Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Анатомо-физиологические характеристика ЖВП 8
1.2.Краткая характеристика современных методов исследования функционального состояния желчного пузыря 9
1.3. Ультразвуковое исследование функционального состояния желчного пузыря 19
Глава 2. Методы исследования 32
2.1. Характеристика обследованных пациентов 32
2.2. Экспериментальная часть 33
2.3. Практическая часть 35
2.3.1. Методика ультразвукового сканирования желчного пузыря в двумерном режиме 35
2.3.2.Функциональное исследование желчного пузыря 37
2.3.3. Аппаратура и принцип трехмерной эхографии 39
2.4. Статистический анализ 42
Глава 3. Результаты и их обсуждение 44
3.1. Результаты ультразвукового исследования желчного пузыря у здоровых лиц и при патологии ЖКТ 44
3.2.Экспериментальное исследование 45
3.2.1.0бъединенное фантомное исследование (серия 1 и 2) 45
3.2.2. Недеформированный фантом (серия 1) 52
3.2.3.Деформированный фантом (серия 2) 59
3.3. Практическая часть 66
3.3.1.Стандартизация методики трехмерной эхографии в оценке функционального состояния желчного пузыря 90
Глава 4. Заключение 97
Глава 5. Выводы 102
Список литературы 104
- Анатомо-физиологические характеристика ЖВП
- Методика ультразвукового сканирования желчного пузыря в двумерном режиме
- Результаты ультразвукового исследования желчного пузыря у здоровых лиц и при патологии ЖКТ
- Недеформированный фантом (серия 1)
Введение к работе
Последние годы отмечены большим интересом к изучению динамики желчеотделения и двигательной функции желчного пузыря [1]. Анализ результатов одновременного ультразвукового исследования и сцинтиграфии выявил ее различия у здоровых людей, больных желчнокаменной болезнью и заставил усомниться в традиционных взглядах на функцию желчного пузыря [2]. Данные ультразвуковой диагностики и сцинтиграфии свидетельствуют о непрерывном обновлении желчи благодаря заполнению и опорожнению желчного пузыря. Этот процесс обновления желчи замедлен при заболеваниях желчного пузыря (хронический холецистит, дискинезии, желчнокаменная болезнь), при патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит) [3]. С учетом этих факторов, информация о функциональном статусе желчного пузыря имеет прогностическую ценность для оценки вероятности развития многих заболеваний билиарной зоны [4]. Своевременное выявление факторов риска дает возможность установления ранних, в том числе, доклинических форм заболеваний желчного пузыря, выбора адекватной тактики лечения, избежания хирургического вмешательства.
Важность функционального исследования желчного пузыря диктуется широким распространением заболеваний билиарной зоны и желудочно-кишечного тракта.
Патология желчевыводящих путей (хронический холецистит, дискинезии, желчнокаменная болезнь) является одной из самых частых среди болезней органов пищеварения и может достигать 82% среди взрослого населения в некоторых популяциях [4]. Для этой патологии характерно в 20-75% случаев латентное, бессимптомное течение. Например, симптоматика желчнокаменной болезни проявляется в 1-3%, и ее несвоевременная диагностика приводит к различным осложнениям с высокой смертностью, достигающей 60% при перфорации желчного пузыря [5]. Отмечается высокая выявляемость холелитиаза у лиц молодого возраста [6]. Распространенность хронического бескаменного холецистита среди взрослой популяции в высоко развитых странах Европы и США составляет 15% [7]. До недавнего времени функциональным расстройствам желчевыводящих путей уделялось мало внимания [4]. При изучении патоморфогенеза холециститов выявлено, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров способствует застою в желчевыводящих путях, развитию инфекции и формированию хронического воспалительного процесса [8]. Установлена патогенетическая связь между моторной функцией желчного пузыря и камнеобразованием [9]. Связь между опорожнением и повышением частоты образования желчных камней (холелитиаза) у больных, находящихся на длительном парентеральном питании, и у беременных свидетельствует о том, что застой в желчном пузыре является одним из факторов возникновения желчных камней [10].
