Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние лучевой диагностики неопухолевых заболеваний головного мозга (обзор литературы) 14
1.1. Краткие сведения об этиологии и патогенезе неопухолевых заболеваний
головного мозга 14
1.2. Возможности лабораторной и инструментальной диагностики неопухолевых заболеваний головного мозга 20
1.3. Возможности лучевых методов исследования в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга 23
1.3.1 Возможности лучевых методов исследования в диагностике болезни Паркинсона 23
1.3.2 Возможности лучевых методов исследования в диагностике рассеянного склероза 29
1.3.3 Возможности лучевых методов диагностики при эпилепсии 32
1.3.4 Возможности магнитно-резонансной морфометрии в диагностике
неопухолевых заболеваний головного мозга 35
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследований 42
2.1. Общая характеристика и структура обследованных больных 42
2.2. Методики высокопольной магнитно-резонансной томографии 49
2.2.1. Применение традиционных импульсных последовательностей 49
2.2.2. Получение изображений с использованием импульсной последовательности градиентного эхо с ускоренным сбором данных – 3D
MPRAGE 52
2.3. Постпроцессорная обработка полученных данных с использованием пакета программного обеспечения FreeSurfer 54
2.4. Выбор показателя для оценки изменений головного мозга при проведении МР-морфометрии 65
2.5. Статистическая обработка данных 66
ГЛАВА 3. Результаты магнитно-резонансной морфометрии у пациентов с болезнью паркинсона 69
3.1. Оценка изменений головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона с использованием стандартных импульсных последовательностей МРТ 69
3.2. Сравнительный анализ изменений толщины коры головного мозга в группах пациентов с болезнью Паркинсона 72
ГЛАВА 4. Результаты магнитно-резонансной морфометрии у пациентов с рассеянным склерозом 90
4.1. Оценка изменений головного мозга у пациентов с рассеянным склерозом с использованием стандартных импульсных последовательностей 90
4.2. Сравнительный анализ изменений толщины коры головного мозга у пациентов с рассеянным склерозом и в контрольной группе 94
ГЛАВА 5. Результаты магнитно-резонансной морфометрии у пациентов с криптогенной эпилепсией 106
5.1. Оценка изменений головного мозга у пациентов с криптогенной эпилепсией с использованием стандартных импульсных последовательностей 106
5.2. Анализ изменений толщины коры головного мозга в группе пациентов с криптогенной эпилепсией 106
Заключение 119
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список сокращений и условных обозначений 129
Список литературы 131
- Возможности лучевых методов исследования в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга
- Применение традиционных импульсных последовательностей
- Сравнительный анализ изменений толщины коры головного мозга в группах пациентов с болезнью Паркинсона
- Анализ изменений толщины коры головного мозга в группе пациентов с криптогенной эпилепсией
Возможности лучевых методов исследования в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга
Сформулированы практические рекомендации по применению этой методики МРТ с целью повышения эффективности диагностики течения болезни Паркинсона, рассеянного склероза и криптогенной эпилепсии. Использование предложенной методики МРТ позволяет проводить индивидуальное, объективное и более углубленное динамическое наблюдение за пациентами, тем самым своевременно корректировать лекарственную терапию. Методика может быть использована при проведении военно-врачебная комиссии (ВВК) у военнослужащих и лиц, подлежащих увольнению с военной службы. Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполняли в несколько этапов. На первом этапе изучали отечественную и зарубежную литературу, посвященную данной проблеме. Всего проанализировано 232 источников, из них 64 – отечественных, 168 – зарубежных.
На втором этапе было проведено комплексное обследование 152 пациентам с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и эпилепсией, а также двум контрольным группам (n=21; n=25). Обследование включало в себя оценку неврологического и психического статуса, выполнение традиционных импульсных последовательностей МРТ с получением T1-взвешенных изображений (T1-ВИ) и T2-взвешенных изображений (T2-ВИ), получение изображений с помощью импульсной последовательностью градиентного эхо с ускоренным сбором данных – 3D MPRAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquisition Gradient Echo).
