Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль эхографии в антенатальном наблюдении многоплодной беременности (обзор литературы) 11
1.1. Этапы формирования и факторы, определяющие течение многоплодной беременности 11
1.2. Ультразвуковые критерии диагностики хориальности 13
1.3. Ультразвуковые критерии риска преждевременных родов 14
1.4 Современные представления об особенностях роста плодов при многоплодной беременности 21
1.5 Проблема диагностики задержки внутриутробного развития плода при многоплодной беременности 22
Глава 2. Клиническая характеристика беременных и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 34
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Эхографическая оценка течения беременности при дихориальной диамниотической двойне 62
3.1. Характеристика основных фетометрических показателей при беременности дихориальной двойней 62
3.2 Оценка задержки внутриутробного развития плода при беременности дихориальной диамниотической двойней 73
Глава 4. Эхографическая оценка течения беременности монохориальной диамниотической двойней 75
4.1 Характеристика основных фотометрических показателей при беременности монохориальной двойней 75
4.2 Оценка задержки развития внутриутробного развития плода при монохориальной плацентации 85
4.3 Анализ причин антенатальной гибели плода при монохориальной плацентации 87
Глава 5. Пути оптимизации акушерской тактики при многоплодной беременности поданным ультразвукового мониторинга 90
5.1 Эхографическая оценка риска преждевременных родов при многоплодии 90
5.2 Алгоритм ультразвукового мониторинга при многоплодной беременности с различными типами хориальности 95
5.3 Оценка эффективности алгоритма ультразвукового контроля при беременности дихориальной диамниотической двойней 100
5.4 Оценка эффективности алгоритма ультразвукового контроля при беременности монохориальной диамниотической двойней 106
Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Указатель литературы 123
- Ультразвуковые критерии риска преждевременных родов
- Характеристика основных фетометрических показателей при беременности дихориальной двойней
- Анализ причин антенатальной гибели плода при монохориальной плацентации
- Оценка эффективности алгоритма ультразвукового контроля при беременности монохориальной диамниотической двойней
Введение к работе
Актуальность проблемы. Многоплодная беременность вызывает высокий интерес еще с древних времен. Рождение близнецов, сопряженное С высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью, как редкое и таинственное явление природы, зачастую служило поводом для создания мифов и легенд. Частота многоплодия в естественном менструальном цикле невысока и может быть рассчитана по формуле Hellin (1885): рождение двойни происходит в среднем в 1 случае на 90 родов, тройни в 1 случае на 902 родов. В 90-е годы прошлого столетия на фоне широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий произошло более чем двукратное повышение частоты многоплодной беременности, что вывело проблему в разряд экстраординарных. Вероятность многоплодия в циклах ВРТ по данным разных авторов может достигать 23-39%.
В большинстве европейских стран на протяжении последних лет частота многоплодных родов колеблется в пределах 11 - 14 на 1000. И хотя в абсолютных числах это значение не слишком велико, дети от многоплодных родов составляют большинство среди нуждающихся в интенсивной терапии в неонатальном периоде и имеющих неврологические отклонения разной степени выраженности в последствии. Перинатальная смертность при многоплодии более чем в 6 раз превышает таковую при одноплодной беременности. Тяжелые неврологические отклонения в возрасте 1 года имеют от 10 до 25% близнецов. Согласно данным J.Scheller и соавт.[1992] двойняшки составляют до 12% в группе детей с ДЦП. По данным популяционного исследования Национального центра Статистики Здоровья [США, 1994], частота рождения детей с очень низкой массой тела при многоплодной беременности в 10 раз выше, чем при одноплодной, неонатальная смертность выше в 7,1 раза, детская смертность - в 5,4 раза.
