Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса (обзор литературы) 8-28
1.1. Патогенетические механизмы сосудистых расстройств в микроциркуляторном русле при воздействии локальной вибрации 8-18
1.2. Перспективы использования современных сосудистых препаратов в лечении микроциркуляторных расстройств при воздействии локальной вибрации 18-28
Глава 2. Материал и методы исследования. 29-60
2.1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда 29-40
2.2. Клиническая характеристика контингента больных . 40-46
2.3. Методы исследования 47-60
2.3.1. Исследование микроциркуляторного русла с помощью лазерной допплеровской флоуметрии 47-56
2.3.2 Исследование флюоресценции эндогенных порфириновых соединений в тканях методом лазерной спектрофотометрии для оценки трофических нарушений 56-59
2.3.3. Оценка эффективности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении периферических сосудистых расстройств у больных вибрационной болезнью 59-60
Глава 3. Результаты исследований 61-122
3.1. Результаты исследования микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии 61-83
3.2. Результаты исследования флюоресценции эндогенных порфириновых соединений в тканях методом лазерной 84-90 спектрофотометрии для оценки трофических нарушений 90
3.3. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента " в лечении периферических сосудистых расстройств у больных вибрационной болезнью
3.3.1 Обоснование использования лекарственных препаратов с позиции полученных данных о состоянии микроциркуляторного русла
3.3.2. Результаты использования ингибиторов ангиотензин превращающего фермента в лечении периферических сосудистых расстройств у больных вибрационной болезнью
Обсуждение. 123-144
Выводы. 143-143
Литература. 144-163
- Перспективы использования современных сосудистых препаратов в лечении микроциркуляторных расстройств при воздействии локальной вибрации
- Клиническая характеристика контингента больных
- Результаты исследования флюоресценции эндогенных порфириновых соединений в тканях методом лазерной 84-90 спектрофотометрии для оценки трофических нарушений
- Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента " в лечении периферических сосудистых расстройств у больных вибрационной болезнью
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вибрационная болезнь в условиях современного производства - одна из самых распространенных форм профессиональной патологии -до 25,8%, является частой причиной снижения трудоспособности и инвалидности, что определяет большую социальную значимость этой проблемы [Н.Ф. Измеров 1998, Г.А. Суворов с соавт., 2003].
Основными проявлением вибрационной болезни от локальной вибрации являются периферические сосудистые нарушения в виде ангиоспастического или ангиодистонического синдромов и неврологические - полинейропатия верхних конечностей [В.Г. Артамонова 1988, Л.А. Тарасова, 2000]. Периферические сосудистые нарушения при вибрационной болезни подробно изучались и продолжают изучаться в настоящее время [Н.Н. Микляева, 1987; А.А.Эльгаров с соавт., 1996; K.T.Palmer, 1996; M.Bovenzi et al., 1998; Р.В.Горенков,1999, Т.Н.Сухаревская, 2000; П.Н. Любченко, 2000]. Это обусловлено тем, что изменения, вызванные локальной вибрацией, являются стойкими, продолжаются после прекращения работы с локальной вибрацией, приводят к инвалидизации больного и трудно поддаются лечению.
В настоящее время получены важные сведения о механизмах регуляции сосудистого тонуса, показана значительная роль эндотелиальной функции сосудов в патогенезе ангиопатий, где важная роль отводится оксиду азота и констрикторным факторам [S. Moncada, 1993; Малышев И.Ю., 1997, G.C.Stoclet et al. 1998]. Внедрены новые методы диагностики, позволяющие оценивать эндотелиальную дисфункцию, проводить эффективный мониторинг лечения (D.S. Celermajer et al., 1994; М.С. Corretti et al., 1995; M.R. Adams et al., 1996; В.И. Козлов и др. 2001]. Одним из таких методов является лазерная допплеровская флоуметрия. Этот метод в новой модификации (компьютерный спектральный анализ сигнала) позволяет получить сведения не только об объеме кровенаполнения микрососудов, но и механизмах регуляции сосудистого тонуса - вкладе нейрогенных, миогенных составляющих, значении шунтового компонента микрогемодинамики, а использование функциональных проб - оценить характерный тип кровотока,
эндотелиальную функцию, активность констрикторных факторов [А.И.Крупаткин, 2003]. Лазерная допплеровская флоуметрия в настоящее время, активно внедряется в кардиологическую практику для изучения патогенеза сосудистых нарушений микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии [В.И. Маколкин с соавт., 1999], ишемической болезни сердца [B.C. Задионченко с соавт., 2003], атеросклероза [Е.Г. Микульская с соавт., 2002], сахарного диабета [Л.А.Лобанкова с соавт., 2003], но для оценки микрососудистого русла при воздействии локальной вибрации данная методика исследования не разработана.
