Введение к работе
Актуальность темы. Современная стекольная промышленность занимает одно из ведущих мест в отрасли, разновидность, объем продукции которой постоянно растут, а сфера применения стекольных изделий неуклонно расширяется.
Вместе с тем, интенсивный рост стекольного производства за последние годы способствовал широкому распространению легочных заболеваний (Измеров Н.Ф, 1996; Величковский Б.Т., Артамонова В.Г., 1999, 2004, 2006; Фишман Б.Б., 2005, 2006).
Заболеваемость силикозами во многом определяется общепатологическими закономерностями и их специфической направленностью в зависимости от производственной деятельности, условий труда, профессионального состава, цеха рабочих. Многочисленными работами (Li Y.R, Coggon D., Ross D.J, Величковский Б.Т., 1995; Гаджиев А.С., 1996; Фишман Б.Б., 1998; Артамонова В.Г., Федосеев Г.Б, 2003, 2004) было показано, что одним из ведущих неблагоприятных факторов производственной среды на стекольном заводе является запыленность воздуха рабочей зоны неорганической пылью, ведущая к развитию силикоза.
Увеличение количества заболеваний органов дыхания у работающих в условиях длительного воздействия производственной пыли в Северо-западном регионе до 36,2% свидетельствует о глубоком повреждении органов дыхания. Большинство исследователей, изучавших состояние здоровья работающих на стекольном производстве, считают, что интенсивное воздействие пыли способствует развитию специфической патологии легких.
Таким образом, многочисленные исследования относятся к клиническим аспектам пылевой патологии, однако многие вопросы по изучению формирования патогенетических, морфологических изменений организма работающих на стекольном производстве остаются открытыми. Перечисленные обстоятельства предопределили необходимость проведения настоящего исследования, так как проблема заболеваний дыхательных путей остается весьма актуальной.
Цель исследования – изучение влияния силикатной пыли на организм работающих, гемодинамику, выявление и обоснование факторов риска в развитии заболеваний органов дыхания у работающих на стекольном производстве, разработка основных принципов ранней диагностики и внедрение новых методов определения профессиональной пригодности.
Задачи исследования:
1. Провести комплексную санитарно-гигиеническую оценку условий и характера труда у рабочих стекольного производства с учетом тяжести и напряженности трудового процесса и особенностей технологического процесса.
2. Осуществить динамическое клинико-функциональное обследование рабочих стекольного производства с помощью компьютерных и статистических методов исследования с учетом характера воздействия профессиональных вредностей.
3. Выяснить особенности влияния неблагоприятных факторов стекольного производства на состояние дыхательной системы.
4. Оценка степени развития пневмокониотического повреждения по общим, лабораторным и микроморфологическим данным у работающих со стекольными материалами.
5. Провести микроморфологическую оценку степени повреждения барьерных и дыхательных свойств легких.
6. Разработать мероприятия, направленные на профилактику профессионально-обусловленных заболеваний на основании полученных критериев диагностики, а также определения профпригодности рабочих стекольного производства.
Научная новизна.
Впервые получены и обобщены данные о состояния здоровья органов дыхания у лиц, работающих на конкретном промышленном (стекольном) производстве.
Предложен единый комплекс методов определения профпригодности, включающий, кроме стандартного клинико-анамнестического обследования и показателей функции внешнего дыхания, данные интегральной реографии тела, соотношение разновидностей лейкоцитов в периферической крови и морфо-функциональные изменения легких в биоптатах.
Научно обоснованы диагностические критерии степени повреждения респираторной, барьерной и гемодинамической систем легких.
Использование морфофункциональных показателей углубляет представление о влиянии пылевого фактора на организм рабочих с учетом дифференцировки по профессиям и условиям труда на конкретных рабочих местах, а также позволило применить эти критерии для верификации клинического диагноза при пункционной биопсии легких (по показаниям).
Сформулирован комплексный план оздоровительных мероприятий по улучшению условий труда, профилактики и лечения работающих и вновь трудоустраиваемых лиц.
Практическая значимость.
Полученные результаты исследований позволили разработать критерии степени силикотического повреждения барьерной и гемодинамической систем легких, необходимые для более глубокого представления о влиянии пылевого фактора на организм рабочих, для целенаправленного планирования и осуществления лечебно-профилактических мероприятий на стекольном производстве г. Малая Вишера, а также для верификации клинического диагноза и раннего выявления силикозов при пункционной биопсии легких (по показаниям).
