Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1 Неэпителиальные опухоли ЖКТ 9
1.2 Ультразвуковое исследование в диагностике опухолевых образований ЖКТ 18
І.З. Пункционная биопсия под эхографическим контролем 21
Глава II. Материалы и методы 27
2.1 Общая характеристика больных в исследовании 27
2.2 Группа пунктированных пациентов 30
2.3 Использованное оборудование и методики обследования 32
Глава III. Ультразвуковая семиотика неэпителиальных опухолей ЖКТ 43
3.1 Лимфома 45
3.2 GIST 52
3.3 Лейомиосаркома 61
3.4 Лейомиома 66
3.5 Липома 68
Глава IV. Пункционная биопсия под УЗ-контролем 73
Глава V. Математическая обработка результатов исследования 85
Залючение 90
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Ультразвуковое исследование в диагностике опухолевых образований ЖКТ
- Пункционная биопсия под эхографическим контролем
- Группа пунктированных пациентов
- Лейомиосаркома
Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли желудка, тонкой и толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся онкологическим заболеваниям. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России опухоли желудочно-кишечного тркт входят в число ведущих локализаций и составляют в совокупности 19,1% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2013). Улучшение диагностики и лечения опухолей ЖКТ является одной из важнейших задач современной онкологии.
Современная диагностика опухолей ЖКТ предполагает комплексный подход и сочетание лучевых, эндоскопических методов и лабораторных исследований. Существующий время диагностический арсенал в большинстве случаев позволяет своевременно получить точную информацию о типе и распространенности опухолевого роцесса. Традиционно применяются рентгенологическое и эндоскопическое исследование со щипцовой биопсией. В последние годы также часто используют КТ, МРТ, ПЭТ и эндосонографию.
В некоторых случаях традиционные методы исследования ЖКТ из-за особенностей роста и распространения пухоли не позволяют получить истинную картину заболевания, что ведет к ошибкам в выборе лечебной тактики. Такие затруднения часто возникают при неэпителиальных опухолях, поскольку эти опухоли развиваются из толщи стенки кишечной трубки, при этом изменения на слизистой оболочке зачастую отсутствуют.
В процессе обследования больных с такими опухолями возникают две основные проблемы: затруднения при оценке местной распространенности и сложности при получении биопсийного материала. Наибольшие трудности при использовании стандартных методов - рентгенологическое исследования и эндоскопии - проявляются при склонности опухоли к экстраорганному росту, поскольку выявляемые изменения могут имитировать картину сдавления органа извне или полностью отсутствовать (Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Новожилова А.В., 2010; Brand В., Oesterhelweg L., Binmoeller К. F. et al., 2002).
Кроме того эти методы имеют существенное ограничение при диагностике опухолей тонкой кишки (Поляруш Н.Ф., 2006; Linder N.M., Grene M.H., 1998). Применение эндосонографии в ряде случаев позволяет оценить местную распространенность опухоли. Однако метод имеет ограничения по глубине сканирования, что затрудняет визуализацию отдаленных границ пухли больших размеров (Немудров В.В., 2009). Кроме того, для традиционной эндоскопии и эндосонографии труднодоступными являются тощая кишка и проксимальные отделы подвздошной кишки (Логинов А.С., Васильев Ю.В., Парфенов Д.А., 2000). В настоящее время наиболее информативным методом лучевой диагностики экстраорганных опухолей ЖКТ является компьютерная томография. Однако то метод отается сравнительно дорогостоящим и сопровождается существенной лучевой нагрузкой.
Таким образом, несмотря на богатый арсенал методов, диагностика
опухолей ЖКТ неэпителиальной природы часто затруднена. Это приводит к
диагностическим ошибкам и, к следствие, неадекватному или
несвоевременному лечению. Такое положение вещей делает актуальным поиск путей улучшения диагностики неэпителиальных опухолей ЖКТ.
