Содержание к диссертации
Введение
Главаї. Обзор литературы 11
1.1. Основные факторы патогенеза шока и тяжёлой механической травмы 11
1.2. Эндогенный токсикоз как фактор патогенеза тяжёлой механической травмы 12
1.2.1. Метаболические основы эндогенной интоксикации при тяжёлой механической травме 17
1.2.2. Влияние кровопотери и гипоксии на развитие эндогенной интоксикации при шокогенной травме 19
1.3. Значение функциональной активности моноцитов и нейтрофильных гранулоцитов крови в формировании противоинфекционной и антитоксической резистентности при тяжёлой механической травме 23
1.3.1. Окислительный метаболизм фагоцитов 23
1.3.2. Фагоцитоз при шокогенной травме 27
1.3.3. Секреторная активность моноцитов и ПМЯЛ крови при шокогенной травме 28
1.3.4. Моноциты и полиморфноядерные лейкоциты как эффекторы воспаления при шокогенной травме 29
1.3.5. Воспалительные цитокины и функциональная активность моноцитов и нейтрофильных гранулоцитов 33
1.4. Цитокины и синдром системного воспалительного ответа 39
1.5. Цитокины и синдром множественной дисфункции органов 42
1.6. Влияние эндогенной интоксикации при ТМТ на формирование иммунной реактивности 43
1.7. Способы оценки уровня эндогенной интоксикации 45
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 49
2.2. Лабораторные методы оценки степени выраженности эндогенной интоксикации 56
2.2.1 Лейкоцитарный индекс интоксикации '. 56
2.2.2. Биохимические методы оценки эндогенной интоксикации 57
2.3. Методы исследования факторов неспецифической
резистентности, клеточного и гуморального иммунитета 57
2.3.1. Определение числа форменных элементов крови 58
2.3.2. Исследование содержания цитокинов в сыворотке крови 58
2.3.2.1 Определение концентрации ИЛ-1р в сыворотке крови 59
2.3.2.2. Определение концентрации ФНОа в сыворотке крови ...60
2.3.3. Оценка бактерицидной активности фагоцитов с помощью измерения хемилюминесценции цельной крови и популяций лейкоцитов 60
2.3.4. Методы исследования клеточного иммунитета 61
2.3.5. Методы исследования гуморального иммунитета.. 64
2.3.5.1. Определение числа В-лимфоцитов крови 64
2.3.5.2. Определение концентрации иммуноглобулинов
A, G, М в сыворотке крови 64
2.4. Статистические методы обработки результатов исследования 65
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение
3.1. Лабораторные признаки эндогенной интоксикации у больных
с травматическим шоком 66
3.1.1. Лейкоцитарный индекс интоксикации у пострадавших с травматической болезнью 66
2. Биохимические показатели эндогенной интоксикации при травматической болезни 69
Изменения факторов неспецифической резистентности у
пострадавших с травматической болезнью различной степени тяжести 78
1. Содержание воспалительных цитокинов в сыворотке крови у пострадавших 78
2. Хемилюминесценция клеток крови у пострадавших 86
Определение иммунологического индекса интоксикации у пострадавших с травматической болезнью различной степени тяжести 103
Изменения клеточного и гуморального иммунитета при травматической болезни и различном уровне эндогенной интоксикации 109
1. Содержание в крови мононуклеаров, экспрессирующих антигены II класса гистосовместимости ПО
2. Содержание Т-лимфоцитов в крови пострадавших с травматической болезнью 113
3. Содержание в крови В-лимфоцитов,иммуноглобулинов классов A,G,M при ТБ различной тяжести 123
Комплексная оценка показателей иммунологической реактивности и эндогенной интоксикации у больных
с шокогенной травмой 133
Заключение 141
Выводы 149
Практические рекомендации , 150
Список литературы
- Влияние кровопотери и гипоксии на развитие эндогенной интоксикации при шокогенной травме
- Воспалительные цитокины и функциональная активность моноцитов и нейтрофильных гранулоцитов
- Биохимические методы оценки эндогенной интоксикации
- Лейкоцитарный индекс интоксикации у пострадавших с травматической болезнью
Введение к работе
Технический прогресс во всем мире сопровождается увеличением количества травм, 2,5% которых осложняется развитием шока. Летальность пострадавших с механическими травмами, поступающих в лечебные заведения, колеблется от 10 до 40%, а среди лиц молодого возраста с травмами летальность при травмах занимает главенствующее положение в структуре общей летальности (Karsteadt L.L. et al., 1994; Селезнёв С.А., Черкасов В.А., 1999).
