Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1 Принципы лечения больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей 10
1.2. Лазерное излучение в хирургической ангиологии 22
2. Материал и методы обследований
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 38
2.2. Методы обследования 42
3. Экспериментальное обоснование использования лазерного излучения при ауто дермопластике 55
4. Традиционное лечение больных язвенной формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей 91
5. Лазеротерапия в лечении больных язвенной формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей 105
6. Ауто дермопластика и лазеротерапия в комплексном лечении больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей 123
Заключение 138
Выводы 146
- Лазерное излучение в хирургической ангиологии
- Методы обследования
- Традиционное лечение больных язвенной формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей
- Ауто дермопластика и лазеротерапия в комплексном лечении больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей
Введение к работе
Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние два десятилетия в сосудистой хирургии, проблема лечения больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей продолжает оставаться одной из сложных и актуальных разделов клинической медицины. Необходимость постоянного совершенствования эффективной лечебной помощи флебологическим больным несомненна (Савельев B.C. с соавт., 1999; Guennequez Н. et al., 1987; Miller W.L., 1995; Williams С, 1996). В первую очередь, это касается больных, страдающих посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, являющейся причиной продолжительной нетрудоспособности и выхода на инвалидность лиц наиболее трудоспособного возраста (Лисицин К.М. с соавт., 1986; Вилянский М.П. с соавт., 1988; Жуков Б.Н., 2001; Porter J.M. et al., 1984; Stacey M.C. et al, 1989; Black S.B, 1995).
Трофические язвы являются наиболее частым осложнением посттромбофлебитической болезни и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5%. Можно с уверенностью говорить о том, что лечение трофических язв является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества. Однако сложность патогенеза, неудовлетворительные результаты как консервативного, так и оперативного лечения, повышенная наклонность у многих людей к различным тяжелым осложнениям не позволяют утверждать, что эти вопросы в тактическом и лечебном отношениях все решены (Покровский А.В, Клионер Л.И,1977; Шалимов А.А. с соавт, 1981; Савельев B.C. с соавт, 1987; Goda Т. et al, 1987; Eldar М. et al, 1988; Miller W.L, 1995). Различные методы консервативного и оперативного лечения, несмотря на их разнообразие и широкое применение, не приводят к стойкому заживлению язв и в 40-80% наблюдается их рецидив (Галицкий А.Б, 1964; Синявский М.М, 1973; Кузин М.И. с соавт., 1979; Simunovic Z. et al., 1988; Trellms M.A. et al., 1988; Zarcovic N. e al., 1989).
В последнее время в специальной литературе все больше внимания уделяется использованию нетрадиционных методов лечения данной патологии. Среди них особое значение придается магнитным полям, лазерному излучению и эндолимфатической антибиотикотерапии (Жуков Б.Н. с соавт., 1979-1996; Диденко Г.И., 1982; Залюбовский В.И., 1984; BrunnerR., 1986; Bosfort J.R., 1989).
В изученной нами литературе имеются многочисленные сведения об использовании лазерного излучения в различных областях медицины, в том числе и в ангиологии (Жуков Б.Н., Лысов Н.А., 1996, 2000). Большинство работ посвящено применению поверхностного способа лазеротерапии сосудистых заболеваний. Нет сведений о депонировании лекарственного препарата в паталогическом очаге под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения. Имеются противоречивые данные о влиянии лазерного излучения на активность процесса коллагенообразования, перекисного окисления липидов и микрогемодинамику. В изученной нами литературе встречаются разноречивые сведения о механизмах влияния лазерного излучения на метаболизм тканей, микроциркуляцию, микробиологию. Нет указаний об использовании лазерного излучения в комплексной предоперационной подготовке больных с язвенной формой посттромбофлебитической болезни, в том числе и аутодермотрансплантации. В литературе уделяется достаточно много внимания изучению возможности применения различных по своим спектральным и энергетическим характеристикам лазерных источников во флебологии и гнойной хирургии. Это обусловлено бурным развитием микроэлектроники, полупроводниковых технологий. Однако основные исследования посвящены изучению возможностей гелий-неонового инфракрасного полупроводникового лазеров. Недостаточное внимание в этих работах уделено сравнительному изучению результатов влияния лазерного излучения на процессы микроциркуляции, развитию соединительной ткани, гемореологии, иммунологический статус. Особенно это касается новых технических лазерных устройств с длиной волны 0,67 нм.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами, развивающимися на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей на основании экспериментально-клинического обоснования использования аутодермотопластики в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением.
Задачи исследования:
1. Разработать экспериментальную модель для изучения особенностей приживления кожного лоскута после лазерного воздействия.
2. Уточнить показания и методику применения лазерного излучения у больных с трофическими язвами на фоне консервативной терапии при хронической венозной недостаточности.
3. Выработать показания к применению лазерного излучения длиной волны 0,67 нм (красной области спектра) у больных с трофическими язвами при аутодермотрансплантации на фоне посттромбофлебитической болезни.