В последнее десятилетие опубликован яд абот, посвященных ультразвуковой диагностике опухолей ЖКТ (Митина Л.А., 2010; Митина Л.А.. Казакевич В.И.. Степанов С.О., 2010). Однако основное внимание традиционно уделяется эпителиальным опухолям, в то время как характеристики неэпителиальных новообразований отражены менее детально. В первую очередь то обусловлено тем, то опухоли ЖКТ неэпителиального происхождения встречаются намного реже эпителиальных.
В последние годы представление злокачественном потенциале
неэпителиальных опухолей ЖКТ изменилось. В первую очередь это связано с
развитием методики иммуногистохимического анализа. Проведенные
ретроспективные исследования на больших группах больных показали, что
значительная часть новообразований, ранее классифицированных как
лейомиомы, лейомиосаркомы шванномы, ри иммунофенотипировании
проявляют признаки, характерные для гастроинтестинальных стромальных
опухолей (GIST) (Должиков А.А, Нагорный В.А., 2007; Казанцева И.А. 2007). По мнению большинства исследователей все GIST следует считать потенциально злокачественными (Кравцов В.Г. 2007; Nishida T., Hirota S. 2000).
Таким образом, оказалось, что процент злокачественных опухолей среди неэпителиальных новообразований ЖКТ значительно выше, чем было принято считать до недавнего времени.
С учетом этого современный подход к лечению больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ предполагает обязательное получение биопсийного материала на дооперационном этапе.
В связи с этим нами сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение диагностики опухолевых образований желудочно-кишечного ракта неэпителиальной природы использованием возможностей трансабдоминального ультразвукового исследования чрескожной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем.
Задачи исследования
-
Уточнить эхографическую семиотику неэпителиальных опухолей ЖКТ.
-
Определить возможности трансабдоминального УЗИ при обследовании больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ.
-
Разработать методику и определить показания к выполнению чрескожной пункционной биопсии новообразований ЖКТ.
-
Определить результативность чрескожной пункционной биопсии опухолевых образований ЖКТ.
Научная новизна
Определено место трансабдоминального УЗИ в обследовании больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ.
Уточнена ультразвуковая семиотика наиболее клинически значимых неэпителиальных новообразований ЖКТ - мезенхимальных опухолей лимфомы.
Впервые разработан алгоритм, позволяющий на основании эхографической семиотики проводить дифференциальную диагностику неэпителиальных опухолей.
Разработана методика чрескожной пункционной биопсии пухолей желудка и кишки. Определены показания к выполнению процедуры. Впервые на достаточном клиническом материале определена эффективность данного диагностического метода.
Практическая значимость
Практическая ценность работы заключается в формировании
комплексного подхода ультразвуковой диагностике неэпителиальных
опухолевых образований ЖКТ, направленного на улучшение результатов диагностики данных опухолей. Даны четкие екомендации при тборе пациентов для транскутанной пункционной биопсии неэпителиальных опухолей желудка и кишки. На основе совершенствования диагностики патологии желудочно-кишечного тракта с применением УЗИ в повседневной практике приведены решения по оптимизации диагностической работы.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования применяются в практике отделений ультразвуковой диагностики, абдоминальной онкологии, торако-абдоминальной онкологи и химиотерапии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ. Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии и радиотерапии ИПО ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, а также при проведении выездных сертификационных циклов по ультразвуковой диагностике.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всероссийском научном форуме «Радиология 2011» (Москва, 2011), на XVII, XVIII и XIX Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2011, 2012, 2013).
Апробация работы проведена 26 декабря 2013 года на межотделенческой конференции МНИОИ им. П.А. Герцена.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, среди них 3 статьи в изданиях, рецензируемых ВАК Российской Федерации, 1 глава в Национальном Руководстве по онкологи.
