Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ процессов управления медицинскими диагностическими услугами 11
1.1. Особенности финансирования медицинских диагностических услуг 11
1.2. Экономические и правовые основы оказания медицинских диагностических услуг 38
1.3. Анализ методов расчета и особенностей утверждения тарифов на медицинские диагностические услуги 55
1.4. Анализ направлений совершенствования систем управления лечебно-профилактическими учреждениями при оказании медицинских диагностических услуг 66
Глава 2. Модели в управлении услугами лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинских диагностических услуг 82
2.1. Общие принципы построения системы управления медицинскими диагностическими услугами 82
2.2. Функциональное моделирование системы управления медицинскими диагностическими услугами 92
2.3. Экономико-математическое моделирование оптимизации тарифов 109
2.4. Модель управления прибылью лечебно-профилактического учреждения от оказания медицинских диагностических услуг 124
Глава 3. Реализация инструментального комплекса управления медицинскими диагностическими услугами 131
3.1. Методика определения себестоимости медицинских услуг 131
3.2. Алгоритм работы системы управления медицинскими диагностическими услугами 135
3.3. Реализация экономико-математической модели определения оптимальных тарифов 141
3.4. Методика и инструментарий моделирования процесса управления прибылью лечебно-профилактического учреждения... 148
Заключение 170
Литература 172
- Анализ методов расчета и особенностей утверждения тарифов на медицинские диагностические услуги
- Функциональное моделирование системы управления медицинскими диагностическими услугами
- Модель управления прибылью лечебно-профилактического учреждения от оказания медицинских диагностических услуг
- Реализация экономико-математической модели определения оптимальных тарифов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время российский рынок медицинских диагностических услуг можно охарактеризовать как весьма привлекательный для вложения капитала. В условиях хронического недофинансирования отрасли большинство бюджетных учреждений здравоохранения не в силах оказывать качественную и доступную диагностическую помощь при возрастающем спросе на нее. В этой ситуации приходится изыскивать резервы в виде новых форм государственно-частного партнерства, таких как частные диагностические центры, внедрение платных услуг в государственных учреждениях, открытие отдельных диагностических кабинетов.
Острой проблемой российского здравоохранения, которая отражена в Концепции развития здравоохранения до 2020 года (разрабатывается с февраля 2008 года под эгидой Минздравсоцразвития России), является повышение эффективности медицинской помощи населению. Первостепенное значение приобретает совершенствование системы управления здравоохранением, что требует внедрения новых форм, методов и моделей управления всеми ее звеньями и протекающими в ней экономическими изменениями, включая создание моделей управления с использованием современных информационных технологий на основе комплексного системного подхода, начиная с его первичного звена – лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).
Главным недостатком современной системы управления ЛПУ является то, что не достаточно проработаны принципы формирования оптимальных тарифов на медицинские услуги, в том числе диагностические исследования. Ценовая политика медицинских учреждений не соответствует критерию, суть которого в том, что устанавливаемые тарифные ставки на обслуживание пациентов должны стимулировать дополнительный приток пациентов и увеличивать доход и прибыль ЛПУ. Иными словами, тарифы на услуги должны приводить к росту эффективности (прибыльности, росту рыночной стоимости) медицинской организации.
В настоящее время возникает потребность в разработке научно обоснованных подходов, позволяющих комплексно и с системных позиций обосновывать принимаемые решения, устанавливать оптимальные соотношения между ценами на услуги и объемами их оказания с учетом потребностей пациентов и инвесторов и необходимости обеспечивать окупаемость затрат и стабильность работы ЛПУ. Наличие адекватных современному положению медицинских учреждений и условиям реформирования отрасли функциональных и экономико-математических моделей с использованием информационных технологий, базирующихся на методах системного подхода к проектированию, обусловливает актуальность диссертационного исследования.
