Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Этиология и патогенез ревматоидного артрита 8
1.2. Лабораторная диагностика ревматоидного артрита 25
1.3. Диагностическая значимость лабораторной информации как критерий эффективности исследований 30
Глава 2. Объекты и методы исследования 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Исследование показателей активности воспаления и функциональная оценка нарушений иммунитета у больных ревматоидным артритом. Особенность клинического анализа крови у больных ревматоидным артритом 48
3.2. Особенности иммунограммы больных ревматоидным артритом в зависимости от степени активности воспалительного процесса 50
3.3. Диагностическая информативность исследуемых иммунологических показателей 62
3.4. Корреляционная зависимость между показателями воспаления и параметрами иммунограммы у больных ревматоидным артритом. 67
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 81
Практическое значение 81
Список литературы 82
- Этиология и патогенез ревматоидного артрита
- Диагностическая значимость лабораторной информации как критерий эффективности исследований
- Особенности иммунограммы больных ревматоидным артритом в зависимости от степени активности воспалительного процесса
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Ревматоидный артрит является распространенным ревматическим заболеванием, приводящим к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни больных (Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988).
По уровню первичной инвалидизации в нашей стране заболевания костно-мышечной системы стоят на третьем месте после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований, а в контексте причин временной потери трудоспособности уступают только заболеваниям верхних дыхательных путей, травмам и отравлениям (Насонова В.А., Фоламеева О.М., Амирджанова В.Н., 1992).
В настоящее время ревматоидный артрит рассматривается как аутоиммунное заболевание. Воспалительный процесс при ревматоидном артрите представляет собой каскад биохимических и иммунологических процессов. Характерной особенностью ревматоидного артрита является дисбаланс между продукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, -ИНФ) и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10 и др. (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 2001).
В последние годы широко изучается значение различных клинических, биохимических и инструментальных показателей в оценке активности болезни и раннего прогнозирования исходов ревматоидного артрита до развития клинических и рентгенологических признаков прогрессирования костной деструкции (Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., 1997).
Ведущая роль в патогенезе ревматоидного артрита отводится нарушениям клеточного и гуморального иммунитета, для исследования которых применяется ряд методов, в том числе определение различных субпопуляций лимфоцитов (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997).
В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза ревматоидного артрита, а также в разработке современных технологий и средств иммунодиагностики, иммуномониторинга и иммунопрогнозирования, составляющих, по мнению большинства исследователей, основу современных лечебно-реабилитационных программ. Тем не менее, проблемы ранней и дифференциальной диагностики, критерии прогнозирования течения исхода заболевания, выбор обоснованной схемы этиопатогенетического лечения таких больных сохраняют свою актуальность (Сучков С.В. и соавт., 2004).
Однако при отборе наиболее достоверных диагностических и лечебных технологий из потока разнообразных предложений целесообразно принимать во внимание лишь те источники, которые отвечают определенным критериям, обеспечивающим «качество доказательности» (Флетчер С., Вагнер Э., 1998).
Лабораторный тест должен отвечать требованиям клинической информативности, своевременности и аналитической надежности (Меньшиков В.В., 2003). Степень патогномоничности лабораторных отклонений весьма вариабельна, так как формы и выраженность самого патологического процесса различны от одного случая заболевания к другому. Одним из наиболее используемых подходов в настоящее время является расчет диагностической чувствительности и специфичности лабораторного теста. Алгоритмы и руководящие принципы клинической практики разрабатываются для того, чтобы клиницисты использовали принцип последовательности в выборе диагностических тестов. Исследования показывают, что доля клинически информативных тестов и экономическая эффективность лабораторного обследования повышаются, когда стандартная комбинация тестов расширяется за счет осмысленного добавления к ней некоторых специфических тестов соответственно характеру патологии (Takemura V., 1999).
Цель исследования. Изучение диагностической значимости лабораторных тестов, используемых в диагностике иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом, создание алгоритма диагностики этих нарушений.
Задачи исследования.
1.Оценить характер и степень нарушения основных звеньев иммунной системы при ревматоидном артрите.