Материалы диссертации используются в клинической работе «Центра профессиональной патологии» ГУЗ Ленинградской области, клиники профессиональных болезней больницы им. Петра Великого ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, Муниципального учреждения здравоохранения «Маловишерская ЦРБ» Новгородской области
Материалы исследования отраженны в пособии для врачей: «Гистологическая диагностика пневмокониотических процессов методом чрезбронхиальной периферической биопсии легких» (СПбГМА им. И.И.Мечникова. 2006. -25с., одобрено на научно-координационном Совете СПбГМА им. И.И.Мечникова от 21.11.2005 г. и утверждено председателем секции «гигиена» Ученого Совета МЗ РФ Л.В.Истоминым, протокол №6 от 15.12.2005 г).
Оформлено рационализаторское предложение, на которое получено удостоверение: «Применение компьютерной интегральной реовазографии тела для оценки состояния кардиоваскулярной системы работников пылевых профессий» (№ 1723 от 02.03.2005 г.).
Личное участие автора в получении результатов. Личный вклад автора заключался в планировании, организации и проведении исследований по всем главам диссертационной работы, формировании цели и задач, определении объёмов и методов исследований, анализе, обсуждении полученных результатов, формулировании выводов и подготовке публикаций по теме диссертации. Доля участия и накопления материала составляет 80%, в обобщении материала - 100%.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, включенном в перечень рецензируемых научных журналов ВАК, 1 пособие для врачей.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях: «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2004), «Человек и его здоровье – 2005» (СПб, 2005), «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (СПб, 2006), «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), на городской научно-практической конференции «Кедровские чтения» Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (СПб, 2006), на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов СПбГМА (СПб, 2004, 2005, 2006, 2007).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Проведенные санитарно-гигиеническое и скрининговое исследования позволили установить, что в условиях стекольного производства ведущим неблагоприятным фактором является запыленность воздуха рабочей зоны силикатной пылью, что способствует формированию профессиональной легочной патологии. Симптомы заболеваний органов дыхания наблюдались у рабочих всех профессий даже с небольшим стажем работы. Особенностью структуры хронических заболеваний органов дыхания является сочетанность поражения верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата.
2. Использование морфофункциональных исследований позволило обосновать диагностические критерии для оценки степени повреждения респираторной, барьерной и гемодинамических систем легких у работающих в стекольном производстве, а также верификации клинического диагноза.
3. При работе в условиях длительной пылевой экспозиции в легких у рабочих цеха выработки стекла Маловишерского стекольного завода развиваются хронические обструктивный бронхит и эмфизема, пневмосклероз, хроническое воспаление и склероз прикорневых (бронхопульмональных) лимфатических узлов, что в своей совокупности нарушает дыхательную, защитную, барьерную и гемодинамическую функции легких, выражающиеся симптомами легочной недостаточности и ослабления защитных свойств организма.
4. На основании изученных патогенетических механизмов разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на лечение и профилактику заболевании органов дыхания у работающих на стекольном производстве, а также предложен диагностический метод периферической чрезбронхиальной биопсии легких при необходимости определения степени пневмокониотического повреждения и дифференциальной диагностики с гемосидерозом легких при хронической ишемической болезни сердца.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 155 страницах, иллюстрирован 15 рисунками, 17 таблицами. Список литературы включает 241 источников, 151-отечественных авторов и 52 – иностранных.
ПРОГРАММА, МЕТОДЫ И ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЙ
Работа выполнена на стекольном заводе города Малая Вишера, Новгородской области. Объектами исследования явились рабочие, имеющие контакт с силикатной пылью. Для правильного, своевременного и углубленного решения поставленных задач настоящая работа выполнялась в несколько этапов.
Первый этап включал в себя изучение санитарно-гигиенических характеристик условий труда, основных производственных факторов, принципов технологии производства стекла. Изучались гигиенические особенности условий труда составщиков шихты, варки стекла, обжига с оценкой уровня запыленности содержания в воздухе SiO2 (основным компонентом пыли) и других неблагоприятных производственных факторов.
Гигиенические исследования проводились с использованием современной аппаратуры, имеющей свидетельства о проверке во ВНИИМе.
Отбор проб воздуха рабочей зоны и анализ воздушной среды проводился в соответствии с ГОСТ 12.1.005-88 ССБТ «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны», ГН 2.2.5. 1313-03 «Предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны».
Исследования проб воздуха проводились согласно нормативно-технической документации. Для отбора проб воздуха использовался электроаспиратор мод. АБВ 3-280 и аспиратор М-822Б.