На основании полученных фундаментальных сведений о патогенезе сосудистых расстройств созданы и внедрены новые антиангинальных препараты, что позволило достигнуть значительных успехов в лечении гипертонической болезни, ишемической болезни сердца [Р.Г. Оганов, 2004]. Вместе с тем, в литературе встречается мало работ, посвященных использованию современных вазоактивных препаратов в лечении периферического ангиоспастического синдрома при воздействии вибрации.
В патогенезе вибрационной болезни остается неизученным взаимосвязь между тяжестью сосудистых расстройств и трофическими нарушениями в тканях, подверженных воздействию вибрации. Для оценки функционально-морфологического состояния тканей перспективно использовать лазерную спектрофотометрию, которую сейчас называют «оптической биопсией» [СА.Дадвани с соавт., 1999; Д.А. Рогаткин с соавт., 2001].
Новые медицинские технологии (лазерная допплеровская флуометрия, лазерная спектрофотометрия, лечение периферических сосудистых расстройств антиангинальными препаратами последних поколений, активно внедренные в некоторые области клинической практики, пока еще не получили широкого применения в медицине труда, в том числе, диагностике и лечении вибрационной болезни.
Полученные данные дадут возможность диагностировать ранние микроциркуляторные нарушения, более точно оценить стадию вибрационной болезни, назначить специфическое лечение и профилактику ангиопатий, что является актуальным в решении данной проблемы.
Цель исследования:
Научное обоснование и разработка эффективных методов диагностики и лечения микроциркуляторных расстройств при ВБ от воздействия локальной вибрации.
Задачи исследования:
1. Установить основные типы расстройства микроциркуляции и их
особенности у больных ВБ по данным ЛДФ.
2. Изучить значимость сосудистых ритмов микрогемодинамики в
механизмах формирования микроциркуляторных расстройств при ВБ.
3. Изучить механизмы микроциркуляторных нарушений по результатам
функциональных проб (дыхательной, тепловой, окклюзионной) на основе
метода ЛДФ у больных ВБ.
4. Оценить флюоресцентную активность ферментов, характеризующих
энергетический обмен клетки (порфириновые соединения), с помощью метода
лазерной спектрофотометрии и определить ее взаимосвязь с развитием
трофических и микроциркуляторных нарушений в тканях, подверженных
воздействию вибрации.
5. Оценить эффективность использования ингибитора АПФ (Диротона) в
лечениисосудистых расстройств при ВБ.
Научная новизна работы:
С помощью ЛДФ с использованием различных функциональных проб впервые дана интегральная оценка микроциркуляторного русла при ВБ. Выделены основные патологические типы нарушений микроциркуляции и раскрыты некоторые механизмы их патогенеза: показано значение миогенного и нейрогенного компонентов в нарушении регуляции тонуса сосудов; определен уровень поражения микроциркуляторного русла (симпатические нервные волокна, регулирующие работу артериовенозных шунтов, и гладкомышечные клетки прекапиллярных сфинктеров артериол); показано значение сосудистой эндотелиальной дисфункции в развитии микроциркуляторных нарушений крови.
Впервые с помощью лазерной спектрофотометрии показано, что в основе повышения флюоресцентной активности порфириновых соединений, участвующих
в дыхательной цепи переноса электронов, лежит фактор хронической гипоксии тканей, ведущий к компенсаторному их увеличению при воздействии локальной вибрации. Выявлена взаимосвязь между степенью трофических расстройств тканей, подверженных воздействию локальной вибрации и микроциркуляторными нарушениями.