Степень разработанности задачи исследования. Вопросы функционирования и управления в системе здравоохранения в условиях рынка являются предметом исследования ведущих ученых и организаторов здравоохранения: Бояринцева Б. И., Вялкова А. И., Кадырова Ф. Н., Киселева С. В., Кучеренко В. З., Лебедева А. А., Лисицына Ю. П., Семенова В. Ю., Стародубова В. И., Шамшуриной Н. Г., Шеймана И. М., Шитова В. И., Щепина О. П. и др. Однако, в своих работах авторы, в основном, рассматривают задачи управления первичным звеном здравоохранения, а именно ЛПУ, с позиций оптимизации ресурсного обеспечения, реже, как показано в работах Шиповой В. М., улучшение эффективности деятельности учреждений здравоохранения видят в грамотном управлении персоналом, мотивации, ориентированной на результат, нормировании деятельности и оплате труда за согласованные объемные показатели.
В трудах Габуевой Л. А., Кулагиной Э. Н., Ройтмана М. П. и других авторов изложены взгляды на создание эффективной системы оказания медицинской помощи населению в условиях рынка. Экономическому анализу и планированию здравоохранения посвящены работы Стародубова В. И., Хальфина Р. А., Шиповой В. М. и др. Менее изученными оказались вопросы управления изменениями в территориальных и муниципальных системах здравоохранения и ЛПУ, а также использования в здравоохранении современных информационных технологий управления, хотя отдельные аспекты рассмотрены в работах Какориной Е. П., Бакирова Р. С. и др. В некоторых работах: Яруллин А. Х., Зарипов Р. А., Иванов В. В., Богачен-
ко П. В., Габуева Л. А., делается попытка использовать аппаратно-программ-ные средства и математический инструментарий для повышения экономической эффективности медицинских организаций, но ориентированы эти средства на финансово-экономический анализ деятельности ЛПУ и управление запасами.
В научных работах отечественных исследователей не нашли отражение методы и модели управления медицинскими услугами, алгоритмы принятия решений и экономико-математические модели работы отделений ЛПУ с использованием современных информационных технологий и вычислительной базы на основе комплексного системного подхода.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является создание инструментального комплекса управления медицинскими диагностическими услугами лечебно-профилактических учреждений на основе функциональных и экономико-математических моделей, позволяющих увеличить эффективность работы этих организаций.
Для достижения поставленной цели обоснованы и решены следующие основные задачи:
-
Проанализировать особенности финансирования ЛПУ, структуру управления медицинскими диагностическими услугами и разработать целевую функцию, способствующую увеличению эффективности их оказания.
-
Создать функциональную модель системы управления медицинскими диагностическими услугами.
-
Разработать экономико-математическую модель определения оптимальных тарифов, стимулирующих пациентов к приобретению дополнительных объемов медицинских диагностических услуг.
-
Разработать экономико-математическую модель управления прибылью ЛПУ.
-
Создать алгоритм управления медицинскими диагностическими услугами, который позволяет принимать решения на основе учета индивидуальных пожеланий и особенностей пациентов и основных параметров функционирования подразделений ЛПУ.
-
Разработать инструментарий поддержки принятия решений по выбору оптимальных параметров медицинских диагностических услуг, отвечающих критериям согласованности интересов ЛПУ и пациентов.
Предметом исследования являются экономические процессы и инструменты управления оказанием ЛПУ медицинских диагностических услуг населению. В качестве объекта исследования выбраны государственные и частные ЛПУ, предлагающие медицинские диагностические услуги. Проектные решения, полученные в настоящей работе, могут быть использованы большинством российских медицинских организаций.
Методы исследования, используемые в работе, базируются на основах экономической теории, статистике, системном анализе, методах и моделях эффективного управления предприятиями. Применяются методы структурного системного анализа.
Научная новизна полученных в диссертации результатов состоит в решении научной задачи создания на основе функциональных и экономико-математических моделей системы управления медицинскими диагностическими услугами лечебно-профилактических учреждений, повышающей эффективность работы этих организаций.
Наиболее существенные результаты, полученные лично соискателем, состоят в следующем:
1. На основе проведенного анализа особенностей финансирования и структуры управления медицинскими диагностическими услугами получена целевая функция, применение которой направлено на повышение эффективности их оказания.
2. Разработана функциональная модель системы управления медицинскими диагностическими услугами, принципиальной новизной которой является применение структурного системного анализа, что позволило установить взаимно однозначное соответствие между функциями, информацией и объектами в процессе взаимодействия пациента и ЛПУ. Модель предназначена для определения центров ответственности за принимаемые решения в отделениях медицинского учреждения.