Объем и структура диссертации
Ультразвуковое исследование в диагностике опухолевых образований ЖКТ
Традиционно о сновными методами диагностики различных новообразований желудочно-кишечного тракта являются рентгенологический и эндоскопический [5, 35, 38, 51, 113, 132]. Действительно, в большинстве случаев сочетание этих методик позволяет получить основную информацию о наличии опухолевого процесса, протяженности поражения кишечной трубки, а так же получить биопсийный материал. Однако современный подход к лечению онкологических больных пре дполагает максимально информативное обследование на диагностическом этапе. По мнению большинства исследователей, от ранней диагностики опухолевого процесса зависят результаты лечения и качество дальнейшей жизни пациента [5, 25]. Понятие «местная распространенность» уже не может ограничиваться длиной поражения полого органа; в обязательном порядке должен быть исключен выход на серозу и исключена инвазия в прилежащие органы и сосуды. Для решения подобных задач традиционных методов явно недостаточно.
В мировой практике данные диагностические вопросы решает компьютерная томография. Существует множество работ, подробно освещающих методики и приемы, позволяющие локализовать опухоль, оценить ее размеры, а так же выявить распространение на брюшину ил и окружающие органы и структуры [87, 129, 160]. Кроме того, КТ позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов и окружающих органов, что обеспечивает своевременную возможность выявления регионарных и отдаленных метастазов опухоли [9, 19, 37]. Своевременная диагностика, позволяющая получить эту информацию, дает возможность избрать правильную и эффективную тактику лечения.
Дополнительно при обследовании больных опухолями желудочно кишечного тракта применяются такие высокоинформативные диагностические методы, как МРТ и ПЭТ [63, 67, 73, 75]. Ультразвуковая диагностика так же применяется в обследовании больных с новообразованиями ЖКТ [52, 157]. Однако большинство исследователей незаслуженно отводят для УЗД место вспомогательного ут очняющего метода, применяемого для решения сопутствующих вопросов, в основном для поиска метастазов [12, 16, 30, 115, 142]. Впервые ультразвуковое исследование опухоли толстой кишки было описано H.Lutz в 1972г [126]. В дальнейшем различными авторами неоднократно публиковались работы, посвященные эхографии различных отделов ЖКТ. Были описаны характерные изменения стенки органов при различных патологических процессах. Наибольшую точность и информативность УЗИ демонстрирует в онкологической практике. В последние годы в ходе научных и клинических исследований в сфере онкологии, был сформулирован ряд новых вопросов, встающих перед лучевой диагностикой. При обследовании больных с опухолями ЖКТ, большое значение придается правильной оценке местной распространенности процесса. При этом учитывается протяженность поражения полого органа, вовлечение различных слоев стенки и наличие инвазии в прилежащие органы и структуры.
По общеизвестным данным, эхографическая картина нормальной стенки кишки представляет собой слоистую структуру, состоящую минимум из 3-х слоев. В подавляющем большинстве случаев при эхографическом исследовании четко дифференцируются слизистый, мышечный слои, а так же серозная оболочка [55, 149]. Таким образом, при ультразвуковом исследовании, с использованием транскутанного или полостного датчиков, при наличии опухолевого поражения стенки ЖКТ, имеется возможность оценить вовлечение каждого из перечисленных слоев в опухолевый процесс. Соответственно, при локализации опухоли в том или ином слое без распространения на соседний, четкая и ровная эхографическая граница с интактным слоем чаще всего будет свидетельствовать об отсутствии инвазии.