Эндогенная интоксикация нередко определяет развитие и исход травматической болезни. Она возникает как следствие несовершенства механизмов адаптации организма к стрессорным воздействиям, поступления в кровоток продуктов аутолиза механически поврежденных тканей и накопления в крови продуктов незавершенного метаболизма, образующихся вследствие преобладания катаболических процессов.
Развитие посттравматического эндотоксикоза и формирование антитоксической защиты во многом зависит также от функционального состояния регуляторных и эффекторных клеток иммунной системы и эндотелиальных клеток микроциркуляторного русла. В ответ на механическое повреждение тканей организм формирует воспалительные реакции, которые направлены на обезвреживание, связывание и удаление из организма антигенов и эндотоксинов (Смирнов B.C., 2000). Значительная роль в запуске воспалительного процесса, его формировании и разрешении принадлежит клеткам моноци-тарно/макрофагального звена в связи с их способностью к фагоцитозу, представлению антигена Т-лимфоцитам и продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов - ИЛ-ф, ФНО-а, ИЛ-б, интерферонов и др. (Кетлинский С.А. с соавт., 1992.). Эти цитокины определяют поведение клеток-эффекторов в очаге острого и хронического воспаления. Однако тонкие механизмы иммунной реактивности, биологический диапазон действия им-
мунной системы, направленный на поддержание гомеостаза при тяжелой механической травме, остаются до сих пор недостаточно изученными. Выявление ключевых дефектов иммунологической реактивности и клеточных механизмов антитоксической защиты с последующим обоснованием патогенетически оправданной терапии позволит дифференцированно, а потому и более эффективно лечить пострадавших с проявлениями эндотоксикоза при травматическом шоке и заметно снизить летальность при тяжёлой механической травме.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования состояла в изучении функциональной активности мононуклеаров и полиморфноядерных лейкоцитов крови при шокогенной механической травме различной степени тяжести, а также разработке способа прогнозирования и диагностики эндотоксикоза у пострадавших с травматической болезнью. Задачи исследования:
Изучить изменения функциональной активности мононуклеаров крови при шокогенной травме и различном течении травматической болезни;
Изучить изменения концентрации цитокинов ИЛ-lp, ФНО-а в крови пострадавших с травмой различной тяжести и различным течением травматической болезни;
Исследовать изменения реактивности полиморфноядерных лейкоцитов при механической травме различной степени тяжести (хемилюми-несценция спонтанная и индуцированная) и различном течении постшокового периода;
Исследовать взаимосвязи эндотоксикоза, функциональной активности мононуклеаров и полиморфноядерных лейкоцитов крови и иммунных реакций при шокогенной травме;
5. Разработать способ оценки эндотоксикоза на основе учёта тяжести механических повреждений и оценки функциональной активности мононуклеаров.
Научная новизна и практическая значимость Впервые получены данные о степени и характере изменения функциональной активности мононуклеаров и полиморфноядерных лейкоцитов крови при механической травме и шоке различной тяжести. Показано, что снижение функциональной активности мононуклеаров крови (уменьшение числа мононуклеаров, экспрессирующих антигены II класса главного комплекса гистосовместимости, и ограничение индуцированной зимозаном хемилюминесценции клеток), наблюдающееся в момент поступления пострадавших, является фактором риска развития эндотоксикоза и тяжёлых гнойных осложнений травматической болезни. Впервые предложены лабораторные критерии, позволяющие в течение нескольких часов после травмы прогнозировать выраженность эндогенной интоксикации, риск развития и тяжесть гнойных осложнений травматической болезни. Впервые разработан способ оценки антитоксического потенциала крови на основе учёта тяжести механических повреждений и хемилюминесценции мононуклеаров крови (изобретение №2195652 от 01.08.2000 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
Функциональная активность мононуклеаров крови при тяжёлой механической травме изменяется в зависимости от тяжести травмы и длительности периода нестабильной гемодинамики.