4. Разработать методику дооперационной подготовки аутодермотрансплантата лазерным излучением длиной волны 0,67 нм.
5. Оценить преимущества воздействия когерентного излучения длиной волны 0,67 нм на процессы образования соединительной ткани перед традиционными спектрами лазерного излучения.
Научная новизна работы:
Впервые разработана экспериментальная модель для изучения особенностей приживления кожного лоскута после лазерного воздействия.
Проведено сравнительное изучение результатов влияния различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 0,89 и 0,67 нм на качество приживляемости аутодермотрансплантата в эксперименте.
Уточнены показания к аутодермопластике и определены преимущества применения лазерного излучения длиной волны 0,67 нм у больных с трофическими язвами на фоне посттромбофлебитической болезни.
Впервые оценен эффект воздействия лазерного излучения длиной волны 0,67 нм (красной области спектра) на процессы образования соединительной ткани, окисления и восстановления, микроциркуляцию.
Практическая значимость работы:
Разработан способ дооперационной подготовки кожного лоскута для аутодермопластики трофических язв на фоне посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
На основании использования лазерного излучения длиной волны 0,67 нм (красной области спектра) проведено экспериментально-клиническое его обоснование.
Выработан индивидуальный подход к назначению и подбору оптимальных режимов лазерного терапевтического воздействия в зависимости от структуры и биологических свойств облучаемой ткани. Улучшены результаты лечения больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.
Реализация результатов работы:
На основании проведенных исследований было получено положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке «Способ лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности», №99125409/14(026622) от 18 марта 2002г. Разработанный метод лечения больных с язвенной формой посттромбофлебитической болезни внедрен в работу хирургических отделений клиник Самарского государственного медицинского университета, женской консультации ЦПСиР. Полученные научные данные используются в преподавании курса хирургических болезней студентам и курсантам кафедры госпитальной хирургии.
Апробация работы:
Результаты исследования доложены на заседании Самарского областного общества хирургов им. В.И. Разумовского (2002); конференции молодых исследователей, Самара (2000); юбилейной научно-практической конференции, Самара (2000); научно-практической конференции 12ой научной сессии памяти академика Н. Н. Бурденко, Пенза (2000); международном конгрессе «Лазер и здоровье», Москва (1999).
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанная экспериментальная модель аутодермопластики, проводимая на белых крысах, является наиболее приемлемой для изучения особенностей приживления кожного лоскута после лазерного воздействия.
2. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови (БЛОК) инфракрасным лазером, а так же местная лазеротерапия ультрафиолетовым лазером у больных с трофическими язвами на фоне консервативной терапии при посттромбофлебитической болезни значительно повышает эффективность лечения.
3. Дооперационная подготовка аутодермотрансплантата с использованием лазерного излучения длиной волны 0,67 нм значительно улучшает эффективность кожной пластики.
Публикации по теме диссертации. 1. Богуславский Д.Г. Использование импульсных лазеров на полупроводниках в лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности // Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей. Самара, 2000. С. 30-31.
2. Жуков Б.Н., Лысое Н.А., Богуславский Д.Г. Высокоинтенсивные лазеры в лечении больных вазотрофическими расстройствами // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции. Самара, 2000. С. 90.
3. Жуков Б.Н., Лысое Н.А., Богуславский Д. Г. Динамика заживления ран в модели лазерной аутодермопластики // Там же. Самара, 1999. С. 91.
4. Жуков Б.Н., Лысое Н.А., Богуславский Д.Г. Воздействие лазерного излучения длиной волны 0,67 мкм (красной области спектра) при тансплантации кожи в клинике и эксперименте // Сборник материалов научно-практической конференции 12-й научной сессии памяти академика Н.Н. Бурденко. Пенза, 2000. С. 89-90.
5. Жуков Б.Н., Лысое Н.А., Богуславский Д.Г. Возможности использования импульсных лазеров на полупроводниках красной области спектра при лечении больных осложненными формами хронической венозной недостаточности // Лазер и здоровье-1999: Сборник тезисов докладов международного конгресса. М., 1999. С. 37-38.
6. Махова А.Н., Богуславский Д.Г. Воздействие лазерного излучения на морфофункциональное состояние тканей при аутотрансплантации кожи // Биоимплантология на пороге XXI века: Симпозиум по проблемам тканевых банков с международным участием. Сборник тезисов. Самара, 2001. С. 41.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 184 страницах, набранных на компьютере, включает в себя 17 таблиц и 41 рисунок. Библиография содержит 358 источников литературы, из них 228 - отечественных и 130 - зарубежных авторов.
