных с ними психосоматических заболеваний.
-
Научно обосновать систему гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию здоровья работников умственного труда и лиц, работающих в ночную смену, за счет снижения риска возникновения расстройств сна и провести оценку ее эффективности.
Научная новизна и теоретическая значимость
Выявлены приоритетные факторы риска хронических форм нарушений засыпания и поддержания сна в различных профессиональных группах.
Показана эффективность применения современных моделей рабочего стресса, основанных на анализе психосоциальных характеристик труда, для прогноза выраженности хронической бессонницы.
Осуществлен комплексный анализ патофизиологических механизмов, обуславливающих негативное влияние расстройств сна на состояние центральной нервной системы, вегетативную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, показатели гормонального и иммунного статуса работников.
Создана концептуальная модель взаимосвязи факторов окружающей и производственной среды, расстройств сна, психологического статуса, качества жизни и соматического здоровья.
Усовершенствована система ранней диагностики расстройств сна и их возможных осложнений с учетом характера трудовой деятельности и изменений психологического статуса работников.
Разработаны профилактические, лечебно-диагностические и организационные аспекты комплексных программ медико-психологической реабилитации работников с расстройствами сна, в возникновении и течении которых существенную роль играют неблагоприятные условия труда.
Разработана научно-обоснованная система гигиенических, организационных и лечебно-оздоровительных мероприятий по профилактике расстройств сна у работников, подверженных воздействию производственного стресса.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Результаты исследования позволили разработать комплекс приоритетных гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возникновения расстройств сна у работников различных профессиональных групп. Усовершенствована система ранней диагностики расстройств сна и их возможных осложнений с учетом особенностей трудовой деятельности работников, психосоциальных характеристик их работы. Созданы и внедрены программы реабилитации пациентов с расстройствами сна и хроническими соматическими заболеваниями, проведена оценка их эффективности. Материалы диссертации использованы при разработке:
- Пособия для врачей «Организация сомнологического центра. Управление, бюджет, методология», М., 1996, 227 с.
- Методических рекомендаций «Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика, лечение, реабилитация». Утв. Генеральным директором МЦ УДП РФ 10.02.2003.
- Пособия для врачей «Экспресс метод гигиенического изучения расстройств сна у детей и взрослого населения» Утв. Секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России от 21.04.2004, протокол №4.
- Методических рекомендаций «Изучение причинно-следственных связей факторов риска и заболеваемости населения». Утв. Ученым совета ФГУН ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана от 30.11.2006.г, протокол №11.
Получены патенты и авторские свидетельства РФ:
Патент РФ № 2160580 на изобретение от 29 февраля 2000 г. “Способ лечения синдрома обструктивного апноэ сна”;
Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2000611250 “Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине и курортологии”.
Результаты работы внедрены в практику работы ЛПУ, подведомственных Главному медицинскому управлению УДП РФ, медсанчасти НПО «Машиностроение» (Реутов), где была организована служба психологической помощи. Материалы исследования используются в учебных программах ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, Научно-образовательного центра медицинской и психологической реабилитологии ФГУ «Центр реабилитации» УДП РФ, учебно-методического центра «Голицыно».
Положения, выносимые на защиту
-
Профессиональный стресс является приоритетным фактором риска для здоровья трудоспособного населения, оказывая влияние на формирование широкого спектра патологических состояний, включая расстройства сна.
-
Хронические формы нарушений сна широко распространены среди работников различных профессиональных групп и формируются под воздействием неблагоприятных факторов трудовой деятельности, среды обитания и образа жизни, этиологическая доля влияния которых претерпевает связанную с возрастом динамику.
-
Хроническая бессонница играет важную роль в трансформации негативных последствий рабочего стресса в соматическую патологию, потенцируя нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, углеводного и липидного обменов, клеточного и гуморального иммунитета.
4. Научно-обоснованная система гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий, основанная на снижении интенсивности рабочего стресса, раннем выявлении нарушений сна позволяет улучшить показатели здоровья работников умственного труда.
Обсуждение результатов работы
Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 4 Международной конференции по реабилитологии (2002), 7 Всемирном конгрессе по апноэ сна (Хельсинки, 2003), научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Нижний Новгород, 2004, 2006), 5 Международной конференции по реабилитологии (2004), 5-й Всероссийской конференции "Актуальные проблемы сомнологии" (2006), 6 Международной конференции по реабилитологии (2006), Всероссийской научно-практической конференции «Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России» (Екатеринбург, 2006), Научном форуме «Здоровье нации – основа процветания России» (2006, 2007), 10 Съезде гигиенистов и санитарных врачей (2007), конференции молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (2007).