Содержание в сыворотке крови цитокинов, секретируемых клетками крови и тканей в острой фазе воспаления (ИЛ-ір, ФНОа ), зависит от тяжести травмы и шока и отражает степень активации или функциональной недостаточности мононуклеаров крови.
Уровень эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжёлой механической травмой определяется тяжестью повреждений и длительностью шо-
ка. Наиболее выраженная эндогенная интоксикация и недостаточность клеточного иммунитета развивались у пострадавших с минимально выраженными признаками неспецифической активации клеток в ответ на повреждение (пострадавшие с шоком III степени и больные с перитонитом) в периоде острой реакции на травму. 4. Уровень лгоминолзависимой индуцированной зимозаном хемилюминес-ценции цельной крови и мононуклеаров отражает выраженность эндоток-семии и антитоксический потенциал организма пострадавших с травмой различной тяжести. Это положение сформулировано в изобретении №2195652 от 01.08.2000.
Апробация
Результаты исследования были доложены на V Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт- Петербурге» 2001-2004 гг., на IV съезде иммунологов и аллергологов СНГ, 2001г., на Юбилейной конференции хирургов Украины, 2002г., на 5 конгрессе "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармако-логии", 2002г, на Объединенном иммунологическом форуме, 2004г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов и обсуждения собственных исследований, заключения и выводов, списка литературы, включающего 108 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 77 рисунками.
Влияние кровопотери и гипоксии на развитие эндогенной интоксикации при шокогенной травме
Известно, что гилоксические состояния возникают не только в условиях дефицита кислорода во внешней среде, но и при нарушениях функции ды хательной, сердечно-сосудистой систем, а также транспортной функции крови, вызванной кровопотерей. В силу этого при тяжелой механической травме создаются условия для возникновения гипоксических состояний, приводящих к ограничению доставки кислорода к клетке, где он участвует в процессах аэробного образования энергии, так как является субстратом терминального фермента митохондриальной дыхательной цепи — цитохромоксидазы (Лукьянова,Л.Д. 1999, Намоконов Е.В., Герасимов А.А., 2003),
Снижение уровня макроэргов (АТФ и КФ) считается одним из главных признаков гипоксии. Под тканевой гипоксией понимают не только подавление ядами окислительной способности дыхательной цепи, но и её инактивацию под влиянием эндогенных факторов, выражением чего является снижение способности ткани утилизировать кислород из окружающей среды, даже если он имелся в ней в избытке. Однако ещё в 1959 г. было обнаружено явление, называемое гипоксическим парадоксом. Оказалось, что нарушения энергетического обмена начинаются раньше, чем достигается критическая концентрация кислорода, приводящая к снижению его потребления, то есть задолго до уменьшения активности цитохромоксидазы. Этот факт предполагает иные, нежели цитохромоксидаза, лимитирующие участки аэробного образования энергии при гипоксии. При снижении содержания кислорода в окружающей клетку среде одновременно происходит изменение активности митохондриальных ферментов (биоэнергетическая гипоксия, НАД-зависимый путь окисления). В ответ на снижение концентрации кислорода происходит вначале усиление, а затем обратимое компенсируемое подавление активности НАДН-CoQ и сопряженного с ним процесса окислительного фосфорилирования (1-я - компенсаторная стадия биоэнергетической гипоксии). При увеличении тяжести или длительности гипоксического воздействия нарушения электротранспортной функции дыхательной цепи последовательно распространяются от субстратного участка к цитохромному (на область цитохромов Ь-с, 2-я - обратимая стадия биоэнергетической гипоксии, сопровождающейся декомпенсацией энергетического обмена) и, далее, к цитохро-моксидазе, которая инактивируется только в условиях аноксии (3-я - терминальная и необратимая стадия биоэнергетической гипоксии). Митохондри-альные нарушения при гипоксии — это фазный процесс, который зависит от тяжести и/или длительности гипоксического воздействия, то есть определяется снижением доставки кислорода к клетке, что приводит к комплексу функционально-метаболических изменений, среди которых нарушения энергетического обмена играют ведущую роль.