Установлено, что терапевтический эффект от применения ингибитора АПФ (Диротона) зависит от типа нарушения микроциркуляции при ВБ.
Практическая значимость:
На основе полученных данных с помощью метода ЛДФ разработаны объективные критерии диагностики сосудистых нарушений в микроциркуляторном русле у рабочих, контактирующих с вибрацией, для определения тяжести ВБ, прогноза развития трофических нарушений, подбора и оценки эффективности медикаментозной терапии.
С помощью лазерной спектрофотометрии с исследованием спектра флюоресценции порфириновых соединений разработаны критерии диагностики трофических нарушений тканей, подверженных воздействию вибрации.
С учетом типа микроциркуляции определены показания для использования ингибиторов АПФ в лечении микроциркуляторных нарушений.
Внедрение в практику:
Метод исследования микроциркуляции - лазерная допплеровская флоуметрия, лечение микроциркуляторных расстройств у больных вибрационной болезнью современным ингибитором АПФ (Диротоном) с учетом типа микрогемодинамики внедрены в отделение профпатологии и ВТЭ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Издано пособие для врачей «Диагностика микроциркуляторных расстройств в верхних конечностях при вибрационной болезни с помощью лазерной допплеровской флоуметрии» (2005 г.).
Апробация работы:
Основные положения работы обсуждались на объединенной научной конференции отделения профпатологии и ВТЭ, радиологии, кафедры терапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Фрагменты работы представлены на X Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2003 г.
Положения, выносимые на защиту:
1. Методом ЛДФ со спектральным анализом ритмов кровотока у больных ВБ
определены основные типы нарушения микроциркуляции и их специфические
особенности, выявлено поражение гладкомышечных клеток прекапиллярных
сфинктеров и симпатических нервных волокон, регулирующих работу
артериовенозных шунтов микроциркуляторного русла пальцев рук, показана роль
эндотелиальной функции в патогенезе микроциркуляторных расстройств.
2. У больных ВБ увеличение активности флюоресценции порфириновых
соединений, участвующих в дыхании клетки, коррелирует со степенью тяжести
трофических и микроциркуляторных нарушений, что обусловлено хронической
гипоксией тканей, подверженных воздействию локальной вибрации
3. Эффективность применения ингибитора АПФ (Диротона) в лечении
сосудистых нарушений микроциркуляторного русла у больных ВБ зависит от типа
микроциркуляции
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
На основе материалов диссертации издано пособие для врачей, опубликована глава "Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляторных нарушений верхних конечностей у больных вибрационной болезнью" в монографии "Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови", 2005г. Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы, обсуждение и выводы. Иллюстрирована 22 таблицами, 36 рисунками. Список литературы содержит 193 источника, из которых 102отечественныхи 91 иностранных авторов
Перспективы использования современных сосудистых препаратов в лечении микроциркуляторных расстройств при воздействии локальной вибрации
К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт по использованию лекарственных препаратов для лечения нарушений микроциркуляции при воздействии локальной вибрации. Можно выделить следующие основные группы, которые были использованы для лечения данной патологии: А) Внутрисосудистые: 1. Препараты для снижения повышенной вязкости крови 2. Антиагреганты 3. Цитопротекторы, в том числе антиоксиданты Б) Препараты, воздействующие на сосудистую стенку: Антиангинальные препараты: блокаторы кальциевых каналов, периферические вазодилататоры.
Особенно много работ было посвящено первым трем группам препаратов, которые уже доказали свою эффективность.
Для снижения повышенной вязкости крови активно используются низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), гепарин. Реополиглюкин обладает комплексным действием: активным гемодинамическим эффектом, снижает агрегацию форменных элементов и вязкость крови, что способствует восстановлению прохождения крови по микроциркуляторному руслу. Особенно эффективно сочетание реополиглюкина с гепарином - прямым антикоагулянтом, что связано с синергизмом антиагрегантного и антитромботического действия препаратов [Н.А. Ефименко с соавт., 2003]. Основным компонентом действия гепарина является его блокирующее влияние на реакцию тромбин-фибриноген, что препятствует образованию микротромбов в микроциркуляторном русле. При образовавшихся микротромбах гепарин способствует более легкому их фибринолизу. Доказана способность гепарина блокировать действие гистамина связывать серотонин, снижать уровень свободных и увеличивать количество связанных катехоламинов, блокировать АТФ-азу, снижать активность лизосомальных ферментов [Т.А. Федорова, 1997].
