Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики причин болей в поясничном отделе позвоночника у беременных .
1.1. Краткая анатомическая характеристика поясничного отдела позвоночника 11
1.2. Краткая характеристика причин болей в поясничном отделе позвоночника у беременных 16
1.3. Обзор основных лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений позвоночника и возможности их применения при беременности 22
Глава 2. Материалы и методы исследований.
2.1. Общая характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы исследований 44
2.3. Статистическая обработка материала 66
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Результаты обследования контрольной группы 69
3.2. Результаты обследования беременных с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника 74
3.3. Результаты эпидуральной допплерографии у беременных с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника 85
Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Краткая анатомическая характеристика поясничного отдела позвоночника
- Краткая характеристика причин болей в поясничном отделе позвоночника у беременных
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты обследования беременных с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника
Введение к работе
Актуальность проблемы;
Частота заболеваний позвоночника в женской популяции, независимо от возраста и рода деятельности, превышает таковую у мужчин и характеризуется подострым началом и длительным течением (Скрябин Е.Г., Брынза Н.С., Иванова Н.В;, 1997; Брынза H.G., 2000; Беленький A.F., 2002). Особую проблему в этом плане представляют беременные женщины (Филимончева Э.Ю.,2008). Несмотря на большой объем сведений в отечественной и зарубежной литературе о заболеваниях позвоночника, проблема распространенности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника в популяции беременных представлена малочисленными^ публикациями (Скрябин E.F., 2003; Скрябин E.F., 2005). Так, в литературе крайне мало данных об удельном весе основных клинических признаков заболеваний позвоночника, распространенности синдрома болей в нижней части спины ш динамике их развития у женщин' в период гестациш В то же время, известно, что вертеброгенный генез болевого синдрома является преобладающим по сравнению с другими причинами этого (Вознесенская Т.Г., 2001; Скрябин Е.Г., 2002; Филимончева Э.Ю.,2008). Во время беременности за счет увеличения массы тела беременной формируется гиперлордоз, что приводит к нестандартным для позвоночника биомеханическим изменениям и дезадаптации тела женщины в пространстве (LachmannEA, TunkelRJS., NaglerW., 1999; Durall С J., 2008). Также причинами болей в поясничном отделе позвоночника у беременных могут быть экстрагенитальные заболевания: заболевания почек, легких (нижнедолевая пневмония), герпетическая инфекция (опоясывающий лишай) и осложнения беременности, в частности, угроза ее прерывания и угроза преждевременных родов.
Среди проявлений вертеброгенной патологии, доставляющих беременным женщинам наибольшие страдания, на первом месте стоит болевой
синдром, который более чем в половине случаев (57,7%) усиливается по мере увеличения сроков гестации. Основными причинами появления или усиления болей в поясничном отделе позвоночника у беременных являются:
биомеханические причины - изменение оси и биомеханики позвоночного столба под действием силы тяжести беременной матки, смещение постоянного центра тяжести тела;
увеличение нагрузки на опорно-двигательный аппарат из-за возрастания массы тела;
гормональные и водно-электролитные изменения в организме беременной, связанные с гиперпродукцией прогестерона, одним из основных эффектов которого, является гиперваскуляризация органов и тканей, что, в свою очередь, может приводить к застою в эпидуральном пространстве, отеку спинномозговых нервов, провоцируя болевую импульсацию;
повышенная лабильность нервной системы;
диспластические заболевания позвоночника (сколиотическая болезнь, врожденные аномалии развития, спондилолистезы недискогенного генеза) (Скрябин Е.Г., 2003; Щербаковская Э.А., 2004; Филимончева Э.Ю., 2008).
венозное полнокровие эпидуральных венозных сплетений также может служить причиной поясничных болей. В случае формирования венозного застоя в эпидуральном пространстве возможно прямое сдавление структур дурального мешка резко расширившимися венозными сплетениями, что, в свою очередь, неизбежно приводит к клиническим проявлениям, основным из которых является болевой синдром. (Paksoy Y., Gormus N., 2004; Yigit H., 2006);
7) дегенеративно-дистрофический процесс, который по данным
литературы вызывает болевой синдром более чем в половине случаев (53,4%)
(Смирнов СВ., 1996; Антонов И.П., Недзведь Г.К., Ивашина И.Н.,1998;
Никитина Л.И., 1998; Иваничев Г.А., 1998; Скрябин Е.Г., Прокопьев Н.Я.,
2005).
Ряд причин болей, таких как дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, а также венозное полнокровие, могут сопровождаться стенозированием дурального мешка (ДМ). Особые трудности вызывает дифференциальная диагностика причин стеноза ДМ при дискогенной и недискогенной компрессии.