По мнению большинства исследователей, основной причиной перинатальных потерь при многоплодии являются глубокая недоношенность и низкие массо-ростовые показатели при рождении, причем недоношенность
среди причин стоит на первом месте. В исследованиях M.Gardner и соавт.[1995] частота преждевременных родов при беременности двойней составила 54%, еще более высокую частоту преждевременных родов в своих исследованиях выявили Л.Г. Сичинава и соавт.[2002], согласно их данным при монохориальной беременности она достигает 64,2%. По мнению MGardner в . причиной преждевременных родов при многоплодной беременности в 25% случаев является преждевременное излитие вод и в 33% нарушения состояния плодов.
Несмотря на высокий интерес современных исследователей к многоплодной беременности, оценка состояния внутриутробных ПЛОДОВ При многоплодии затруднена. Отсутствуют четкие данные об особенностях роста плодов в зависимости от типа хориальности. A. Smith и соавт.[2001], М. Senoo и соавт.[2000], I. Popov и соавт.[1997], R.Teng и соавт. [1994], G.Taylor и соавт. [1998],S. Ong и соавт. [2002] считают, что при беременности двойней ограничение внутриматочного роста плодов происходит в третьем триместре и не зависит от характера хориальности. Напротив A. Papageorghiou и соавт.[2008], RXoos и соавт.[2005], MGielen и соавт. [2008], CAnanth и соавт. [1998] отмечают снижение массо-ростовых показателей новорожденных из монохориальных двоен по сравнению с дихориальными. В современных справочных руководствах отсутствуют фетометрические нормативы для многоплодной беременности. Не определены нормативы и алгоритм ультразвукового исследования для многоплодной беременности. При наблюдении беременных с многоплодием акушерская тактика в первую очередь направлена на профилактику материнских осложнений, тогда как комплексное ультразвуковое исследование для оценки состояния плодов производится в соответствии с рекомендациями, принятыми для одноплодной беременности, что не является достаточным для выбора адекватной акушерской тактики и не позволяет снизить перинатальные потери.
Цель исследования. Изучить эхографическую картину
многоплодной беременности с различными типами хориальности для оптимизации акушерской тактики.
Задачи исследования.
Разработать региональные нормативы ' фетометрических показателей для беременности двойней в зависимости от типа хориальности.
Провести сравнительный анализ фетометрических показателей для беременности двойней в зависимости от типа хориальности и фетометрических показателей одноплодной беременности.
Разработать ранние эхографические критерии риска преждевременных родов при многоплодии.
Разработать алгоритм ультразвукового контроля многоплодной беременности в зависимости от типа хориальности.
По результатам перинатальных исходов оценить эффективность предложенного алгоритма ультразвукового мониторинга многоплодной беременности.
Научная новизна.
Впервые разработаны региональные нормативы показателей фетометрии при беременности двойней в зависимости от хориальности,
Установлены отличия характера роста плодов при одноплодной и многоплодной беременности и в зависимости от типа хориальности,
Определены критические сроки и критерии формирования ЗВРП.
Определены наиболее ранние критерии формирования группы риска преждевременных родов при многоплодии, оптимальные сроки и методы коррекции. ;
Впервые разработан алгоритм ультразвукового исследования беременных при многоплодии с определением оптимальных сроков, интервалов и объема исследования. .
Практическая значимость работы. Фетометрические нормативы, разработанные в зависимости от хориальности, позволяют максимально полно оценить состояние внутриутробного плода, своевременно и правильно определить акушерскую тактику.
Предложенный алгоритм позволяет на раннем этапе выявлять и своевременно проводить коррекцию таких осложнений многоплодной беременности, как роды в сроках глубокой недоношенности и ЗВРП, что должно привести к стшжению перинатальной заболеваемости и смертности и улучшить показатели неврологического здоровья близнецов в более позднем возрасте.
Внедрение разработанного алгоритма в широкую практику позволит снизить экономические затраты на лечение и реабилитацию новорожденных близнецов. Предложенный метод прост и доступен к применению в условиях амбулаторного наблюдения беременных, не требует дополнительного финансирования
Положения, выносимые на защиту.
Развитие плодов при многоплодной беременности отличается от развития плодов при одноплодной беременности и зависит от характера хориальности.