Между билиарной системой и другими органами пищеварения существуют многообразные анатомические, функциональные, гормональные связи. Поражение желчного пузыря может вести к нарушению тех процессов, в основе которых лежат нервно-рефлекторные связи между желчным пузырем, желудком и кишечником и приводить к их функциональной патологии. В литературе описаны случаи стенокардических болей и обратимых расстройств коронарного кровообращения, имеющих рефлекторное происхождение при хронических формах желчнокаменной болезни и бескаменных холециститах [11]. Установлена также возможность участия нервнорефлекторного механизма в генезе поражений поджелудочной железы: экспериментально удалось выявить торможение ее секреции при растяжении желчного пузыря [12]. Изменения моторики желчного пузыря могут происходить в ответ на увеличение концентрации холестерина в желчи, при ожирении, диабете, хроническом панкреатите, заболеваниях кишечника, а также возникать при беременности, в связи с повышением уровня прогестерона [13,14].
Практически остаются без внимания пациенты, имеющие факторы риска желчнокаменной болезни. Удельный вес дисфункций желчевыводящих путей составляет 60% всех билиарных расстройств. Ретроспективный анализ данных ультразвукового исследования у больных с желчнокаменной болезнью показал длительное (более 5 лет) существование у них дискинезии желчных путей в 21.6%, хронического бескаменного холецистита - в 33.3% случаев [15]. Данная ситуация существует несмотря на использование высокоинформативных рентгенологических методов исследования, которые в настоящее время являются основными способами выявления патологии [16,17]. Частично это связано с тем, что эти методы применяются по определенным показаниям и, имея ряд противопоказаний, не могут быть использованы во всех необходимых случаях. Диагностика заболеваний желчевыводящей системы осуществляется лишь при наличии развернутой клинической картины. В связи с чем ранние и малосимптомные формы заболевания остаются нераспознанными [18]. Консервативные методы лечения не всегда дают нужный результат, что приводит к повышению хирургической активности при лечении ряда заболеваний [19,20].
Т.о, учитывая, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря представляется важным звеном патогенеза многих заболеваний гепатобилиарной зоны, является причиной болевого синдрома, изучение функционального состояния желчного аппарата представляется актуальной и важной задачей современной науки, решение которой позволяет повысить надежность и скорость постановки диагноза, что в значительной степени определяет успех лечения.
Возможность снижения риска патологии желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, по мнению ряда исследователей, связывается с выявлением ранних функциональных нарушений желчного пузыря и нормализацией его сократительной способности [18,20].
Для объективного суждения о двигательной функции желчного пузыря необходим количественный подход к изучению его показателей, в связи с чем возникает необходимость в измерении содержимого желчного пузыря [19, 21]. На сегодняшний день существует несколько способов оценки функционального статуса желчного пузыря (фракционное дуоденальное зондирование, рентгеноконтрастные методы, гепатобилиарная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография). Эти методы исследования отличаются друг от друга разной диагностической способностью и информативностью, технической сложностью проведения исследования и доступностью для широкой практики. Анализируя литературные данные, мы пришли к выводу, что в силу своих недостатков и ограничений по существу ни один из перечисленных методов не может быть использован для исследований при массовых профилактических осмотрах для выявления ранних этапов моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря. Следствием этого актуальным представляется вопрос разработки более точного метода функционального исследования желчного пузыря, с возможностью использования его в повседневной клинической практике.
На наш взгляд, при первичном выявлении более целесообразно использовать менее инвазивные методики, в первую очередь метод рутинного ультразвукового исследования. Последней практически не имеет противопоказаний и может быть частью обычного ультразвукового исследования брюшной полости. Неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, доступность и быстрота проведения процедуры одновременно с высокой точностью диагностики обеспечили несомненный приоритет ультразвукового исследования функционального состояния желчного пузыря перед другими методами лучевой диагностики [22]. Эта техника позволяет проводить все линейные измерения желчного пузыря в любое время до и после приема пищи или приема холецистокинетиков. Объем желчного пузыря возможно определить с помощью планиметрических измерений. Очевидно, что кроме конкретного результата диагностики, эхографический метод более оперативен и может дать значительный экономический эффект.