Измерения параметров микроклимата проводились в летние и зимние периоды года по общепринятым методам исследования. Оценка параметров микроклимата (температуры, влажности, скорости движения воздуха) проводилась в соответствии с требованиями СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений » и Руководства Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Для измерения использовались: «ТКА-ПКМ» (модель 20); для измерения скорости движения воздуха метеометр ТКА – «Климат», термоанемометр «ТКА-СДЗ», измеритель влажности и температуры «ТКА-ТВ».
Измерения освещенности проведены в соответствии со СНиП 23-05-95 «Строительные нормы и правила. Нормы проектирования. Естественное и искусственное освещение» и СанПиН 2.2.1/2.1 Л. 1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий». Измерения уровней освещения проводились приборами люксметр-яркомер «ТКА-04/3», пульсметр-люксметр «ТКА-Пульс», где выполнялись стандартные технологические операции.
Измерения шума проводились в соответствии с ГОСТ 12.1.003-89 ССБТ «Шум. Общие требования безопасности», ГОСТ 12.1.050-86 ССБТ «Методы измерения шума на рабочих местах», санитарно-гигиеническая оценка – в соответствии с СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданий, на территории жилой застройки». Для замеров пользовались приборами: шумомер типа 2209 (Брюль и Къер, Дания) с микрофоном 4133, где выполнялись стандартные технологические операции.
Измерения вибрации проводились в соответствии с ГОСТ 12.1.012-90 «Вибрационная безопасность. Общие требования», ГОСТ 12.4.012-83 «Вибрация. Средства измерения и контроля вибрации на рабочих местах. Гигиенические требования», ГОСТ 12.1.043-84 «Вибрация. Методы измерения на рабочих местах в производственных помещениях», СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий». Для замеров использовался: измеритель шума и вибрации типа 2209 (Брюль и Къер, Дания) с вибропреобразователем типа 4371 (Брюль и Къер, Дания).
Условия и характер труда оценивались согласно Руководства Р 2.2.2006-05 ГКСЭН РФ «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» и соответствующих нормативных документов, на основании хронометражных исследований, должностных инструкций, экспертных оценок и отраслевых дополнений.
На втором этапе проводили скрининговое исследование, которое заключалось в сборе информации и анализе заболеваемости и субъективных данных, что было необходимо для определения групп рабочих с симптомами заболеваний верхних дыхательных путей, бронхиального дерева и легких, а также системным поражением бронхолегочного аппарата.
В программу обследования на данном этапе вошло 320 работников стекольного завода. В дальнейшем были отобраны 244 работника, которые составили группу риска развития пневмокониотического повреждения органов дыхания, так как по данным лабораторных исследований воздуха на их рабочих местах концентрация двуокиси кремния превышала ПДУ в 1,1 – 10 раз, а силикатной пыли – в 1,5–12 раз. В контрольную группу входило 30 человек, ее представляли лица, не имевшие контакта с вредными производственными факторами.
Третий этап включал в себя углубленное комплексное обследование в клинике профессиональных болезней ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 106 рабочих стекольного производства г. Малая Вишера. Возраст и половой состав их был подобран с учетом основных сравниваемых групп.
В программу этого этапа вошли: сбор анамнеза с помощью анализа анкет и амбулаторных карт, стандартное терапевтическое физикальное обследование, интегральная реография тела (ИРГТ), клинический анализ крови. Регистрация и компьютерная оценка функции внешнего дыхания осуществлялась с использованием реоанализатора типа РиД-123Д с программным обеспечением фирмы разработчика (НПО «РИД» Санкт-Петербурга) на компьютере РС-386-SХ. Для определения степени пневмокониотического повреждения и для дифференциальной диагностики гемосидероза легких при ХИБС был использован стандартный метод приготовления и микроскопии гистологических препаратов, изготовленных из биоптатов легких рабочих стекольного завода и кусочков легких рабочих, вырезанных при патолого-анатомическом вскрытии.
На четвертом этапе все обследуемые были разделены на 3 основные группы по профессиям и на 5 групп по стажу.
При клиническом обследовании использовались классические приемы визуального, пальпаторного исследования, перкуссии внутренних органов, аускультации сердца и легких с помощью стетофонендоскопа.
Для оценки функционального состояния бронхолегочного аппарата было проведено инструментальное исследование с применением пневмоанализатора «РиД-123» фирмы РиД (СПб) и его компьютерной программы анализа отношений потока и объема воздуха во время форсированного выдоха с одновременной записью спирограммы.
Для выявления степени, характера и уровня поражения, а также преморбидных состояний бронхолегочного аппарата, определялись следующие показатели внешнего дыхания: ЖЕЛ, ЖЕЛвд, ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75.