Критические сроки формирования ЗВРП при многоплодной беременности определяются особенностями роста плодов и зависят от характера хориальности.
Имеется прямая зависимость между длиной цервикального канала в начале второго триместра гестации и сроком родов.
Применение алгоритма ультразвукового наблюдения, основанного на знании особенностей роста плодов, критических сроков и критериев формирования осложнений при многошюдной беременности позволяет значительно снизить перинатальные потери и улучшить показатели неврологического здоровья близнецов.
Внедрение в практику. Разработанный алгоритм ультразвукового контроля при многоплодной беременности используется в рамках антенатального мониторинга многоплодной беременности в родильном доме МЛПУ «Городская.клиническая больница №40», ООО «Медицинский центр Аист», 000 «Медицинский центр Тонус».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 15 апреля 2000 года на расширенном заседании кафедр лучевой диагностики и акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (22-24 сентября 2008г. г.Туапсе), научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии» (1 октября 2008г. г. Нижний Новгород) и на заседании общества акушеров — гинекологов Нижегородской области (25 февраля 2009г. г. Нижний Новгород)
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 работ. Из них в журналах ВАК — 3.
Структура и объем диссертации:
Ультразвуковые критерии риска преждевременных родов
По мнению большинства исследователей, занимающихся проблемой многоплодной беременности, глубокая недоношенность занимает ведущее место среди причин высоких перинатальных потерь и тяжелых неврологических заболеваний у близнецов [17,18,19,20]. Частота преждевременных родов при многоплодии по данным литературы колеблется в пределах от 30 до 65% [21,22,48]. Риск преждевременных родов в большей степени повышен при монохориальной беременности в связи с более неблагоприятными условиями для внутриутробного роста плодов [32,33]. По данным M.Gardner и соавт. [21] в структуре причин преждевременных родов плодовые причины составляют 33%.
Однако, по данным тех же авторов, 22% преждевременных родов при многоплодии происходит в связи с преждевременным излитием околоплодных вод. В исследованиях L. Sperling и соавт. [48] частота преждевременного излития околоплодных вод при беременности двойней составила 2,3% до 28 недель гестации и 18,5% до 35 недель гестации. Вскрытие плодного пузыря в большинстве случаев происходит на фоне преждевременного укорочения канала шейки матки и раскрытия внутреннего зева. По мнению В. Arabin и соавт. [49] причиной формирования истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при многоплодии является перерастяжение области перешейка на фоне ускоренного роста полости матки.
Для оценки риска преждевременных родов в акушерстве традиционно используется шкала Бишоп. При влагалищном исследовании оцениваются наличие размягчения шейки матки, расположение канала шейки матки относительно оси малого таза, его длина и степень раскрытия маточного зева [50]. Разработка и внедрение ультразвуковых критериев ИЦН позволили производить диагностику данного патологического состояния у беременных группы высокого риска уже в конце I — начале II триместров беременности, что явилось значительно более информативным, чем использовании шкалы Бишоп [51,52]. Обобщая данные, приведенные в литературе по ультразвуковым критериям ИЦН можно сделать следующие выводы:
1) критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных является длина шейки матки, равная 30 мм, в сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения;
2) длина шейки 25 мм и менее, обнаруживаемая до 20 - 23 недель, является абсолютным признаком невынашивания беременности и требует интенсивного лечения у всех беременных;
3) при оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследования достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 5 мм [53,54,55,56,63,66,67,80].
Формирование группы риска преждевременных родов при многоплодной беременности основано на принципах диагностики ИЦН. Общепринятым является трансвагинальное ультразвуковое исследование, проводимое в середине II триместра беременности. Большинство исследователей производят исследование в положении лежа на спине. B.Arabin и соавт. [54] предлагают производить исследование шейки матки в вертикальном положении, так как в данном случае отмечается более выраженное укорочение цервикального канала. Согласно их данным средняя длина цервикального канала в период с 15 до 36 недель гестации при беременности двойней укорачивается с 50мм до 27мм в горизонтальном положении и с 48мм до 21мм в вертикальном положении. В противоположность этим данным Т. Bernath и соавт. [55] не выявили существенных отличий при измерении длины цервикального канала в положении лежа и стоя. Согласно полученным ими данным разница длины канала шейки матки в зависимости от положения тела составила 1,8мм или 2,9% длины, что не является существенным при формировании группы риска преждевременных родов.