Определение терапевтических показаний и тактика последующих лечебных мероприятий должны строиться на получении как можно более точных диагностических данных, дающих представление о состоянии не только самого межпозвонкового диска (МПД), но и прилежащих к нему структур позвоночного канала и задних элементов межпозвонкового двигательного сегмента (МДС). Комплексному диагностическому изучению должны быть подвергнуты, по возможности, все костные и мягкотканные образования МДС: костные поверхности тел позвонков, межпозвонковый диск (структура пульпозного ядра и фиброзного кольца, состояние заднего края МПД), дуральный мешок, эпидуральное пространство, дуральные воронки, спинномозговые корешки, желтая связка, суставные и остистые отростки, дугоотростчатые суставы, дужки. Возможности лучевой диагностики крайне ограничены из-за противопоказаний к их проведению, связанных с беременностью.
Наиболее близким к своеобразному «золотому стандарту» в исследовании позвоночника, в настоящее время общепризнанным является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Клюшкин И.В., 1998; Беленький А.Г., 2002). Однако, несмотря на отсутствие прямых противопоказаний для применения этого метода у беременных, таких как, лучевая нагрузка, тем не менее, имеется ряд затрудняющих исследование моментов: артефакты от движения плода, низкая толерантность пациенток к сохранению неподвижности в положении «лежа на спине» особенно на поздних сроках беременности (из-за сдавления маткой нижней полой вены), задержка дыхания беременной приводит к возникновению гипоксии плода и к повышению его двигательной активности.
(Панов В. и др., 2003).
Достаточно эффективным методом первичного скринингового исследования, в диагностике патологии шейного и поясничного отделов позвоночника давно уже стала ультразвуковая диагностика (УЗД) (Кинзерский А.Ю., 1999; Кинзерский А.Ю., Медведев Д.В., Вдовиченко В.А., 2000; Кинзерский А.Ю., Медведев Д.В., Бурулев А.Л.. 2001; Красовский В.В., 2003; Увачева А.А., 2003; Слободянюк Л.И., 2005; Кинзерский А.Ю., 2007). УЗД позволяет детально оценить структуры МПД, ДМ, корешковых отверстий, задних элементов МДС (Слободянюк Л.И., 2005; Кинзерский А.Ю., 2007). Кроме того, важное значение имеет возможность оценки кровотока в эпидуральных венозных сплетениях. (Кинзерский А.Ю., 1999). Однако, методика ультразвукового сканирования позвоночника на поясничном уровне имеет ряд ограничений для применения ее в диагностике причин поясничных болей у беременных. Использование переднего доступа во 2-м и 3-м триместре беременности малоинформативно из-за того, что беременная матка затрудняет визуализацию МПД нижне-поясничного отдела позвоночника, в которых чаще локализуется патологический процесс. Болевой синдром у беременных может быть, в ряде случаев, обусловлен патологией позвоночного канала (ПК) при относительно неизмененном МПД.
Решению этих проблем, а именно, разработке и клиническому внедрению методики ультразвуковой диагностики патологических изменений поясничного отдела позвоночника при болевом синдроме у беременных, посвящена эта работа.
Цель исследования.
Повышение качества диагностики патологических изменений в
позвоночном канале и нарушений эпидурального кровотока, как возможных
причин болей в поясничном отделе позвоночника, у беременных с
использованием усовершенствованного метода полипозиционного
ультразвукового исследования позвоночника.
Задачи исследования.
1. Разработать оптимальный доступ к структурам позвоночного канала у
беременных, позволяющий оценивать задние сегменты межпозвонкового диска,
дуральный мешок, эпидуральное пространство. Оптимизировать методику
исследования поясничного отдела позвоночника у беременных на основе
комплексного использования различных доступов в зависимости от сроков
беременности.
Сравнить данные оценки формы и размеров дурального мешка, параметры эпидурального кровотока у беременных контрольной группы из заднего сагиттального, заднего горизонтального интерламинарного и переднего чрездискового доступов.
На основании использования предложенной комплексной методики УЗИ выявить возможные изменения в позвоночном канале, которые могут быть причинами болей в поясничном отделе позвоночника у беременных женщин на разных сроках беременности.
4. Изучить диагностическую ценность разработанной методики в
дифференциальной диагностике дискогенной и недискогенной компрессии
структур позвоночного канала у беременных.
Научная новизна.
Заключается в том, что впервые применена усовершенствованная методика УЗИ позвоночника у беременных с использованием нового заднего горизонтального интерламинарного доступа с допплерографией эпидуральных венозных сплетений, обоснованы ее диагностические возможности в выявлении нарушений формы и размеров дурального мешка и эпидурального кровотока, как возможных причин болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника при беременности.
Положения, выносимые на защиту.
