Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Надпочечники плода: пренатальное развитие и льтразвуковое исследование (обзор литературы) 13
1.1. Анатомические и физиологические особенности надпочечников плода 13
1.1.1. Эмбриология надпочечных желез . 13
1.1.2. Особенности возрастной анатомии надпочечников плода. 15
1.1.3. Ангиоанатомия надпочечников плода . 17
1.1.4. Особенности физиологии и иннервации надпочечников плода 18
1.1.5. Патологические изменения надпочечников в период внутриутробного развития . 20
1.2. Эхографическое исследование надпочечников плода . 25
1.2.1. Возможности эхографии в исследовании надпочечников плода 25
1.2.2. Ультразвуковая анатомия надпочечников плода . 25
1.2.3. Методика измерения надпочечников плода . 26
1.2.4. Эхографическая семиотика надпочечников плода . 28
1.2.5. Допплерография надпочечниковых артерий плода 30
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Структура научного исследования 33
2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных 36
2.3. Ультразвуковые методы исследования . 37
2.3.1. В-режим 38
2.3.2. Допплерография 40
2.3.3. 3D-режим 42
2.4. Исходы беременности и родов 46
2.5. Статистический анализ 50
Глава 3. Диагностическое значение эхографии в оценке анатомии и кровоснабжения надпочечников плода (результаты исследования и обсуждение) 52
3.1. Нормальная эхографическая анатомия надпочечников плода 52
3.2. Допплерографическое исследование физиологии кровоснабжения надпочечников плода 66
3.3. 3D-эхография анатомии и кровоснабжения надпочечников плода при физиологическом течении беременности 75
3.4. Эхографическое исследование соотношения параметров надпочечника и почки плода 85
3.5. Эхографические изменения надпочечников плода при осложненном течении беременности. 94
3.5.1. Угроза прерывания беременности . 97
3.5.2. Внутриутробное инфицирование . 100
3.5.3. Нарушение плацентарного кровообращения 103
3.6. Сравнительный анализ исходов беременности при физиологическом и патологическом состоянии надпочечников плода .
Глава 4. Заключение 122
Выводы 129
Практические рекомендации . 131
Список литературы
- Ангиоанатомия надпочечников плода
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- 3D-эхография анатомии и кровоснабжения надпочечников плода при физиологическом течении беременности
- Сравнительный анализ исходов беременности при физиологическом и патологическом состоянии надпочечников плода
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из основных целей ООН в области развития медицины, представленных в Декларации Тысячелетия («Millennium Development Goals»), является снижение к 2015 году на две трети детской смертности в возрасте до 5 лет [Резолюция 55-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН (2000)]. Основными причинами перинатальной смертности во всем мире являются недоношенность, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах и инфекции [O.C. Ezechi, A.N. David (2012)]. Антенатальное ультразвуковое исследование на сегодняшний день является единственным методом, позволяющим безопасно оценить состояние плода, который широко внедрен в акушерскую практику.
К настоящему моменту накоплен значительный материал о важной роли надпочечников плода в физиологическом развитии беременности и инициации родов [А.А. Артишевский и соавт. (2000), S. Mesiano, R.B. Jaffe (1997), J.S.D. Winter (2003)]. Исследования о воздействии пренатальных факторов риска на эндокринные железы показали, что в наибольшей степени изменению подвергаются именно надпочечники плода [С.Г. Суханов и соавт. (2004)].
Степень разработанности проблемы. Эхографическое изучение развития надпочечников плода началось в середине 80-х годов [P. Jeanty et al. (1984), K. Hata et al. (1985)]. Однако недостаточная разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, отсутствие приборов с режимом допплерографии ограничивали возможности исследования. На сегодняшний день в научной литературе имеются лишь единичные сообщения, носящие «пилотный» характер [M. Bronshtein (1993), C.H. Chang (2002)]. До настоящего времени сведения о динамике роста, методике измерения, кровоснабжении железы носят противоречивый характер. Не изучена эхографическая структура надпочечников в зависимости от гестационного возраста, отсутствует преемственность измерений с практикой неонатологов.