Митохондриальные нарушения коррелируют с фазными изменениями в содержании различных компонентов адениннуклеотидного пула: АТФ, АДФ и АМФ. При снижении концентрации АТФ до строго определённой критической концентрации АТФ (ККАТФ) начинается резкое подавление любого энергозависимого процесса.
В гепатоцитах, например, это происходит при уменьшении внутриклеточного уровня АТФ до 2,2-2,1 мкмоль г в.в., т.е. всего на 10-15% от нижней границы физиологической нормы, и описывается характерной синусоидальной зависимостью. В силу этого при снижении внутриклеточного содержания АТФ всего на 25-30% интенсивность всех энергозависимых функций клетки падает на 75-80% от исходного уровня. При этом происходит подавление энергозависимых функций и развитие мультисистемных патологий (нарушение функций центральной нервной системы, работы сердца, синтетических процессов в почках и печени и пр.) (Лукьянова Л,Д. 1999).
Итак, неадекватное снабжение тканей и органов кислородом сопровождается нарушением функции митохондриальных ферментных комплексов, что, в конечном счёте, приводит к подавлению аэробного синтеза энергии, энергозависимых функций и метаболизма клеток. При механической травме эти изменения способствуют нарастанию эндогенной интоксикации и, вместе с тем, возникновению СПОН.
Воспалительные цитокины и функциональная активность моноцитов и нейтрофильных гранулоцитов
Деструкция тканей в результате повреждения ведет к локальному про теолизу белков и появлению пептидов, являющихся хемоаттрактантами для нейтрофилов. Вместе с тем воздействие микрочастиц и бактерий (включая их токсины и формил-пептиды) на клетки кожи, слизистых оболочек, подлежа щей соединительной ткани вызывает продукцию клетками цитокинов, сти » мулирующих воспалительный процесс. Синтезируясь в очаге воспаления, цитокины воздействуют практически на все клетки, участвующие в развитии воспаления, включая гранулоциты, макрофаги, фибробласты, клетки эндотелия и эпителиев, а затем на Т- и В-лимфоциты. В рамках иммунной системы цитокины осуществляют взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и специфическим иммунитетом, действуя в обоих направлениях. В случае несостоятельности местных защитных реакций цитокины попадают в циркуляцию, и их действие проявляется на системном уровне, что приводит к развитию острофазового ответа на уровне организма. При этом цитокины оказывают влияние практически на все органы и системы, участвующие в ре 34 гуляции гомеостаза. Действие цитокинов на ЦНС приводит к изменению все го комплекса поведенческих реакций, меняется синтез большинства гормо нов, острофазовых белков печени, экспрессия генов ростовых и дифференци ровочных факторов, изменяется ионный состав плазмы. Все эти изменения нужны либо для непосредственной активации защитных реакций, либо вы годны в плане переключения энергетических потоков для одной лишь задачи - борьбы с внедрившимся патогеном. На уровне организма цитокины осуще ствляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и дру гими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию единой защитной реакции. Существенной особенностью цитокинов является плейотропность их эффектов, динамичность эффектов, феномен избыточно сти действия, подразумевающий, что различные цитокины способны оказы вать перекрёстные биологические эффекты. Взаимодействие цитокинов мо жет носить характер синергии или антагонизма (Ивашкин В.Т. с соавт., 2003,
Симбирцев А.С.,2004). Активированные цитокинами фагоциты синтезируют и секретируют целый спектр разрушительных ферментов, а также высоко токсичные супероксидные и нитроксидные радикалы, которые играют роль в развитии эндотоксикоза (Berkow R. Et al., 1987; Bratt J., Palmbland J., 1997).