Большинство исследователей придерживаются традиционной методики ультразвукового исследования шейки матки: в положении пациентки лежа на спине, с опорожненным мочевым пузырем, располагая датчик в переднем своде влагалища и, не создавая при этом давления на свод [53]. Обобщая данные литературы, необходимо отметить, что в большинстве случаев исследования с целью определения риска преждевременных родов производились в середине II триместра и в статистический анализ включались пациентки, родившие до 34 недель гестации включительно, так как при рождении после 34 недель перинатальные потери значительно снижаются [57,58].
J. Crane и соавт. [51] изучили в качестве маркеров преждевременных родов длину цервикального канала, диаметр внутреннего зева и эффект вклинивания плодного пузыря при давлении на дно матки в сроках от 23 до 33 недель гестации. По их мнению, наилучшим маркером для предсказания преждевременных родов является показатель длины цервикального канала. В качестве критических показателей ими определена длина цервикального канала 30мм, диаметр внутреннего зева 15мм.. Согласно исследованиям Н. Imseis и соавт. [63] беременные двойней, имеющие длину цервикального канала 35мм и более в 24 - 26 недель гестации имеют низкий риск преждевременных родов до 34 недель гестации. С. Vayssiere и соавт. [52] установили, что при физиологически протекающей беременности двойней длина цервикального канала в 22 недели составляет в среднем 40мм, в 27 недель - 35мм. Согласно их данным, наибольшую прогностическую ценность имеет длина цервикального канала 25 мм. Такого же мнения придерживаются Н. Honest и соавт. и К. Klein и соавт. [59, 60]. В исследовании L. Sperling и соавт. [48] подчеркивается, что исследование цервикального канала в качестве критерия формирования группы риска преждевременных родов при многоплодии наиболее информативно при дихориальной плацентации. В качестве критической они также определили длину цервикального канала 25мм в 23 недели гестации.
Е. Guzman и соавт. [61] в своей работе оценили ультразвуковые критерии ИЦН при беременности двойней с 15 до 28 недель гестации и сопоставили их с риском родов до 28, 30, 32 и 34 недель гестации. В качестве критической они приняли длину цервикального канала 20мм. Согласно полученным ими данным при указанной длине цервикального канала обнаруживаемой в период с 15 до 20 недель гестации преждевременные роды в выше указанные сроки происходят соответственно в 97, 98, 99 и 100% случаев. Если же укорочение цервикального канала до 20мм происходит в период от 21 до 24 недель гестации, то преждевременные роды соответственно имеют место в 84, 84, 85 и 86% случаев.
В ряде исследований отмечается, что прогностическое значение в формировании группы риска преждевременных родов при многоплодии имеет не столько длина цервикального канала, сколько темп ее сокращения с середины II триместра беременности. Так I. Bergelin и L. Valentin [62] исследовали маркеры недонашивания с 24 недель до родов (36 недель) и отметили, что в 24 недели средняя длина цервикального канала практически не отличалась и составляла 39 и 41мм как в случаях преждевременных так и в случаях срочных родов. У женщин, родивших преждевременно, укорочение цервикального канала прогрессировало с 27 недель. В 32 недели гестации длина цервикального канала составила 18мм у пациенток с преждевременными родами против 31мм у пациенток со срочными родами. То есть, при преждевременных родах длина канала шейки матки укорачивалась в среднем на 2,9мм в неделю, против 1,8мм при родах в срок.
Характеристика основных фетометрических показателей при беременности дихориальной двойней
Значения основных фетометрических показателей в сроках беременности от 16 до 38 недель при беременности дихориальной двойней представлены в таблицах 7-10 .