Патоморфологические исследования надпочечников погибших плодов и новорожденных, моделирование ситуаций на животных в лабораторных исследованиях показали, что при осложненном течении беременности меняются их размеры, нарушается кровоснабжение в зависимости от тяжести процесса. Эти изменения могут являться маркерами гипоксии плода и определять перинатальный прогноз [М.В. Пайлодзе (1988), И.М. Богомазова (2009), G. Mari et al. (1996), M. Dubiel et al. (2000), V. Ljubic et al. (2002)].
Таким образом, несмотря на то, что надпочечники играют главную роль в регуляции жизненно важных функций организма, в настоящее время физиология их развития в антенатальном периоде практически не изучена. Отсутствие разработанной методики исследования, данных о нормальной анатомии и кровоснабжении, систематизированных ультразвуковых критериев патологического изменения органа обусловливает необходимость проведения научного исследования в этом направлении.
Цель исследования: Повышение эффективности применения эхографических методов в оценке нормальной анатомии и физиологии надпочечников плода для своевременной антенатальной диагностики патологии.
Задачи исследования:
Изучить изменение линейных, объемных параметров и эхографической структуры надпочечников плода при физиологическом течении беременности в сроках 20-40 нед.
Изучить возможности трехмерной эхографии в исследовании надпочечников плода и разработать методику исследования в 3D-режиме.
Изучить особенности кровоснабжения надпочечников плода при физиологическом течении беременности в сроках 20-40 нед.
Сопоставить размеры надпочечников и почек плода при физиологическом течении беременности.
Разработать ультразвуковые критерии патологических изменений надпочечников плода при угрозе прерывания беременности, внутриутробном инфицировании и плацентарной недостаточности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Установлено, что при физиологическом течении беременности происходят закономерные и взаимосвязанные изменения линейных, объемных параметров, эхоструктуры и кровоснабжения надпочечников плода соответственно гестационному возрасту.
2. Использование разработанного метода исследования в В-режиме и трехмерной реконструкции позволило установить прямо пропорциональную связь со сроком гестации линейных размеров, абсолютного объема, стабильность относительного объема, индексов периферического сопротивления, снижение по мере развития беременности индекса васкуляризации, индекса перфузии надпочечников плода, что обеспечивает более точную оценку размеров и кровоснабжения органа.
3. Доказано, что выявление разработанных эхографических критериев патологического изменения надпочечников (снижение эхогенности, нечеткость границы коркового и мозгового вещества, включения повышенной эхогенности, анэхогенные зоны) позволяет диагностировать внутриутробное изменение органа при осложненном течении беременности.
Научная новизна результатов исследования
С помощью современной высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры изучена нормальная эхографическая анатомия и кровоснабжение надпочечников плода в сроки 20-40 нед беременности.
Разработана методика исследования надпочечников плода в 3D-режиме, проведена оценка воспроизводимости измерений. Выполнен сравнительный анализ объема органа в 2D- и 3D-режимах. Разработаны нормативные показатели линейных параметров, объема (3D- и 2D-режим) и объемного кровотока в зависимости от гестационного возраста плода.
Разработана методика допплерографического исследования надпочечников, определены нормативные показатели кровотока для сроков 20-40 нед.
Рассчитаны коэффициенты соотношений между параметрами надпочечника и почки плода в зависимости от срока гестации.
Определены эхографические критерии изменения эхоструктуры, размеров и кровоснабжения надпочечников плода при патологическом течении беременности.
Теоретическая и практическая значимость работы
Изучение нормальной эхографической анатомии и кровоснабжения фетальных надпочечников в 20-40 нед беременности расширяет круг диагностических возможностей в оценке функционального состояния плода. Установлены закономерности изменения линейных параметров, объема, эхоструктуры, показателей васкуляризации органа при физиологическом развитии плода.
Разработанная методика эхографического исследования надпочечников плода, эхографические характеристики и нормативные показатели линейных размеров, объема надпочечников в зависимости от гестационного срока внедрены в план обследования беременных на 2-м и 3-м этапах ультразвукового скрининга, что позволяет своевременно диагностировать анатомическую и функциональную патологию органа.