Следует отметить, что данная группа препаратов, несмотря на эффективность, может быть использована только в клинических условиях, обладает кратковременным лечебным действием и, следовательно, не может быть рекомендована для длительного лечения вибрационной болезни, которая является хроническим заболеванием.
Более широко для лечения микроциркуляторных нарушений, вызванных воздействием вибрации, используется группа препаратов, обладающих способностью угнетать агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов. Различают 2 основные группы антиагрегантов: 1) действующие посредством увеличения цАМФ в тромбоцитах (курантил, папаверин и др.) 2) угнетающие циклооксигеназу с последующим уменьшением циклических эндоперидоксинов (ацетилсалициловая кислота), тем самым тормозит активацию 3 тромбоцитарного фактора, снижает интенсивность образования тромбина и протромбина, повышает фибринолитическую активность крови. Следует учитывать, что дезагрегирующий эффект ацетилсалициловой кислоты может быть получен при использовании небольших ее доз, так как известно, что большие дозы препарата способны нарушать синтез простациклина в эндотелии сосудов, способствуя тем самым образованию тромбоксана в тромбоцитах и усилению агрегации. Не вызывает сомнений эффективность использования малых доз ацетилсалициловой кислоты для профилактики атеротромбоза [P. Thetroux et al. 1993]. Но недостаточно имеется сведений об использовании этого препарата для лечения микроциркуляторных расстройств при воздействии вибрации. Это связано с тем, что при вибрационной болезни с целью снижения болевого синдрома и воспалительных процессов широко используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов Нестероидные противовоспалительные препараты кроме вышеуказанных эффектов могут оказывать влияние и на тонус сосудов через ингибирование синтеза простагландинов. По данным И.Ф.Костюк, Л.П.Балаговой (1989) активация системы простагландинов (ПГ) при вибрационной болезни проявляется в увеличении содержания прессорного ПГ F2a , что выражается в ангиоспазме пальцев рук. Менее выраженное было увеличение прессорного ПГ Fla , который является церебральным вазоконстриктором. Эти данные согласовывались с клинической картиной. Больные с повышенным уровнем ПГ Fia жаловались на головные боли различной интенсивности, на реоэнцефалограмме выявлялось снижение реографического индекса. Уровень депрессорного ПГ Е также увеличивался, но незначительно, что, по-видимому, отражает уровень адаптационных реакций. После холодовой пробы определялось резкое повышение содержания прессорных ПГ и одновременное снижение депрессорных, коррелирующее с неблагоприятными изменениями периферической гемодинамики, характерными для больных вибрационной болезнью. Применение ингибитора биосинтеза простагландинов индометацина оказывало положительный клинический эффект в виде снижения ангиоспастических проявлений, подтверждающихся данными реографического исследования верхних конечностей.
Новые терапевтические возможности в лечении периферических сосудистых расстройств появились с использованием простагландина El(PGEl), обладающего мощным цитопротективным действием. К этой группе препаратов относится вазапростан. Цитопротективные свойства простагландина PGE1 связаны с ингибированием активации нейтрофилов и секреции лизосомальных ферментов, что вызывает уменьшение образования супероксидов, оказывающих повреждающее действие на ткани. Улучшение микроциркуляции под влиянием вазапростана происходит благодаря уменьшению агрегации эритроцитов и снижению вязкости крови. Кроме того, вазапростан оказывает непосредственное многоплановое влияние на сосудистую стенку: уменьшает пролиферацию гладких мышечных клеток, проявляет цитопротективное действие на эндотелиальные клетки, подавляя адгезию Т-клеток и нейтрофилов к сосудистому эндотелию [H.Sinzinger, 1986]. Авторами показан терапевтический эффект при лечении больных вибрационной болезнью с периферическими сосудистыми расстройствами [Р.Т. Алекперов с соавт, 1997]. Но данный препарат не получил широкого применения в клинической практики из-за значительной высокой стоимости и инвазивной методики использования.