Лазерное излучение в хирургической ангиологии
В последние годы внимание многих клиницистов и исследователей обращено к изучению возможностей использования лазерного излучения в медицине. В настоящее время доказан факт, что низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера в красной области спектра обладает выраженным терапевтическим действием (Крюк А.И. и соавт., 1986; Bocrgios Н., 1985, Latpkhov V.S., 1985). В диссертационных работах Г.И. Дуденко (1982), В.И. Залюбовского (1985) и сообщениях других исследователей (Подколозин А.И. с соавт., 1983; Абдужалилов М.К. с соавт., 1984, 1985) было впервые упомянуто о возможности использования лазерного излучения при лечении острых тромбофлебитов нижних конечностей. Основные физические свойства оптических квантовых генераторов, которых в настоящее время насчитывается несколько десятков (Звелто Орацио, 1984), подробно изложены в монографиях Н.Ф. Гамалея (1972), С.Д. Плетнева (1981), O.K. Скобелкина (1989) и др. Поэтому приведем лишь литературные сведения о влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на многообразные физиологические процессы, органы и системы. В настоящее время лечебные свойства низкоинтенсивного лазерного излучения довольно хорошо изучены. Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения в клетке повышается активность важнейших биоэнергетических ферментов (Байнозарова Е.Д., 1977; Серых М.М., 1980; Джугурян М.А., 1982; Власова Л.И., 1987). Так, Н.П. Чеснокова (1983) отмечает, что характерной особенностью инфракрасного лазерного воздействия следует считать выраженную интенсивность процессов гликолиза в ране с увеличением вовлечения конечных продуктов гликолиза в реакции анаэробного окисления. A.M. Мороз (1980) утверждает, что монохроматичный красный свет с плотностью мощности 25 мВт/см, излучаемый гелий-неоновым лазером, при воздействии на крыс в течение десяти 3-минутных сеансов способен увеличивать в крови концентрацию глюкозы, снижать уровень пировиноградной кислоты, активизировать альдолазу и лактатдегодрогеназу.
В период последействия перечисленные изменения исчезают. Некоторые исследователи сообщают, что излучение гелий-неонового лазера способствует активизации биоэнергетических процессов в клетках поверхности тела (Рацбаум О.М. с соавт., 1981), митохондриях нервных клеток (Аджималаев Т. А. с соавт., 1976). Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение может стимулировать активность важнейших биоэнергетических энзимов -дегидрогеназ и цитохромоксидазу (Саулембекова М.С., 1977; Байнозарова Б .Я. с соавт., 1979), каталазы (Зубкова СМ., 1976), АТ-фазы и ацетилхолинэстеразы (Васильева М.Н. с соавт., 1980), кислой и щелочной фосфатазы (Серых М.М. с соавт., 1980) и других ферментов клеточного метаболизма (Шахмейстер И.Я. с соавт., 1971; Пикулев А.Т. с соавт., 1983). Усиливая энергетический обмен в клетках, гелий-неоновый лазер вызывает увеличение биосинтетической активности, проявляющейся в увеличении углеводов, белков, нуклеиновых кислот в сыворотке крови в условиях эксперимента (Мороз A.M., 1980; Hardy L.B., 1967 и др.) и в клинике (Пронченкова Г.Ф., 1981; AberdelR.P., 1984). Лазерное излучение стимулирует деление клеток, что лежит в основе регенерации эпителиальных тканей (Атчабаров Б.А., 1980; Богуш М.А., 1980; Ломницкий И.Д., 1982; Као М.С., 1988). В частности, ускоряется регенерация костной (Богданович У.Я., 1978), соединительной и эпителиальной тканей (Циганова Г.И., 1973; Кадников О.Г., 1976; Володина З.С., 1986). Описывается положительное действие лазерного излученя на приживление трансплантатов кожи (Ohshiro Т., 1990) и кости (Горпинко Н.В., 1975). J. Lyons (1987) в эксперименте на крысах доказал увеличение содержания коллагена в ране под воздействием лазерного излучения. К подобному выводу пришли и другие исследователи (Кошелев В.Н., Глухов СИ., 1985). Известно, что важнейшим условием активизации процессов регенерации различных тканей является интенсификация пролиферации клеток и фотодиссоциация оксигемоглобина (Itzkan I., 1988). Установлено, что под воздействием гелий-неонового лазера происходит стимуляция деления гепатоцитов (Попов В.И., 1980), фибробластов (Александров М.Т. с соавт., 1976). В ряде исследований доказывается, что низкоинтенсивное лазерное излучение красной области спектра улучшает кровообращение и кроветворение (Саркисян А.П. с соавт., 1980, Беляков Л.О., 1985). Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения проявляется и в усилении проницаемости сосудистой стенки (Мельдеханов Т.Т., 1977; Борисов А.В. с соавт., 1981). Однако СМ. Мусиенко с соавт. (1982, 1986) доказывают обратное, а именно, что при воздействии гелий-неонового лазера на пораженную поверхность кожи у больных с проявлениями хронической венозной недостаточности нижних конечностей наблюдается уменьшение патологической проницаемости сосудистой стенки, нормализуется транскапиллярный обмен. Литературные сведения о влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на микрогемодинамику противоречивы. Б.Н. Жуков с соавт. (1977, 1987, 1989), СМ. Мусиенко (1986) утверждают, что точкой приложения в механизмах терапевтической эффективности лазерного излучения является микроциркуляторное звено. Именно здесь происходит активизация энергетических и биосинтетических процессов, что подтверждается полярографическими исследованиями других авторов (Счастный С.А. с соавт., 1985; Усик B.C., 1986).