Рассчитанные коэффициенты отношений размеров надпочечник/почка плода в зависимости от срока беременности используются в дифференциальной диагностике состояний, сопровождающихся нарушением соотношений размеров этих органов.
Разработаны ультразвуковые критерии патологических изменений надпочечников плода при гипоплазии, гиперплазии и кровоизлиянии, а также при угрозе прерывания беременности, внутриутробном инфицировании и плацентарной недостаточности. Разработан алгоритм и представлены практические рекомендации для ультразвукового исследования надпочечников плода.
Полученные результаты исследования позволяют врачу ультразвуковой диагностики и акушеру-гинекологу выделить группу риска беременных для углубленного исследования и наблюдения с целью ранней диагностики патологии надпочечников, что обеспечивает своевременное оказание помощи новорожденным и способствует снижению перинатальной и детской смертности.
Личный вклад автора
Автор лично проводила ультразвуковые исследования, результаты которых использованы в диссертации, принимала участие в работе по анализу, систематизации и статистической обработке данных, обобщению полученного материала и оформлению результатов исследования в виде научных публикаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах авторского текста, состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, результатов исследований и обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 197 источников, из них 70 отечественных и 127 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 51 таблицей.
Ангиоанатомия надпочечников плода
Врожденную патологию надпочечников можно разделить на аномалии количества, расположения, формы, размеров и изменения тканевой структуры. Пороки развития надпочечных желез встречаются редко [20, 142, 175].
Возможно полное отсутствие органа, являющееся летальным состоянием; односторонняя аплазия, сочетающаяся с отсутствием почки на одноименной стороне - подобные случаи описаны при множественных врожденных пороках [77, 142]. Самый низкий вес надпочечных желез зафиксирован при анэнцефалии, врожднной лимфангиоме, множественных пороках развития и аномалиях мочеполовой системы. У здоровых доношенных плодов фетальная кора составляет 69-70% всего объема железы, а при анэнцефалии только 25% [142]. J.M. Dunn (1966) [105] описал новорожденного без патологии черепа, но с полным отсутствием передней доли гипофиза и обоих надпочечников. Вес надпочечников мало менялся при гидроцефалии, пороках развития опорно-двигательного аппарата, дыхательной, пищеварительной, сердечно - сосудистой систем [30].
Описана эктопия надпочечника в придаток яичка, в параовариальные ткани, в область рядом с аортальным отверстием диафрагмы, в редких случаях в легкие [142], в мозговой череп [194], а также гетеротопия тканей железы в печень [192]. Известны случаи дифференциальной диагностики с кистой средостения [196]. Крайне редко происходит слияние надпочечника с прилежащими органами (печень, почка) [142]. Неразделение двух желез встречается при синдроме де Ланге, синдроме каудальной регрессии. Неразделенные железы могут располагаться спереди или кзади от аорты, часто диагностируется подковообразная почка [51, 142, 175]. Отмечено изменение формы надпочечников при агенезии почек [151].
Кровоизлияние в надпочечнике является самым распространенным состоянием, сопровождающимся увеличением размеров органа [19]. Наиболее частыми причинами кровоизлияния являются недоношенность, асфиксия и внутриутробные инфекционно-токсические процессы. Нарушение кровоснабжения органа чаще возникает в правом надпочечнике и у плодов мужского пола [30, 70, 78]. Кровоизлияния в надпочечнике являются второй по частоте причиной гемоперитонеума у новорожденных [175].
Если кровоизлияние в надпочечнике не было значительным, оно не приводит к смерти плода. Но в исходе в местах кровоизлияний происходит рубцевание, образуются очаги некрозов, откладывается гемосидерин, затем формируются кисты и петрификаты [30]. Большинство кист надпочечника являются следствием кровоизлияния в железе, что встречается примерно в 1% случаев секций новорожденных. Крайне редко они обусловлены опухолями in situ, такими как нейробластома [142].