Выполнение дополнительной импульсной последовательности обусловлено тем, что полученные при этом цифровые данные были использованы для проведения автоматической МР-морфометрии с использованием программного пакета «FreeSurfer» и получением количественных параметров толщины коры головного мозга для каждого отдельного пациента, кроме этого, благодаря импульсной последовательности 3D MPRAGE тонкими срезами (1 мм3), мы смогли исключить мельчайшие патологические изменения, которые могли быть пропущены при использовании стандартных импульсных последовательностей с толщиной 5 мм.
МР-исследования проводили на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ в период с 2011 по 2014 годы.
На третьем этапе диссертационного исследования был проведен сравнительный анализ показателей коры головного мозга в одноименных точках для выявления зон атрофических изменений и сопоставление этих участков коры головного мозга с клинической картиной заболевания. В завершении была выполнена статистическая обработка полученных результатов.
Клиническая характеристика больных.
В основу работы положены результаты комплексного клинико-лучевого обследования 152 больных с болезнью Паркинсона (n=79; 52%), рассеянным склерозом (n=35; 23%) и эпилепсией (n=38; 25%), находившихся на лечении в клинике нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Возраст пациентов был в диапазоне от 19 до 72 лет, средний возраст пациентов с болезнью Паркинсона – 58±12,8 лет, рассеянным склерозом – 32±11,6 года и эпилепсией – 34±9,3 года.
Пациенты с болезнью Паркинсона имели смешанную форму течения и 2,0– 3,0 стадию заболевания по шкале Хен и Яра (шкала выраженности расстройств движения).
Отдельному статистическому анализу были подвергнуты пациенты с 3,0 стадией по классификации Хен и Яра (n=46), из них с деменцией (n=19; 41,3%) и без признаков деменции (n=27; 58,7%).
Пациентов с рассеянным склерозом отбирали с рецидивирующе-ремиттирующим типом течения в период ремиссии, и на основании балльной оценки по расширенной шкале оценки степени инвалидизации EDSS (expanded disability status scale); в исследование включали больных с баллами от 2 до 7,5. В группу пациентов с криптогенной эпилепсией вошли лица с верифицированным диагнозом височной, лобной или лобно-височной криптогенной эпилепсии, установленным с помощью клинического обследования и результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Для сравнительного анализа из числа добровольцев были набраны и обследованы две контрольные группы: – контрольная группа №1 (n=21): для статистического сравнения с группой пациентов с болезнью Паркинсона, которые по полу и возрасту были сходны исследуемой группе (11 мужчин и 10 женщин в возрасте 64,3±5,1 года). – контрольная группа №2 (n=25): для статистического сравнения с группами пациентов, имеющих рассеянный склероз и криптогенную эпилепсию, которые также по полу и возрасту были сходны с исследуемой группой (11 мужчин и 14 женщин в возрасте 31±7,8 год). Научная новизна.
Проведен анализ результатов МР-исследований больных с рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, криптогенной эпилепсией, а также лиц без патологических изменений с применением методики МР-морфометрии, благодаря чему выявлены количественные индивидуальные изменения коры головного мозга, не видимые на традиционных МР-томограммах. Сравнительному статистическому анализу были подвергнуты показатели толщины коры более чем в 240 областях головного мозга.
Разработана методика МР-морфометрии в диагностике неопухолевых заболеваний, при помощи которой можно получить точные количественные индивидуальные значения толщины коры головного мозга и, таким образом, выявить зоны атрофических изменений при конкретной патологии и отслеживать их в динамике.
Применение традиционных импульсных последовательностей
По данным некоторых авторов с помощью компьютерной томографии могут быть визуализированы некоторые косвенные признаки, встречающиеся и при болезни Паркинсона: лейкоареоз, гипертоническая микроангиопатия, а также многочисленные лакуны, что будет свидетельствовать о диффузности и мультифокальности поражения пенетрирующих сосудов, которые васкуляризируют подкорковые структуры головного мозга. Но отсутствие специфических КТ-признаков при болезни Паркинсона ограничивают проведение КТ-исследования (Гусев Е.И., 2009).