Данная методика в настоящее время описана и применяется при оценке глубины инвазии опухолей, исходящих из слизистого слоя [82, 100, 112, 140, 149]. При локализации опухолевого образования в другом слое стенки желудка или кишки, при ультразвуковом исследовании наблюдается картина неизмененной слизистой оболочки, покрывающей образование со стороны просвета. В этом случае можно с высокой вероятностью предположить неэпителиальный характер новообразования [154, 165, 168, 172, 175, 180]. По форме роста неэпителиальные опухоли ЖКТ можно разделить на узловые, инфильтративно-узловые и инфильтративные формы, причем последний характерен в основном для лимфомы. Эхографическая картина неэпителиальной инфильтративной опухоли (лимфомы) стенки желудка или кишки представляет собой утолщенный и деформированный мышечный и подслизистые слои, покрытые утолщенной слизистой оболочкой. Неэпителиальные опухоли узловой формы, в зависимости от направления роста, делятся на внутрипросветные, экстраорганные и смешанные. При всех вариантах удается лоцировать неизмененную или утолщенную слизистую оболочку со стороны более или менее деформированного просвета полого органа. Опухолевый узел визуализируется в виде солидного образования с ровным или неровным контуром, исходящего из стенки кишечной трубки . При этом имеется возможность оценить истинные его размеры и отношение к прилежащим органам.
Пункционная биопсия под эхографическим контролем
Методика пункционной биопсии в онкологической практике применяется в течение долгого времени [4, 46, 48, 107, 177], и представляет собой малотравматичную процедуру получения биопсийного материала при помощи иглы. В зависимости от типа и размера иглы, полученный материал выглядит или как клеточный аспират, или как фрагмент ткани. В первом случае материал используется для цитологического исследования, во втором – может быть использован как для цитологического, так и для гистологического исследования.
Пункционные биопсии можно разделить на «слепые» и прицельные. Прицельная пункционная биопсия с использованием инструментального контроля положения иглы предполагает одномоментную визуализацию «мишени» и кончика иглы, что позволяет подтвердить проникновение иглы в патологический очаг, и в то же время избежать ранения прилежащих органов и сосудов, и, соответственно, эффективно получить диагностический материал при минимальном количестве осложнений. Для осуществления экранного контроля при пункционной биопсии в настоящее время применяются следующие инструментальные методы: рентгеноскопия, компьютерная томография, МРТ и сонография. Рентгенологический контроль обычно используется при выполнении пункций патологических очаговых образований легких, средостения и плевры [15, 40, 60, 93].
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, по данным многих авторов , являются высокоточными, но достаточно трудоемкими методами экранного контроля при выполнении прицельных пункционных биопсий различной локализации [14, 47, 64, 83, 104, 121, 124, 144, 125, 174].
Кроме перечисленных, для осуществления контроля положения иглы при выполнении пункционной биопсии применяется метод ультразвуковой диагностики (сонографии). В отличие от других методов, экранный контроль при сонографии осуществляется в режиме реального времени. Отсутствие лучевой нагрузки на врача и пациента позволяет визуализировать пункционную иглу на протяжении всей манипуляции, от момента прокола кожи до извлечения иглы [7, 44, 45, 49, 61, 110, 141, 150]. Впервые пункции под УЗ -контролем применялись для получения материала из патологических очаговых образований, расположенных в мягких тканях на глубине 1-5см. Высокая эффективность, продемонстрированная в ходе описанных манипуляций, в том числе при обследовании больных с непальпируемыми образованиями, способствовала дальнейшему развитию данного метода. В настоящее время пункционная биопсия под ультразвуковым контролем применяется для получения диагностического материала из патологических очагов различной лок ализации. Принципиальным условием, обеспечивающим возможность ультразвукового наведения, является наличие «акустического окна», т.