Реже увеличение размеров органа может быть связано с синдромом врождённой гиперплазии коры надпочечников. Неонатальный скрининг указывает на частоту классической формы заболевания у живорожденных от 1 : 23000 в Новой Зеландии, до 1 : 258 среди эскимосов [73]. Вес желез возрастает до 10-90 г и больше. При этой патологии отмечается внутриутробная и постнатальная вирилизация девочек, ложное преждевременное изосексуальное развитие мальчиков, а также дефицит минералокортикоидов (75% случаев), проявляющийся синдромом потери солей, что без лечения приводит к смерти в неонатальном периоде [26].
Увеличение размеров фетальных надпочечников может быть связано с формированием опухоли. Различают адренокортикальные аденомы и карциномы. Неоплазии надпочечников часто сочетаются с синдромом Беквита-Видемана, гемигипертрофии [142]. Врожденные адренокортикальные опухоли проявляются симптомами гиперкортицизма, возможна вирилизация девочек, манифестация которой происходит на первом году жизни. Наиболее распространенной врожденной злокачественной опухолью детей до 1 года (частота 1 : 40 аутопсий, 1 : 100000 родов) является нейробластома [43, 158].
Первичная гипоплазия надпочечников встречается редко, частота ее составляет от 1 : 140000 до 1 : 200000 [80], по данным других авторов, 1 : 12500 новорожденных [145]. Уменьшение размеров адреналовых желез описано при терапии стероидами во время беременности [141], при анэнцефалии плода [77, 142] и в сочетании с врожднными кистами надпочечников [155]. Выделяют анэнцефалический, гигантоклеточный и миниатюрный гистологические типы гипоплазии желез [147, 155]. Анэнцефалический тип выделяют у нормально сформированных детей, имеющих надпочечные железы крайне малых размеров (общий вес менее 2 г при рождении), с уменьшенными размерами фетальной коры. При отсутствии лечения это приводит к смерти после рождения, у выживших детей в период полового созревания манифестирует гипогонадизм. Гигантоклеточный тип встречается при первичной надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона). Миниатюрный тип (малые размеры при нормальной структуре) может быть при трисомиях 18-й [72, 142] и 13-й пар хромосом, а также у плодов с нормальным кариотипом [142]. С этим типом связывают случаи внезапной смерти в неонатальном периоде, а также синдром наследственной невосприимчивости к АКТГ [142]. Врожденная гипоплазия надпочечников на первом месяце жизни проявляется симптомами первичной надпочечниковой недостаточности: потерей солей, гиперпигментацией, снижением аппетита, частыми срыгиваниями, рвотой, снижением тургора тканей, плохой прибавкой массы тела [62, 95].
Особого внимания заслуживают изменения надпочечных желез плода при патологическом течении беременности. Выявлены случаи изменения адреналовых желез плода при заболеваниях матери. Фетальные надпочечники увеличиваются при диабете беременной, что, возможно, связано с чувствительностью этого органа к повышению уровня инсулина в крови [103, 116]. У новорожденных от матерей с синдромом поликистозных яичников при развитии хронической плацентарной недостаточности отмечена гиперплазия коры надпочечников [4]. Описано уменьшение надпочечников новорожденных при артериальной гипертензии матери [85].
Клиническая характеристика обследованных беременных
В группе патологии акушерский анамнез был отягощен неразвивающимися беременностями – 7 (4,2%), самопроизвольными абортами – 10 (6,0%), преждевременными родами – 15 (9,0%), оперативными родами путем операции кесарево сечение – 11 (6,6%). В одном случае произошла антенатальная гибель плода вследствие плацентарной недостаточности – 1 (0,6%). Структуру отягощенного гинекологического анамнеза составили: миома матки – 5 (3,0%), вирусоносительство (вирус простого герпеса, папилломовирусная инфекция) – 27 (16,3%), доброкачественная патология шейки матки (хронический эндоцервицит, эктопии и эрозии шейки матки) – 10 (6,0%), хронические вагиниты – 17 (10,2%), наличие в анамнезе доброкачественных образований яичников – 8 (4,8%). В соматическом анамнезе группы патологии встречались антифосфолипидный синдром – 1 (0,6%), хронический пиелонефрит – 2 (1,2%), анемия средней степени – 5 (3,0%), гипотиреоз – 1 (0,6%), НЦД по гипертоническому типу – 2 (1,2%), НЦД по гипотоническому типу - 2 (1,2%).