Ведущее значение микроциркуляции в осуществлении биологических эффектов гелий-неонового лазера подтверждают исследования И.М. Байбекова (1984), О.П. Добромыслова (1984), В.Е. Илларионова (1986), а также работы Z. Gourgoulatos (1989) и R.J. Lindsberg (1989). По данным Р.С. Lievens (1989), после лазерного воздействия происходит более быстрая регенерация лимфатической системы, что является основой дренирующих, противоотечных эффектов лазеротерапии. Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения происходят благоприятные изменения в периферической крови: возрастает содержание эритроцитов (Пикулев А.Т., 1983), снижается СОЭ (Мешалкин Е.Н., 1981). В последние годы объектом изучения ученых стало низкоинтенсивное лазерное излучение, обладающее многообразными биологическими свойствами: воздействует на репаративные и микроциркуляторные процессы, иммунологический статус, метаболизм тканей (Леонов Т.В., 1966; Корытная Р.З., 1976; Кошелев В.Н., 1982, 1986; Лапрун И.Б. с соавт., 1984 и др.). Благодаря его уникальным свойствам: высокой когерентности одновременному излучению всеми атомами в одной фазе; монохроматичности - излучению с одной частотой колебаний; высокой энергетической плотности; строгой направленности и возможности фокусировки, лазерное излучение применяют в настоящее время в качестве фактора лечебного воздействия в онкологии (Акимов А.А., 1968; Плетнев С.Д. с соавт., 1985; Гамалея Н.Ф. с соавт., 1989), кардиологии (Борисов А.В. с соавт., 1978; Сергиевский B.C., 1989), дерматологии (Ракчеев А.П., 1971; Мозгунов В.Н., 1981; Мандель А.Ш., 1984 ;Wand X., 1989), проктологии и гастроэнтерологии (Байбеков И.М., 1981; Свирина А.А., 1983; Жуков Б.Н., 1989), в ангиологии (Жуков Б.Н. с соавт., 1982-1991; Усик B.C., 1984; Алейников B.C. с соавт., 1988) и в других областях медицины. Лазерное излучение прочно вошло в практику лечения разнообразных болезней (Плетнев С.Д., 1981), а в последнее время приобрело новую диагностическую направленность (Лощенов В.Б., 1988; Арефьев И.М., 1982; Шапошников А.В. с соавт., 1980, 1985, 1989). Рациональное использование любых диагностических методов и лечебных средств должно опираться на знание механизма их действия. Существует целый ряд гипотез, объясняющих биостимулирующий эффект лазерного излучения. Н.Ф. Гамалея (1989) предлагает объединить их в две группы. В первой группе гипотез начальным звеном лазерной биостимуляции является поглощение света клеточной фоторецепторной молекулой, абсорбционный спектр которой определяет спектральную специфичность процесса. Подобные представления сформулированы СМ. Зубковой (1978), Т.П. Кару (1982, 1989), Н.Ф. Гамалея (1983).
Методы обследования
Эффективность лечения больных, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей во многом зависит от правильной оценки состояния систем макро- и микрогемодинамики, транскапиллярного обмена, своевременного и целенаправленного лечения. Транскапиллярный обмен, являясь наиболее ответственной составной частью микроциркуляции, включает в себя переход наиболее важных продуктов метаболизма - белков, электролитов и кислорода. Нарушение доставки и утилизации любого из этих компонентов приводит к глубоким изменениям в тканях. В настоящее время существует большое количество методов изучения транскапиллярного обмена. Для исследования состояния транскапиллярного обмена применялись следующие методы: изучение компонентов транскапиллярной перфузии по вено-венозному градиенту, редоксиметрия, изучение активности окислительно-восстановительных ферментов и продуктов гликолитического распада. Исследование транскапиллярного обмена по вено-венозному градиенту. У больного утром натощак методом пункции производили забор крови в количестве 10 мл из локтевой вены и вены пораженной конечности. Кровь из обеих пробирок набирали в гематокритные капилляры до отметки "100", закрывали конец капилляра резиновым колпачком и устанавливали в центрифугу. Центрифугирование осуществляли в течение 30 минут при скорости вращения 3000/мин. По специальной таблице находили гематокритное число. Пробирки с кровью центрифугировали для получения плазмы и подсчета ее количества. Содержание белка определяли методом фотоколориметрии: 0,2 мл сыворотки больного смешивали с 0,8 мл воды и прибавляли 5 мл биуретового реактива. Пробирки выдерживали 30 минут при комнатной температуре, а затем фотометрировали при 540 нм. Контрольная смесь состоит из 3,0 мл биуретового реактива и 3 мл воды. Содержание белка вычисляли с помощью калибровочной кривой. Затем с помощью сравнения показателей гематокрита и содержания белка вычисляли степень фильтрации жидкости и проникновение белка через стенку капилляров. Расчет производился по следующей формуле (на 100 мл крови): где H - показатели крови, взятой из вены нижней конечности; Р - показатели крови, взятой из локтевой вены; F - количество капиллярного фильтрата, мл; Ht- гематокрит; Е - количество белка в плазме, мл; V - объем плазмы, мл; Р - процентное содержание белка плазмы; К - потеря белка,%. Редоксиметрия. Натощак у больного методом пункции из вены пораженной нижней конечности забирали 5 мл крови. Измерение "редокспотенциала" крови проводили с помощью стандартного ЭТПЛ-0,1 м в паре с хлорсеребряным полуэлементом.