2.Оценить уровень цитокинов (ФНО-, -ИНФ, ИЛ-4) при ревматоидном артрите.
3.Выявить особенности иммунопатологии при ревматоидном артрите в зависимости от степени активности, серопринадлежности заболевания.
4.Оценить диагностическую ценность лабораторных исследований, используемых в диагностике ревматоидного артрита.
5.Разработать алгоритм диагностики ревматоидного артрита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Ревматоидный артрит является заболеванием, обусловливающим ряд характерных изменений в функциональном состоянии основных звеньев иммунитета: клеточного, гуморального. Выраженность этих изменений зависит от степени активности воспалительного процесса.
2.Больные ревматоидным артритом имеют достоверно повышенный уровень цитокинов (ИЛ-4, -ИНФ, ФНО-), который возрастает с увеличением степени активности процесса.
3.Анализ диагностической значимости лабораторных тестов, определение корреляционных связей между показателями активности ревматоидного артрита и показателями иммунных нарушений позволили определить группу наиболее информативных лабораторных тестов и разработать алгоритм диагностики иммунных нарушений у больных ревматоидным артритом.
Научная новизна исследования. Определены сравнительная информативность и диагностическая ценность гематологических, иммунологических показателей, уровня цитокинов у больных ревматоидным артритом.
Разработан диагностический алгоритм иммунных нарушений при ревматоидном артрите.
Практическая значимость. Выявлены наиболее информативные лабораторные тесты: фактор некроза-, иммунорегуляторный индекс, интер-лейкин-4, -интерферон, лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс, которые могут быть включены в стандарт обследования больных ревматоидным артритом. Разработанный алгоритм диагностики иммунных нарушений при ревматоидном артрите позволяет оценить функциональное состояние различных звеньев иммунной системы, используя только информативные для данной категории больных методы.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции общества молодых ученых и студентов клиники госпитальной хирургии лечебного факультета «Актуальные вопросы медицины» (Саратов, 2003); на областной научно-практической конференции специалистов по клинической лабораторной диагностике (Саратов, 2004); на заседании общества специалистов по клинической лабораторной диагностике (Тамбов, 2005, 2006); на научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликованы 3 работы.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу:
-Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО Саратовского ГМУ;
-кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС СГМУ;
-клинико-диагностической лаборатории МЛПУ «Городская больница № 4» г.Тамбова.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах, включая 22 таблицы, 1 рисунок; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, включающего 113 отечественных и 73 зарубежных источника.
Этиология и патогенез ревматоидного артрита
Ревматические болезни, составляющие основу болезней костно-мышечной системы (БКМС) вследствие выраженной склонности к хронизации и прогрессированию поражения, в первую очередь, опорно-двигательного аппарата, являются также постоянным источником инвалидизации жителей страны. В частности, БКМС занимают 3-е место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность на 10 000 населения и формируют, кроме того, целую «армию» бессрочных инвалидов-хроников из-за многолетней и углубляющейся стойкой нетрудоспособности. Проблема ревматических заболеваний актуальна не только для России - она беспокоит медицинскую общественность во всем мире. Об этом свидетельствует провозглашение по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) первого десятилетия XXI века «Декадой костей и суставов».
Это обусловлено, прежде всего, широчайшей распространенностью и разнообразием ревматических заболеваний (РЗ). Проблема РЗ повсеместно приобретает все большие масштабы в связи с неуклонным увеличением числа страдающих ими людей. Недавнее популяционное исследование, выполненное с помощью опросника среди жителей Нидерландов старше 25 лет, выявило, что распространенность болезней костно-мышечной и соединительной ткани составила 40,8% среди мужского и 48% среди женского населения страны.
Российское общество испытывает тяжелое. бремя РЗ не только из-за постоянного увеличения количества больных, но и в связи с их способностью существенно снижать трудовой потенциал государства. Оставаясь одной из основных причин временной потери трудоспособности работающего населения России (2-е место по случаям и 3-е - по дням среди всех причин нетрудоспособности), БКМС постоянно «увеличивают» абсолютные показатели временной нетрудоспособности: с 6,7 до 8,1 случаев и с 117,4 до 124,7 дней на 100 работающих соответственно в 1999 г. и 2003 г. (Насонова В.А. 2003).
Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся преимущественно деструктивными изменениями.
Согласно данным ВОЗ, частота встречаемости РА в популяции составляет от 0,6 до 1,3%, при этом у близких родственников она достигает 3-5%. На долю РА приходится 10% от общего числа ревматических болезней, а ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет около 0,02%. Женщины болеют значительно чаще мужчин (соотношение 3:1) (Мазуров В.И. 2001).
Ревматоидный артрит представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с большой распространенностью в популяции, прогрессирующим течением, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, рано возникающим снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, значительной инвалидизацией больных (Крыжановская Н.С., Балабанова Р.Н. 2000).
До настоящего времени этиология ревматоидного артрита остается неизвестной. Определенную роль в развитиии заболевания отводят некоторым вирусам - вирусу Эпштейна-Барр, лимфотропному Т-клеточному вирусу, человеческому паровирусу В19 - как триггерам болезни предрасположенных к ней индивидуумов. В частности, антитела к вирусу Эпштейна-Барр (EBV) в высоком титре выявляются у 80%) больных РА; доказана более высокая частота инфицирования EBV лимфоцитов у пациентов с РА по сравнению с клетками здоровых доноров. Возможно, что EBV играет роль вторичного агента, способствующего нарушению иммунного ответа,на ряд внутренних и внешних антигенов.
Развитие заболевания связывают с генетической предрасположенностью, которая ассоциируется со вторым классом генов главного комплекса гистосовместимости I1LA. Так, около 90% больных РА являются носителями HLA-DR1 или одного из трех вариантов локуса HLA-DR4 (DW4, DW14 или DW15). При этом носительство HLA-DR4 у больных с серопозитивным РА достигает 70%, в то время, как в популяции частота его встречаемости не превышает 25%.
В основе патогенеза РА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации. Результатом взаимодействия макрофагов, Т- и В- лимфоцитов является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, запускающие каскад иммуновоспалительных реакций. Существенную роль в прогрессировании суставных поражений при РА играет иммуновоспалительный процесс в синовиальной оболочке, поддерживаемый увеличением в полости суставов концентрации веществ с потенциально аутоантигенными свойствами, усиленной стимуляцией ими иммунокомпетентных клеток, вырабатывающих провоспалительные цитокины, а также гиперпродукцией плазмоцитами иммуноглобулинов (Jg) и др. При этом активация и агрессивная пролиферация макрофагов модулируется различными колониестимулирующими факторами (КСФ, ГМ, КСФ-Г), цитокинами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и другими медиаторными субстанциями, которые продуцируются в том числе и костномозговыми клетками миелоидного ряда (Мазуров В.И., 2001).
В результате иммунных нарушений В-лимфоциты продуцируют агрегированный JgG, обладающий способностью вступать в имунную реакцию по типу антиген-антитело. Воспринимая измененный JgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки вырабатывают антитела - ревматоидные факторы (РФ) - классов JgG и JgM. При взаимодействии ревматоидных факторов и иммуноглобулинов образуются иммунные комплексы, которые вызывают активацию системы свертывания крови, индуцируют выработку цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухолей), активируют компоненты комплемента, обладающие способностью вызывать хемотаксис и повреждение клеток. Это ведет к развитию иммуновоспалительного процесса в тканях суставов и внутренних органов.
Таким образом, основу патогенеза РА составляют иммуновоспалительные реакции. Об этом свидетельствует ряд признаков: выявление у больных различных аутоантител, ревматоидных факторов, циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных комплексов, лимфоцитов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани, поликлональной активации В-лимфоцитов, нарушение продукции цитокинов, адгезионных молекул и др. (Мазуров В.И., 2001).