Ультразвуковые методы исследования Ультразвуковое исследование проведено на диагностических аппаратах Voluson E8, Voluson 730 Expert, Logiq 400 MD (GE HC, США), Sonoline Omnia, Sonoline G40 (Siemens, Германия), Accuvix XQ, SA 8000 (Medison, Корея) с использованием конвексных датчиков с диапазоном частот от 3,5 до 5,0 МГц в акушерской программе.
Обязательными для исследования факторами были благоприятные условия визуализации органов и систем плода, что определял главным образом нормальный индекс массы тела беременной. Перед измерением надпочечников плода выполнялось исследование в В-режиме по стандартной методике II–III триместров [35]: оценка основных фетометрических параметров, анатомии внутренних органов плода, плаценты, околоплодных вод. Также проводилось допплерографическое исследование маточных артерий, артерий пуповины, средней мозговой артерии [2].
Всего в группах нормы и патологии проведено 1225 исследований в В-режиме, 3D-режиме, импульсно-волновая допплерография и 3D энергетическая допплерография (табл. 5). Таблица 5. Количество обследованных в группе нормы и подгруппах патологии с применением различных методов эхографии надпочечников проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Первая плоскость - поперечное сканирование на уровне верхнего этажа брюшной полости плода - измерение толщины надпочечников (в наиболее широкой части, строго перпендикулярно к переднему и заднему контурам) (рис. 2), а также толщины мозгового слоя надпочечников (в наиболее широкой части, по наиболее удаленным точкам зоны высокой эхогенности) (рис. 3). Рис. 3. Измерение толщины мозгового слоя надпочечника.
Вторая плоскость - продольное сканирование почки - измерялись длина и ширина надпочечников, оценивались формирование мозгового слоя и его длина. Длина надпочечника измерялась вдоль оси почки по наиболее удаленным точкам нижнего и верхнего контуров, ширина – по наиболее удаленным точкам основания надпочечника (рис. 4).
Длина мозгового слоя – по наиболее удаленным точкам зоны высокой эхогенности, определяемой внутри надпочечника (рис. 5). Длина, ширина и толщина почки измерялись по методике P. Jeanty (1982) [153] (рис. 6). Длина измерялась при сканировании в продольной плоскости на уровне лоханок как расстояние между наиболее удаленными точками верхнего и нижнего полюсов почек. Толщина (передне-задний размер) и ширина измерялись на поперечной плоскости сканирования почек на уровне лоханок: по наиболее удаленным точкам передней и задней границ (толщина) и от медиального до латерального края (ширина) строго перпендикулярно друг другу.
Методика регистрации кровотока в надпочечниковых артериях плода. Выбор плоскости сканирования зависел от положения плода в полости матки. Возможно использование поперечной (рис.7) и продольной (рис. 8) плоскостей.
Для идентификации надпочечниковой артерии необходимо достаточное увеличение изображения. Цветовая рамка небольших размеров устанавливается так, чтобы она перекрывала весь надпочечник. Учитывая низкие скорости кровотока, для визуализации надпочечниковой артерии использовался метод энергетического допплеровского картирования. Сосуд, регистрируемый в толще железы, принимался за надпочечниковую артерию. Контрольный объем шириной 2-4 мм в зависимости от срока беременности устанавливается на надпочечниковую артерию, допплеровский угол составлял не более 60 [215].