Клиническая характеристика контингента больных
В условиях стационара обследовано 78 мужчин - больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации в возрасте 38-65 лет (средний возраст составил 47,8 ±1,9 лет). В качестве контрольной группы обследовано 12 мужчин в возрасте 35-65 лет (средний возраст 42,1± 2,6 года), у которых отсутствовали какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы и контакт с локальной вибрацией.
Из таблицы, что наибольшее число рабочих - 58 человек (74,3%) были в возрасте 46 до 60 лет. Средний стаж в контакте с вибрацией составил 21,7±1,3 лет. В клинике проводилось комплексное обследование больных, которое позволило уточнить диагноз, клинические синдромы проявления заболевания и степень ее тяжести. Для диагностики синдромов и стадии вибрационной болезни руководствовались классификацией Минздрава СССР, утвержденной в 1985 году [Г.А.Суворов, Артамонова В.Г. 1992].
В таблице 6 представлены данные по частоте основных клинических синдромов проявления вибрационной болезни у обследованных 78 больных. Наиболее частыми проявлениями вибрационной болезни были сосудистые нарушения - у 73 больных (93,6%). Сосудистые нарушения часто сочетались с вегетативно-сенсорной полинейропатией рук или миодистрофическими синдромами. Для объективизации сосудистых нарушений проводились рутинные инструментальные исследования.
Электротермометрическое исследование кожных покровов различных отделов верхних конечностей. По результатам этого исследования у 19 рабочих (24,4%) выявлено исходное снижение температуры на средних фалангах третьих пальцев (ниже 22С). При нормальной исходной температуре кожи рук 59 обследованным (75,6%) проводилось дозированное охлаждение рук в течение 5 минут и с последующим исследованием скорости восстановления кожной температуры на средней фаланге третьих пальцев в течение 30 минут (холодовая проба). После холодовой пробы у 17 рабочих (21,8%) скорость восстановления кожной температуры была неизмененной, у 10 (7,8%) отмечалось ее легкое замедление; у 11 человек (8,6%) наблюдалось умеренное ее замедление; у 21 больных (26,9%) скорость восстановления кожной температуры была резко замедлена, что проявлялось длительной (более 30 минут) гипотермией средних фаланг. Таким образом, термометрия с дозированным охлаждением выявила нарушение микроциркуляции у 61 больного (78,2%).
Реовазография верхних конечностей. Результаты исследования показали, что патологические изменения отсутствовали только у 2 больных (2,6%). Интенсивность артериального кровенаполнения на верхних конечностях (предплечий, кистей) у 11 больных (14,1%) была снижена незначительно, у 43 (55,1%) - умеренно, у 22 (28,2%) - резко снижена. При функциональной пробе с нитроглицерином (проба проведена 67 больному) явления ангиоспазма отмечены у 52 рабочих (77,6%).
Проведенные клинические исследования позволили установить периферический аигиодистонический синдром у 51 больного (65,3%). Проявлениями этого синдрома были вегетативно-сосудистые нарушения в дистальных отделах рук: изменение окраски кистей - цианотичность или мраморность кожных покровов; гипергидроз кистей; зябкость в кистях; положительный симптом "белого пятна" при надавливании пальцем на кожу кистей. У 24 больных (30,8%) имелась отечность пальцев кистей.
У 22 больных (28,2%) диагностирован периферический ангиоспастический синдром. Больные этой группы предъявляли жалобы на зябкость пальцев и кистей, приступы побед ения 2, 3, 4 пальцев (особенно при охлаждении), сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. При объективном исследовании отмечалось резко выраженное замедление скорости восстановления кожной температуры пальцев рук после охлаждения, умеренное и выраженное снижение кровенаполнения предплечий и кистей по данным реовазографии.
Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии рук, установленный у 71 больного (91,0%), диагностировался на основании жалоб на онемение, «покалывание» в пальцах рук, нарушения поверхностной чувствительности кожных покровов в виде гипостезии, реже гиперестезии нижней трети предплечий, кистей, пальцев и данных инструментального метода исследования электронейромиографии предплечий. Патологические изменения по результатам игольчатой электромиографии были выявлены в 100% случаев, обусловленные поражением периферических нервов в исследуемой мышце предплечий (m.extensor digiti communis). Для вибрационной болезни были характерны изменения потенциалов двигательных единиц в виде снижения их длительности и повышения амплитуды. Биоэлектрическая активность в покое выявлялась часто в виде потенциалов фибрилляций у 41 обследованных (51,2%) и реже положительных острых волн - у 30 человек (38,5%). У всех больных при проведении стимуляционной электронейромиографии было выявлено снижение скорости проведения по срединному нерву.
Миодистрофический синдром выявлен у 36 человек (46,1%). Больные с миодистрофическим синдромом жаловались на ломящие боли в мышцах предплечий, кистях. При пальпации мышц предплечий определялись болезненные уплотнения в виде тяжей. Среди других проявлений клиники вибрационной болезни необходимо отметить трофические нарушения кожи в виде гиперкератоза на ладонных поверхностях кисти и пальцев, которые наблюдались у 54 больных (69,2%).
При рентгенографии кистей с захватом области лучезапястных суставов патологические изменения выявлены у 61 больных (78,2%). Наиболее частыми изменениями были кистовидные просветления, артрозы мелких суставов, грубопетлистая перестройка костной структуры фаланг, линейные зоны уплотнения в них. Изменения в костной структуре свидетельствуют о костно-дистрофических патологических процессах.
Результаты исследования флюоресценции эндогенных порфириновых соединений в тканях методом лазерной 84-90 спектрофотометрии для оценки трофических нарушений
Выделение гемодинамических типов микроциркуляции имеет большое клиническое значение, т.к. позволяет учесть механизмы сосудистых расстройств, и обосновано назначить терапию, а впоследствии оценить ее эффективность.
Как показано в предыдущих главах, по результатам лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у больных вибрационной болезнью выявлено 3 основных типа микрогемодинамики: спастический - 30,8%, гиперемический- 42,3%, нормоциркуляторный - 26,9%. Все три типа микрогемодинамики были патологическими - имели признаки ангиоспазма и стазических расстройств микроциркуляции, подтвержденные при проведении функциональных проб.
При гиперемическом типе микроциркуляции, согласно данным литературы [В.В. Бранько, 1999; В.И. Маколкин с соавт., 1999; Сандомирская с соавт., 2002], наиболее обосновано назначение Р-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов из группы верапамила, обладающих отрицательным инотропным эффектом. Высокая эффективность названных групп препаратов обусловлена тем, что они снижают увеличенный приток крови в микроциркуляторное русло, облегчая его работу, что приводит к снижению нейрогормональной активации эндотелиальных клеток по гемодинамическому механизму. В то же время р-адреноблокаторы, прежде всего неселективные, обладают тонизирующим действием на периферические сосуды вследствие блокады р2-адренорецепторов и могут вызвать ангиоспазм. Поэтому данные препараты нецелесообразно использовать в лечении периферических сосудистых расстройств, где наряду с гиперемическим типом микроциркуляции присутствуют явления ангиоспазма.
Антагонисты кальция из группы дигидропиридинов могут увеличить минутный объем сердца и усугубить явления гиперемии на микроциркуляторном уровне, что также не желательно.
При спастическом типе микрогемодинамики наиболее обосновано с патогенетических позиций применение периферических вазодилататоров артериолярного типа действия, особенно блокаторов медленных кальциевых каналов, в частности, производных дигидропиридина, а также средств, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-1), периферических вазодилататоров миотропного типа действия (гидралазин, миноксидил и т.д.). Назначение Р-адреноблокаторов в данном случае нежелательно, так как они могут усилить явления периферического сосудистого спазма.