1. Метод ультразвуковой диагностики поясничного отдела позвоночника с использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа обладает
показателями диагностической значимости сопоставимыми с возможностями традиционного переднего чрездискового доступа.
Информативность исследования из заднего интерламинарного горизонтального доступа в сочетании с методами исследования из переднего чрездискового и заднего сагиттального доступов возрастает по мере увеличения срока беременности. Предлагаемый метод ультрасонографии обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления основных причин компрессии дурального мешка у беременных.
Основными причинами поясничных болей у беременных, выявляемыми с использованием предлагаемых доступов, являются различные виды дискогенной компрессии дурального мешка, а также относительный стеноз дурального мешка, обусловленный расширением эпидуральных венозных сплетений, как следствие венозного полнокровия.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика ультразвуковой диагностики патологических изменений поясничного отдела позвоночника у беременных. Применение безопасного, динамично развивающегося недорогого, доступного в широкой сети метода УЗД позволяет проводить дифференциальную диагностику болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника у беременных. Изучены изменения в поясничном отделе позвоночника во время беременности, что повышает эффективность диагностики. Разработаны ультразвуковые критерии оценки формы, размеров дурального мешка из предложенного заднего интерламинарного доступа, параметров эпидурального кровотока у беременных.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения работы внедрены в диагностический процесс отделений ультразвуковой диагностики Областного перинатального центра г. Челябинска, Дорожной клинической больницы на станции Челябинск,
Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн. Разработанные способы и результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа в 2008 г., на Межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика, лучевая терапия» в 2007 году, Межрегиональном семинаре «Изучение вопросов ультразвуковой диагностики в неонатологии, перинатологии и урогинекологии» в 2007 году, на заседаниях Челябинского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в 2004 - 2008 гг., на совместном межкафедральном заседании кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, на совместном межкафедральном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО КГМА Росздрава и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 — патент РФ на изобретение, 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов научных работ на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.
Краткая анатомическая характеристика поясничного отдела позвоночника
Позвоночник - это настоящая биокинематическая цепь (от «био» - жизнь и «кинема» - движение). Она складывается из отдельных звеньев, соединённых между собой.
Нормально функционировать эта сложная система может только при динамическом взаимодействии всех её составляющих, в том числе окружающих мышц и связочного аппарата позвоночника (Raj P.P., 2008).
Структурной единицей позвоночника является межпозвонковый двигательный сегмент - два соседних позвонка с расположенными между ними диском, суставами, связками, составляющими единую морфофункциональную единицу (Рис Л) (Попелянский Я.Ю., 2003; Веселовский В.П., 1991; Кадырова Л.А., Харон Н.С., Речицкий И.З., 1993; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001; Bohndorf К., 1998).
Иннервация структур МДС осуществляется передними и задними ветвями спинномозгового и синувертебральных нервов, проходящих через межпозвонковые отверстия. Особенно богато иннервированы структуры, расположенные вокруг спинного мозга. Пульпозное ядро не иннервировано и лишено кровоснабжения. Облитерация сосудов, кровоснабжающих пульпозное ядро происходит еще в ходе эмбриогенеза.
От дуги позвонка отходят семь отростков: по срединной линии -остистый отросток; во фронтальной плоскости - два поперечных отростка; вверх и вниз от дуги - парные верхние и нижние суставные отростки. Основание позвоночных суставных отростков ограничивают верхние и нижние позвоночные вырезки - межпозвонковые отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и кровеносные сосуды (Сапин М.Р., 2006). Толщина МПД на поясничном уровне от 10 до 12 мм. Диски несут опорную, фиксирующую, пружинящую и амортизирующую функции, а также обеспечивают определенную подвижность в позвоночно - двигательном сегменте (Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш., 1990; Веселовский В.П., 1991, Никитина Л.И., 1998). МПД состоит из пульпозного ядра, фиброзного кольца и гиалиновой пластинки (Рис. 2). Пульпозное ядро состоит из желеобразной белковой субстанции, располагающейся на каркасе рыхлых, соединительнотканных волокон, вплетающихся в фиброзное кольцо, образуя их тесную взаимосвязь. Вещество пульпозного ядра состоит на 80% из воды и выполняет амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо - упорядоченный волокнистый хрящ, образованный из циркулярных и косых пучков волокон, выполняет функцию фиксации и капсульного аппарата. МПД представляет собой систему, находящуюся в равновесии благодаря взаимодействию осмотического и гидростатического давления. При увеличении нагрузки по оси позвоночника происходит отток жидкости из дисков, а устранение нагрузки приводит к её притоку. Гиалиновая пластинка - хрящевая структура, лежащая на поверхности тела позвонка. Поверхность гиалиновой пластинки, обращенная к диску, зеркально гладкая, что обеспечивает легкое скольжение пульпозного ядра (Трофимова Т.Н., 2005).