По данным других авторов наиболее информативен метод радионуклидной диагностики – однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), получивший широкое распространение для подтверждения диагноза болезни Паркинсона (Левин О.С. и соавт., 2005). Автор утверждает, что ОФЭКТ с 99mТс-гексаметил-пропеленеамин-оксимом (ГМАПО) дает возможность исследовать перфузию и тем самым косвенно оценить функциональное состояние различных отделов головного мозга, и прежде всего коры. Однако при проведении исследования с помощью ОФЭКТ неблагоприятными факторами являются лучевая нагрузка и возможные осложнения от введения радиофармпрепарата (РФП).
Часть авторов отдает предпочтение другому методу радионуклидной диагностики – ПЭТ, который используется для оценки деятельности и функции головного мозга при болезни Паркинсона. Данный метод функциональной нейровизуализации позволяет верифицировать одно из ключевых звеньев болезни Паркинсона, а именно нехватку нервных клеток, продуцирующих дофамин. Благодаря ПЭТ можно регистрировать пресинаптические дофаминергические терминали, количество которых при болезни Паркинсона прогрессирующе уменьшается (Литвиненко И.В. и соавт., 2012).
Благодаря точности в диагностике, ПЭТ позволяет исключить прочие неврологические заболевания, способные вызвать симптомы, аналогичные тем, которые проявляются при болезни Паркинсона. В настоящее время все радиофармацевтические препараты, используемые для оценки состояния дофаминергической системы, можно разделить на три группы: РФП для изучения метаболизма дофамина (18F–L-DOPA); РФП для определения активности транспорта дофамина; РФП для оценки плотности дофаминовых рецепторов.
Данные некоторых авторов свидетельствуют, что использование 18F-дофы позволяет не только выявлять уменьшение числа нейронов в стриатонигральной системе на ранних стадиях заболевания, но и предсказывать развитие болезни Паркинсона (Станжевский А.А. и соавт., 2007, 2010).
Однако при проведении ПЭТ исследования у пациента могут возникнуть осложнения от введения радиофармпрепарата, а по причине или отсутствия аппаратуры, или высокой стоимости исследования – не все клиники используют метод ПЭТ для диагностики болезни Паркинсона.
Многие авторы ведущую роль в диагностике паркинсонизма отдают МРТ, хотя до недавнего времени ее возможности рассматривались в основном для исключения или подтверждения заболеваний, вызывающих вторичный паркинсонизм – опухолей, субдуральных гематом, сосудистого поражения мозга, гидроцефалии и других (Михайленко А.А., 2000; Кадыков А.С., 2003; Левин О.С., Федорова Н.В., 2003; Лобзин С.В. и соавт, 2010; Della Sala S. et al., 1993; Zijlmans J.C. et al., 1994; Fenelon G., Houeto J.L., 1997).
Благодаря повышенной контрастности с помощью МРТ можно определить минимальные изменения в структуре головного мозга, что дает дополнительные преимущества для исключения других видов заболеваний. МРТ абсолютно безопасный и безвредный способ диагностики.
Основными структурными неспецифическими, как и при КТ, изменениями при МРТ у больных с болезнью Паркинсона являются: конвекситальная атрофия корковых отделов головного мозга, изменения сосудистого происхождения (лейкоареоз, лакунарные инфаркты, расширение периваскулярных пространств), незначительное расширение боковых желудочков (Ананьева Н.И., 2007; Литвиненко И.В. и соавт., 2010).
Количество и площадь гиперинтенсивных в Т2 режиме очагов сосудистого происхождения положительно коррелируют с возрастом пациентов с болезнью Паркинсона (r=0,39, p 0,001). Причем в группе больных с деменцией несколько чаще наблюдается выраженный перивентрикулярный лейкоареоз в виде «шапочек» с неровными контурами в затылочных долях у задних рогов боковых желудочков. В то время как, среди больных идиопатическим паркинсонизмом без деменции и с очагами сосудистого происхождения при МРТ, такая локализация лейкоареоза отмечается в 7% случаев (Сахаровская А.А., 2010; Antonini A. et al., 2012).
В настоящее время описана МР-семиотика поражения головного мозга при болезни Паркинсона, но эти признаки характерны для развернутых стадий и малоинформативны на раннем диагностическом этапе. Несмотря на это МРТ остается основным методом в диагностике этих заболеваний (Левин О.С., Федорова Н.В., 2003; Warmuth-Metz M. et al., 2001).