Потенциал электрода по отношению к хлорсеребряному электроду при сравнении в контрольном растворе составлял 250+3 mV, при t = 25+1 С. Регистрацию проводили на РН-милливольтметре типа "ЭВ-74" с выходным сопротивлением 500 мОм, по методике, изложенной в аннотации к прибору. После 10-минутного центрифугирования крови при скорости вращения 3000/мин исследовалась плазма. Регистрация проводилась тем же электродом и в той же последовательности, что и цельной крови. Редокс-потенциал ткани измеряли платиновым электродом с воспринимающей торцовой поверхностью диаметром 0,1 мм. Платиновая проволока проведена внутри инъекционной иглы и отделена от нее токоизолирующим слоем. Электродом сравнения служит дисковидный хлорсеребряный электрод, прикладывающийся на предплечье через 2-3 слоя марли, пропитанной насыщенным раствором калия хлорида. Спектрофотометрическое определение лактатдегидрогеназы, лактата и пирувата в плазме крови. Исследования выполняли набором стандартных реактивов (Boehringer mannheim) при помощи спектрофотомерта СФ-26. Содержание лактата и пирувата определяли с помощью стандартных реактивов по H.U. Bergmeyer (1974). Методика определения напряжения кислорода в коже. Уровень кислородного обеспечения ткани и функциональная полноценность аппарата клеток, ответственного за утилизацию кислорода, являются факторами, определяющими тканевой гомеостаз. От условий кровоснабжения и активности окислительно-восстановительных процессов в ткани зависит уровень в ней напряжения кислорода. Данная зависимость записывается выражением: где рОг - напряжение кислорода в ткани; I - показатель доставки кислорода к тканям; О - показатель потребления кислорода. Парциальное потребление кислорода является объективным показателем, характеризующим трофику и функциональное состояние тканей, так как он отражает функциональную полноценность системы микроциркуляции и механизмов гематотканевого обмена, а также функциональное состояние субклеточных органелл. В настоящее время применяется два метода определения парциального напряжения кислорода в тканях: инвазивный (с помощью внутрикожного введения игольчатых электродов) и неинвазивный (транскутанныи, с применением электродов открытого типа). Функциональное состояние аутодермотрансплантата объективно оценивалось на основе измерения парциального давления кислорода транскутанным датчиком прибора ТСМ-2. Калибровку прибора производили атмосферным воздухом. Кожу места исследования обезжиривали спиртом и фиксировали на ней электрод. На стабилизацию показаний отводили 15-20 минут, затем их регистрировали. Транскутанный кислородный датчик состоит из серебряного анода и платинового катода, окруженных KCL - электролитом и Myrel - мембраной. Между катодом и анодом напряжение составляет 0,7 В. Ток, проходящий между ними, прямо пропорционален количеству молекул кислорода, редуцирующих на катоде.
При обычной температуре кожи мембрана непроницаема для молекул кислорода, поэтому в датчике имеется электронная система подогрева и поддержания заданной темпаратуры. Электрод нагревает кожу и таким образом непроницаемая в обычных условиях мембрана становится локально способной к транспорту газов. Тепловизионное исследование. В работе использовали отечественный спутниковый тепловизор с разрешающей способностью до 0,001 градуса и компьютерной обработкой полученных данных. В ходе работы нами проводилось тепловизионное исследование нижних конечностей и прицельно нижней трети голени с трофической язвой с последующей обработкой термограмм и определением термопрофиля выделенной области. Динамическое термографическое исследование применялось также для определения площади и истинности заживления трофических язв. Всего выполнено 240 исследований. Тепловизионное исследование проводилось при температуре воздуха в помещении 23+1,0С, скорости движения воздуха не более 0,25 м/сек, относительной влажности 50-70%, в утренние часы. Более низкая температура воздуха, наличие воздушных потоков могут привести к рефлекторному спазму периферических сосудов, изменению термографии конечностей и, как следствие этого, к ошибочным термографическим заключениям. Перед тепловизионным исследованием нижних конечностей исключали прием фармакологических средств, физических и физиотерапевтических процедур, способных повлиять на состояние периферического кровотока. За несколько часов до обследования исключались физические нагрузки, курение. Накануне пациенты принимали гигиенические ванны для снятия жирового покрова и отслоившегося эпидермиса. Контролем достоверности полученных результатов служило "черное тело" с постоянной температурой 33,0С. Обследование проводилось в положении больного стоя, с расстоянием до него от 1,5 до 2,0 метров. Компьютерная обработка полученных термограмм позволяла увеличить изображение, выделить фрагмент на изображении, диапазон температуры, определить площадь выделенного участка в пикселах (светящаяся точка, воспринимаемая аппаратом), произвести фильтрацию, бинаризацию, текстовую обработку, выделить поддиапазон и получить гистограмму, проследить графический термопрофиль нужной области в любом направлении, определить изменения, полученные в динамике лечения путем наложения предыдущего изображения на последующее, зафиксировать полученную разницу и использовать эти данные для контроля эффективности лечения.