3. На основе анализа структуры доходов и расходов ЛПУ создана экономико-математическая модель определения оптимальных тарифов, позволяющая проводить согласование интересов ЛПУ и его пациентов путем расчета индивидуальных условий обслуживания, льготных размеров тарифов и требуемой номенклатуры услуг.
4. Разработана экономико-математическая модель управления прибылью медицинской организации, особенностью которой является функциональное согласование снижения тарифов на медицинские диагностические услуги с ростом объемов этих услуг, позволяющая повысить эффективность работы учреждения.
5. Предложен алгоритм и программное обеспечение выбора оптимальных параметров управления медицинскими диагностическими услугами, отличительной чертой которых является то, что они позволяют увеличить оперативность и качество принимаемых решений.
6. Построен инструментальный комплекс управления медицинскими диагностическими услугами, учитывающий особенности функционирования ЛПУ при принятии решений, методы работы, квалификацию специалистов, специфику рынка медицинских услуг, и осуществлено его практическое применение в Главном военном клиническом госпитале имени академика
Н. Н. Бурденко.
Полученные результаты исследования соответствуют требованиям
п. 1.4 «Разработка и исследование моделей и математических методов анализа микроэкономических процессов и систем» паспорта специальности 08.00.13 «Математические и инструментальные методы экономики».
Теоретическая значимость диссертационной работы заключается в исследовании особенностей финансирования российских ЛПУ в современных условиях, изучении экономико-правовых аспектов оказания платных медицинских диагностических услуг населению и исследовании особенностей расчета и утверждения тарифов на них. Результатом проведенного анализа является разработка комплекса мероприятий, направленных на построение и реализацию эффективной системы обслуживания пациентов.
Практическая значимость исследования заключается в разработке методического аппарата и экономико-математических моделей управления медицинскими диагностическими услугами, отвечающих требованиям современной практики, позволяющих в условиях рыночных отношений: определять базовые тарифы на оказываемые услуги; обеспечивать рост прибыли ЛПУ; устанавливать взаимовыгодные для ЛПУ и пациентов тарифы на диагностику, способствующие привлечению дополнительных пациентов; автоматизировать процесс принятия решения при установлении взаимовыгодных тарифов.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные теоретические и методологические положения диссертационной работы были доложены и положительно отмечены на заседаниях кафедры «Финансы» МГТУ им. Н. Э. Баумана, на 3-й Межрегиональной научно-практической конференции IX Международного форума «Высокие технологии XXI века» (24 апреля 2008 г., ЦВК «ЭКСПОЦЕНТР»). Разработки и рекомендации, содержащиеся в диссертации, нашли практическое применение в деятельности Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко, что подтверждено соответствующей справкой о внедрении.
Публикации. По теме диссертации опубликованы пять печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы, включающего 129 наименований. Текст изложен на 185 страницах и содержит 36 рисунков и 25 таблиц
(табл. 1).
Таблица 1. Структура диссертации
Анализ методов расчета и особенностей утверждения тарифов на медицинские диагностические услуги
В настоящее время в здравоохранении параллельно существуют два сектора - рыночный (коммерческое здравоохранение, предпринимательская деятельность бюджетных медицинских учреждений) и нерыночный или частично рыночный (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе обязательного медицинского страхования). Соответственно, действуют два принципа ценообразования [45]: 1. Рыночный, основанный на спросе и предложении; 2. Расчетный, основанный на себестоимости оказания услуг (уровне затрат).
Вообще, ценообразование является одной из сложнейших проблем при оказании платных услуг государственными, муниципальными учреждениями. Это находит отражение в большом расхождении во взглядах на ценообразование - отсутствуют единые подходы к ценообразованию даже на одни и те же виды услуг, - имеющиеся методики зачастую основываются на взаимоисключающих принципах.
Ценообразование при оказании платных услуг предполагает возможность отхода от затратного метода формирования тарифов (по фактическим расходам) и переход на формирование тарифов по нормативам, стандартам и т.д. Другими словами, при формировании цен на платные услуги появляется возможность закладывать в тарифы не те затраты, которые отражали бы скудное бюджетное финансирование ЛПУ, а научно обоснованный размер финансирования здравоохранения по конкретным статьям. В частности, это касается увеличения затрат на приобретение оборудования - статьи, жизненно необходимой для современного здравоохранения, но страдавшей в условиях бюджетного дефицита в первую очередь. Учет этой статьи осуществляется через экономическую категорию амортизации, которая не используется при финансировании из бюджета или ОМС, - это является другой важнейшей особенностью ценообразования при оказании платных услуг.