Апробация диссертации
Апробация материалов диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены имени Ф.Ф.Эрисмана 19 декабря 2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 38 работ в отечественной и 2 работы в зарубежной научной печати, 1 монография.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объема и методов исследования, 5 глав результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит ___ таблиц и _____ рисунков. Указатель литературы включает 263 отечественных и 248 зарубежных источника.
Основные виды расстройств сна у трудоспособного населения (общая характеристика, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение)
Охрана здоровья трудоспособного населения является актуальной медико-социальной задачей, определяющей перспективы развития общества. Научное обоснование и практическое внедрение средств и методов обеспечения оптимальных и безопасных условий труда, профилактика профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, сохранение и укрепление здоровья работающих, относятся к числу основных задач, стоящих перед медициной труда (Н.Ф.Измеров, 2006, А.И.Потапов 2001, В.В.Покровский 2003, Ю.Л.Шевченко 2002; Г.Г.Онищенко, 2001; О.П.Щепин 2002). Изменение структуры занятости трудоспособного населения, рост числа лиц, занятых умственным трудом, обуславливает необходимость выявления приоритетных факторов риска для здоровья государственных служащих, медицинских работников, менеджеров коммерческих структур, инженерно-технических работников (В.Г.Артамонова, 1996; Т.А.Григорьева, 2000; И.П.Егорова 1990; 2001; В.А.Капцов 1995; Н.Х.Амиров, 1993; Николаев М.Е., 2004 и др.). Анализ литературных данных позволяет выделить ряд приоритетных направлений научного поиска по данной проблематике (Н.Ф.Измеров, 2002; Махотин Г.И., 2003; Беляева Г.Г., 1988; Дартау Л.А., 2004 и др.).
Результаты исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом за последние годы позволяют с определенной долей уверенности присоединиться к мнению экспертов Международной организации труда, признавших профессиональный стресс наиболее серьезным фактором, влияющим на здоровье работающих (Н.Ф.Измеров, В.В.Матюхин, 2006; Crawford J.O., 1996; de Longe J., 2000; Fernsndez-Lopez JA., 2003; Vrijkotte T, 1999 и др.). По мнению авторов, особенности формирования функционального состояния организма при воздействии различных производственно- профессиональных стрессоров, изучены явно недостаточно.
Несмотря на то, что, начиная с первых работ Г. Селье (H.Selye) и его последователей и до настоящего времени опубликованы десятки тысяч статей, посвященных стрессу, отсутствует единое научно-обоснованное определение стресса (Обелянис В.Б. 1990; Парцерняк С.А., 2002; Мотовилина И.А., 2003 и др.). Это приводит к возникновению суждений о том, что стрессом является практически все, что может привести к развитию какой бы то ни было патологии в организме. Многие ученые рассматривают стресс как ситуацию, вызывающую активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и определяемую по повышению уровней АКТГ (Ganong WF, 1995). Другие авторы придерживаются мнения о том, что связанные со стрессом нарушения гомеостаза могут включать, а могут и не включать повышение уровней АКТГ. Как известно, в основе доктрины H.Selye лежало положение о неспецифичности стрессовых реакций (комплекса патофизиологических реакций, вызываемых стрессом). Работы, проведенные в течение последних 2 десятилетий, дают основание считать, что 1) специфические стрессоры могут вызывать специфические виды связанных со стрессом патофизиологических реакций и 2) различные стрессоры могут активировать различные отделы мозга. H.Selye предложил также и термин «общий адаптационный синдром», состоящий из трех последовательных стадий - тревоги, устойчивости и истощения. В последующем H.Selye предложил, что стрессовые стимулы могут вызывать 2 типа ответов - общий стрессовый ответ, единый для всех стрессоров и сопровождающийся выделением АКТГ и кортикостерона, и индивидуальный ответ, регулируемый «предрасполагающими» факторами, например генетическими. По данным JW Mason (1975), в ответ на воздействие различных стрессоров активность гипофизаро-гипоталамо надпочечниковой оси может возрастать, оставаться без изменений или даже снижаться. Авторы предположили, что основой для появления идентичных нейро-эндокринных ответов на воздействие различных стрессоров является