Поражение синовиальной оболочки суставов при РА выявляется сравнительно рано. В начальном периоде болезни наблюдается субсиновиальный отек, инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, моноцитами и плазматическими клетками, пролиферация и гиперплазия ворсинок синовии с пролиферацией синовиальных клеток и отложением фибрина на синовиальной оболочке. Костные эрозивные изменения развиваются в результате активации остеокластов и пролиферации фибробластов, а также высвобождения внутриклеточных гидролитических ферментов и гиперпродукции провоспалительных цитокинов клетками паннуса. При прогрессировании заболевания суставной, паннус трансформируется в зрелую фиброзную ткань, что ведет к развитию суставных анкилозов (Мазуров В.И.,2001).
Диагностическая значимость лабораторной информации как критерий эффективности исследований
Клинико-диагностическая лаборатория на современном этапе представляет собой сложную ячейку в общей системе лечебно-диагностического процесса. Диагностические возможности и информативность методов лабораторного анализа способствовали формированию представлений о лабораторной медицине как самостоятельном разделе медицинской науки (Старцева О.П., 2003). Лабораторная информация имеет в прямом смысле слова жизненно важное значение (Меньшиков В.В., 2000). До 80% объективной информации, используемой клиницистами, исходит из лаборатории. Глубокое понимание стратегии и тактики использования лабораторной информации в лечебно-диагностическом процессе должно рассматриваться как непреложная часть компетенции современного специалиста по лабораторной диагностике (Меньшиков В.В., 2003).
Лаборатория выполняет две функции (Меньшиков В.В., 1998): собственно аналитическую и диагностическую. Первая из этих функций составляет внутреннюю, специфическую деятельность лабораторного персонала. Она состоит в осуществлении наиболее совершенными для данных условий способами лабораторного анализа исследования порций биоматериала, взятого у пациента.
Диагностическая функция лаборатории состоит в разработке и совершенствовании системы критериев для наиболее рационального применения и интерпретации результатов лабораторных исследований. Сюда входят:
а) представление о лабораторном тесте как инструменте диагностики; оценка диагностической эффективности лабораторных тестов по их чувствительности, специфичности, предсказательному значению положительного или отрицательного результата;
б) разработка диагностических алгоритмов и программ как систем логически обоснованного применения лабораторных тестов по отдельности или в комбинациях для решения определенных клинических задач;
в) использование знаний о причинах непатологической вариации лабораторных результатов для правильной их интерпретации;
г) установление системы референтных пределов (границ «нормы») с учетом данных о биологической вариации изучаемых аналитов и свойств используемых в данной лаборатории методов;
д) представление о порогах решений, т.е. о диагностически значимых отклонениях лабораторных результатов при различных болезнях и фазах их течения.
Специальность «врач клинической лабораторной диагностики» не ограничивается только лабораторной аналитикой, одной из важнейших его задач является оптимизация лабораторной диагностики с помощью информационных и коммуникационных технологий.
Информационная оценка представляется важной для определения значимости лабораторных исследований и диагностики отдельных форм патологии, а значит и для выработки и уточнения медицинских стандартов, для сравнительного сопоставления лабораторных данных с возможностями других средств диагностики, при составлении рекомендуемого перечня лабораторных исследований для лабораторий медицинских учреждений различного профиля и типа (Меньшиков В.В., 1996); способствует применению только диагностически значимых лабораторных тестов, исключению устаревших и малоинформативных показателей (Павловская И. А., Данилова Н.И., 2001).
Однако при отборе наиболее достоверных диагностических и лечебных технологий из потока разнообразных предложений целесообразно принимать во внимание лишь те источники, которые отвечают определенным критериям, обеспечивающим «качество доказательности» (Флетчер Р., Флетчср С, Ваги Э., 1998). Лабораторный тест должен отвечать требованиям клинической информативности, своевременности и аналитической надежности (Меньшиков В.В., 1996, 1998,2003).