Фактор некроза опухолей a - центральный медиатор воспаления, ко торый продуцируется моноцитами, лимфоцитами и клетками РЭС только в ответ на действие индуктора (Кетлинский С.А. с соавт., 1992, Зубова С.Г., Окулов В.Б., 2001), Первый этап обеспечивается бактериями, активирующими ретикулоэндотелиальную систему, второй этап - выброс ФНО в кровь на воздействие ЛПС и липида А, являющихся частью молекулы эндотоксина. Однако, секреторные продукты активированных ФНОа макрофагов могут являться разрушающим фактором, превосходящим повреждающие эффекты внешнего патологического стимула, вызывающего их активацию (Фрейдлин И.С., 1995, 2001; Oldham К. et al., 1988; Pober J., Cotran R., 1990; Kehrer J., 1993; Kazzaz J., et al., 1996). Уровень ФНО у здоровых людей минимален и не превышает 50 пг/мл. У больных с шоком I степени и неосложненным течением травматической болезни уровень ФНО на протяжении всего периода наблюдения мало отличается от такового у здоровых (Арискина О.Б. с соавт., 2003), У больных с тяжелым шоком тяжесть осложнений коррелировала с возрастанием уровня ФНО (Пивоварова Л.П. с соавт., 1996). Чрезвычайно высокий уровень ФНОа определяется у пострадавших с наиболее тяжелым травматическим шоком (шоком III степени) в течение 3 суток после травмы, при развитии септического шока (Кулибаба Д.М., с соавт., 1995). Rose S., Marzi I. (1996) показали, что ФНОа провоцирует утечку жидкости из капилляров, и расстройства микроциркуляции ведут к дисфункциям клеток, что, в свою очередь, приводит к развитию гнойных осложнений. Таким образом, повышение ФНО выше критического уровня отражает наличие выраженных нарушений гемодинамики.
Продуценты ИЛ-ір и их функциональные изменения при тяжёлой травме ИЛ-ір - центральный медиатор иммунного ответа. ИЛ-lp является од ним из главных медиаторов, ответственных за развитие местной воспали тельной реакции и острофазового ответа на уровне организма. Кроме имму ностимулирующего действия, ИЛ-1 р вызывает подъем температуры тела, из меняет продукцию белков острой фазы воспаления и содержание ионов металлов в плазме крови, воздействует на функции фибробластов и эндотели-альных клеток, влияет непосредственно на мозг, действует как мощный активатор гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Основными продуцентами ИЛ-ір являются моноциты, макрофаги и эн-дотелиоциты. Фибробласты, Т- и В-лимфоциты, НК-клетки, кератиноциты, нейтрофильные лейкоциты также являются продуцентами ИЛ-ір.
Биохимические методы оценки эндогенной интоксикации
Кровь для исследований получали из периферической вены в момент поступления пострадавших в противошоковое отделение до начала лечения, на 3 и 10 сутки после травмы.
Интегральными показателями активности гемопоэза и состояния ИС являются абсолютное число лейкоцитов и их популяций, эритроцитов и тромбоцитов в крови. Подсчет форменных элементов крови проводили, используя традиционные лабораторные методики. Абсолютное число (АЧ) популяций лейкоцитов крови (лимфоцитов, моноцитов, нейтрофильных гранулоцитов, эозинофильных гранулоцитов) рассчитывали по формуле: АЧ популяции (109/л) = АЧ лейкоцитов (109/л) %популяции/1 Цитокины представляют собой растворимые низкомолекулярные гликопротеины, образующиеся активированными клетками иммунной системы и различных тканей, с помощью которых осуществляется межклеточное взаимодействие. Важнейшим цитокином для развития иммунного ответа является интерлейкин-ір, продуцируемый преимущественно активированными моноцитами и тканевыми макрофагами. ИЛ-lp активирует Т-хелперы (ТЫ), ТЫ и Th2), вызывая тем самым развитие клеточных (ИЛ-2, ИНФу) и гуморальных (ИЛ-4) реакций. Кроме того, под влиянием ИЛ-ір активируются различные функции моноцитов и гранулоцитов (хемотаксис, адгезия и фагоцитоз).