Вообще говоря, какой-либо единой и универсальной методики ценообразования, идеальной системы расчета цен попросту не существует. Нельзя говорить о методике ценообразования абстрактно, безотносительно к конкретным условиям. Тарифы на медицинские услуги представляют собой важнейший элемент финансирования и поэтому должны вписываться в общую финансовую систему. Так, включение или невключение в тарифы тех или иных видов затрат определяется не отвлеченным понятием целесообразности, а тем, каковы источники финансирования медицинских учреждений по этим видам затрат: должны ли они заработать эти средства через цены за пролеченных больных или они выделяются целевым назначением и т.д. При оказании платных услуг это особенно актуально.
Во-первых, нередко речь идет о тарифах, фактически выполняющих роль доплат, когда платные услуги призваны компенсировать недостаток или отсутствие финансирования по тем или иным статьям. Во-вторых, необходимо иметь в виду ситуации, когда государственные или муниципальные медицинские учреждения имеют возможность при оказании платных услуг использовать часть бюджетных ресурсов. Тогда они либо незаслуженно присваивают их в виде прибыли, реальным источником которой служат невозмещенные в бюджет средства, либо имеют возможность устанавливать тарифы на более низком уровне по сравнению со средним рыночным уровнем, выигрывая тем самым у конкурентов. В этом случае за счет снижения цен выигрывают и сами пациенты (причем, если цены на платные услуги установлены правомерно, то этот выигрыш пациентов оказывается неправомерным — они оплачивают не полную сумму). В проигрыше же ока зываются бюджет и учреждения, пытающиеся работать по правилам и возмещать через цены все затраты на оказание платных медицинских услуг. Необходимо отметить, что рыночный характер установления цен на платные услуги учреждений здравоохранения не отрицает необходимости рассмотрения принципов ценообразования, особенностей учета конкретных статей, способов включения различных составляющих в тарифы применительно к конкретным условиям и поставленным задачам. Поэтому до окончательного выбора методики ценообразования необходимо четко себе уяснить: на решение каких задач должны быть направлены тарифы, что они должны стимулировать, как будут использоваться доходы, полученные через тарифы, каков конкретный результат принятия именно этой, а не той методики ценообразования и т.д. Эти моменты требуют детальной проработки. Кроме того, следует учитывать, что многое зависит не только от методики ценообразования, но и от способов оплаты услуг, наличия разработанных стандартов качества, системы контроля и т.д. Рассмотрим это подробнее. В качестве финансового инструмента тарифы на медицинские услуги могут либо только возмещать затраты (все или часть из них), либо обеспечивать расширенное воспроизводство, развитие. Расширенное воспроизводство (развитие деятельности) осуществляется либо путем закладывания в тарифы прибыли, что зависит от планового уровня рентабельности, либо дополнительным финансированием каких-либо статей, в том числе централизованно. Однако финансовое положение ЛПУ определяется не только тем, что заложено в тариф, но и тем, как это осуществлено. А это, в свою очередь, зависит от того, по каким тарифам вести расчеты: ориентированным на фактические затраты конкретных ЛПУ или на нормативные затраты. Особенно это касается ситуаций, когда тарифы на платные услуги устанавливаются централизованно. На первый взгляд кажется, что тарифы должны отражать затраты конкретного ЛПУ, ведь медицинские учреждения приобретают лекарства, продукты питания для больных, медицинское оборудование, хозяйственные товары по различным ценам и затраты ЛПУ во многом будут определяться этими различиями. Кроме того, в настоящее время сильно различается оснащенность ЛПУ дорогостоящей диагностической аппаратурой. Но, с другой стороны, ориентация на фактические затраты - это путь затратной экономики. При этом цены у многих медицинских учреждений могут оказаться выше рыночного уровня. В вопросах ценообразования на платные медицинские диагностические услуги права ЛПУ регламентируются постановлением Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г. №239 (в ред. от 23 апреля 2008 г.) «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» [12], в котором предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские диагностические услуги не включе ны в перечни, приведенные в указанном постановлении, то государственное регулирование их уровня не допускается. Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские диагностические услуги.