Диагностическая информативность лабораторного теста зависит от патогномоничности, т.е. от соответствия обнаруживаемого в результате исследования отклонения величин аналита сущности патологическского процесса, что позволяет определенно устанавливать диагноз. Однако степень патогномоничности лабораторных отклонений весьма вариабельна, так как формы и выраженность самого патологического процесса различны от одного случая заболевания к другому. Наряду с маркерами, причинно связанными с патологическим процессом, существуют показатели более или менее отражающие его наличие и течение. В связи с этим приходится прибегать к математическим способам оценки вероятности совпадения тех или иных величии лабораторных показателей с наличием или отсутствием предполагаемого патологического процесса.
Одним из наиболее используемых подходов в настоящее время является расчет диагностической чувствительности и специфичности лабораторного теста. Эти характеристики лабораторных тестов определяются путем статистического анализа больших количеств результатов клинико-лабораторных исследований и характеризуют интегральное влияние патогномоничности лабораторного показателя для определения формы патологии.
Диагностическая чувствительность (ДЧ) теста представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных (ИП) результатов теста у больных данной болезнью (Б):
ДЧ=(ИП/Б) 100%.
Диагностическая специфичность (ДС) теста при определенной болезни представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных (ИО) результатов у лиц, не страдающих болезнью (НБ):
ДС = (ИО/НБ) 100%.
Предсказательная (прогностическая) значимость положительных результатов (ПЗ+) выражается процентным отношением истинно положительных результатов к общему числу положительных результатов:
ПЗ+= (ИП)/(ИП+ЛП) 100%,
где ЛП - ложноположительные результаты.
Предсказательная (прогностическая) значимость отрицательных результатов (ПЗ-) выражается процентным соотношением истинно отрицательных результатов к общему числу отрицательных результатов:
ПЗ- = (ИО)/(ИО+ЛО) 100%,
где ЛО - ложноотрицательные результаты.
Диагностическая эффективность теста (ДЭ) выражается процентным отношением истинных (т.е. соответствующих состоянию обследуемых пациентов) результатов тестов к общему числу полученных результатов:
ДЭ = (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) 100%.
Ценность приведенных характеристик теста обусловлена многим факторами. Так, предсказательное значение теста по отношению к определенной болезни зависит не только от его специфичности и чувствительности, но и от распространенности предполагаемой болезни. Предсказательное значение связано с референтной величиной и зависит от процента истинных результатов тестов, как положительных, так и отрицательных по отношению к ложным.
Хотя само выполнение тестов зависит от лаборатории, тем не менее, клиника оказывает определенное влияние на лабораторные результаты (Меньшиков ВВ., 1998). Так, информативность результата лабораторного теста в значительной мере зависит от правильности выбора теста в конкретной клинической ситуации, диагностической чувствительности и специфичности теста применительно к предполагаемому заболеванию. Между тем выбор и назначение теста - прерогатива клинициста, как и интерпретация результата теста. Искажения лабораторных результатов зачастую обусловлены нарушениями или просто незнанием правил взятия, хранения и транспортировки, взятых у пациента порций биоматериала клиничесим персоналом (Ross J., Boone DJ.,1991; Guder W.G., 2001).
Проблема взаимодействия клиники и лаборатории волнует в настоящее время многих специалистов (Меньшиков В.В., 1999; Свещенский М.Л., 1998; Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2001; Назаренко Г.И. соавт., 2002; Sumwalt П., 1995). Какие бы действия не предпринимались в лаборатории по улучшению деятельности, конечная оценка эффективности работы остается за клиницистами (Свещенский М.Л., 1998). Именно их убежденность в степени точности лабораторных результатов, наряду с другими, в том числе и очень субъективными оценками, определяет рейтинг лаборатории в глазах врачей. В связи с этим появилась необходимость реализовывать иные, помимо аналитических, функции. В число приоритетных задач лаборатории должны быть включены и такие, как оценка полезности и клинической важности проводимых исследований, помощь в их клинической интерпретации обучение врачей, назначающих эти исследования.
Особенности иммунограммы больных ревматоидным артритом в зависимости от степени активности воспалительного процесса
Данные проведенных нами исследований свидетельствуют, что в каждой группе больных отмечаются нарушения в Т-клеточном звене иммунитета (рис. 1; 2).