С целью выявления особенностей роста плодов при дихориальной двойне нами произведено сравнение полученных фетометрических показателей с фетометрическими нормативами одноплодной беременности. Использованы номограммы, разработанные под руководством М.В. Медведева и Е.В. Юдиной и нормативы F.Hadlock и соавт. для значений предполагаемой массы плода [134, 156]. Для наглядности полученные данные представлены в виде графиков на рисунках 14 - 19. За основу построения графиков взяты значения 50 процентиля исследуемых фетометрических параметров. При построении графиков учтено то, что в предлагаемом исследовании фетометрические нормативы для дихориальной двойни рассчитаны для промежуточных сроков 16-17, 18-19, 20-21, 22-23, 24-25, 26-27, 28-29, 30-31, 32-33, 34-35, 36-37, 38-39 недель, а нормативы одноплодной беременности рассчитаны для каждой недели в отдельности. Поэтому, чтобы изображение было корректным, для отображения динамики роста плода при одноплодной беременности использованы средние значения исследуемых фетометрических показателей в выше указанные промежутки 16-17, 18-19, 20-21, 22-23, 24-25, 26-27, 28-29, 30-31, 32-33, 34-35, 36-37, 38-39 недель.
Рисунок 14. Динамика роста бипариетального размера головки плода при беременности ДХДА двойней.
Из представленных графиков видно, что после 22 недель беременности в первую очередь начинают снижаться темпы роста окружности живота (рис.16). Значение 50-го процентиля длины окружности живота плода в 22-23 недели беременности дихориальной двойней достоверно (р 0,05) отличаются от данного показателя одноплодной беременности. Наиболее значительно темпы роста окружности живота при дихориальной беременности снижаются после 32 недель гестации, однако, при физиологически протекающей дихориальной беременности данный показатель не выходит за пределы 10 процентиля номограммы одноплодной беременности. Отличия в размерах головки плода при сравнении показателей 50-го процентиля дихориальной и одноплодной беременности, в частности длины окружности головки, начинают проявляться с 34 недель (рисЛ5). В 38 недель гестации эти отличия становятся достоверными (р 0,05). Тем не менее, бипариетальный размер головки плода находится в пределах индивидуальных колебаний присущих одноплодной беременности (рис.14).
Длины трубчатых костей плода: бедренной, болыпеберцовой, малоберцовой, плечевой, локтевой и лучевой, - так же находятся в пределах индивидуальных колебаний и практически не-;Отличаются от нормативов одноплодной беременности (рис.17 и 18).
Таким образом, особенности роста плодов при дихориальной беременности начинают проявляться с 22 недель в виде замедления темпов роста размеров живота плода. В наибольшей степени отставание выше указанного параметра проявляется в 32 недели гестации и сопровождается достоверным (р 0,05) снижением темпов прибавки массы тела плода с 34 недель (рис.19). В целом особенности роста плодов при дихориальной двойне идентичны показателям развития плода при асимметричной форме ЗВРП при одноплодной беременности [134; 153, 157, 158, 159]. Наиболее значимые различия появляются в 38 недель, когда резко снижается прибавка массы тела и замедляется рост головки плода, что может быть вызвано декомпенсацией плацентарной функции при многоплодии. С учетом выше изложенного можно предположить, что пролонгирование беременности дихориальной двойней долее 38 недель нецелесообразно.
Анализ причин антенатальной гибели плода при монохориальной плацентации
Одной из ведущих причин антенатальной гибели плода является декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, беременность монохориальной диамниотической двойней в данном случае не является исключением. Кроме того, для монохориальной плацентации характерно развитие специфических расстройств внутриплацентарной гемодинамики в виде ФФТС, сопровождающихся формированием артерио-венозных шунтов, по которым происходит сброс крови от одного плода к другому. В результате формируется патологическое состояние, приводящее в большинстве случаев к гибели плода-реципиента, а затем и плода-донора. Обычно признаки ФФТС проявляются с середины второго триместра гестации и постепенно прогрессируют, что дает возможность проводить лечебные мероприятия, успех которых зависит, прежде всего, от срока беременности, в котором данное осложнение проявилось. Однако в литературе имеются указания на возможность молниеносной формы ФФТС, которая может быть причиной неожиданной антенатальной гибели плодов-близнецов на фоне благополучного течения беременности при отсутствии специфических ультразвуковых признаков внутриплацентарного шунтирования крови [160].