Наибольшие трудности отмечаются с подбором терапии у больных со стазическим типом микроциркуляции. Этим пациентам нежелательно назначать препараты, которые могут уменьшить приток крови в микроциркуляторное русло, а также средства, угнетающие сократительную активность гладкой мускулатуры сосудов, усиливающие венозный застой. В противном случае изменения, происходящие на уровне микроциркуляции, могут усугубить гипоксию органов и тканей. Т.е. в данном случае ограничено применение (З-адреноблокаторов, антагонистов кальция, а также венозных вазодилататоров (в частности, нитратов). Следует отметить, что признаки данного типа микроциркуляции наблюдались во всех группах больных (с гиперемическим, нормоциркуляторным типами). В связи с вышеизложенным, в терапию больных со стазическим типом микроциркуляции обязательно должны включаться средства, улучшающие реологические свойства крови (антиагреганты, небольшие дозы ксантиновых производных).
Учитывая, что «чистых» гемодинамических типов нарушения микроциркуляции у больных вибрационной болезнью не было, следовательно, выбор специфической лекарственной терапии, воздействующей на все звенья патогенеза был затруднен.
Как показано в обзоре литературы данной работы, уникальными свойствами, воздействующими на многие механизмы патогенеза сосудистых расстройств, обладают ингибиторы АПФ. Препараты этого класса блокируют периферический ангиоспазм, вызывая вазодилатацию. Это действие обусловлено механизмом ингибирования ангиотензинпревращающего фермента - мощного вазоконстриктора и торможением ингибирования брадикинина, являющего стимулятором высвобождения трех эндотелийзависимых вазодилататоров: оксида азота, эндотелийзависимого фактора гиперполяризации и простациклина. Высвобождение оксида азота кроме вазодилатирующего эффекта способствует снижению агрегации клеток крови, улучшает реологические свойства крови, что также благоприятно воздействует на микроциркуляцию. Вазопротективные, антипролиферативные эффекты ингибиторов АПФ обнаруживаются при назначениях их в дозах, которые не влияют или мало влияют на системное артериальное давление [B.Desta et al., 1995; Ю.Н. Беленков, 1997; X.Girerd et al., 1998; П.Х. Джанашия, 1999].
Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента " в лечении периферических сосудистых расстройств у больных вибрационной болезнью
Вибрация на производстве является наиболее распространенным неблагоприятным фактором, при длительном воздействии которого развивается вибрационная болезнь. Более частой является вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации, которая занимает лидирующее место в структуре профессиональных заболеваний и составляет 25,8% среди всех профессиональных заболеваний [Н.Ф. Измеров 1998, Г.А. Суворов с соавт., 2003].
Основным проявлением вибрационной болезни от локальной вибрации являются периферические сосудистые нарушения в виде ангиоспастического или ангиодистонического синдромов [В.Г. Артамонова 1988]. Изучение данных литературы показало, что исследование патогенеза периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни является актуальным в настоящее время. Это обусловлено тем, что сосудистые нарушения являются стойкими, продолжаются после прекращения работы с локальной вибрацией, приводят к инвалидизации больного и трудно поддаются лечению [Н.Н. Микляева, 1987; А.А.Эльгаров с соавт., 1996; K.T.Palmer, 1996; М. Bovenzi et al., 1998; Т.Н. Сухаревская 2000; Р.В. Горенков с соавт. 2000, П.Н. Любченко с соавт., 2000].