Соединения позвонков поясничного отделов позвоночника и позвоночные венозные сплетения (Синельников Р.Д., Атлас анатомии человека, 2008 г, Т. 3., С. 166). 1-переднее наружное позвоночное венозное сплетение; 2- поясничная вена; 3-поясничная восходящая левая вена; 4- спинальныи нерв; 5- нижняя полая вена; 6- твердая мозговая оболочка; 7- эпидуральное пространство; 8-паутинная мозговая оболочка; 9- губчатое вещество; 10- межпозвонковый диск; J 11- переднее внутреннее позвоночное венозное сплетение; 12- базально-позвоночная вена; 13- заднее внутреннее позвоночное венозное сплетение; 14-анастомозы позвоночных венозных сплетений; 15- конский хвост; 16-сосцевидный отросток; 17- спинальная вена; 18- поперечный отросток; 19-надостистая связка; 20- поясничная вена; 21- межостистая связка; 22- заднее наружное позвоночное венозное сплетение; 23- нижний суставной отросток.
Соединенные друг с другом тела позвонков укреплены прочными связками (Рис.3). Передняя продольная связка проходит по передним и боковым поверхностям тел позвонков и дисков, прочно срастается с телами позвонков, над дисками перекидывается свободно и отделена от них рыхлой соединительной тканью, имеет внутренний камбиальный слой, способный продуцировать костную ткань. Таким- образом, передняя продольная связка является надкостницей, чем отличается от всех других связок организма человека. Задние поверхности тел позвонков и дисков покрыты задней продольной связкой, которая в отличие от передней, прочно сращена с диском и свободно перекидывается над телами позвонков, имея прочный запас длины.
Краткая характеристика причин болей в поясничном отделе позвоночника у беременных
Во время беременности за счет увеличения массы тела женщины формируется гиперлордоз, что приводит к нестандартным для позвоночника биомеханическим изменениям и дезадаптации тела женщины в пространстве (Полякова В.А., Филимончева Э.Ю., Ермаков Н.В., 2002; Hart L.G., Deyo RA, Cheridn D.C, 1995; Durall, С J., 2008). В структуре вертебральной патологии у беременных преобладают дистрофические и диспластические (сколиоз и аномалии развития) заболевания (Скрябин Е.г., Филимончева Э.Ю., 2002; Скрябин Е.Г. Филимончева Э.Ю., Скрябина Н.В., 2006;). Кроме того, диспластические заболевания позвоночника у женщин и наступившая беременность, являются взаимоотягощяющими состояниями: патологическая афферентация из рецепторов пораженных позвоночных двигательных сегментов способствует формированию осложнений беременности и аномалий родовой деятельности; в свою очередь, наступившая беременность нередко вызывает появление или усиление клинических симптомов» заболеваний позвоночника, прежде всего, болевого синдрома в поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника (Brendel К., McKeeR.L.,HrubyVJ., 1987; Durall C.J. et al., 2008). Воспалительные и аутоиммунные заболевания встречаются, по-разным данным, очень редко, что подтверждают данные лучевых методов исследования в послеродовом периоде (Брынза Н.С., 2000).
Среди проявлений вертебральной патологии, доставляющих женщинам наибольшие страдания, на первом месте стоит болевой синдром, который более чем в половине случаев (57,7%) усиливается по мере увеличения сроков гестации. Нередко эти боли расцениваются как осложнения беременности (Скрябин Е.Г.и др., 2002). Причины появления или усиления болей в поясничном отделе позвоночника у беременных различны (Брынза Н.С., Филлимончева Э.Ю., 2003). Многообразные болевые синдромы в области поясничного отдела позвоночника могут быть обусловлены, как структурными изменениями позвоночника, так, психогенными или иррадиирующими причинами (Попелянский Я.Ю., 2005; Годзенко А.А., Бадокин В.В., 2006; Leonard I.M., 1991). В зависимости от локализации, характера, интенсивности, суточного колебания выделяют 4 основных типа болей в поясничном отделе позвоночника. Механическая, характерная для дегенеративно-дистрофических заболеваний и травм; воспалительная — встречается при спондилоартропатиях; мягкотканая (фибромиалгии, миофасциальный болевой синдром, соматогенная боль) и инфильтративная, встречающаяся при инфекционных и онкологических заболеваниях (Морозов А.К., Ветрилэ С.Т, Колбовский Д.А., 2006; Путилина М.В., Гайкин А.В.; Казакова Т.В.,2007; Назаренко Г.И., 2008; Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001). Основными причинами болевого синдрома при беременности являются следующие: 1) биомеханические причины — изменение оси и биомеханики позвоночного столба под действием силы тяжести беременной матки, смещение постоянного центра тяжести тела; 2) увеличение нагрузки на опорно-двигательный аппарат из-за возрастания массы тела; 3) гормональные и водно-электролитные изменения в организме беременной, связанные с гиперпродукцией прогестерона в организме беременной женщины, одним из основных эффектов которого, является гиперваскуляризация органов и тканей, что, в свою очередь, может приводить к отеку спинномозговых нервов, провоцируя болевую импульсацию; 4) повышенная лабильность нервной системы. (Данилов А.Б., Данилов Ал. Б., Вейн A.M., 1996; Скрябин Е.Г., Филимончева Э.Ю., Скрябина Н.В., 2006; Филимончева Э.Ю.,2008).