е. возможность визуализировать биопсийную иглу [179]. Материал, получаемый при помощи диагностической пункции, в зависимости от толщины и устройства иглы, может использоваться как для цитологического, так и для гистологического исследования. Наиболее часто данная методика используется для верификации патологических процессов, локализующихся в мягких тканях или поверхностно расположенных железистых органах, таких, как молочная и щитовидная железы. Для данной локализации метод практически не имеет ограничений. В подавляющем большинстве случаев осуществление ультразвукового контроля при пункции мягких т каней не вызывает затруднений [65, 91, 103]. Успешность взятия биопсии зависит в основном от характеристик патологического очага. Важной областью применения методики пункционной биопсии под ультразвуковым контролем является абдоминальная хирургия и урология. Первые сообщения о пункциях внутренних органов с использованием эхографии были опубликованы в 1972г. [89, 108]. В настоящее время прицельная пункционная биопсия органов брюшной полости и забрюшинного пространства широко применяется для диагностики различных патологических процессов. Развитию данного метода так же способствует совершенствование цитологической и гистологической диагностики, современный уровень которой позволяет проводить полноценные исследования на небольшом количестве материала [6]. Для эффективной и безопасной пункции патологического образования в брюшной полости или забрюшинном пространстве, необходима возможность осуществления уверенного контроля положения биопсийной иглы в течение всей процедуры, с момента прокола кожи до проникновения в «мишень». Современные ультразвуковые сканеры обладают весьма широкими возможностями, в том числе высокой разрешающей способностью в режиме реального времени, что позволяет адекватно контролировать продвижение иглы и своевременно избегать осложнений, обусловленных ранением прилежащих органов, таких как петли кишки, селезенка и крупные сосуды [44]. При этом пункция может производиться как через специальный адаптер, задающий игле фиксированное направление относительно ультразвукового датчика, так и методом «свободной руки». Последний, хотя и является более сложным для выполнения, предоставляет больше возможностей, так как позволяет корректировать положение иглы в процессе пункции.
В современной онкологической практике пункционные биопсии очаговых образований с солидной структурой, локализующихся в брюшной полости и забрюшинном пространстве, в большинстве случаев выполняют с использованием биопсийного пистолета и специальных раскрывающихся игл, обеспечивающих получение столбика ткани толщиной 1-1,5мм и длиной 20мм. Полученный биоптат пригоден как для изготовления гистологических препаратов, так и отпечатков для цитологического исследования. Оптимальным размером биопсийной иглы для выполнения пункций органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по современным данным, является 16-18G. Использование более тонких игл снижает информативность биопсии, а иглы большего калибра увеличивают количество осложнений [44]. Применение прицельной пункционной биопсии с использованием ультразвуковых сканеров высокого разрешения при помощи биопсийного «пистолета», позволяет верифицировать патологический процесс на дооперационном этапе в 95% случаев [44].
Группа пунктированных пациентов
Автоматическая пункционная биопсия (АПБ) под эхографическим контролем была выполнена 69 больным с различными неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта . Данная группа состояла из 41 женщины в возрасте 23-84 лет и 28 мужчин в возрасте 23-81 года. Основной частью пациентов, вошедших в группу, стали больные, с локализацией опухолевых образований, не позволяющей получить информативную биопсию при эндоскопическом исследовании. В первую очередь это были больные с опухолями тощей и подвздошной кишки – 49 человек. У 12-ти из оставшихся пациентов опухоль имела экстраорганный тип роста без изменений со стороны слизистой, и у 8 пациентов предшествующие попытки получения эндоскопической биопсии оказались неэффективными.
У всех 69 пациентов при помощи АПБ был получен материал, пригодный для гистологического исследования. В большинстве случаев, получить пригодный для гистологического исследования материал удавалось с первой попытки. Тем не менее, иногда требовалось две или три попытки для получения полноценного материала.
Для УЗИ больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта необходимо использовать сканеры экспертного класса с высокой разрешающей способностью, позволяющие получить четкое контрастное изображение в режиме реального времени. Также аппараты должны иметь функцию допплерографии и допплерометрии, для возможности оценки васкуляризации тканей и состояния крупных сосудов.
В данном исследовании использовались аппараты Siemens Antares (Германия) и GE Logiq 9 (США). Для чрескожного сканирования органов брюшной полости применялись широкополосные конвексные датчики 3,5-9 МГц. Для сканирования поверхностно расположенных структур применялись линейные мультичастотные датчики 10-13МГц. Для полостных исследований (ТРУЗИ и ТВУЗИ) использовались полостные конвексные датчики с частотой 5-9МГц.