возникновение эмоциональной реакции, такой, как тревога или страх. GP Chrousos и PW Gold (1992) определили стресс как состояние дисгармонии или угрозы гомеостазу, вызывающее физиологические или поведенческие адаптационные реакции, которые могут быть специфическими для отдельных стрессоров или генерализованными и неспецифическими. В число факторов, определяющих индивидуальные особенности связанных со стрессом реакций, авторы включили полиморфизм генов, вариабельность экспрессии генов и факторы среды обитания. Стресс, в определении DS Goldstein (1995), представляет собой состояние, «когда ожидания, в том числе генетически обусловленные, приобретенные путем обучения или определенные внешними факторами, не соответствуют существующим или ожидаемым восприятиям внешней или внутренней среды, и это несоответствие между наблюдаемым или огцущаемым и ожидаемым или запрограммированным вызывает стереотипный компенсаторный ответ». Для определения состояния стресса McEwen и соавторы используют концепцию изменений аллостаза организма в ответ на внешние или внутренние стимулы. Аллостаз определяется как способность поддерживать стабильность внутренней среды путем изменений, как активный процесс адаптации, предусматривающий осуществление различных биохимических реакций и физиологических процессов, включая продукцию кортикостероидов, катехоламинов, цитокинов, тканевых медиаторов и экспрессию немедленных ранних генов. На фоне воздействия хронической стрессовой ситуации, формируется цепь физиологических реакций, вызывающая аллостатические ответы. Если аллостатические ответы являются эффективными, возникает адаптация и организм оказывается защищенным от повреждения.
Гигиенические методы, использованные в исследовании
Лечение хронической бессонницы предусматривало сочетанное применение немедикаментозных методик (обучение гигиене сна, методики релаксации и когнитивная поведенческая терапия в.т.ч. коррекция стереотипа засыпания) и ситуационного приема небензодиазепиновых гипнотиков.
Препаратами выбора при лечении бессонницы являлись зопиклон (Имован в дозе 7.5 мг) за 40 минут до предполагаемого времени сна и золпидем (Ивадал 10 мг) за 30 минут до предполагаемого времени сна.
Верификация диагнозов расстройств сна осуществлялась в соответствие с принципами Международной классификации расстройств сна (ICSD). Ряд расстройств, не вошедших в классификацию, однако признаваемые большинством ведущих экспертов в соответствующих разделах медицины сна, также учитывались при анализе. Степень тяжести диагностированных расстройств сна устанавливались в соответствие с критериями Международной классификации. Оценка степени тяжести соматических заболеваний осуществлялась в соответствие с принципами и критериями, принятыми в соответствующих разделах медицины.
Для изучения функционального состояния ЦНС осуществлялось ЭЭГ-исследование (Nikhon Kohden), состояние церебрального кровотока оценивалось при помощи ультразвуковой допплерографии и реоэенцефалографии (Sonoline Elegra).
Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы включало в себя регистрацию ЭКГ в 12-отведениях, проведение суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления, нагрузочных тестов (велоэргометрии, тредмил-теста), эхокардиографии и стресс-эхокардиографии. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на диагностической системе "MemoPort SRPL-10" Marquette Hellige по общепринятой методике. Оценивались временные и частотные характеристики вариабельности сердечного ритма. Суточное мониторирование АД производилось с помощью монитора для неинвазивного измерения АД BR-102 фирмы Schiller (Швейцария) или монитора Cardiotens фирмы Meditech (Венгрия). Во время исследования пациенты заполняли специальные дневники, в которых отражалась их физическая активность, время сна и бодрствования, прием лекарственных препаратов и пр. Манжета аппарата закреплялась на левом плече пациента, микрофон располагался в области максимальной пульсации плечевой артерии в дистальной части плеча. Измерения осуществлялись через равные интервалы в 30 минут в период бодрствования и в период сна. Анализировались средние, минимальные и максимальные значения систолического, диастолического и среднего артериального давления и ЧСС в течении суток, во время бодрствования и во время сна; время бодрствования и сна определялось для каждого пациента индивидуально в соответствии с его дневником сна.