В нашем исследовании антенатальная гибель одного плода из двойни в группе «Монохориальная диамниотическая двойня» произошла у 4 (6,6%) беременных, двух плодов у 2 (3,3%) беременных, всего 6 (9,9%) случаев. Данное осложнение в 1 (1,6%) случае развилось в 27 недель, в 1 (1,6%) случае в 30 недель, в 3 (4,9%) случаях в 36 недель и в 1 (1,6%) случае на 38 неделе беременности.
В структуре причин антенатальной гибели плодов преобладала декомпенсированная ФІШ в сочетании с аномалиями строения или прикрепления пуповины - 4 (6,6%) случая. Из них 1 плод погиб в 27 недель и 3 плода в 36 недель. Во всех 4 случаях имела место антенатальная гибель одного плода из двойни с признаками ЗВРП тяжелой степени, которая проявилась за 3-4 недели до гибели и сопровождалась в одном случае нарушением МППК IA степени и в 1 случае Ш степени. В 1 (1,6%) случае причиной антенатальной гибели двух плодов в 30 недель беременности стал синдром фето-фетальной трансфузии, диагноз подтвержден гистологическим исследованием плаценты. И в 1 (1,6%) случае имел место так называемый синдром внезапной смерти двух нормально развивающихся плодов на 38-й неделе не осложненной беременности. Патологоанатомический диагноз — антенатальная асфиксия.
Таким образом, монохориальная плацентация сопряжена с высоким риском антенатальных потерь. Вероятность антенатальной гибели при наличии ЗВРП резко возрастает при продолжении беременности более 3 недель после ее выявления и отставании плодов от гестационной нормы более чем на 3 недели. Поэтому, если гестационный срок на момент выявления ЗВРП тяжелой степени составляет более 34 недель гестации, целесообразно предпринять меры к досрочному бережному родоразрешению с целью предотвращения антенатальных потерь. В более ранние гестационные сроки требуется индивидуальный подход, однако, следует иметь в виду, что после антенатальной гибели одного из плодов-близнецов постнатальные адаптационные возможности живорожденного близнеца значительно снижаются.
Относительно ФФТС необходимо отметить, что диагностика и коррекция данного осложнения является довольно сложным процессом. Предпосылки к развитию данного осложнения в виде воротникового отека в первом триместре у одного из плодов и наличия глубоких внутриплацентарных артерио-венозных анастамозов, обнаруживаемых с начала второго триместра беременности довольно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе. Предложены методики коррекции в виде фотокоагуляции внитриплацентарных анастомозов или сосудов пуповины плода-реципента [120, 121, 124]. Однако на практике диагноз ФФТС устанавливается только при наличии ярких клинических проявлений, на фоне которых единственным лечебным методом становится родоразрешение, приводящее к рождению мало жизнеспособных глубоко недоношенных плодов с резко сниженными адаптационными возможностями. Снижение антенатальных потерь на фоне ФФТС является очень сложной задачей, требующей качественно более высокого уровня оснащенности учреждений родовспоможения.
Проблема внезапной смерти плодов при монохориальной плацентации, скорее всего, не имеет конструктивного решения. Рекомендации ряда зарубежных исследователей о плановом досрочном родоразрешении в 32 недели гестации всех беременных с монохориальной плацентацией создает проблему выхаживания глубоко недоношенных детей [161].