Традиционное лечение больных язвенной формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей
Традиционное лечение было проведено 28 больным с язвенной формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Программа консервативного лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии базировалась на принципе этапности в зависимости от фазы язвенного процесса. Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. Главной задачей лечения в этих условиях являлась санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления. Пациентам был рекомендован постельный режим в течение 10-14 дней, применялась эластическая компрессия конечности, ежедневно сменяемым многослойным бандажем из бинтов низкой и средней растяжимости. Использовались антибиотики широкого спектра действия пенициллинового (пенициллин, оксициллин, ампициллин), фторхино-лонового (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.) цефалоспоринового ряда (2-го и 3-го поколений). Антибиотики применялись парентерально, хотя в ряде случаев допускался и пероральный их прием. С учетом частых ассоциаций патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой использовались противогрибковые препараты (флюконазол, итраконазол и др.) и производные нитроимидазола (метранидазол, тинидазол и др.). Активное воспаление периульцерозных тканей и выраженный болевой синдром хорошо устранялись в результате системного применения неспецифических противовоспалительных средств, таких как диклофенак, кетопрофен и др. Системные и локальные гемореологические нарушения корригировались введением антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином). Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) явились показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (Н1-гистаминовые блокаторы), гемосорбции. В качестве местного лечения в течение двух-трех раз обрабатывали язвенную поверхность антисептическим раствором (димексидом, хлоргексидином).
После механической обработки на язву накладывали повязку. Ношение эластичного бандажа рекомендовали всем пациентам на весь период лечения. Для его стабилизации в ряде случаев использовался адгезивный бинт или медицинский гольф (чулок). В фазу репарации основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого были применены флеботонические препараты (анавенол, рутозид, гинкорфорте, трибенозид, детралекс, цикло-3-форт, эндотелон и др.), антиоксиданты (витамин Е и др.), депротеинизированные гемодериваты из крови телят с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот (актовегин, солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови было включено в комплекс лечения лазерное облучение аутокрови. Для ускорения роста соединительной ткани применялся куриозин. Он представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка, играющих важнейшую роль в регенераторных процессах. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительно-тканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в регенерации. В заживающей ране его концентрация увеличивается на 15-20%. Куриозин оказывает отчетливое положительное влияние на раневой процесс, сокращая сроки заживления язв, нормализует состояние периульцилярных кожных покровов, обладает вторичным обезболивающим эффектом, не вызывая побочных явлений. Применялись также биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор), была рекомендована эластическая компрессия. В фазу эпителизации, характеризующуюся началом эпителизации трофической язвы и созреванием соединительно-тканного рубца, необходимо его надежно защитить от возможного внешнего механического повреждения. Для этого пациенты постоянно носили эластические бандажи. Биодеградирующие раневые покрытия существенно ускоряли процесс эпителизации. Назначался поливалентный флеботоник детралекс, который активно стимулирует венозный и лимфатический отток и при этом лишен гастроирритивных и аллергических эффектов. При общепринятом консервативном традиционном лечении использовались фармакологические средства, оказывающие влияние на тонус венозных сосудов, тканевой обмен, спазмолитики, десенсибилизирующие препараты, репаранты, ангиопротекторы, дезагреганты и антикоагулянты и др. Их назначали в общепринятых дозировках при отсутствии аллергических реакций. Местно применялись растворы антисептиков и аэрозоли, мази, желе препаратов, ускоряющие регенерацию в зависимости от стадии течения раневого процесса. Для объективной оценки результатов лечения применялись методы исследования микроциркуляции и транскапиллярного обмена, бактериологического и цитологического контроля состояния трофических язв. Исследования выполнялись в начале, середине курса (на 23-25-й день) и по окончании лечения (на 46-50-й день). достоверность результатов по сравнению с 1-м исследованием, прир 0,05. Количество капиллярного фильтрата у больных с язвенной формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей составляет 10,57±3,51 мл, потеря белка 4,13+0,18%. В середине и конце курса лечения уровень гистогематической проницаемости постепенно нормализовался.