Медиатором острого и хронического воспаления является ФНОа, который образуется активированными моноцитами/макрофагами, лимфоцитами, эндотелиоцитами, соматическими клетками, и является неспецифическим фактором противовирусной и противобактериаль-ной защиты.
МЕТОДИКИ. Сыворотку получали путем центрифугирования крови при 1500 об/мин в течение 15 мин, аликвотировали, добавляли азид натрия (20 мкл на 1 мл сыворотки) и замораживали при температуре -20 С до использования. Перед проведением исследований образцы сывороток быстро размораживали, помещая пробирки в водяную баню (37 С). Содержание ИЛ-lp, ФНОа и ИНФа в сыворотке крови определяли методом ИФА, используя тест-системы НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург. Тест-системы хранили при 4 С и перед использованием все реагенты доводили до комнатной температуры.
На первом этапе МКА к ИЛ-1р человека, разбавленные в 100 раз буферным раствором, вносили по 50 мкл в ячейки 96-луночного плоскодонного планшета. Инкубировали в течение 1 часа при комнатной температуре и непрерывном встряхивании. После удаления раствора ячейки планшета дважды промывали отмывочным буфером. Стандарт ИЛ-lp, раститрованный кратно 2, начиная с концентрации 1 нг/мл, вносили в ячейки планшета по 50 мкл. Исследуемые образцы (разведение 1:1) вносили в том же количестве. Инкубация в течение 18 часов при температуре +4 С. Ячейки планшета отмывали дважды ОБ. Вторые антитела к ИЛ-ір, разбавленные в 100 раз буферным раствором, вносили в ячейки планшета по 50 мкл. Инкубировали в течение 1 часа при комнатной температуре и непрерывном встряхивании. Отмывали ОБ. Конъюгат стрептавидина с пероксидазой хрена вносили по 50 мкл в ячейки и инкубировали 1 час при комнатной температуре и непрерывном встряхивании. Ячейки планшета дважды отмывали ОБ, затем дважды дистиллированной водой. В ячейки вносили по 50 мкл субстратной смеси, содержащей раствор перекиси водорода. Инкубировали в течение 10-15 минут при комнатной температуре в защищенном от света месте. Реакцию останавливали добавлением 50 мкл 1 М раствора серной кислоты. Оптическую плотность растворов и концентрации цитокина в пробах определяли на ИФА анализаторе ANTHOS 2010 при длине волны 490 нм, установив нулевое поглощение по свободной ячейке.
Лейкоцитарный индекс интоксикации у пострадавших с травматической болезнью
Одним из достоверных традиционных признаков эндогенной интоксикации при воспалительных процессах является величина ЛИИ, отражающая состояние гемопоэза и мобилизацию клеток крови из костного мозга, структуру циркулирующего пула лейкоцитов при воспалении.
Величина ЛИИ возрастала во время поступления в противошоковое отделение у всех пострадавших с шоком. У больных с наиболее тяжёлым шоком максимальная величина этого показателя наблюдалась на 3 сутки после травмы. У пострадавших с монотравмой костей скелета, не сопровождавшейся развитием шока, мы не наблюдали изменений величины ЛИИ (рис.1, табл.1 приложения). 9 7
Анализ динамики ЛИИ в группах пострадавших с шоком I и II степени, сформированных в соответствии с наличием или отсутствием гнойных осложнений и их тяжестью, выявил следующее. При неосложненном течении ТБ ЛИИ повышался уже при поступлении по сравнению с нормой (шок I и II степени), затем плавно снижался и достигал нормальных величин к 10 суткам наблюдения (рис. 2,3; табл.2 приложения). У больных с нагноением мягких тканей ЛИИ при поступлении повышался в 7 раз у пострадавших с шоком I степени и в 12 раз - у пострадавших с шоком II степени. В последующем наблюдали постепенное снижение величины показателя до субнормальных зачений у пострадавших обеих групп. У больных с гнойным перитонитом ЛИИ при поступлении был не так высок, как у пострадавших с более лёгким течением ТБ. При шоке I степени умеренное увеличение индекса сохранялось в течение первых 3 суток, а при шоке II степени наблюдалось постоянное увеличение ЛИИ к 10 суткам (рис. 2,3).