3D-эхография анатомии и кровоснабжения надпочечников плода при физиологическом течении беременности
Для понимания возможностей идентификации надпочечниковых артерий при допплеровском картировании необходимо детально рассмотреть ангиоанатомию, поскольку кровоснабжение надпочечников, как никакого другого органа, отличается выраженной вариабельностью. В кровоснабжении железы принимают участие три надпочечниковые артерии: верхняя - ветвь нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвь брюшной аорты, нижняя -ветвь почечной артерии [5, 23, 114, 137]. Этот тип кровоснабжения называется надпочечный (или классический). Кроме этого, выделяют еще два варианта кровоснабжения железы: смешанный – присутствуют только две артерии (нижняя и верхняя или средняя), почечный – имеется только нижняя надпочечниковая артерия [39]. При этом анатомический вариант кровоснабжения может отличаться с правой и левой стороны [107, 114]. В нашем исследовании наиболее часто (74,2% случаев) идентифицировалась средняя надпочечниковая артерия – ветвь брюшной аорты, поскольку она имеет наибольший диаметр [114]. Однако, несмотря на то, что нижняя надпочечниковая артерия (ветвь почечной артерии) является наиболее постоянным кровоснабжающим сосудом и присутствует во всех анатомических вариантах, ее визуализация была возможной лишь в 18,1% случаев. По всей видимости, это связано с наличием смешанного и почечного вариантов кровоснабжения надпочечника, при которых нижняя надпочечниковая артерия имеет больший диаметр. Такие же данные были получены и другими исследователями, которые также отметили наилучшую визуализацию средней надпочечниковой артерии [71, 117, 185].
Согласно проведенным анатомическим исследованиям, все артерии имеют равное значение в кровоснабжении надпочечника [5, 23, 114, 137]. Кроме этого, G. Mari et al. (1996) [71] при сравнении значений ПИ в средней и нижней надпочечниковых артериях не установили достоверных различий значений. Y. Fujita et al. (2001) [125] провели сравнительную оценку значений ИР в средней и нижней надпочечниковых артериях и не получили достоверных различий для этих сосудов.
Таким образом, учитывая приведенные результаты [5, 23, 71, 114, 125, 137], а также наличие анатомических вариантов кровоснабжения надпочечника, небольшие размеры органа и, соответственно, малый диаметр сосудов, мы предлагаем для оценки кровоснабжения надпочечника проводить анализ показателей кровотока по наиболее четко идентифицируемой артерии, вступающей в паренхиму железы, используя термин «надпочечниковая артерия». В данном исследовании нами установлено, что форма профиля кровотока в надпочечниковой артерии в отношении типа резистентности относится к среднему. На протяжении всего исследуемого периода сохранялись достаточно высокие значения конечной диастолической скорости кровотока по отношению к максимальной систолической скорости. При использовании фильтра 50–70 Гц не было зарегистрировано ни одного случая нулевого и тем более отрицательного диастолического кровотока. Полученные результаты подтверждаются данными анатомических исследований и исследований in vitro, которые показали, что в надпочечниках формируется высокоорганизованная сеть коллатералей и анастомозов, что обеспечивает дублирование кровоснабжения любого участка железы, включая кору и мозговое вещество [5, 14, 15]. У мозгового и коркового вещества имеется общее кровоснабжение.
Поверхностные артерии соединяются посредством капилляров с подкапсульным сплетением и окончательной корой. Кортикальные стероидные гормоны из эндокриноцитов через эндотелий этих сосудов поступают в ток крови. Затем через венозные синусы кровь оттекает к корковому слою в центральную вену. Существуют артериолы, которые проходят через корковое вещество в мозговой слой и образуют местные капиллярные сети в центральных отделах железы. Проходя через кору и обогащаясь продуктами, секретируемыми адренокортикоцитами, кровь приносит к хромаффиноцитам мозгового вещества специальные вырабатываемые в коре ферменты, которые активируют метилирование норадреналина, то есть образование адреналина. В мозговой части ветвление кровеносных сосудов таково, что каждый хромаффиноцит одним концом соприкасается с артериальным капилляром, а другим – обращен к венозному синусу, в который выделяет катехоламины [15].
Сравнительный анализ исходов беременности при физиологическом и патологическом состоянии надпочечников плода
В настоящее время в перинатологии уделяется внимание изучению состояний, отражающихся на здоровье человека не только в ближайшее после рождения время, но и в отсроченном будущем. Надпочечники плода являются частью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, осуществляющей, согласно проведенным фундаментальным исследованиям, помимо реагирования на сиюминутные стрессовые воздействия, программирование стереотипной реакции на стресс в отсроченном будущем (в том числе функциональных систем, отвечающих за регуляцию обмена веществ и контроль артериального давления), что привлекает к ним интерес.