Функциональное моделирование системы управления медицинскими диагностическими услугами
В целях определения себестоимости услуг по наиболее востребованным услугам со стороны среднестатистического пациента или группы пациентов возможно проведение хронометража процесса их оказания (как, например, описывается в [ 118]). Это позволит определить априорные затраты медицинской организации на обслуживание пациентов. Для этого медицинские услуги разбиваются на элементарные операции в соответствии с Отраслевыми классификаторами медицинских услуг [14, 15], затем выбираются наиболее протяженные во времени услуги. Далее на основе экспертной оценки либо статистических данных рассчитываются коэффициенты, привязывающие затраты на оказание конкретной медицинской услуги к затратам на оказание базовой услуги.
Третьим этапом должно стать проведение анализа по отделениям, получение единой картины доходов и расходов по ЛПУ в целом.
Цены на одноименные услуги в разных отделениях ЛПУ отличаются. Например, цена на консультацию врача высшей категории в различных отделениях Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко варьирует в пределах от 400 до 700 рублей. Это объясняется спецификой отделений, особенностями предоставляемых услуг и другими причинами (в т.ч. стоимостью расходных материалов для предоставления данных услуг). Может быть предложен следующий вариант установления тарифов для многопрофильных ЛПУ: в пределах установленных единых предельных значений тарифов отделения ЛПУ самостоятельно формируют рамочные значения тарифов, что необходимо в связи со специфическими особенностями деятельности отделений, особенно специализированных или узкопрофильных.
Используя описанный подход, медицинская организация добивается ситуации, в которой она может предложить каждому пациенту оптимальный с точки зрения его финансовых возможностей набор медицинских услуг, а также влиять на сокращение производственных издержек через эффективное управление ресурсами, задействованными в процессах организации при выполнении услуг. Очевидно, что для выполнения всестороннего анализа деятельности ЛПУ необходимы также анализ использования основных средств и материальных ресурсов, анализ денежных потоков, источников финансирования и т.д. Для проведения подобного исследования следует обеспечить оперативный доступ не только к финансовой информации, но и к информации обо всех пациентах, организациях, представляющих интересы пациентов, договорах с ними, способах оплаты услуг, штатной и организационной структуре ЛПУ, количестве сотрудников и заработной плате, сроках службы основного оборудования и т.д. Необходимо также разработать инструменты для оперативного сбора и анализа соответствующей информации.
Эти мероприятия позволят создать целостную систему разработки, оценки, предоставления и сопровождения услуг, призванную обеспечить оказание услуг на основе достижения баланса интересов пациента и ЛПУ. Такая система позволит персоналу медицинской организации в процессе обслуживания пациентов проводить весь комплекс мероприятий, включающий в себя: - проведение проверки платежеспособности пациентов с целью выявления возможности реализации услуг, их цен и структуры затрат организации на эти услуги; - финансово-экономический анализ всего комплекса услуг с точки зрения их преимуществ и возможности увеличения цены; - выявление особенностей отдельных услуг и их основных преимуществ для пациентов по сравнению с аналогичными услугами конкурентов; - позиционирование услуг ЛПУ на диаграмме «цена-качество»; - отслеживание основных тенденций развития показателей: затраты - цена - доля рынка - уровень спроса; - оценку ожидаемых изменений общеэкономической ситуации; - проведение специального анализа затрат по отдельным услугам, пользующимся повышенным спросом, по отдельным издержкам, прямым затратам, накладным расходам, одновременно понесенным по другим услугам; - проведение анализа безубыточности для каждой услуги; - оценку объемов продаж и валового дохода при выбранной цене и ожидаемой реакции конкурентов; - изучение реакции потребителей на введение новых цен; - изучение фактической структуры затрат при новых ценах и анализ реакции конкурентов (после внедрения). В общем случае, главной стратегической целью при установлении размера тарифа на медицинскую услугу является максимизация прибыли либо увеличение (стабилизация) доли на рынке. Ценообразование на рынке медицинских услуг не всегда связано с затратами. Цены могут варьироваться в зависимости от объемов потребляемых пациентами услуг. Система управления обслуживанием пациентов подразумевает, что в процессе разработки новой услуги или совершенствования уже существующей в рамках удовлетворения возникающих, а также