В настоящее время широко распространен метод двумерной эхографии с двухмерным представлением исследуемых объектов. Однако в ряде ситуаций из-за сложности анатомо-топографических соотношений получаемая информация недостаточна для пространственного восприятия анатомических структур. Как известно, объективность оценки любой визуальной информации напрямую зависит от представления последней. Новые перспективы в ультразвуковой диагностике открываются с появлением ультразвуковых приборов нового поколения с возможностью работы в режимах трехмерной реконструкции [23, 24] и представлением трехмерных диагностических данных.
Данные литературы позволили нам придти к выводу, что реальные возможности клинического применения трехмерного ультразвука для волюметрических исследований и, в частности, с целью выяснения функции желчного пузыря, требуют дальнейшего изучения, более широких исследований и поисков. Учитывая многие преимущества нового метода и высокую результативность при выявлении нарушений сократительной деятельности желчного пузыря, систематическое применение в будущем могло бы ограничить число радионуклидных исследований. Также нужно принять во внимание тот факт, что новый метод рассчитан на использование стандартной диагностической аппаратуры и не требуют дополнительных затрат.
Широкие диагностические возможности трехмерной эхографии при функциональном исследовании желчного пузыря с недостаточной освещенностью данного вопроса в современной отечественной и зарубежной литературе также указывает на актуальность данной работы. Целями исследования.
Целью настоящего исследования явилось определение значимости и места метода трехмерной эхографии среди методик функциональной оценки желчного пузыря. Задачи исследования. Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
Экспериментально оценить воспроизводимость результатов трехмерной и двумерной эхографии в определении объемов различных объектов (фантомов).
Экспериментально оценить точность трехмерной и двумерной эхографии в определении объемов различных объектов (фантомов).
Разработать методику функционального исследования желчного пузыря с помощью трехмерной эхографии.
Провести сравнительную оценку функции желчного пузыря с помощью трехмерной и двумерной эхографии в норме.
Провести сравнительную оценку функции желчного пузыря с помощью трехмерной и двумерной эхографии при патологии.
Определить количественные показатели функции желчного пузыря с помощью двумерной и трехмерной эхографии.
Оптимизировать на основании полученных результатов методику трехмерной эхографии при функциональных исследованиях желчного пузыря.
Научная новизна работы заключается в разработке нового метода волюметрии желчного пузыря, обладающего высокой точностью. При сравнении точности волюметрии различных ультразвуковых методов выявлены значительные преимущества трехмерной эхографии.
Установлено, что диагностическая эффективность ультразвукового функционального исследования желчного пузыря значительно повьппается с использованием метода трехмерной эхографии.
На основе данных динамической трехмерной эхографии разработаны количественные показатели функционального состояния желчного пузыря и введен показатель латентного времени.
Разработана и объективизирована методика функционального исследования желчного пузыря методом трехмерной эхографии.
Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют рекомендовать практическое использование трехмерного ультразвукового сканирования в качестве наилучшего метода волюметрии. Данное свойство позволяет применять трехмерную эхографию при функциональном исследовании желчного пузыря с целью повышения качества ранней диагностики заболеваний желчного пузыря и последующего назначения адекватных методов лечения. С учетом роста количества ультразвуковых сканеров, как на базе стационаров, так и в поликлинических условиях, увеличение числа специалистов, владеющих методикой трехмерной эхографии, последний может быть использован во всех медицинских учреждениях, оснащенных абдоминальной ультразвуковой аппаратурой, для проведения профилактических осмотров. Трехмерная эхография, как наилучший метод волюметрии, создает основу для значительного расширения возможностей современной ультразвуковой диагностики в оценке функционального состояния органов. Полученные при этом данные позволяют ускорить обследование, уточнить процессы, происходящие при различных заболеваниях, что, в свою очередь, способствует рационализации лечебно-диагностического процесса, исключению дополнительных инвазивных инструментальных методов обследования, более быстрой и точной постановке диагноза, определяющего тактику и успех лечения, а также экономии средств и времени специалистов.