Кроме того, существует еще ряд причин, приводящих к возникновению болевого синдрома в области поясничного отдела позвоночника. Так, например, в той или иной степени боли в поясничном отделе позвоночника может провоцировать импульсация из рецепторов, расположенных в связочном аппарате матки при увеличении нагрузки на него на поздних сроках гестации и чрезмерном его натяжении (Кудин С.А., 2000; Иванова Н.В.,2002; Lachmann Е. et al, 1999). Также одной из причин болей в позвоночнике могут являться значительные нагрузки на мышечный аппарат. Из-за постоянной избыточной нагрузки и ее перераспределения изменяется тонус соответствующих мышечных групп, что приводит к формирования дополнительных триггерных зон, которые также могут являться источником болевых импульсов (Скрябин Е.Г., 2003; Бурмакова Г.М., 2004, Кукарекая И.И., Башмакова Е.Г., 2005; Парфенов В.А.,2006).
Еще одной причиной болей в поясничном отделе позвоночника может служить венозное полнокровие эпидуральных венозных сплетений. Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечнососудистой системы. Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой, это обусловлено усилением обмена веществ, увеличением объема циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов (Вознесенский С.Л., 1995; Савельева, Г. М., Стрижаков А.Н., Кулаков В.И., 2000; Algul A., Basoglu С, Kiralp M.Z. et al., 2008). По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление. Во время беременности происходит физиологическая дилатация основных венозных коллекторов - маточных и внутренних подвздошных вен. Подобная трансформация обусловлена ростом матки и физиологическим увеличением кровообращения в ней, венодилатирующим действием прогестерона, компрессией маткой венозной системы малого таза (Рымашевский Н.В., Казарян Э.В., Окороков А.А.,1996; Доманский В.Ю., Соколов А.А., Цветкова Н.В., 1998; Мозес В.Г., Розенберг А.Б., 2000; Zaidi J., Maulic D., Conway С, 1996; Graw B.R., Wiesel S.W., 2008).
На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением и кровоток в них регулируется пассивно, в основном за счет колебаний системного артериального давления. В поздние сроки беременности сосуды матки максимально расширены (Савельева Г. М., Стрижаков А.Н., Кулаков В.И.,2000).
Венозный отток от структур позвоночного канала и позвоночника в целом осуществляется по эпидуральным венозным сплетениям - переднему и заднему, которые расположены, соответственно, в переднем и заднем эпидуральных пространствах среди эпидуральной клетчатки. Собственно, дуральный мешок, содержащий корешковые нервы, лежит между передним и задними сплетениями. В случае формирования венозного застоя в эпидуральном пространстве возможно прямое сдавление структур дурального мешка резко расширившимися венозными сплетениями, что, в свою очередь, неизбежно приводит к клиническим проявлениям, основным из которых является болевой синдром в нижней части спины. Известно, что во время беременности при увеличении размеров и массы беременной матки возможно ее давление на подвздошные вены, в результате чего формируется венозный застой, в том числе, и в эпидуральных сплетениях, что и может приводить к появлению и усилению поясничных болей на поздних сроках гестации (TakahashiK, MiyazakiT., TakinoT., 1995; Yigit H., 2006).
Общая характеристика обследованных больных
Для выполнения поставленных задач нами было обследовано 2 группы пациенток. 1) Контрольная группа. а) Критериями включения в контрольную группу были: срок беременности от 12 до 39 недель; отсутствие каких-либо жалоб и объективных признаков болей в поясничном отделе позвоночника; б) Критериями исключения были: наличие объективных данных о дистрофических и диспластических заболеваниях позвоночника; выраженное снижение высоты межпозвонковых дисков (без клинических проявлений); масса тела более 120 кг;
Нами проводилось полипозиционное ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника следующими методами: передним чрездисковым доступом, задним доступом и задним горизонтальным интерламинарным, а также проводилась допплерография эпидуральных венозных сплетений из заднего и, по возможности, переднего доступа. При невозможности проведения исследования из переднего доступа во время беременности, такое исследование выполнялось в первые 4-6 суток после родоразрешения.