При этом содержание CD3 лимфоцитов и у больных серопозитивным ревматоидным артритом со II и III степенями активности достоверно ниже (Р 0,05), чем в группе больных серонегативным РА со II и III степенями активности: при серопозитивном РА со II степенью активности - СЭз+ лимфоциты - 54,2±1,0; с III степенью активности - 50,3±1,2; при серонегативном РА со II степенью активности CD3+ лимфоциты - 59,4±1,1; при III степени активности -55,2±1,3 (р 0,05).
С ростом активности процесса у больных серопозитивным и серонегативным РА отмечается достоверное (р 0,05) повышение по сравнению с группой контроля CD4+ лимфоцитов, у больных серопозитивным ревматоидным артритом этот показатель был достоверно выше (р 0,05).
При сравнении содержания CD8 лимфоцитов, отмечено, что у больных РА с увеличением степени активности наблюдается снижение CD8+ лимфоцитов по сравнению с группой контроля (р 0,05). В группе больных серопозитивным РА данный показатель достоверно ниже, чем у больных серонегативным РА: серопозитивный РА содержание CD8+ лимфоцитов при I степени активности -21,5±1,3; при II степени активности 19,7±1,2; при III степени - 17,6±0,9; при серонегативном РА соответственно CD8+ лимфоциты - 25,1±0,5; 23,2±1,0; 20,2±1,2 (р 0,05). Независимо от клинической формы РА с ростом степени активности отмечается достоверное увеличение CD6+ лимфоцитов по сравнению с группой контроля (р 0,05). В группе больных серопозитивным РА этот показатель выше. Однако различия между группами больных недостоверны (р 0,05).
Увеличение содержания CD20+ лимфоцитов происходят параллельно нарастанию степени активности процесса, как в группе серопозитивных, так и в группе серонегативных больных РА по сравнению с группой контроля (р 0,05). Кроме того, при серопозитивном РА этот показатель достоверно выше (р 0,05), чем в группе больных серонегативным ревматоидным артритом, достигая максимального своего значения при III степени активности процесса: CD2o+ лимфоциты у серопозитивных больных РА при I степени активности - 16,4=Ы,6; при II степени - 23,5±1,2; при III степени активности - 27,4±2,2. У больных серонегативным РА при I степени активности CD2o+ лимфоциты - 12,1±0,6; при II и III степени активности соответственно 18,4±1,1 и 20,5±1,3.
С увеличением степени активности процесса у больных РА отмечается достоверное возрастание иммунорегуляторного индекса, индекса помощи В лимфоцитам (CD4 /CDi6 ), а также снижение индекса помощи В-лимфоцитам (CD87CDi6+) и лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса по сравнению с группой контроля (р 0,05) (табл. 3, 4). Серопозитивные больные имеют более выраженные изменения: ИРИ у больных серопозитивным РА при I степени активности -2,1±0,1; при II степени - 2,9±0,3; при III степени активности - 3,9±0,2 (р 0,05).
Иммунорегуляторный индекс, индексы помощи В-лимфоцитам и лейкоцитарно Т-лимфоцн гарный индекс у больных серонегативным РА. Лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс у больных серопозитивным РА при I степени активности - 3,8±0,2; при II степени - 2,2±0,3; при III степени активности - 1,6±0,2. Иммунорегуляторный индекс у больных серонегативным РА при I степени активности - 1,9±0,1; при II степени активности - 2,6±0,3; при III степени активности - 3,2±0,2.
Лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс серонегативных больных РА при I степени активности - 4,0±0,4; при II степени активности - 3,1±0,1; при III степени - 2,5±0,3 (р 0,05). Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют, что у больных серопозитивным ревматоидным артритом имеются более выраженные нарушения в клеточном звене иммунитета (рис. 3; 4).
Обсуждение полученных результатов
Ревматоидный артрит, будучи хроническим воспалительным заболеванием с прогрессирующим течением, симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, относится к органонеспецифическим (системным) формам аутоиммунной патологии, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит сочетанным сдвигам в составе клеточного и гуморального звеньев иммунитета с формированием в итоге аутоиммунного синдрома (Dividson А., Dianond., 2001).