Анатомо-физиологические характеристика ЖВП
Желчный пузьфь - полый орган пищеварительной системы, в котором происходит накопление желчи, повышение ее концентрации, и из которого периодически осуществляется поступление желчи в общий желчный проток и, далее, в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, желчный пузырь регулирует и поддерживает оптимальный уровень давления желчи в желчных путях. Представляет собой грушевидный мешок длиной 9 см, вмещающий около 50 мл жидкости (вместимость колеблется от 30 до 70 мл). Стенки желчного пузыря растяжимы и желчный пузырь может вмещать в себя до 200 мл желчи [25]. Он располагается на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря. Положение желчного пузыря может колебаться в пределах между уровнями ХП грудного и V поясничного позвонков. Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Симпатические нервные волокна, иннервирующие желчный пузырь, происходят из боковых рогов VII-XII грудных сегментов спинного мозга, парасимпатические - из блуждающего нерва. Анатомически желчный пузырь имеет следующее строение: шейка (заканчивается слепым мешком-воронкой; при выраженном изгибе воронка расширена и образует карман Гартмана, где часто находятся желчные камни), тело, дно. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, около 3.5 см длиной (спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки желчного пузыря называются заслонкой Хайстера). В месте перехода шейки в пузырный проток мышечные волокна принимают циркуляторный характер и формируют сфинктер протока желчного пузыря (Люткенса) [26]. Основные функции желчного пузыря: Концентрация и депонирование желчи между приемами пищи. Эвакуация желчи посредством сокращения гладкомышечной стенки желчного пузыря в ответ на стимуляцию холецистокинином (сократительная). Поддержание гидростатического давления в желчных путях (регуляторная). Гормональная (выделение антихолецистокинина). Ферментативная (ускорение действия панкреатической липазы) [25,26]. Основные функции сфинктеров: Предотвращение рефлюксов. Регуляция тока желчи.
Дуоденальное содержимое представляет собой смесь содержимого просвета двенадцатиперстной кишки: желчи, панкреатического, желудочного, кишечного соков, полученную в результате аспирации зондом [27]. Фракционное зондирование состоит из пяти фаз. Первая фаза, или холедохус-фаза, длится 10-15 минут, в течение которых изливается 15-20 мл содержимого общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Продолжительность второй фазы, или фазы закрытого сфинктера Одди, - от введения холецистокинетика до появления желчи - составляет 3-6 минут; в это время прекращается выделение желчи. Увеличение продолжительности фазы свидетельствует о спастическом состоянии сфинктера Одди. Третья фаза, фаза выделения желчи порции А, длится 3-5 мин, в течение которых выделяется 3-5 мл желчи; она начинается с момента открытия сфинктера Одди и продолжается до появления фазы выделения желчи порции В, т.е. заканчивается открытием сфинктера Люткенса. По латентному периоду пузырного рефлекса можно судить о тонусе сфинктера Люткенса. Четвертая фаза, пузырная фаза выделения желчи порции В, начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и опорожнения желчного пузыря - появляется порция В-желчи. Длительность пузырной фазы (рефлекс Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество получаемой желчи - от его тонуса. У здоровых людей получают 30-45 мл порции В-желчи, время ее выделения составляет 20-30 минут. Пятая фаза - печеночная, фаза С-желчи — от окончания вьщеления В-желчи длится обычно 10-20 мин, в течение которой выделяется 10-30 мл печеночной желчи. Шестая (дополнительная) фаза: уточнение полноты опорожнения желчного пузыря. Наличие остаточной желчи - это косвенный признак гипотонии желчного пузыря. В зависимости от времени наступления соответствующего рефлекса, продолжительности вьщеления желчи и ее объема в ответ на раздражитель можно составить представление о степени выраженности патологических изменений в системе желчевыводящих путей. По объему и продолжительности фракции В судят о функциональном состоянии (дискинезиях) [28]. При дискинезии желчного пузыря нарушение латентного периода пузырного рефлекса (чаще замедление) выявляется у 35.2% больных, изменение объема желчного пузыря (чаще уменьшение) - у 57.87%, снижение тонуса пузыря - у 36%, повышение тонуса - у 27.4%, замедление моторно-эвакуаторной функции - у 45%, а ускорение - у 18.6% [27]. У больных гипокинетической дискинезией желчного пузыря желчь выделяется с большими промежутками, рефлекс Мельтцера-Лайона удлиняется до 60 мин и более. Количество желчи порции В достигает 100-150 мл. Данная методика позволяет определять объем различных сегментов желчной системы. Однако исследование позволяет лишь приблизительно оценить количество выделившейся желчи, т.к. часть ее эвакуируется в кишечник. Кроме того, фракционное дуоденальное зондирование является инвазивной процедурой с вмешательством в физиологию билиарного тракта [28]. Пероральная холецистография.