Контрольная группа состояла из 44 беременных женщин. Распределение пациенток контрольной группы по возрасту, сроку беременности и паритету представлены в табл.1, 2 и 3.
Группа, первоначально состоявшая из 144 беременных женщин с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника. 31 беременную удалось осмотреть только до родов, повторный осмотр после родоразрешения провести не удалось по причине отсутствия обратной связи. В последствие, эти беременные были исключены из основной группы. В итоге, основную группу составили 113 беременных женщин. Распределение беременных по возрасту, сроку беременности и паритету представлены в табл. 4, 5 и 6.
Как следует из представленных данных (Табл. 3,6) в группе преобладали беременные старше 21 года (89,2%) и на сроках гестации 35-39 нед. (41,5%). В основную группу не включались беременные женщины, у которых анамнестически были выявлены до беременности изменения в поясничном отделе позвоночника, которые могли быть причинами развития болевого синдрома. Критериями исключения из основной группы были: 1) Наличие в анамнезе травмы позвоночника. 2) Признаки остеопороза. 3) Выявленные до беременности признаки стеноза позвоночного канала. 4) Выявленные до беременности врожденные аномалии позвоночника, признаки спондилолистеза. 5) Выявленные до беременности инфекционные заболевания, сопровождающиеся развитием болевого синдрома - туберкулез, эпидуральный абсцесс. 6) Опухоли позвоночника. 7) Воспалительные заболевания позвоночника: дисцит, анкилозирующий спондилит и другие. Таким образом, в основную группу были включены беременные женщины с болями в области поясничного отдела позвоночника механического и мягкотканного генеза, которые развивались только во время беременности. Беременные основной группы осматривались неврологом в поликлиниках по месту жительства на разных сроках беременности, осмотреть всех беременных основной группы не удалось, по причине отсутствия штатного невролога на базе нашей клиники. В общей сложности осмотрено 47 (42%) беременных женщин с жалобами на боли в области поясничного отдела позвоночника. Анализу подвергались записи невролога в амбулаторных картах. 2.2. Методы исследования. Исследования производились на ультразвуковых сканнерах Toshiba Nemio 20, VOLUSON-730 Expert с использованием электронного конвексного датчика для абдоминальных исследований с базовой частотой 3,5 МГц, а также микроконвексного датчика с рабочей частотой 6 Мгц.
В 1-м и во 2-м триместре беременности по мере возможности выполнялись: 1) локация из переднего доступа по классической методике, при применении которой оценивается форма и размеры дурального мешка и латеральных каналов на уровне обследуемых дисков (Кинзерский А.Ю, 2001 г.; Кинзерский А.Ю., 2007 г.). Исследование выполнено 41 беременной (36,2%). 2) исследование из заднего доступа с выполнением серии задних парасагиттальных сканов справа и слева от остистых отростков, из которых визуализации доступны ДМ в сагиттальном сечении и межпозвонковые отверстия; горизонтальное сканирование на уровне остистых отростков (Слободянюк Л.И., 2004 г.; Кинзерский А.Ю., 2007 г.). Исследование выполнено 113 беременным (100%). 3) исследование из заднего горизонтального интерламинарного (от «интер» - между и «ламина» - пластинка) доступа - сканирование слева и справа в пространстве между остистыми и суставными отростками в горизонтальной плоскости с использованием микроконвексного датчика в положении наибольшего сгибания туловища пациентки вперед. Применение данного приема позволяет оценивать центральные и боковые отделы ПК и диагностировать нарушения размеров и формы канала. (Способ ультразвуковой визуализации спинномозгового канала задним интерламинарным доступом. Патент РФ на изобретение. Кинзерский А.Ю., Кинзерский С.А., Орехова Е.В., 2004 г.). Выполнено 113 беременным (100%). - эпидуральная допплерография из заднего интерламинарного доступа. Выполнена 113 беременным. При осмотре после родов с целью контроля выявленных изменений проводились: - исследование из переднего трансабдоминального и заднего доступов. Выполнено 105 родильницам. - эпидуральная допплерография из переднего и заднего доступов. Выполнена 105 родильницам. Исследование выполнялось на 4- 6 сутки после родов, когда инволюция матки соответствовала 9-10 неделям беременности. - магнитно-резонансная томография выполнялась после родоразрешения в сроки от 7 до 24 дней с целью верификации дискогенных поражений у беременных. Всего выполнено 28 МРТ. После родоразрешения удалось осмотреть 105 родильниц. Таким образом, общее число пациенток, обследованных с применением всех трех доступов составил 105 человек (Табл. 7). Исследование поясничного отдела позвоночника передним чрездисковым доступом. При подготовке пациентки к ультразвуковому исследованию на поясничном уровне для устранения ультразвуковых артефактов от петель кишечника, назначали обязательную бесшлаковую диету в течение 2-3 дней.