В последнее время бурно развиваются дополнительные методики МРТ в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга, такие как МР-трактография, МР-спектроскопия, МР-морфометрия, функциональная МРТ, а также их постпроцесорная обработка, однако эти методики мало востребованы из-за продолжительности и технической сложности исследования (Watanabe H., et al., 2011).
Сравнительный анализ изменений толщины коры головного мозга в группах пациентов с болезнью Паркинсона
Нами была усовершенствована методика высокопольной МРТ головного мозга с применением тонких срезов с изотропным вокселем 1,2 мм3 у больных с неопухолевыми заболеваниями головного мозга путем применения импульсной последовательности 3D MPRAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquisition Gradient Echo) (рисунок 1).
Выполнение дополнительной импульсной последовательности обусловлено тем, что полученные при этом цифровые данные были использованы для проведения автоматической МР-морфометрии с прижизненным получением количественных параметров толщины коры головного мозга для каждого отдельного пациента, кроме этого, благодаря импульсной последовательности 3D MPRAGE тонкими срезами (1 мм3), мы смогли исключить мельчайшие патологические изменения, которые могли быть пропущены при использовании стандартных импульсных последовательностей с толщиной 5 мм.
Методика получения изображений: в отличие от обычного 3D GRE (gradient echo – градиентное эхо), и по аналогии с последовательностью 2D инверсия-восстановление, здесь добавлен 180о инвертирующий импульс, после которого следует градиентное эхо. Для получения 3D изображений используется вторичное фазовое кодирование в направлении выбора среза.
Основными особенностями этой последовательности, от традиционно использующихся, является: её высокая пространственная разрешающая способность (за счет получения 1,2 мм срезов); высокое соотношение сигнал/шум. Все это позволяет выполнить постпроцессорную реконструкцию анатомических структур головного мозга в трехмерном режиме и получить детальную информацию о них.
Для того, что бы получить качественные МР-изображения с оптимальным контрастом между цереброспинальной жидкостью, серым и белым веществом головного мозга, были подобраны параметры импульсной последовательности MPRAGE: время повторения (TR) – 2000 мс, время эхо (ТЕ) – 4,38 мс, поле обзора (FOV) – 250 мм, матрица – 256256, толщина среза – 1,2 мм, объем одного вокселя – 1,0x1,0x1,2 мм, количество срезов – 160, количество повторений – 1, время сканирования – 8 мин 34 с.
Таким образом, с помощью применения дополнительной последовательности 3D MPRAGE мы получили исходные данные, на основе которых выполнялась дальнейшая постпроцессорная обработка с получением количественных показателей толщины коры головного мозга в любой точке полушарий головного мозга – МР-морфометрия.
Несмотря на различный объем головного мозга в популяции и индивидуальные особенности отдельного человека, толщина коры остается относительно равной в одинаковых точках, а разница между индивидумами колеблется в пределах 0,5 мм, при этом колебания в разных точках отдельно взятого головного мозга варьирует от 1,3 до 4,5 мм (Афанасьев Ю.И., 2001).
Таким образом, сравнивая толщину коры различных групп людей в одинаковых точках, можно выделить участки минимальных значений коры головного мозга и попытаться сопоставить эти изменения с клинической картиной.
Для оценки толщины коры головного мозга в группах применяли протокол Т1-градиентного эхо (MPRAGE) тонкими срезами с изотропным вокселем 1,2 мм3, с последующей постпроцессорной обработкой на персональном компьютере (4-х ядерный процессор-Intel Core i7, рабочая частота-3,5 ГГц, объем оперативной памяти- 16Гб) с использованием программного обеспечения «FreeSurfer» (официальный сайт: http://freesurfer.net/). Полученные файлы T1-импульсной последовательности градиентного эхо в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) были конвертированы в формат NIFTI (Neuroimaging Informatics Technology Initiative). Конвертация файлов осуществлялась с помощью программы MRIConvert. Затем полученные файлы подвергали обработке в дистрибутиве операционной системе Linux – CentOS 6.5 (Community ENTerprise Operating System) программным обеспечением Freesurfer.