Методика ультразвукового сканирования желчного пузыря в двумерном режиме
В начале исследования все пациенты прошли ультразвуковое исследование желчного пузыря в соответствии со стандартной методикой сканирования. Исследование проводили натощак. Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря сканирование проводилось в трех плоскостях со стороны правого подреберья - косого, продольного и поперечного. При выраженном метеоризме и у тучных пациентов использовался доступ через межреберья по передней аксилярной и среднеключичной линиям. Определение размеров желчного пузыря производили в направлении от шейки ко дну в проекции максимального продольного изображения, получаемого при продольном и косом сканировании. Поперечник измерялся в положении между боковыми стенками. При этом маркеры линейки устанавливались строго перпендикулярно продольной оси желчного пузыря. Оценивался наружный и внутренний контуры стенок желчного пузыря. Также производилось измерение толщины ближайшей к датчику стенки желчного пузыря в проекции тела. При ультразвуковой холецистографии оценивались следующие параметры: расположение, форма, объем содержимого желчного пузыря, эхогенность, гомогенность и толщина стенки желчного пузыря, эхогенность прилегающей к пузырю печеночной ткани.
Состояние полости оценивали по эхогенности пузырной желчи, наличию или отсутствию внутриполостных образований. При первичной эхографии определялась оптимальная проекция для его исследования. Двумя независимыми исследователями трижды измерялась длина, ширина, высота пузыря. Волюметрические расчеты методом суммы цилиндра и эллипса производились в оптимальной проекции с наибольшими продольными и поперечными размерами. Очерчивание контура желчного пузыря производилось программой In VIVO ScanNT автоматически, а значения объема высчитывались как сумма объемов цилиндров высотой 1 мм. Расчеты по формуле эллипса производились по максимальным величинам длины, ширины, высоты желчного пузыря с помощью программного обеспечения аппарата Esaote AU5.
Исследование всегда начинали с положения пациента на спине. Это положение обеспечивает оптимальные условия для анатомического ориентирования и изучения топографии желчного пузыря. Положение на левом боку использовалось для расширения объема визуализации, в особенности при исследовании тучных пациентов, т.к. в этом положении происходит смещение передней брюшной стенки с подкожно-жировым слоем влево и уменьшение расстояния трансдюссер-печень. Данное положение представляется эффективным в случае высокой интерпозиции поперечно-ободочной кишки. При динамическом сканировании выбиралось то положение пациента, в котором достигалась наилучшая визуализация желчного пузыря. Проекция желчного пузыря в процессе функционального исследования не менялась. С целью создания оптимальных физиологических условий для исследования желчного пузыря, пациентов обследовали после 8-10-часового голодания, что соответствовало хорошему наполнению желчного пузыря и позволяло достоверно оценить состояние его стенок и полости. Для очищения кишечника и уменьшения количества газа, создающего акустические помехи, затрудняющие ультразвуковое обследование, пациентам за сутки до исследования назначались адсорбенты и накануне выполняли очистительную клизму. В течение 2-3 дней до исследования исключался прием фармакологических препаратов, влияющих на функцию желчного пузыря и сфинктеров. Кроме того, на этот срок было рекомендовано исключить из рациона продукты, богатые углеводами.