Перед исследованием для устранения погрешностей, связанных с газообразованием в кишечнике, назначали применение 2-3 таблеток активированного угля или эспумизана после еды. Исследование выполняли натощак, либо после легкого быстроусвояемого завтрака. Все исследования выполнялись с использованием стандартного режима «Obstetric». Давление на переднюю брюшную стенку при исследовании из переднего доступа, не отличалось от такового при исследовании беременной матки.
Методика исследования поясничного отдела позвоночника передним доступом заключалась в следующем. Электронный конвексный датчик с рабочей частотой 3,5 МГц или (у особо тучных пациенток и при сниженной прозрачности дисков) 2,5 МГц устанавливался в сагитальной плоскости выше и ниже пупка по средней линии живота с умеренным надавливанием на него -для максимального сближения датчика с позвоночником. В сагиттальной плоскости тела позвонков визуализировались в виде контурных изображений их передних поверхностей, прилежащих к МПД. За передними поверхностями наблюдалась сплошная акустическая тень, экранирующая задние поверхности тел позвонков.
Результаты обследования беременных с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника
Обследовано 144 беременные женщины с жалобами на боли в области поясничного отдела позвоночника. Исследование из заднего доступа выполнено всем обследуемым. 31 беременную удалось осмотреть только до родов, повторный осмотр после родоразрешения провести не удалось по причине невозможности катамнеза. Таким образом, общее число пациенток, обследованных с применением всех трех доступов, составило 113 человек.
В ходе обследования выявлена возможность применения переднего чрездискового доступа при осмотре беременных на сроках до 22 - 24 недель. Поэтому 41 пациентке было выполнено обследование из переднего доступа еще во время беременности (Табл. № 7).
При исследовании из заднего сагиттального и интерламинарного доступа у 39 (34,5%) женщин выявлена патология, обусловленная дегенеративно-дистрофическим процессом МПД (Рис. 20, 21). Критериями дегенеративно-дистрофического процесса МПД при невозможности достаточной визуализации межпозвонковых дисков из заднего доступа были следующие: 1. абсолютное стенозирование ДМ по сравнению с близлежащим уровнем, при этом значимым стенозированием дурального мешка считалось его сужение до 11 мм и менее; 2. деформация ДМ с наличием значимого, либо относительного стенозирования ДМ справа или слева от остистого отростка при нормальных размерах ДМ на контралатеральнои стороне. При этом относительным стенозированием ДМ считалось уменьшение его размером более чем на 2,0 мм по сравнению с вышележащим уровнем, либо на 3,0 мм по сравнению с другими уровнями поясничного отдела позвоночника; 3. возможность визуализации грыжи диска из заднего интерламинарного доступа; 4. наличие признаков спондилоартроза; 5. задние остеофиты. При исследовании из заднего сагиттального доступа выявлено в 28 (24,7%) случаях симметричное сужение ДМ по сравнению с близлежащим уровнем, в 12 (10,6%) случаях - деформация ДМ с наличием значимого, либо относительного стенозирования ДМ справа или слева от остистого отростка при нормальных размерах ДМ на контралатеральной стороне, непосредственно визуализировать грыжевой фокус удалось в 12 (10,6%) случаях, в 3 (2,6%) случаях-сужение суставных щелей дугоотростчатых суставов с деформацией субхондральных пластинок, в 3 (2,6%) случаях выявлены задние остеофиты.
При исследовании из заднего интерламинарного доступа в сочетании с задним сагиттальным доступом в 21 (18,5%) случае выявлено значимое стенозирование дурального мешка, в 18 (15,9%) - деформация дурального мешка на одной из сторон, при этом у 15 (13,2%) удалось непосредственно визуализировать грыжевое выпячивание (Табл. №11, 12). Таблица №11. Результаты обследования беременных с признаками дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках при применении заднего сагиттального и заднего интерламинарного доступов. Доступ СужениеДМ Деформ. ДМ Грыжа диска Спондилло-артроз Задние остеофиты Задний сагиттальный 28 12 12 3 3 Задний интерламинарный и задний сагиттальный 21 18 15 3 Рис. 20. Задний доступ. Парасагиттальное сканирование. Сужение ДМ. Беременная С, 31 год. Grav. 36 нед. L 4 / 5. Рис. 21. Задний интерламинарный доступ. Беременная М., 25 лет. Grav. 32 нед. Грыжа диска L5 / S1. Следующим этапом проводилось ультразвуковое исследование из переднего доступа в первые 4-6 суток после родоразрешения. Ведущими ультрасонографическими признаками, отличавшими пораженные дистрофическим процессом межпозвонковые диски от неизмененных при обследовании передним доступом были: 1. изменение структуры, эхогенности пульпозного ядра. 2. изменение эхогенности, размеров и структуры фиброзного кольца. 3. наличие патологических изменений на границе МПД и ПК. 4. изменение размеров и формы ПК. При исследовании из переднего доступа 9 женщин после родов осмотреть не удалось из-за трудностей в визуализации, либо послеоперационных изменений передней брюшной стенки.