Оценка эффективности алгоритма ультразвукового контроля при беременности монохориальной диамниотической двойней
Частота развития осложнений беременности в подгруппах 2.1 и 2.2, как со стороны матери, так и со стороны плодов, была сопоставима и не зависела от алгоритма наблюдения. Однако при оценке исходов беременностей были выявлены значительные отличия. В подгруппе 2.1 роды произошли в сроках от 32 до 39 недель, в среднем в 37,5 + 0,3 недель, в подгруппе 2.2 в сроках от 28 до 38 недель, в среднем в 35,0 + 0,6 недель ( 95% ДИ для разности 1,4 - 3,6, t = 4,5, р 0,001). Масса доношенных новорожденных составила 1400 — 3600 грамм, в среднем 2740 + 65 грамм, и 2300 - 3120 грамм, в среднем 2500 +163 грамм соответственно. Для наглядности данные об исходах беременности в обеих подгруппах представлены в таблице 18.
Из данных таблицы видно, что монохориальная беременность в целом сопряжена с высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов. Особенности внутриплацентарной гемодинамики делают течение такой беременности мало предсказуемым. Тем не менее, активная тактика ультразвукового контроля в подгруппе 2.1 позволила улучшить перинатальные показатели за счет уменьшения количества преждевременных родов и своевременной диагностики патологических состояний внутриутробных плодов в виде ЗВРП и нарушений гемодинамики в фето-плацентарном комплексе. Здесь необходимо уточнить, что причиной досрочного родоразрешения во всех 6 случаях в подгруппе 2.1 были осложнения беременности со стороны матери или плодов, возникновение которых не зависит от тактики ведения беременности и сопряжено с особенностями здоровья матери и формирования фетоплацентарного комплекса, тогда как в подгруппе 2.2 - 10 (76,9%) из 13 (100%) преждевременных родов произошли на фоне преждевременного излития околоплодных вод. Несмотря на то, что ультразвуковой мониторинг состояния внутриутробных плодов при монохориальной плацентации не позволил полностью предотвратить антенатальные потери, все же снизил их частоту и позволил улучшить показатели здоровья близнецов, родившихся у женщин подгруппы 2.1 против тех же показателей у женщин подгруппы 2.2. В подгруппе 2.1 в одном случае имел место синдром внезапной смерти 2 (2,4%) нормально развивающихся плодов в 37-38 недель, и 1 (1,2%) плод погиб в связи с декомпенсацией ФПН в 27 недель. В подгруппе 2.2 антенатально погибло 5 плодов у 4 беременных женщин: 2 плода погибли в 30 недель на фоне ФФТС, который не был диагностирован при беременности, и 3 плода с признаками ЗВРП тяжелой степени погибли в 36 недель гестации в связи с запоздалой диагностикой патологического состояния. В подгруппе 2.1 выписано из родильного дома под наблюдение участкового педиатра было 54 (65,8%) ребенка, 25 (30,4%) детей были переведены для дальнейшего выхаживания в детские больницы, из них 109 (3,7%) нуждались в интенсивной терапии. В подгруппе 2.2 выписано из родильного дома под наблюдение участкового педиатра было 8 (20%) детей, 27 (67,5%) детей были переведены для дальнейшего выхаживания в детские больницы, из них 14 (35%) нуждались в интенсивной терапии. Указанные данные имеют достоверные (р 0,05) различия.
В качестве примеров приводим следующие клинические наблюдения.