Функциональное исследование желчного пузыря, проводимое методом суммы цилиндров, методом эллипса и методом трехмерной эхографии, заключалось в измерении размеров органа натощак и в течение времени после холецистокинетического воздействия (принятие пробного завтрака - 10 мл куриного желтка) [80]. Первые значения максимальных размеров желчного пузыря фиксировались в двумерном режиме натощак двумя независимыми исследователями. Волюметрические расчеты производились по методу эллипса и методу суммы цилиндров. Затем проводилась трехмерная ультразвуковая холеграфия с построением трехмерных ультразвуковых изображений и волюметрическим анализом. Т. о, измерения в двумерном и трехмерном режимах проводились натощак, затем каждые 3 минуты в течение первых 15 минут после желчегонного завтрака, в течение последующих 15 минут - каждые 5 минут, после этого - каждые 20 минут в течение всего периода сокращения. При анализе двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря учитывались следующие параметры: 1) начальный объем желчного пузыря (мл); 2) длительность латентного периода от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения желчного пузыря (мин). Началом сокращения желчного пузыря считалось уменьшение его объема на 10%; 3) наличие или отсутствие первичной реакции - ответ на желчегонный завтрак в виде увеличения объема желчного пузыря, вследствие поступления в него дополнительной порции желчи. 4) продолжительность периода сокращения до достижения им минимального объема (мин);
Результаты ультразвукового исследования желчного пузыря у здоровых лиц и при патологии ЖКТ
В процессе стандартного ультразвукового обследования пациентов группы нормы в режиме серой шкалы неизмененный желчный пузырь представляется в виде эхонегативного образования с тонкими стенками (до 1.5-3 мм) (рис. 9).
Форма желчного пузыря зависит от направления и уровня ультразвукового среза. При продольном сечении форма желчного пузыря напоминает грушевидную, с сужением в области шейки и переходом в короткий пузырный проток.
Внешний и внутренний контуры желчного пузыря в норме натощак ровные четкие. Полость выгладила однородной и эхонегативной. В норме перегибы и перегородки для желчного пузыря нехарактерны и встречались в 3,3 % случаев.
При желудочно-кишечной патологии (язвенная болезнь желудка, хронический гастродуоденит) значительных структурных нарушений в желчном пузыре не наблюдалось. Изменения желчного пузыря возникали при воспалительном процессе -хроническом бескаменном холецистите и выражались в утолщении и уплотнении стенок, неоднородности содержимого пузыря.
В доказательство нормальности распределения волюметрических результатов фантомов (серия 1 и 2), полученных методами трехмерной эхографии, методом суммы цилиндров и методом эллипса, проводился тест Колмогорова-Смирнова (таблица 3). Таблица 3. Тест Колмогорова-Смирнова для данных объемов фантомов (серия 1 и 2) при трехмерной эхографии (МТЭ), методе суммы цилиндров (МСЦ) и методе эллипса (МЭ).
Основой теста является расчет максимальной разности между кумулятивными частотами выборок. Эта разность обозначается величиной Z, на основании которой выводится вероятность ошибки (статистическая значимость - р). Отклонение от нормального распределения считается существенным при значении р 0.05. В данном случае вероятность ошибки является незначимой, поэтому значения переменных хорошо подчиняются нормальному распределению.
Параметры распределения объемов фантомов (серия 1 и 2), полученных методами трехмерной эхографии (ТЭ), методом суммы цилиндров (СЦ) и методом эллипса (МЭ) представлены в таблице 4.
Таблица 4. Параметры распределения объемов фантомов (серия 1 и 2), полученных методами трехмерной эхографии (МТЭ), методом суммы цилиндров (МСЦ) и методом эллипса (МЭ).
Нормальное распределение полностью описываются с помощью среднего значения, стандартного отклонения, процентилей (25-й, 50-й, 75-й). В данном случае медиана совпадает с 50-м процентилем.
Объединенные фантомные исследования (серия 1 и 2) показали, что результаты ультразвуковой волюметрии с помощью метода трехмерной эхографии и методов двумерной эхографии (метода суммы цилиндров и метода эллипса) отличались по воспроизводимости и степени точности (рис.10,11,15, таблица 5,6). Таблица 5. Значение абсолютной ошибки (мл) эхографической волюметрии при трехмерной эхографии (МТЭ), методе суммы цилиндров (МСЦ), методе эллипса (МЭ) (серия 1 и 2).