В основе современных представлений о патогенезе ревматоидного артрита лежит Т-клеточная теория, согласно которой развитие и поддержание хронической воспалительной реакции происходит в результате презентации неизвестного антигенного пептида в едином комплексе с молекулами HLA-DR-CD4+ которые инициируют цитокиновыи каскад, активируют новые количества иммунных клеток, приводя к эрозивному процессу в суставах (Panoyi G.S.,1997).
Хотя мы, при сравнительном анализе показателей клеточного звена, в своей работе не выявили значительного повышения CD4+ лимфоцитов в периферической крови больных РА по сравнению с контрольной группой (р 0,05), однако в группе больных РА серопозитивных по РФ наблюдается увеличение CD4+ лимфоцитов (41,8±1,2 - контрольная группа; 49,3±1,5 - больные РА серопозитивные, р 0,05). Кроме того, нами выявлено достоверное уменьшение CD8+ лимфоцитов (р 0,05) с минимальным значением этого показателя при III степени активности, при этом различие между больными ревматоидным артритом РФ(+) и РФ(-) были достоверны (20,1±0,6 - серопозитивные больные РА; 22,8±0,5 серонегативные больные РА, р 0,05), что согласуется с данными других авторов (Л.В. Бокарева, 2004). Увеличение количества лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторными свойствами на фоне статистически значимого уменьшения содержания супрессорно-цитотоксических клеток сопровождалось увеличением иммунно регуляторного индекса (CD4+/CD8+). Подобные результаты сопоставимы с данными других авторов (Ярилина А.А., Никонова М.Ф. и соавт., 1990). С увеличением степени активности заболевания наблюдалось достоверное (р 0,05) увеличение ИРИ, при этом в группе больных РА серопозитивных этот индекс был выше, чем в группе серонегативных больных (2,4±0,2 - серопозитивные больные РА; 2,0±0,1 -серонегативные больные РА, р 0,05), что свидетельствует о более выраженных нарушениях в Т-клеточном звене иммунитета в зависимости от степени активности ревматоидного артрита и иммунологического варианта заболевания.
Мы обнаружили прямые корреляционные, связи между ИРИ и острофазовыми показателями, такими, как СОЭ (г=0,42), СРБ (г=0,37), содержанием серомукоидов (г=0,5), г-глобулинами (г=0,32), а также с некоторыми иммунологическими показателями: CD2o+ лимфоцитами (г=0,33), ЦИК (г=0,38), JgM (r=0,41), JgG (г=0,35), что подтверждает дефект на уровне взаимодействия Т-и В-лимфоцитов, который приводит к чрезмерной активности В-клеточного звена иммунитета. ИРИ коррелировал с длительностью (і-0,39) и стадией заболевания (г=0,42), что указывает на роль иммунологических нарушений в развитии деструкции костной ткани. Подтверждением этого является тот факт, что гиперплазированная синовиальная оболочка . при ревматоидном артрите инфильтрирована, главным образом, Т-лимфоцитами с фенотипом CD4+, CD45RO-H
На границе соединения хряща и кости воспаленная синовиальная ткань плотно соединяется с хрящом и растет над его поверхностью в виде слоя ткани, который называется «паннусом». Пролиферация и инвазивный рост синовиальных клеток паннуса является, в конечном счете, результатом деструкции суставов (Герцог О.А., Сенников СВ., 2005).
Изучение лимфоцитарного фенотипа показало, что число клеток, несущих на своей поверхности CD3 антиген не отличается в группах больных РА и в контрольной группе (р 0,05). Молекула CD3 входит в состав антиген распознающего рецептора Т-лимфоцитов и играет ключевую роль в передаче сигналов, приводящих к пролиферации и дифференцировке клеток для дальнейшего выполнения ими иммунных функций. Нами обнаружены прямые корреляционные связи между количеством CD3+ и CD4+ лимфоцитов (г=0,32) между количеством лимфоцитов и содержанием в сыворотке крови TNFa (г=0,35), что свидетельствует о сложных межклеточных взаимодействиях.