Нагрузочные тесты проводились по стандартным непрерывным ступенеобразно возрастающим методикам (при применении тредмила -модифицированный протокол R.A. Bruce). Эхокардиография проводилась на ультразвуковых диагностических системах "Sonoline Versa Plus" Siemens и Toshiba 380A PV 7000 по стандартной методике
Всем пациентам выполнялись клинические исследования крови и мочи, биохимический скрининг (глюкоза, общий белок, альбумины, глобулины, общий холестерин, триглицериды, ХВП, ХНП, общий билирубин, мочевина, креатнин, мочевая кислота, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, гаммаглютаматтрансфераза, калий, натрий, хлор, кальций. Пациентам, страдающим от сахарного диабета, проводилось мониторирование уровня гликемии в течение суток. Иммунологическое исследование проводилось в 1-2 сутки нахождения пациента в реабилитационном центре (на базе лаборатории клинической иммунологии Центральной клинической больницы) и включало в себя исследования клеточного иммунитета, основное фенотипирование, исследования иммуноглобулинов, белков острой фазы, системы комплемента и циркулирующих иммунных комплексов.
Гормональные исследования включали в себя определение уровней АКТГ, кортизола, тестостерона, соматотропного гормона.
Пациенты осматривались психотерапевтом и клиническим психологом. Оценка психологического статуса осуществлялась с использованием теста Спилбелгера в модификации Ю.Л.Ханина (1976) и теста СМОЛ. Тест Спилбергера-Ханина позволяет осуществлять дифференцированную оценку тревожности как свойства личности и как актуального психологического состояния. По мнению авторов, уровень реактивной тревожности в диапазоне от 12 до 30 баллов является нормальным, интервал 31-45 соответствует умеренному уровню тревожности, 46 и более баллов - высокому уровню тревожности. Низкая тревожность (менее 12 баллов) характеризует состояние как ареактивное или депрессивное.
Тест СМОЛ (Ф.Б. Березин, 1994, В.В.Зайцев, 2004 и др.) обеспечивает многофакторную оценку актуального психологического состояния и особенностей личности по 11 шкалам: трем оценочным - L, F и К, позволяющим определять достоверность результатов и вводить стандартную поправку в зависимости от отношения обследуемого к процедуре тестирования, и восьми клиническим — 1-й (ипохондрии), 2-й (депрессии), 3-й (истерии), 4-й (асоциальной психопатии), 6-й (паранойяльных изменений), 7-й (психастении), 8-й (шизоидии) и 9-й (гипомании). Наличие корригирующих шкал и стандартизация теста позволяют учесть влияние установки обследуемого, его отношения к тестированию и способности к самооценке на результаты исследования. При интерпретации профилей СМОЛ используются те же принципы, что и при анализе профилей MMPI.
Гигиеническая характеристика особенностей образа жизни обследованных работников и учащихся
На долю этих предприятий приходится 2/3 загрязнений, поступающих в Воронежское водохранилище, которое в настоящее время стало объектом эколого-гигиенического риска. По данным лабораторного контроля отмечалось превышение ПДК нефтепродуктов в 60,6% проб, марганца в 17% проб, железа - в 5,8% проб, аммония - в 4% проб, меди — в 5% проб, БПК - в 12% проб. Среднегодовая концентрация превышения ПДК по всем точкам отбора проб составила 1,8; максимальные значения регистрировались в районе левобережных очистных сооружений и у железнодорожного моста - 7,0 ПДК. Неблагополучная санитарно-гигиеническая ситуация в водохранилище неизбежно ухудшает качество подземных вод, а, следовательно, и питьевой воды г.Воронежа. Причинно-следственные закономерности этого явления обусловлены прямой гидравлической связью между водами водохранилища и подземными горизонтами вод неоген - четвертичного водоносного комплекса, используемого для водоснабжения города. Ведущим источником бактериологического загрязнения водохранилища являются левобережные очистные сооружения, ежесуточно сбрасывающие 305 тысяч кубических метров воды.
В Воронежской области сохраняется тенденция к аккумуляции токсичных веществ в почве вблизи источников промышленных выбросов и транспортных магистралей. Доля проб почвы не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям составляет 6,8%, по микробиологическим показателям - 0,6%. Содержание тяжелых металлов, превышающее гигиенические нормативы, регистрировалось в пробах почвы, отобранных с территории г.Воронежа и 15 районов области. Приоритетными загрязнителями почвы являются : цинк, свинец, медь, кадмий, никель.