Пример 1. Беременная А., 29 лет, повторнородящая, поступила под наблюдение в 13 недель гестации. В анамнезе 1 срочные роды и 1 медицинский аборт. Данная беременность наступила в естественном менструальном цикле. При УЗИ выявлена монохриальная диамниотическая двойня. Беременность сопровождалась анемией легкой степени с 18 недель, получала антианемическую терапию. При динамическом ультразвуковом контроле за длиной цервикального канала выявлена тенденция к его укорочению до 38мм в 18 недель гестации. В 24 недели гестации на фоне дальнейшего укорочения цервикального канала до 32 мм для профилактики преждевременного излития вод во влагалище установлен разгружающий акушерский пессарий. В 32 недели при динамической фетометрии отмечено снижение темпа прибавки массы тела одного из плодов без нарушения МППК, к 36 неделям беременности различия в предполагаемой массе плодов составили 20%, в связи с чем беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке в 37 недель гестации. Родились две живые девочки с массой тела 2900 грамм и 2310 грамм в состоянии средней тяжести. У меньшего близнеца отмечено краевое прикрепление пуповины. Обе девочки в связи с транзиторной гипербилирубинемией новорожденных переведены для дальнейшего лечения в детскую больницу. У большего близнеца в раннем неонатальном периоде неврологических нарушений не отмечено, у меньшего близнеца отмечено ишемически-гипоксическое поражение ЦНС средней степени тяжести.
Пример 2. Беременная Н., 21 года, поступила под наблюдение в 20 недель гестации. Данная беременность первая, наступила в естественном менструальном цикле. Соматических и гинекологических заболеваний нет. Беременность протекала без осложнений. В третьем триместре беременности ультразвуковая фетометрия и допплерометрия МППК производились каждые две недели. Последнее исследование произведено в 37 недель, нарушений в развитии плодов и состоянии МППК не отмечено. Через 3 дня при аускультации заподозрена антенатальная гибель плодов, подтвержденная ультразвуковым исследованием. Произведена индукция родов. Родились два мертвых мальчика с массой тела 2470 грамм и 2410 грамм. Патологоанатомическое заключение: декомпенсированная ФПН, короткая пуповина у обоих плодов.
Пример 3. Беременная К., 26 лет, первородящая, в анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш при беременности 8 недель. Данная беременность наступила в естественном менструальном цикле. Встала на учет в женскую консультацию в 6 недель. Ультразвуковые исследования в стандартном объеме произведены в 12 и 24 недели, определена монохориальная плацентация. Беременность протекала без осложнений. В 32 недели гестации произошли роды на фоне преждевременного излития околоплодных вод. Родилось два живых мальчика с массой тела 1653 грамма и 1840 грамм. В раннем неонатальном периоде имелись признаки тяжелого поражения ЦНС. Для выхаживания оба ребенка были переведены в детскую больницу, один из близнецов нуждался в ИВЛ в связи с синдромом дыхательных расстройств.
Пример 4. Беременная У., 20 лет, встала на учет в женскую консультацию в 7 недель. Данная беременность первая, наступила в естественном менструальном цикле. Соматических и гинекологических заболеваний нет. Беременность сопровождалась угрозой прерывания в первом триместре, анемией с середины второго триместра. Ультразвуковые исследования произведены в стандартные скрининговые сроки 13, 22 недели. В 13 недель установлена монохориальная плацентация. В 34 недели беременности отмечена ЗВРП одного из плодов, разница в предполагаемой массе плодов достигала 30% (1420 грамм и 2100 грамм). Поступила в стационар в 36 недель, где зарегистрирована антенатальная гибель одного из близнецов. Родоразрешена путем операции кесарева сечения. Родилось два плода мужского пола: первый живой мальчик в тяжелом состоянии с массой тела 2360 грамм и второй мертвый мальчик с массой тела 1470 грамм. Причина антенатальной гибели по данным патологоанатомического заключения - антенатальная асфиксия на фоне декомпенсированной ФІШ, короткая пуповина. Живорожденный мальчик в состоянии крайней степени тяжести переведен в детскую больницу.
Таким образом, разработанный алгоритм наблюдения позволил улучшить перинатальные исходы многоплодной беременности. Своевременная коррекция ИЦН сократила процент преждевременных родов, что привело к улучшению показателей состояния при рождении, адаптации и неврологического здоровья новорожденных. Кроме того, ранняя диагностика нарушений состояния плода позволила избрать наиболее оптимальную акушерскую тактику и улучшить исход беременности для плодов с ЗВРП.
![Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4611/206350.png "Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс] Мустафина Галина Анатольевна")