Пакет программного обеспечения FreeSurfer представляет собой набор инструментов для изучения и анализа вещества головного мозга, используя структурные и функциональные МР-изображения головного мозга. Программа является полностью автоматической, после короткого подготовительного этапа и запуска сканирования, процесс не требует участия оператора, но оператор может контролировать этапы обработки изображения и по мере необходимости вносить корректировки. Постпроцесорная обработка состояла из нескольких этапов. А) Регистрация изображений.
Процедура автоматического приведения к единому стандартизованному пространству по специальному электронному атласу анатомических структур (использовали атлас Талайраха (Talairach J.), разработанный в Монреальском Институте Неврологии (MNI), 1988-1994), во время которой параметры изображения (3D MPRAGE) исследуемого головного мозга трансформируются в специальную матрицу, содержащую информацию о координатах каждой точки в пространстве, и сопоставляются с усредненным массивом, состоящим из множества обработанных массивов (рисунок 2). Сгенерированная матрица затем сохраняется и сопоставляется с данными внесенными в систему координат Талайраха для определения анатомической структуры и дальнейшего использования в постпроцессинге (рисунок 3).
Анализ изменений толщины коры головного мозга в группе пациентов с криптогенной эпилепсией
Всем 35 пациентам с рассеянным склерозом было выполнено комплексное МР-исследование, которое включало: традиционную магнитно-резонансную томографию (Т1-ВИ и Т2-ВИ), а также применение ИП инверсия-восстановление (TIRM).
При выполнении МРТ с использованием стандартных импульсных последовательностей pd-, Т2-ВИ, Т1-ВИ в последовательности спин-эхо и ИП инверсия-восстановление TIRM у пациентов в группе с рассеянным склерозом были визуализированы признаки демиелинизирующего заболевания головного мозга. Которые в виде очагов повышения интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ и TIRM, и его снижения на Т1-ВИ, единичных и/или множественных, локализованных в основном перивентрикулярно боковым желудочкам, в корпусе мозолистого тела, а также суправентрикулярно, в белом веществе полуовального центра, зрительной лучистости, иногда субкортикально, имеющих овальную форму и расположенных вдоль проводящих путей.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной К., 27 лет. Рецидивирующе-ремиттирующий тип течения рассеянного склероза, период ремиссии. Дебют заболевания в 2005 году, 5 обострений, количество очагов демиелинизации (на pd-ВИ) – 35, оценка по EDSS 3,0 балла, множественные ( 10) гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги демиелинизации в белом веществе полушарий большого мозга, расположенные перивентрикулярно боковым желудочкам. Клинически заболевание проявлялось незначительным снижением мышечной силы в одной конечности, и снижением тактильной и вибрационной чувствительности в двух конечностях (рисунок 30). а б
Рецидивирующе-ремиттирующий тип течения рассеянного склероза, период ремиссии. На Т2-ВИ (а) и pd-ВИ (б) в аксиальной плоскости в белом веществе полушарий большого мозга паравентрикулярно боковым желудочкам визуализируются множественные гиперинтенсивные очаги демиелинизации, овальной формы, расположенные вдоль проводящих путей, отмеченные стрелками и обведенные окружностями.
Кроме стандартных импульсных последовательностей всем пациентам применяли дополнительный протокол импульсной последовательности Т1-градиентного эхо (MP-RAGE) с тонкими срезами (1,2 мм), объемом одного вокселя – 1,0x1,0x1,2 мм3, который в дальнейшем был использован для постпроцессорной обработки.
Клиническое наблюдение. Больной Б., 25 лет. Рецидивирующе-ремиттирующий тип течения рассеянного склероза, период ремиссии. Дебют заболевания в 2007 году, 4 обострения, количество очагов демиелинизации (на pd-ВИ) – 41, оценка по EDSS 6,0 баллов, локализация большинства очагов ( 10) – перивентрикулярно, а также имеются два очага в мозолистом теле и три очага в проекции проводящих путей зрительной лучистости справа, два очага расположены субкортикально (рисунок 31).