Все использованные в исследовании датчики оснащены системой крепления съемных пункционных адаптеров. Данное приспособление позволяет задавать пункционной игле определенную траекторию, скоординированную с разметкой на экране аппарата. Использование такого «прицела» позволяет спланировать безопасную трассу при пункции, избегая травмирования близко расположенных органов и сосудов. Подготовка к ультразвуковому исследованию. Для данной категории больных подготовка к УЗИ не отличается от стандартной, описанной в большинстве руководств [29]. Методика ультразвукового исследования Ультразвуковое исследование ЖКТ включало в себя сканирование желудка, петель тонкой кишки, ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки.
Сканирование желудка выполнялось, как правило, в положении больного лежа, сначала на спине, затем – на левом и правом боках. Осмотр тела и выходного отдела желудка, как правило, не вызывает трудностей. Сложнее всего визуализируется верхняя треть желудка и область кардии, для чего может понадобится уложить больного на левый или правый бок , попросить задержать дыхание. В некоторых случаях наилучшая визуализация достигается в положении больного стоя. Наилучшая позиция для визуализации зависит от комплекции пациента и прочих индивидуальных анатомических особенностей. В ходе исследования оценивалось состояние стенки желудка, наличие признаков опухолевого поражения – симптом «полого органа» [23] и наличие внутристеночных узловых опухолевых образований с локальным утолщением стенки и деформацией контура – выбуханием в просвет или наружу органа. Последние изменения являются наиболее характерными для неэпителиальных опухолей.
Обследование тонкой кишки начиналось в положении больного на спине. В первую очередь исследовались 12-перстная кишка и верхние отделы тощей кишки. Далее сканировались остальные отделы тонкой кишки, которые дифференцировать обычно затруднительно. При необходимости, пациент поворачивается на левый или правый бок. Сканирование выполнялось в центральных и боковых зонах живота, в продольно м и поперечном направлениях.
Петли тонкой кишки обычно подвижны и изменяют свое расположение в зависимости от положения тела пациента и при компрессии ультразвуковым датчиком, поэтому следует повторить сканирование 2-3 раза. При УЗИ тонкой кишки оценивалось состояние стенок, наличие участков, подозрительных на опухоль. УЗИ толстой кишки выполнялось так же в положении «на спине». Сканирование ободочной кишки начиналось с правой подвздошной области, где оценивалось состояние стенки слепой кишки и области илеоцекального перехода. Далее сканирование продолжалось вверх, влево и вниз, по ходу ободочной кишки. При необходимости, больной поворачивался на левый бок (при обследовании слепой кишки и правой половины ободочной кишки) или на правый бок (при обследовании левой половины ободочной кишки и проксимальной части сигмы). При этом выводился как поперечный срез кишки, так и серия продольных срезов. Таким же образом выполнялось обследование сигмовидной кишки в отделах, доступных для визуализации из транскутанного доступа – обычно верхняя и средняя треть. Во время исследования стенка кишки оценивалась на предмет опухолевого поражения – наличие участков структурной перестройки, симптома «полого органа» и подслизистых узловых образований, исходящих из стенки кишки.
Лейомиосаркома
В некоторых случаях, помимо опухолевого узла, исходящего из стенки, имелись диффузные изменения структуры стенки, представленные понижением эхогенности, деформацией и размытием или утратой контура слоев. Такие диффузные изменения расценивались нами как опухолевая инфильтрация. Сочетание узлового образования и признаков опухолевой инфильтрации было условно классифицировано как «смешанный» тип роста.
При ультразвуковом исследовании визуализировалась оп ухоль неправильной формы, представленная солидным узлом с ровным или неровным контуром и утолщенной, деформированной стенкой полого органа, не имеющей четкой границы с этим узлом (рис.14).