Выявлены следующие изменения: повышение эхогенности пульпозных ядер, их фрагментация, появление гиперэхогенных включений, обусловленными дистрофическими изменениями, без снижения высоты МПД - выявлено в 25 (22,1%) (92 МПД);
повышение эхогенности пульпозных ядер, их фрагментация, появление гиперэхогенных включений, обусловленными дистрофическими изменениями, без снижения высоты МПД в сочетании с истончением, расслоением фиброзных колец и снижением высоты дисков - в 23 (20,3%) случая (75 МПД); выбухание контура диска по дуге большого радиуса без признаков разрыва фиброзного кольца с деформацией заднего контура диска (протрузии) - 14 (12,3%) случаев (14 МПД); разрывы фиброзных колец, а также выбухания контура диска по дуге малого радиуса, грыжи диска (медианные, парамедианные, заднебоковые) - 16 (14,1%) случаев (Рис. 22,23, 24). Рис. 22. Передний доступ. Парамедианная грыжа диска. Беременная П., 21 год. Grav. 18 нед. L 3 / 4.
Пациенткам, с выявленными при УЗИ из переднего доступа грыжами и протрузиями МПД в сроки от 7 до 24 дней после родоразрешения по показаниям было проведено МРТ поясничного отдела позвоночника, в 28 (93,3%) случаях наличие грыжи диска или деформации дурального мешка, обусловленной другими причинами, было подтверждено.
Беременные основной группы осматривались неврологом в поликлиниках по месту жительства на разных сроках беременности, осмотреть всех беременных основной группы не удалось, по причине отсутствия штатного невролога на базе нашей клиники. В общей сложности осмотрено 47 (42%) беременных женщин с жалобами на боли в области поясничного отдела позвоночника. Анализу подвергались записи невролога в амбулаторных картах. Все пациентки основной группы отмечали боли различной степени интенсивности, которые, в ряде случаев (42%), нарастали по мере увеличения срока гестации. У 28,6% беременных женщин по мере увеличения срока беременности отмечалась иррадиация болей в нижние конечности, промежность, имелись признаки неврологического дефицита в виде развития синдрома компрессии корешков спинномозговых нервов, преимущественно на уровнях нижне-поясничных дисков.
Кроме болевого синдрома, при объективном исследовании беременных выявлялись следующие клинические симптомы патологии позвоночника: болезненность при пальпации в области поясничного отдела позвоночника, нарушение функции движения, преимущественно по гипомобильному варианту, положительные симптомы натяжения мышц, напряжение паравертебральной мускулатуры с миофасциальными триггерными точками в поясничном отделе позвоночника.
По результатам консультации невролога у 39 (34,5% от общего числа беременных и 83% от числа осмотренных неврологом) беременных с ультразвуковыми признаками дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника был установлен диагноз остеохондроза. Далее нами были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и общей точности для следующих параметров: выявление протрузии межпозвонкового диска (сужение ДМ) задним сагиттальным и при сочетании заднего сагиттального и заднего интерламинарного доступа, выявление грыжи межпозвонкового диска (деформации ДМ или прямой визуализации грыжи) задним сагиттальным и при сочетании заднего сагиттального и заднего интерламинарного доступа, применительно к дегенеративно-дистрофическим изменениям в МПД.
Ультразвуковая визуализация сужения ДМ из заднего сагиттального доступа в сочетании с задним интерламинарным доступом представлена 14 случаями. Количество ложноотрицательных случаев составило 2. Причинами были: малые размеры сужения, симметричное сужение ДМ, лоцируемое и справа и слева от остистого отростка, при относительно широком ДМ. Ложноположительных результатов было 7. Причиной была гипердиагностика при описании в качестве сужения дурального мешка артефактов в позвоночном канале и неправильное измерение. Критерии диагностической достоверности следующие:
![Анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных при лучевых методах исследования [Электронный ресурс]](/i/i/4456/206621.png "Анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных при лучевых методах исследования [Электронный ресурс] Хомутова Елена Юрьевна")
![Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4404/211039.png "Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Цатхланова Деля Ивановна")