Однако достоверно значимых результатов не отмечено. Так, количество капиллярного фильтрата в середине курса составило 8,74+0,42 мл, потеря белка — 4,02+0,17%, а в конце лечения, соответственно, 7,76+0,37 мл и 3,84±0,16%. Состояние перекисного окисления липидов под воздействием традиционного лечения представлено в табл. 5. Количество малонового диальдегида было повышенным у обследованных больных в лейкоцитах и тромбоцитах, и, соответственно, составляли 9,87+0,57 и 22,51+0,74 ммоль/л. В результате проведенного лечения выявлена положительная динамика при достоверности р 0,05 лишь при определении малонового диальдегида в тромбоцитах, которые в середине курса составили 21,2±0,76, а в конце лечения 20,4+0,76 ммоль/л. Достоверно значимых изменений при определении малонового диальдегида в эритроцитах и лейкоцитах при традиционном лечении не установлено. Бактериологический статус и его динамика под воздействием традиционных методов лечения представлена в табл. 6. У больных с язвенной формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей чаще всего высевались с трофической язвы стрептококк, кишечная палочка (21,4%), стафилококк (17,5%), протей (14,3%), синегнойная палочка (14,3%). После лечения с использованием традиционных средств значимых изменений бактериологической картины в середине и конце курса лечения не выявлено. В результате лечения традиционными средствами отмечается положительная динамика, проявляющаяся в смене дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительный тип на 14-19-й день лечения и воспалительно-регенеративный - в конце курса лечения (табл. 8). Последний характеризовался уменьшением количества нейтрофилов до 75%, появлением полиб ластов, фиброб ластов и лимфоцитов. Микрофлора наблюдается в небольшом количестве (рис. 24). В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больная В., 58 лет, станочница по профессии, история болезни №4881 поступила в клинику с жалобами на постоянные боли в правой голени, незаживающие язвы, отеки в дистальных отделах нижних конечностей. Больна в течение 15 лет, лечилась неоднократно в поликлинике без видимого улучшения. Сопутствующей патологии не выявлено. При осмотре отмечена гиперпигментация тканей голени, последние инфильтрированы, индурировны. В нижней трети голени на медиальной поверхности имеются две язвы размерами 3,5x2,5 и 1,5x1 см. Глубокие вены проходимы, имеется несостоятельность прободающих вен в нижней трети голени (рис. 25). отделах нижних конечностей.
Ауто дермопластика и лазеротерапия в комплексном лечении больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей
Данные экспериментальных исследований легли в основу клинического использования углекислотного лазера в лечении осложненных форм посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Исследована динамика заживления трофических язв у 34 больных с использованием углекислотного лазера (лазерная некрэктомия). 44 человека составили контрольную группу, которым была выполнена некрэктомия трофической язвы традиционными хирургическими инструментами. 34 больным обеих групп после обра ботки трофической язвы была проведена свободная аутодермопластика, из них у 18 пациентов - с использованием лазерных технологий и у 16 - с применением традиционной методики. Использование лазерных технологий заключалось в следующем: 1. До операции в течение 5 дней зона забора лоскута трансплантата на внутренней поверхности бедра обрабатывалась лазерным излучением длиной волны 0,67 нм, мощностью 5-8 мВт при экспозиции 8 мин в импульсном режиме. 2. До операции трофическая язва подвергалась воздействию излучения ультрафиолетового лазера с длиной волны 0,37 нм и мощностью 5 мВт при экспозиции 10 минут. 3. За один день до операции для стерилизации поверхности трофической язвы проводилась лазерная некрэктомия с использованием углекислотного лазера. Методика лазерной некрэктомии заключалась в удалении гнойно-некротических масс с поверхности трофической язвы сфокусированным лучом углекислотного лазера (плотность мощности излучения составляла около 80 Вт/см ) без существенного повреждения глублежащих тканей. Выполняли выпаривание и коагуляцию некротических тканей с уничтожением микрофлоры. После этого всю поверхность трофической язвы обрабатывали лазерным лучом в бактерицидно-тканевом режиме (плотность мощности 20-50 Вт/см2). 4. Во время операции одновременно выполняли комбинированную венэктомию с обязательной перевязкой сафено-феморального соустья по Троянову Тренделенбургу, удалением варикозно расширенных подкожных вен по Бэбкоку, иссечением крупных венозных артерий по методу Нарата с эпифасциальной перевязкой перфорантных вен по Кокету, субфасциальной перевязкой перфорантных вен по Линтону без фасциопликации и прошиванием варикозных узлов по Шеде и аутодермопластику. 5. На следующий день проводили облучение аутодермотрансплантата полупроводниковым лазером "Мустанг" с длинной волны излучения 0,67 нм, мощностью 5-8 мВт при экспозиции 8 мин в импульсном режиме. Облучение выполняли ежедневно до полного приживления аутодермо-трансплатата в течение 18-20 дней.