прогнозируемых на основе маркетинговых исследований потребностей пациентов (групп пациентов) производится полный учет затрат на создание, продвижение, внедрение и сопровождение услуги. Для этого рассчитывается себестоимость ее оказания, проводятся маркетинговые исследования рынка: - определяется средний уровень тарифов на услуги; - оценивается эластичность спроса на услугу по цене; - оценивается положение ЛПУ на рынке, его конкурентные преимущества; - определяются предельные отклонения тарифа при обеспечении необходимого уровня конкурентоспособности услуги. Тарифы рассчитываются с учетом себестоимости, рентабельности, стратегических задач организации, а также наличия (отсутствия) законодательных ограничений. Далее в рамках создаваемой системы на базе рассчитанной цены услуги по результатам оценки номенклатуры и количества потребляемых или предполагаемых к потреблению услуг для некоторых пациентов (групп пациентов; организаций, представляющих интересы пациентов) могут быть разработаны индивидуальные условия обслуживания, сформированы цены на услуги, отвечающие как интересам пациентов, так и интересам медицинской организации. Для осуществления такого подхода необходимо наличие экономико-математических моделей, позволяющих проводить все необходимые расчеты, давать оценку при различных условиях и ограничениях. Эти модели позволяют значительно повысить качество проводимого финансово-экономического анализа, обеспечивают поддержку формирования решений, что дает возможность осуществлять оптимальную тарифную политику. На первый взгляд может показаться, что данная задача трудоемка и затратна и предполагает наличие многочисленного аналитического отдела в медицинском учреждении или использование услуг специализированного финансового оценщика-консультанта. Однако, используя автоматизированную систему поддержки принятия решений, ЛПУ значительно облегчает себе задачу и может отказаться от услуг третьих лиц. Внедрение подобной системы позволит не только автоматизировать рутинные процессы и задачи, но и провести полный экономический анализ деятельности учреждения. В итоге снижаются временные и трудовые затраты на проведение учетных, аналитических и финансово-хозяйственных операций и обеспечивается возможность оперативного принятия решений на основе актуальной и полной управленческой информации.
Модель управления прибылью лечебно-профилактического учреждения от оказания медицинских диагностических услуг
На работу системы управления медицинскими диагностическими услугами оказывают влияние показатели состояния внешней и внутренней среды ЛПУ. Как уже было рассмотрено ранее, к таким показателям относятся: налоговые отчисления, платежеспособность населения, социально-экономический уровень развития региона, где расположено ЛПУ, наличие (отсутствие) развитой инфраструктуры, сети учебных заведений, других медицинских организаций, способных составить конкуренцию на рынке. Также существуют факторы внутренней среды: корпоративная культура, квалификация персонала, уровень материально-технического обеспечения, рентабельность деятельности, себестоимость продукции и др. Создается рабочая (экспертная) группа, в задачи которой входит установление на основе этих данных диапазона цен на услуги учреждения, т.е. минимального тарифа, за который организация готова предоставлять услуги, и максимального тарифа, за который пациенты готовы приобретать услуги. Для повышения объективности и точности прогнозов целесообразно использовать метод экспертных оценок и (или) «мозговой штурм». В экспертную группу в обязательном порядке должны входить представители финансово-экономической службы, по роду своей деятельности хорошо знающие медицинский рынок, конъюнктуру, руководители лечебно-диагностических отделов, на услуги которых устанавливается переменный тариф, желательно присутствие специалистов отдела кадров как наиболее знакомых с вопросами мотивации персонала в данном заведении, адекватного установления вознаграждения в случае успешного внедрения моделей управления медицинскими диагностическими услугами. Голосование должно быть открытым, чтобы каждый присутствующий мог изложить свою позицию, изучить опыт и точку зрения других. Утверждение тарифов осуществляется только при согласовании со всеми участниками процесса, учете их мнения. При этом целесообразно присвоить каждому из присутствующих весовой коэффициент в соответствии с занимаемой должностью, опытом работы и знанием рассматриваемой предметной области, который отразит степень доверия мнению сотрудника и важность его голоса в общем решении экспертной группы. Таким образом определяются верхняя и нижняя границы тарифов на перечень медицинских услуг С, С1 и допустимый нижний предел уровня рентабельности ЛПУ.