Больной Б., 25 лет. Рецидивирующе-ремиттирующий тип течения рассеянного склероза, период ремиссии. На pd-ВИ (а) в аксиальной плоскости и Т1-градиентного эхо (MP-RAGE) (б) в сагиттальной плоскости визуализируется преимущественная локализация очагов – перивентрикулярно, в белом веществе полуовального центра, также имеются два очага в мозолистом теле обведенные окружностью.
У больного имелось снижение тактильной и болевой чувствительности в правой нижней конечности, снижение мышечной силы в двух конечностях, снижение памяти, нецентральная скотома (левый глаз), бинокулярное снижение остроты зрения до 0,5.
По анализу нативных МР-изображений мы определили, что наибольшее количество очагов визуализировано на изображениях, взвешенных по протонной плотности (pd-ВИ) и Т1-Gradient echo.
Таким образом, при МР-морфометрии с постпроцессорной обработкой, за счет хорошего контраста очагов, белого и серого вещества, исключалось определение субкортикальных очагов демиелинизации, как части коры головного мозга. Они расценивались как отдельные структуры.
Так как изначально нами были отобраны больные с рецидивирующе-ремиттирующим типом течения рассеянного склероза в стадии ремиссии (подтвержденной клиническими и лабораторно-инструментальными методами исследований), то при выполнении МРТ с внутривенным введением парамагнитного контрастного вещества на постконтрастных Т1-ВИ очагов патологического накопления ни у одного пациента выявлено не было.
Нами было проанализировано соответствие тяжести неврологических нарушений, определяемое количеством баллов по EDSS, количеству очагов демиелинизации. Полученные данные приведены в таблице 13.
Из таблицы 13 следует, что прямой зависимости между оценкой по EDSS и количеством очагов демиелинизации нет. Разброс количества очагов демиелинизации частично обусловлен разным количеством пациентов с неодинаковым уровнем неврологического дефицита. Тем самым, наиболее вероятно имеется связь неврологического дефицита с поражением определенных участков головного мозга (в соответствии с представлениями о локализации функций).
Таким образом, с помощью стандартных импульсных последовательностей и дополнительной импульсной последовательности Т1-градиентного эхо, мы определили наличие и расположение очагов демиелинизации, выяснили, что количество этих очагов меньше влияет на клиническую картину заболевания и тяжесть состояния, чем их локализация в головном мозге.
Сравнительный анализ изменений толщины коры головного мозга у пациентов с рассеянным склерозом и в контрольной группе
Для проведения сравнительного анализа были обследованы две группы пациентов: группа больных с рассеянным склерозом (35 пациентов) и контрольная группа добровольцев (25 человек), которые по полу и возрасту соответствовали исследуемой группе (11 мужчин и 14 женщин в возрасте 31±7,8 год).
Из таблицы 14 следует, что по сравнению с контрольной группой у пациентов с рассеянным склерозом в левом полушарии головного мозга установлено истончение коры в моторных зонах (верхняя часть прецентральной борозды, 4a и 4p поле по Бродману), первичном проекционном поле зрительного анализатора (V1 поле по Бродману), височной области коры (поперечная височная область, нижневисочная область), парагиппокампальной области, ростральной части и перешейка поясной извилины. Несмотря на то, что разница значений между показателями двух групп не столь велика, и по медиане в некоторых областях составляет сотые миллиметра, тем не менее, они являются статистически значимыми (p 0,05), так как в каждой области проводится более 100-200 измерений у 1 пациента.
Также не следует забывать и тот факт, что межгрупповой анализ у пациентов с рассеянным склерозом и контрольной группой отображает лишь общую тенденцию атрофических изменений головного мозга, связанную с расположением очагов демиелинизации и снижением проводящей способности по аксонам в белом веществе головного мозга.
При использовании стандартных импульсных последовательностей выявлено, что преимущественная локализация очагов – суправентрикулярно боковым желудочкам, в белом веществе мозолистого тела и полуовального центра, а индивидуальное расположение очагов было определенным для каждого отдельного пациента.
Таким образом, выявленные с помощью МР-морфометрии атрофические изменения головного мозга отображают лишь тенденцию в общей группе пациентов с рассеянным склерозом по преимущественной локализации очагов демиелинизации (рисунок 32).