Молекула CDi6+ является дифференцировочным маркером NK-клеток, осуществляющих зависимый от антител цитолиз - лизис опсонированных антителами клеток. Изменение содержание CDi6+ лимфоцитов в зависимости от степени активности РА было статистически достоверным, увеличиваясь до максимальных значений при III степени активности. Данные изменения характерны как для серопозитивных, так и .для серонегативных больных (серонегативный PA CD]6+ - 20,6±0,8; серопозитивный PA CDi6+ - 21,9±0,7; контрольная группа - 10±0,5 р 0,05).
Наблюдались также положительные корреляции уровня экспрессии CDi6+ с уровнем следующих антигенов CD8 (r=0,38), CD3 (г=0,40), а таюке с уровнем содержания ЦИК (r=0,32), IL-4 (г=0,48).
В группе больных РА нами было установлено достоверное увеличение CD2o+ лимфоцитов. CD2o является маркером В-лимфоцитов, поэтому увеличение его свидетельствует об активированном состоянии этой популяции лимфоцитов.
Нарушение функционирования клеточного звена иммунной системы, дефект на уровне взаимодействия Т и В - лимфоцитов, закономерно приводят к чрезмерной активации В-иммунного ответа, что проявляется гиперпродукцией иммуноглобулинов, увеличением содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Нашими исследованиями было выявлено, что изменение среднего содержания IgA у больных РА и контрольной группы было статистически недостоверным. В зависимости от серопринадлежности по ревматоидному фактору изменение данного показателя было так же статистически недостоверным. Средний уровень IgM и IgG у больных РА был достоверно выше, чем в группе контроля. Статистически достоверным было и различие в содержании ЦИК у больных РА в группе контроля (р 0,05).
При серопозитивном РА отмечается более высокий уровень содержания в крови JgM, JgG, ЦИК (серопозитивный PA: IgM - 2,8±0,2; IgG - 17,8±0,4; ЦИК -226±12,0, серонегативный PA: IgM - 1,8±0,1; IgG - 12,8±0,5; ЦИК - 190±10,0). Однако достоверным в этой группе больных было только изменение в содержании ЦИК (р 0,05). Наиболее выраженные изменения IgM, IgG, ЦИК были выявлены у больных РА с III степенью активности процесса.
Для оценки иммунных нарушений при РА мы исследовали содержание в сыворотке крови больных РА провоспалительных (TNFa, IFNy) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов. Известно, что в основе патогенеза РА лежит воспалительный процесс, в развитии которого важную роль играют цитокины. Синтезируясь локально, они воздействуют практически на все звенья гуморального и клеточного иммунного ответа. Для цитокинов характерен сложный сетевой механизм функционирования, при котором продукция одного из них влияет на образование или проявление активности ряда других. Провоспалительный цитокин TNFa является активатором цитокинового каскада и инициатором воспалительной реакции. В основном он продуцируется моноцитами и макрофагами. TNFa участвует не только в защитных реакциях, но и является одним из медиаторов деструкции тканей (Данилова Т.Г., Цыганова Л.А., 2005).
Мы в своей работе обнаружили достоверное увеличение содержания TNFa в сыворотке крови больных РА по сравнению с группой контроля, хотя при этом отсутствовало четкое увеличение содержания TNFa у больных РА в зависимости от степени активности РА. Это связано с высокой вариабельностью значений его у отдельных больных. Даже при высокой степени активности воспалительного процесса и наличии внесуставных проявлений концентрация TNFa может быть низкой, а при низкой степени активности РА - высокой. Возможно в основе данных изменений лежит увеличение потребления TNFa рецепторами клеток и сложные взаимодействия в цитокиновой сети. Подобные результаты были получены и другими авторами (Бородин А.Г., Баранов А.А. и соавт., 2002).
По данным других авторов (Прокопьев А.А., Алексеева Т.Г. и соавт., 1993) у больных РА с активным течением процесса, не получавших ранее иммунокорригирующей терапии, выявлено значительное повышение уровня TNFa на фоне высокой степени активности процесса.