Следующим важным этапом системы управления медицинскими диагностическими услугами является применение экономико-математической модели определения оптимальных тарифов с помощью пакета программ MS Excel и встроенной в него процедуры «Поиск решения». Данная экономико-математическая модель позволяет на базе разработанного программного обеспечения определять тарифы на медицинские диагностические услуги, которые при неизменных объемах оказания услуг приводят к росту прибыли отделения ЛПУ.
После этого специалистами финансово-экономической службы анализируется рост прибыли, путем согласования непосредственно с пациентами или с организациями, представляющими интересы пациентов (страховые медицинские организации, работодатели), выполняется корректировка тарифов и их утверждение, согласуется базовый план сотрудничества (базовые тарифы, базовые объемы услуг, номенклатура). Определяются услуги, приносящие ЛПУ наибольший доход.
Если медицинское учреждение объявляет своей стратегической целью завоевание максимальной доли рынка (например, выход на новый рынок с новой услугой, удержание имеющихся клиентов), то его основная задача -максимально возможное снижение тарифов на услуги с тем, чтобы привлечь как можно больше пациентов. При этом ЛПУ стремится к сохранению своих доходов на прежнем уровне. Для достижения поставленных целей следует использовать экономико-математическую модель управления прибылью ЛПУ с учетом постоянного уровня дохода (см. блок-схему, рис. 17). Для применения указанной модели необходимо проверить соответствие загрузки отделения при прогнозируемом росте объемов услуг его пропускной способности по формуле (53). Если условие выполняется, т.е. отделение способно обслужить возрастающий поток пациентов, то на основе формул (36)-(40) определяются тарифы, стимулирующие дополнительные объемы услуг, увеличение доли рынка. В этом случае выдерживается основной принцип, заключающийся в том, что тарифная ставка на услугу может быть снижена ровно настолько, насколько рост объема этой услуги компенсирует величину потери, вызванную снижением тарифа.
В случае если условие (53) не выполняется, то руководство ЛПУ вынуждено решать задачу увеличения пропускной способности отделения путем покупки дополнительной единицы медицинского оборудования (если «узкое место» - производительность оборудования), увеличения штата сотрудников (если проблема в неукомплектованности штатов) или уменьшения объемов оказания наименее прибыльных услуг. Если медицинское учреждение декларирует своей стратегической целью увеличение прибыли, то его руководству следует применить экономико-математическую модель управления прибылью ЛПУ с учетом роста дохода. Данная модель позволит построить зависимости тарифов на услуги от роста их объемов, доходов и прибыли ЛПУ от тарифов и объемов. При таком сценарии также необходимо выполнять проверку соответствия загрузки отделения его пропускной способности по формуле (53).
В заключение использования системы управления медицинскими диагностическими услугами осуществляется утверждение плана сотрудничества ЛПУ и клиентов в части тарифов на услуги при соответствующих объемах и номенклатуре. Далее определяется экономический эффект от использования моделей управления медицинскими диагностическими услугами, прибыль, доходы, тарифы и объемы услуг, составляющие набор показателей развития ЛПУ.
Практическая апробация разработанной экономико-математической модели определения оптимальных тарифов проводилась с использованием возможностей, предоставляемых программным пакетом MS Excel, а также на основе перечня услуг отделения нейрохирургии и неврологии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко.
Перечень услуг, оказываемых пациентам отделения нейрохирургии и неврологии в течение рассматриваемого периода (год), их объемы, тарифы на них, себестоимость и прибыль от реализации этих услуг представлены в табл. 6.
В исследовании предложено программное обеспечение процесса принятия решений на базе MS Excel - разработана структура таблицы, включающая следующие столбцы: объем оказываемых услуг, тариф на услуги, себестоимость и прибыль. Пользователем таблицы является заведующий отделением, который вносит данные по минимальному и максимальному значениям тарифов для конкретного пациента, необходимые ограничения.