Увеличение ЛИИ в первый час после травмы может быть обусловлено активацией клеток крови и тканей, сопровождающейся секрецией коло-ниестимулирующих факторов (Г-КСФ и ГМ-КСФ), факторов активированного комплемента (СЗе), влияющих на миграцию клеток из костного мозга, в ответ на появление в кровотоке бактериальных и тканевых антигенов, медиаторов острой фазы воспаления (интерлейкина-1р, ФНОа, ИЛ-8 и др.), лизосомальных ферментов, протеаз, супероксидных радикалов. Активация фагоцитов предопределяет в дальнейшем элиминацию продуктов катаболизма и преодоление эндогенной интоксикации. Однако, в случаях, когда невозможны полноценная санация очага повреждения и воспаления или востановление микроциркуляции в органах, длительно сохраняющаяся ан-тигенемия обусловливает сохранение или увеличение концентрации медиаторов воспаления в тканях и гемоциркуляции и способствует усугублению эндогенного токсикоза.
При анализе изменений величины индекса у пострадавших с различным исходом травматической болезни (выжил/умер) наблюдалась четко выраженная особенность динамики показателя при отрицательном исходе травмы.
У больных, умерших в период с 4 по 17 сутки после травмы, ЛИИ при поступлении был ниже, чем у выживших пострадавших (р 0,05), достигал максимума только к 3 суткам и оставался выше нормы на протяжении всего периода наблюдения (рис.4, табл.3 приложения). Это может свидетельствовать о замедленной реакции клеток костного мозга на антигенемию и изменение содержания в крови глюкокортикоидов и биологически активных веществ или о недостаточности продукции цитокинов из семейства гемопо-этинов (ИЛ-3, ИЛ-7, ИЛ-5, КСФ-М, КСФ-ГМ) и хемотаксических факторов для ПМЯЛ. Такого рода реакции могут быть обусловлены наличием хронических заболеваний, в том числе с субклиническим течением, нарушением питания и др. В то же время, увеличение относительного содержания в крови незрелых форм нейтрофильных гранулоцитов к 3 суткам наблюдения ограничивает эффективность фагоцитоза у данных больных.
Примечание: - различия с контролем достоверны (р 0,05). Содержание в крови пострадавших молекул средней массы, креати-нина, мочевины как маркеров эндогенной интоксикации отражало как тяжесть шока, так и тяжесть течения и исход травматической болезни.
Считается, что основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии эндотоксикоза, могут стать продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментного превращения белков крови и тканей (Костюченко А.Л., Соколов А.А.,2001). Они представлены среднемолекулярными пептидами (Габриэлян Н.И. с соавт., 1981, 1983). Ухудшение состояния пациента, связанное со снижением транспорта кислорода, и клинические проявления гипоксии, как правило, сочетаются со значительным повышением МСМ в крови. Наибольшие изменения их содержания наблюдаются при СМДО при сочетании нарушений жизненно важных функций, обеспечивающих транспорт кислорода, биотрансформацию и элиминацию токсических субстанций.
При анализе содержания МСМ в сыворотке крови пострадавших с различной тяжестью шока показатель был информативным для оценки уровня эндотоксикоза преимущественно у пострадавших с шоком II степени тяжести (рис. 5, табл.4 приложения).