Данная исследовательская работа посвящена изучению значения ультразвукового обследования надпочечников плода. Наукой накоплен значительный материал о важной роли надпочечников плода в поддержании нормальной физиологии системы мать-плацента-плод, их участии в инициации родовой деятельности, в патогенезе осложнений беременности. В ходе морфологических исследований отмечено увеличение размеров желез при угрозе прерывания беременности, уменьшение – при длительно существующей внутриутробной гипоксии, при внутриутробном инфицировании плода.
На момент начала данной работы не существовало единой методики эхографического обследования надпочечников плода, совместимой с измерениями, проводимыми специалистами ультразвуковой диагностики в неонатологии, данные о становлении кровообращения в надпочечниках при физиологической и осложненной беременности были противоречивы. Для разработки четких ультразвуковых критериев патологии существовала необходимость разработки нормативов линейных и объемных параметров надпочечных желез плода и их допплерографических характеристик.
Вышеперечисленное обусловило выбранную цель исследования: повышение эффективности применения эхографических методов исследования 123 в оценке нормальной анатомии и физиологии надпочечников плода для своевременной антенатальной диагностики патологии.
Для изучения значения эхографии надпочечников плода ретроспективно проанализированы результаты обследования 543 женщин с известным исходом беременности, разделенных в зависимости от срока гестации. В 1-й подгруппе (20-27 нед) находилось 142 женщины с нормальным течением беременности, 10 – с угрозой прерывания беременности, 24 – с внутриутробным инфицированием, 29 – с нарушением плацентарного кровообращения. 2-я подгруппа (28-33 нед) состояла из 133 женщин с физиологической беременностью, 10 – с угрозой прерывания, 16 – с внутриутробным инфицированием, 38 – с нарушением плацентарного кровообращения. На сроках 34-40 нед (3-я подгруппа) обследовано 102 пациентки с неосложненной беременностью, 10 – с угрозой прерывания, 10 – с внутриутробным инфицированием, 19 – с нарушением плацентарного кровообращения. Комплексное ультразвуковое обследование включало в себя помимо стандартного осмотра беременной по методике – триместров с применением допплерографии измерение линейных размеров, объема надпочечной железы плода. Допплерографическое исследование надпочечниковой артерии плода с оценкой индексов периферического сопротивления, а также максимальной артериальной скорости и конечной диастолической скорости проведено 182 беременным. 125 пациенткам проведено 3D исследование надпочечников плода, что позволило определить объем железы и индексы объемного кровотока.
Установлено, что эхографическое изучение надпочечников плода дает возможность неинвазивно и достоверно оценить длину, ширину и толщину, а также оценить структуру и гемодинамику железы. С помощью математической формулы возможно вычисление абсолютного объема надпочечника, а также относительного объема (соотнесенного с весом плода). Применение 3D реконструкции с помощью функции VOCAL позволило вычислять объем надпочечников плода с помощью ручной обводки, точнее учитывающей индивидуальность формы, в режиме 3D энергетической допплерографии вычислялись объемные индексы кровотока, характеризующие кровоснабжение органа с учетом его величины.
В серошкальном режиме надпочечники плода, начиная с 20-й нед беременности, определялись в 100,0% случаях на современной ультразвуковой аппаратуре, в том числе и среднего класса. Мозговое вещество визуализировалось в 100,0% случаях, начиная с 24 нед. При физиологической беременности с 24 нед надпочечник плода четко дифференцирован на гипоэхогенное корковое вещество и повышенной эхогенности мозговое вещество. Установлено, что корковое и мозговое вещество развиваются равномерно, поскольку соотношение длины и толщины мозгового вещества и надпочечника оставалось постоянным на протяжении всего изучаемого периода. Наибольший темп роста железы отмечен в 28–33 нед на основании измерения линейных и объемных показателей. При физиологической беременности надпочечник у плода увеличивается синхронно с набором массы тела, что подтверждается стабильными значениями относительного объема железы в сроки 20–40 нед.
![Значение региональных нормативов ультразвуковой фетометрии в совершенствовании пренатальной диагностики задержки внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4254/183518.png "Значение региональных нормативов ультразвуковой фетометрии в совершенствовании пренатальной диагностики задержки внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Михеева Наталья Григорьевна")