В настоящее время получены важные сведения о механизмах регуляции сосудистого тонуса, показана значительная роль эндотелиальной функции сосудов в патогенезе ангиопатий, где важная роль отводится оксиду азота и констрикторным факторам [S. Moncada, 1993; Малышев И.Ю., 1997, G.C.Stoclet et al. 1998]. Внедрены новые методы диагностики, позволяющие оценивать эндотелиальную дисфункцию, проводить эффективный мониторинг лечения [D.S. Celerraajer et al., 1992, 1994; М.С. Corretti et al., 1995; M.R. Adams et al., 1996]. Одним из таких методов является лазерная допплеровская флоуметрия. Этот метод в новой модификации (компьютерный спектральный анализ сигнала) позволяет получить сведения не только об объеме кровенаполнения микрососудов, но и механизмах регуляции сосудистого тонуса - вкладе нейрогенных, миогенных составляющих, значении шунтового компонента микрогемодинамики, а использование функциональных проб - оценить характерный тип кровотока, эндотелиальную функцию, активность констрикторных факторов [В.И. Козлов и др. 2001, А.И. Крупаткин, 2003]. Лазерная допплеровская флоуметрия в настоящее время активно внедряется в кардиологическую практику для изучения патогенеза сосудистых нарушений микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии [В.И. Маколкин с соавт., 1999] ишемической болезни сердца [B.C. Задионченко с соавт., 2002, Амиров Н.Б. с соавт., 2002], атеросклероза [Е.Г. Микульская с соавт., 2000], сахарного диабета [Л.А. Лобанкова с соавт., 2002], но для оценки микрососудистого русла при воздействии локальной вибрации данная методика исследования не разработана.
На основании полученных фундаментальных сведений об универсальности патогенеза сосудистых расстройств при различных заболеваниях созданы и внедрены новые антиангинальных препараты, что позволило достигнуть значительных успехов в лечении гипертонической болезни, ишемической болезни сердца [Р.Г. Оганов, 2004]. Вместе с тем, в литературе встречается мало работ, посвященных использованию современных вазоактивных препаратов в лечении периферических сосудистых расстройств при воздействии вибрации.
Следует отметить, что в патогенезе вибрационной болезни остается неизученным взаимосвязь между тяжестью сосудистых расстройств и трофическими нарушениями в тканях, подверженных воздействию вибрации. Анализ данных литературы показал, что для оценки функционально-морфологического состояния тканей перспективно использовать лазерную спектрофотометрию, которую сейчас называют «оптической биопсией» [D.M.Harris et al., 1987; М. И. Кузин с соавт., 1995; В.О.Самойлов, 1997, П.Н.Любченко с соавт., 1998; С.А. Дадвани с соавт., 1999; D.A. Rogatkin et al., 2001].
Таким образом, вышеперечисленные новые медицинские технологии (лазерная допплеровская флоуметрия, лазерная спектрофотометрия, лечение периферических сосудистых расстройств антиангинальными препаратами последних поколений), активно внедренные в некоторые области клинической практики, пока еще не получили широкого применения в диагностике и лечении вибрационной болезни, что подтверждается результатами проведенного анализа научной литературы. Это и явилось основой для проведения научного исследования в настоящей работе.
Изучение условий труда позволило заключить, что локальная вибрация являлась основным ведущим неблагоприятным фактором, воздействующим на рабочих. Ручные виброопасные машины генерировали интенсивную вибрацию в широком диапазоне частот - от нескольких герц до 2000 Гц и выше с уровнями виброскорости, превышающими допустимые значения на 5-30 дБ и более на всем спектре частот. Наиболее опасным в плане развития вибрационной патологии являлся труд обрубщиков, клепальщиков и формовщиков. Они имели наибольшее время занятости в контакте с виброинструментами, и уровни вибрации значительно превышали нормы. Вибрационная болезнь у данной категории больных развивалась в более короткие сроки по сравнению с другими профессиональными группами. Наименьший стаж работы в контакте с вибрацией и развитием вибрационной болезни был у обрубщиков (13,1+1,0 лет), в то время как у слесарей-сборщиков это время составляло 22,5±1,0 лет.
Большинство рабочих кроме локальной вибрации подвергались воздействию комплекса других физических факторов: шум, вынужденная рабочая поза, статическая нагрузка на мышцы плеча и плечевого пояса, пыль, локальные и общие охлаждения. Эти факторы могут способствовать еще более быстрому развитию вибрационной болезни. Экспериментальные и производственные исследования свидетельствуют о том, что действие вибрации и шума имеют однонаправленный характер и в комбинации усиливают друг друга. Совместное воздействие этих факторов способствует генерализованному спазму в системе капилляров, повышению периферического сосудистого сопротивления [Н.Н. Малинская с соавт., 1987; Г.А. Суворов и соавт., 1991].
![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/i/4391/202914.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс] Вдовина Ольга Владимировна")