Для расчета использовалась входящая в состав пакета MS Excel процедура Поиск решения. Это аналитическое средство позволяет работать с множеством переменных и ограничений, определяя для данных условий решение. Средство Поиск решения способно перераспределять степень значимости между переменными внутри проекта и тем самым позволяет сконцентрировать ресурсы на наиболее приоритетных направлениях деятельности.
Реализация экономико-математической модели определения оптимальных тарифов
Смоделированные в данном параграфе таблицы 8-25 и графики (рис. 19-36) позволяют для множества значений роста объемов медицинских услуг, оказываемых в ЛПУ, подобрать более низкие тарифы и определить соответствующие им доход и прибыль.
Например, при увеличении объема услуги МРТ плановая без контрастирования на 42% (с 520 до 740 пациентов в год, (см. табл. 14)) тариф снижается на 15% (с 3 000 руб. до 2 554 руб.), доход возрастает на 21% (с 1 560 тыс. руб. до 1 890 тыс. руб., табл. 15), а прибыль на 15% (с 1 214 тыс. руб. до 1 397 тыс. руб., табл. 16).
Аналогично, анализируя таблицы, имеем следующее. При таком же увеличении объема услуги Первичный консультативный прием профессора, д.м.н., т.е. на 42% (табл. 8), прибыль возрастает на 4% (табл. 10), при росте объема услуги Первичный консультативный прием академика, член-корр. РАМН прибыль возрастает на 11% (табл. 13), при росте объема услуги МРТ плановая без контрастирования прибыль возрастает на 15% (табл. 16), при росте объема услуги МРТ плановая с контрастированием прибыль растет на 18% (табл. 19), при увеличении объема услуги МРТ экстренная без контрастирования прибыль увеличивается на 16% (табл. 22) и, наконец, при росте объема услуги МРТ экстренная с контрастированием рост прибыли составляет 19% (табл. 25).
Суммарная прибыль по услугам, оказываемым ЛПУ, при исходных объемах в результате применения экономико-математической модели определения оптимальных тарифов составляет 1 158 878 руб., а ее рост при осуществлении указанного увеличения объемов услуг равен 540 тыс. руб.
В работе осуществлены постановка и решение новой актуальной задачи обоснования и разработки методов управления медицинскими диагностическими услугами. Основные результаты диссертации характеризуются следующим: 1. На основе проведенного анализа особенностей финансирования и структуры управления медицинскими диагностическими услугами получена целевая функция, применение которой направлено на повышение эффективности их оказания. 2. Разработана функциональная модель системы управления медицинскими диагностическими услугами с использованием системного структурного анализа, которая позволяет получить структурированное изображение функций, информации и объектов, связывающих эти функции, определить центры ответственности за принимаемые решения, роль и место системы в работе отделений ЛПУ. 3. На основе анализа структуры доходов и расходов ЛПУ создана экономико-математическая модель определения оптимальных тарифов, позволяющая проводить согласование интересов ЛПУ и его пациентов путем расчета индивидуальных условий обслуживания, льготных размеров тарифов и требуемой номенклатуры услуг. 4. Разработана экономико-математическая модель управления прибылью медицинской организации, особенностью которой является функциональное согласование снижения тарифов на медицинские диагностические услуги с ростом объемов этих услуг, позволяющая повысить эффективность работы учреждения. 5. Предложен алгоритм и программное обеспечение выбора оптимальных параметров управления медицинскими диагностическими услугами, отличительной чертой которых является то, что они позволяют увеличить оперативность и качество принимаемых решений. 6. Построен инструментальный комплекс управления медицинскими диагностическими услугами, учитывающий особенности функционирования ЛПУ при принятии решений, методы работы, квалификацию специалистов, специфику рынка медицинских услуг, и осуществлено его практическое применение в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко. Результатом теоретико-методологических исследований и их последующей реализации явилось улучшение характеристик процесса обслуживания пациентов при оказании им медицинских диагностических услуг, повышение оперативности и качества принимаемых решений, увеличение прибыли. Новый подход к предоставлению услуг и привлечению пациентов к процессу ценообразования может быть реализован при внесении незначительных изменений большинством российских медицинских учреждений, выполняющих медицинские диагностические исследования.