Г.Великий Новгород - административный центр Новгородской области. Новгородская область входит в состав Северо-Западного федерального округа РФ, расположена на Северо-Западе Русской равнины, в южной части Балтийского щита, граничит с Ленинградской, Вологодской, Тверской и Псковской областями. Общая площадь Новгородской области составляет 5450,1 тыс. га с населением 657595 чел. По характеру рельефа Новгородская область делится на равнинную западную и возвышенную восточную часть. Западная часть занята Приильменской низменностью с сильно заболоченными участками. На юго-востоке - холмисто-моренная Валдайская возвышенность (высота до 296 метров) террасированным уступом поднимается над Приильменской низменностью, сильно расчленена реками; на северо-востоке - Тихвинская гряда (высота до 280 м). Большая часть рек принадлежит бассейну оз. Ильмень, крупнейшие из них: Мета, Ловать, Пола, Шелонь. Из оз. Ильмень вытекает река Волхов, впадающая в Ладожское озеро.
Основными отраслями промышленности в регионе являются: точное машиностроение и металлообработка, химическая и нефтехимическая, лесная, деревообрабатывающая, целлюлозно-бумажная, стекольно-фарфоровая, легкая, пищевая, а также теплоэнергетика, черная металлургия.
Качество атмосферного воздуха в Новгородской области определяют интенсивность загрязнения его выбросами от стационарных источников: промышленных предприятий, котельных, - и передвижных источников: автомобильного транспорта. Основной вклад в загрязнение воздушного бассейна области промышленными выбросами за эти годы вносят предприятия Великого Новгорода (химический комбинат ОАО «Акрон», ТЭЦ АО «Новгородэнерго»), Крестецкого района (Угловский известковый комбинат, Невская станция подземного хранения газа), Окуловского района (целлюлозно-бумажный комбинат) и г. Боровичи (комбинат огнеупоров). На их долю в 2003 г. пришлось соответственно 21,1%, 19,7%, 9,6% и 7,6%о от общего объема выбросов стационарных источников области. Доля вклада автотранспорта в суммарный выброс составила в 2003 г. в Великом Новгороде - 67,0%о, по области - 53,2%о (в 1991 г. - соответственно 58,7% и 52,7%). За последние 13 лет в регионе и в Великом Новгороде, как в целом по РФ, отмечается тенденция снижения объемов загрязнения воздуха. По области количество выбросов вредных веществ уменьшилось на 41,6% как за счет стационарных источников, так и передвижных, в Великом Новгороде — на 36,9%. Выбросы от автотранспорта также значительно уменьшились (по области - на 41,1%, в г. Великий Новгород - на 28,0%) в результате уменьшения пробега грузового автотранспорта промышленных предприятий и переоборудования значительного количества автотранспорта на газовое топливо. В целом в области складывается благоприятная ситуация по степени загрязнения атмосферы (рис. 9).
Загрязнение атмосферного воздуха в Великом Новгороде по количеству проб с превышением ПДК, в основном, выше, чем в других городах области. Снижение интенсивности загрязнения атмосферного воздуха подтверждается также отсутствием обнаружения случаев значительных (свыше 5 ПДК) загрязнений.
Распространенность и характеристика расстройств сна у обследованных работников различных профессиональных групп
Изучение химического и бактериологического состояния воздушной среды рабочих помещений работников госаппарата (1-я группа) и врачей терапевтов, хирургов (2-я группа) показало, что при воздушном кубе 42 куб/чел концентрация С02 составило в среднем 0.19-0.22% против 0.08-0.09% первой группы ( таблица №) в рабочих зонах работников «медицинской» группы (2 группа) при воздушном кубе 80 м. куб/чел (р 0.001) в холодное время года. В теплое время при воздушном кубе 95 м. куб/чел (за счет сокращения количества работников), работающих кондиционеров и частого проветривания концентрация СО уменьшается. Сохраняется зависимость содержания С02 от величины воздушного куба ( р 0.001). В « административной группе» в холодное время года концентрация С02 составила 0.08-0.09%. В теплое время года наблюдалось снижение до 0.05-0.07%. Анализ содержания микроорганизмов показал, что в холодное время года общее микробное число равнялось 710, в теплое время ОМЧ снижалось до 510. Концентрация гамма - стрептококка в холодное время составляло 36±6, со снижением в теплое время до 21±5 .Анализ содержания в воздухе гемолитического стафилококка показал более высокую концентрацию его в холодной период - 115±12, по сравнению с теплым- 80±8. При детальном анализе микробного загрязнения рабочих помещений работников «медицинской группы» (2-я группа) выявлялись следующие результаты. Общее содержание сапрофитной флоры в холодное время года было 1010 ±68 микроорганизмов в 1 м. куб. воздуха. В теплое время года -791 микроорганизмов в 1 м. куб. воздуха. Анализ содержания гемолитического стафилококка в холодное время -167 ± 10 в 1 м. куб. воздуха. В теплое время года происходило снижение содержания до 97±2 в 1 м. куб. воздуха. Содержание гамма-стрептококка в холодное время- 61, в теплое - 34 в 1 м. куб. воздуха. В «административной» группе в холодное время года общее содержание сапрофитной флоры составляло 706 микроорганизмов в 1 м. куб. воздуха, в теплое - 525. Содержание гемолитического стафилококка в холодный период- 112, в теплый- 80 в 1 м. куб. воздуха. Содержание гамма-стрептококка так же было ниже, чем в первой группе. Альфа- стрептококк и гноеродный стафилококк в обследуемых рабочих помещениях не обнаружен в обеих группах. Так же мало отличалась величина санитарно-показательного коэффициента (СПК) в обеих группах. Таким образом, показатели загрязнения воздуха С02 и микроорганизмами коррелируют с величиной воздушного куба и были наибольшими на рабочих местах больницы.