. Диаграмма величины абсолютной ошибки (мл) эхографической волюметрии фантомов (серия 1 и 2) методами трехмерной эхографии (МТЭ), методом суммы цилиндров (МСЦ), методом эллипса (МЭ).
Т.о, наименьшее значение абсолютной ошибки объема фантомов фиксировалось трехмерной эхографией, затем по степени точности следует метод суммы цилиндров и метод эллипса. С ростом объема фантома происходит рост абсолютной ошибки.
Значения относительной ошибки (%) трехмерной эхографии в определении объемов фантомов (серия 1 и 2) составили 1,8 ± 1,0%, для метода суммы цилиндров - 3,2 ± 2,5%, для метода эллипса - 12,7 ± 10,0% (таблица 6).
Диаграмма значений относительных ошибок (% ошибки ± 1 станд. откл) трехмерной эхографии (МТЭ), метода суммы цилиндров (МСЦ), метода эллипса (МЭ) в вычислении объемов фантомов (серия 1 и 2).
Анализ относительных ошибок эхографических методов (в %) в вычислении фантомов разных объемов (10, 15...55 мл) показал, что с ростом величины фантома ошибка измерения его объема уменьшается. Данная закономерность наблюдалась при исследовании всеми тремя эхографическими методами. Подобные результаты фиксировались во многих ранее проведенных работах. Значения ошибки трехмерной эхографии, полученные в нашей работе, не расходятся с данными ранее проведенных исследований, где ошибка составила от 2% до 8% [81-83]. Такие результаты можно объяснить особенностями нового метода. Учитывая, что в систему трехмерной визуализации вовлечены приборы, работающие в ручном режиме сканирования, то малейшие помехи, возникающие при сканировании, ведут к серьезным погрешностям в геометрии (снижению контрастности и утолщению стенок желчного пузыря). Построение поверхностей происходит с помощью алгоритма градиента света (оттенков серого). Неправильный выбор значений параметров Контрастности и Интенсивности света может привести к утрате ультразвуковых данных с низким отражением сигнала или неадекватному воспроизведению частей изображения. Т.о, воспроизведение контура органа происходит неточно. В некоторых случаях при работе используется фильтр подавления шумов. При этом происходит сглаживание поверхностей, острых углов. Трехмерная визуализация с активированным сглаживанием ведет к потере деталей.
Анализ данных подтвердил наличие корреляционной связи между процентом относительной ошибки и измеряемым объемом фантома (объединенное исследование (серия 1 и 2)) (таблица 7, рис. 12-14).
Недеформированный фантом (серия 1)
Метод суммы цилиндров по сравнению с методом эллипса отличается большей точность, воспроизводимостью и более высокой степенью корреляции с данными трехмерной эхографии (коэффициент Пирсона метода суммы цилиндров 0,865 против метода эллипса 0.840). Это доказывает, что метод суммы цилиндров, по сравнению с методом эллипса, дает наиболее близкие к трехмерной эхографии волюметрические значения.
В своих исследованиях мы придавали значение стандартизации методики функционального исследования желчного пузыря и количественному анализу полученных данных.
Динамическая эхография пациентов групп нормы, хронического бескаменного холецистита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни желудка выявила некоторые особенности опорожнения желчного пузыря. Учитывая, что механизм опорожнения желчного пузыря и его двигательная функция подчинены нейрогуморальной регуляции, выявленные особенности сократительной деятельности желчного пузыря можно связать с нарушением в системе регуляции, возникающие при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта.