Для объективизации полученных результатов проводили цитологические и микробиологические исследования, измеряли уровень парциального давления кислорода в тканях свободного аутодермотрансплантата. У 16 больных этой группы лазерная некрэктомия была произведена как самостоятельная операция, так как у них были сопутствующие общесомотические противопоказания к выполнению расширенного оперативного пособия. На следующий день после выполненной операции наблюдалось усиление экссудации, которая обычно прекращалась на 3-4-й день. Сроки некролизиса коагуляционного некроза составляли в среднем 4,3+0,6 суток, сроки появления здоровых грануляций - 6,2+0,5; сроки начала эпителизации -6,8+0,7 суток. Во второй группе больных аналогичные показатели были следующими: сроки некролизиса - 12,4+1,1; сроки появления грануляций -13,2+0,8; сроки начала эпителизации - 13,7+1,3 суток. Таким образом, очищение трофической язвы от гнойно-некротических масс проходило в два раза быстрее у больных первой группы по сравнению с контролем. Цитологические и цитохимические исследования с поверхности трофических язв у больных первой группы свидетельствовали о более раннем стихании воспалительной реакции и заметной активизации макрофагальной и полибластической реакций. На 5-7-й день после операции уменьшалось количество измененных нейтрофилов до 20,3+1,56% и увеличивалось количество нейтрофилов с нормальным сегментированием до 49,8+3,1%. Количество полибластов и профибробластов повышалось в этот срок до 12,3+1.4%. Во второй группе больных вышеописанные изменения цитологической картины наблюдались только к десятым суткам. Микробиологический посев с раневой поверхности до лазерного воздействия и после ее выполнения проводили по общепринятой методике. Материал для количественного бактериологического исследования брали во время операции непосредственно перед хирургической обработкой (после обработки раны антисептиком раствором 1:1000 хлоргексидина для удаления поверхностной вегетирующей флоры). Полученный материал растирали в ступке со стерильным изотоническим раствором из расчета 1:10, а затем готовили десятикратные разведения, которые засеивали в чашки с питательной средой. После суточной инкубации проводили количественный учет выросших колоний в различных разведениях и подсчитывали среднее количество микробов (на 1 г ткани). Данные исследования показали, что исходный уровень микрофлоры трофических язв у обследованных больных колеблется от 10-10 микробных тел в 1 г ткани. Частичная некрэктомия обычным скальпелем уменьшает бактериальную загрязненность на 66,7% случаях ниже критического уровня на два-три порядка до 104-105, но в 33,3% наблюдений уровень микрофлоры близок к критическому или равен ему (табл. 15). Лазерная некрэктомия в 78% исследований приводила к стерилизации тканей раны, а в остальных случаях обсемененность тканей снизилась на 5-6 порядков до 10-10 микробных тел в 1г ткани.
Определен качественный состав патогенной флоры у всех обследуемых больных данной группы: патогенные золотистые стафилококки - 71%, протеи - 6%, кишечные палочки - 8%, клебсиелы - 3%. Ассоциации микроорганизмов выявлены у 11% больных. При исследовании посевов с поверхности трофической язвы после лазерной обработки в 100% исследований роста микробной флоры не выявлено (независимо от характера исходной микрофлоры). Таким образом, бактерицидный эффект углекислотного лазерного излучения не зависит от характера и видового состава микрофлоры тканей раны. эффекта стимуляции микроциркуляции в тканях низкоинтенсивным красным лазером на арсениде галия выполнена свободная аутодермопластика 34 больным (18 - первой и 16 - второй групп). Свободная ауто дермопластика выполнялась при: наличии грануляционной ткани и отсутствии критического уровня бактериальной обсемененности (менее 105 микробных клеток в 1 г ткани). Предполагаемое место забора кожи для аутодермотрансплантата обрабатывали в течение пяти дней низкоинтенсивным полупроводниковым лазером на арсениде галия (мощность излучения 10 мВт/см , непрерывный режим генерации, длительность процедуры - 8 минут). Результаты аутодермотрансплантации были следующими: полное заживление в 1-й группе отмечено у 83% больных, во 2-й - у 39%. При исследовании функционального состояния аутодермотрансплантата по содержанию в нем парциального давления кислорода получены следующие данные (табл. 16). Уровень исходного рОг донорского участка до выполнения лазерной некрэктомии составил 62,4+2,5. Как видно из таблицы, на 3-й сутки в контрольной группе уровень рОг не регистрировался. Начиная с 5-х суток в контрольной группе, а с 3-х суток в группе пациентов, которым применяли лазерное излучение, возрастало значение р02 (соответственно, 5,3+2,45 и 3,2+0,57 мм рт.ст.). Дальнейшая динамика роста показателей парциального давления существенно не отличалась у больных обеих групп. К 21-м суткам уровень р02 достигал в контроле 49,8+4,74, а в опытной группе он составлял 57,2+3,71 мм рт.ст., тем самым почти достигая исходного уровня р02 донорского участка. Различие, выявленное в ходе наблюдения в динамике парциального давления кислорода, вероятно, объясняется отсутствием в зоне аутодермотрансплантата бактериальной флоры в результате лазерной обработки и предварительной подготовки кожных лоскутов с помощью воздействия излучения низкоинтенсивного лазера инфракрасного диапазона излучения для стимуляции микроциркуляторных процессов.