Гигиеническая оценка труда по показателям тяжести и напряженности дают основание выделить 2 основные подгруппы медицинских работников, различающиеся по указанным показателям. Критерии «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса» позволяют отнести труд врачей отделений неотложной помощи и хирургических отделений по показателю напряженности к классу 3.3, врачей терапевтических специальностей - к классу 3.2.
Профессиональная деятельность работников первой подгруппы характеризуются высокой степенью интеллектуальных нагрузок (все показатели — класс 3.2). Выполнение хирургического вмешательства или оказание неотложной помощи в реанимационном отделении предусматривают осуществление контроля за деятельностью других работников, распределение заданий между членами хирургической или реанимационной бригады. Работа осуществляется в условиях дефицита времени и информации с повышенной ответственностью за результат (класс 3.2). Работники терапевтических специальностей также трудились в условиях дефицита времени, однако большее количество времени для принятия решений и корректировки ситуации позволило отнести характер выполняемой работы к классу 3.1. Сенсорные нагрузки у медицинских работников существенно различались в зависимости от специфики их профессиональной деятельности. Врачи терапевты и хирурги проводили значительное время, работая с компьютерной техникой (до 3 часов за смену). Число производственных объектов одновременного наблюдения (в данном случае пациентов) было большим у специалистов терапевтического профиля. Часть врачей хирургов (офтальмологи, специалисты по микрохирургии) вынуждены были работать с оптическими приборами свыше 50% от времени рабочей смены, размеры объекта различения в ряде случаев находились в диапазоне от 0,3 до 1 мм (при микрохирургических операциях). Показатели монотонности работы находились в допустимых пределах у специалистов обеих групп. Эмоциональные нагрузки у работников обеих выделенных подгрупп были достаточно высокими. Возможная ошибка специалистов хирургического профиля может повлечь за собой непосредственную опасность для жизни больного; угроза заражения во время операции инфекциями, передающимися через кровь, повышает риск для собственной жизни персонала. Специалисты терапевтического профиля, с другой стороны, указывали на большее, в течение рабочей смены, количество конфликтных ситуаций, обусловленных профессиональной деятельностью (7,3+3,5 и 3,3+2,2), что обусловлено большим числом пациентов, с которыми им приходилось работать в течение дня.
Включение данной группы в программу исследования было во многом обусловлено тем, что однородная по видам выполняемой трудовой деятельности группа работников включала в себя сотрудников, трудовая деятельность которых осуществлялась в дневное и в ночное время, что позволяет оценить непосредственные эффекты режима труда на состояние здоровья и характеристики сна обследованных. На режим труда, связанный с работой в ночную смену, указали 67 женщин (77% от общего числа) и 31 мужчина (43.7% от общего числа). В целом по группе 62% работников вынуждены были трудиться ночью. Большинство медицинских работников терапевтического профиля имели 2-3 суточных дежурства в течение месяца, врачи - «дежуранты» хирургических отделений и отделений реанимации и интенсивной терапии - 8 -10 суточных дежурств за месяц.
Врачи хирургических отделений и отделения неотложной терапии в процессе трудовой деятельности имели контакт с рядом вредных химических веществ — ингаляционными анестетиками, антибиотиками, наркотическими анальгетиками и пр.