В практической части нашей работы мы получили следующие результаты. В группе нормы по данным трехмерной эхографии объем желчного пузыря натощак составил 17,6±1,2 мл, в группе хронических гастродуоденитов 20,9±2,1 мл, в группе хронического бескаменного холецистита - 20,8±1,5 мл, в группе с язвенной болезнью - 17,02±1,5 мл. Как видно, значения начальных объемов практически не отличаются по группам. Вследствие периодичности приемов пищи работа пузыря отличается цикличностью. Каждый цикл двигательной активности пузыря связан с очередным периодом активного пищеварения и может быть разделен на периоды: 1) первичная реакция, 2) латентный период, 3) период опорожнения, 4) период наполнения [86]. В нашей работе после принятия пробного завтрака в группе нормы первичная реакция наблюдалась в 93,3% (28 чел.) - объем желчного пузыря увеличивался до 20,0±1,2 мл. В группе хронических гастродуоденитов это состояние наблюдалось в 60% (18 чел.) обследованных, объем желчного пузыря увеличивался до 23,0±1,4 мл. При хронических бескаменных холециститах первичная реакция была характерна для 33,3% (10 чел.) обследованных, объем желчного пузыря увеличивался до 22,0±1,0 мл и в группе с язвенной болезнью первичной реакции не наблюдалось. Первичная реакция проявляется поступлением дополнительной порции желчи в желчный пузырь и является нормальным физиологическим процессом [87, 88].
Экспериментально установлено, что после приема пищи начинаются сокращения желчного пузыря в области дна и тела при одновременном расширении шейки [89]. Затем наступает сокращение всего пузыря, давление в нем повышается, и порция желчи выбрасывается в общий желчный проток. При естественном приеме пищи нервные центры мозга "запускают" секрецию желчи и моторику пузыря, которые затем все более усиливаются рефлекторными влияниями с рецепторных полей полости рта, желудка и верхнего отдела кишечника, то есть опорожнение желчного пузыря осуществляется на основе условных и безусловных рефлексов [90]. Условнорефлекторное опорожнение желчного пузыря происходит при виде и запахе пищи. Рецепторной зоной, с которой осуществляется безусловная нейрогуморальная регуляция моторики желчного пузыря, является слизистая оболочка пилорического отдела желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок. Возбуждение рецепторов слизистой оболочки этих отделов желудочно-кишечного тракта передается в центральную нервную систему, а оттуда по волокнам блуждающего нерва поступает к мускулатуре желчного пузыря и сфинктеру Одди [91]. Центральная нервная система оказывает влияние на мускулатуру желчного пузыря и сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) через парасимпатические (Rami hepatici of the vagal nerves) и симпатические нервы (Nervi splanchnici). Под влиянием блуждающих нервов сокращается мускулатура желчного пузыря и одновременно с этим расслабляется сфинктер, что приводит к поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Под влиянием симпатических нервов наблюдается расслабление мускулатуры желчного пузыря, повышение тонуса сфинктера и его закрытие [92]. После желчегонного завтрака сокращение желчного пузыря наступает не сразу, а через какое-то время — латентный период. Нами были выявлены значительные различия по группам относительно этого параметра. В группе нормы латентное время составило 3,4±2,4 мин, при хронических гастродуоденитах - 7,9±3,8 мин, при хронических холециститах 12,6±3,6 мин, при язвенной болезни - 9,6±3,4 мин. Латентный период - это время между моментом приема пищи и изменением величины пузыря. Его продолжительность зависит от состава и количества пищевого продукта и составляет от 1.5-2 до 8 мин. Время тонического сокращения желчного пузыря зависит от объема и качественного состава принятой пищи. При обильной еде, особенно жирной, сокращение желчного пузыря длится до полного опорожнения желудка [93]. При приеме небольшого количества пищи, особенно с небольшим содержанием жиров, сокращение желчного пузыря кратковременное. Из пищевых веществ, наиболее сильное сокращение желчного пузыря вызывают яичные желтки, способствуя (у здоровых лиц) выделению из пузыря до 80% содержащейся в нем желчи [80]. При поступлении пищевой массы в пилорический отдел желудка, двенадцатиперстную кишку к сложнорефлекторному механизму регуляции подключается мощный регулятор секреции и моторики желчного пузыря в виде нейропептидов [94]. Ключевую роль при этом играет холецистокинин - гормон, вырабатываемый в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделах тощей кишки и вызывающий сокращение желчного пузыря [95]. На величину латентного времени оказывает влияние скорость высвобождения нейропептидов (холецистокинина).
![Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4611/206350.png "Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс] Мустафина Галина Анатольевна")