Мы связываем это с тем, что, так же, как и при лимфоме, при смешанном типе опухоль характеризовалась значительно более агрессивным поведением, с выраженной склонностью к инвазивному росту. Это вызывало у пациентов более выраженную клиническую симптоматику и позволяло раньше диагностировать заболевание.
Как видно из таблицы, э хогенность структуры опухоли в большинстве случаев была сравнима с эхогенностью нормальной паренхимы печени, чаще всего – аналогична ей или несколько ниже. В единичных случаях эхогенность опухоли была выше эхогенности неизмененной печени. В крупных опухолевых узлах, а так же в конгломератах у одного и того же больного могли отмечаться участки опухоли различной эхогенности. В солидной структуре опухоли очень часто визуализировались полости округлой или неправильной формы, с однородным анэхогенным содержимым. При этом солидный компонент опухоли практически во всех случаях отличался выраженной однородностью структуры. При наличии некротических изменений, как правило – в центральной части опухоли , визуализировались полости неправильной формы с неоднородным содержимым и эхогенной взвесью, иногда прослеживались радиально направленные свищевые ходы.
Результаты наблюдений показывают, что для GIST, вне зависимости от отдела ЖКТ, более характерна изо- или гипоэхогенная солидная структура. При этом, в опухолевых узлах малых размеров структура, как правило, являлась достаточно однородной, изоэхогенной (33,3%) или гипоэхогенной (66,7%). При опухолях больших размеров в 57,9% нами выявлялись опухоли смешанной эхогенности с как гипо -, так и гиперэхогенными участками. Очевидно, такая неравномерная эхогенность опухолевой ткани является следствием неоднородной гистологической структуры опухоли. Также в опухолевых узлах больших р азмеров наблюдались жидкостные включения однородной структуры, заполненные серозной жидкостью или муцином. Такие полости являются характерными для GIST. Полости с эхографически неоднородной жидкостью (детритом), являются проявлениями дистрофических изменений и в нашем исследовании в 15,8% визуализировались в крупных опухолевых узлах. В 2-х случаях при некротических изменениях в опухоли наблюдались свищи.
Во всех случаях GIST, описанных в данном исследовании, опухоль оценивалась в режиме ЦДК. Определявшаяся при этом сосудистая сеть была представлена достаточно равномерно, но была более выражена в области границы со стенкой пораженного органа. При оценке по нашей градации во всех случаях васкуляризация соответствовала 1 баллу. Инвазия в соседние структуры
Важным показателем распространенности опухоли является инвазия в прилежащие органы и структуры. Судить о наличии или отсутствии инвазии при GIST так же, как и при других опухолях, мы могли по следующим признакам: а) граница опухоли. б) смещение опухоли относительно прилежащих структур. В нашем исследовании наблюдались 8 (14%) случаев, в которых по эхографической картине была заподозрена инвазия за пределы стенки. Во всех этих случаях, эхографическая картина опухоли имела вид смешанной формы роста и достаточно крупные размеры – от 5см до 30см. В 3-х случаях отмечался один признак инвазии (нечеткость контура), при этом подразумевалась инвазия в клетчатку. В 5-ти случаях наблюдалась явная картина инвазии опухоли в соседние органы и переднюю брюшную стенку (табл.№12). Таблица №12 Наблюдавшиеся признаки инвазии GIST Нечеткость контура Нечеткость контура с ограничением подвижности Распространенность инвазии Желудок 1 1 Клетчатка м.сальника, печень Тощая кишка - 4 Соседние петлитонк.кишки, передняябрюшная стенка Ободочная кишка 1 - мезоколон Прямая кишка 1 - мезоректум Результаты наших наблюдений показывают, что инвазия GIST в окружающую клетчатку и в соседние органы и ткани наблюдалась при опухолях смешанной формы роста, т .е. пр и имеющихся признаках опухолевой инфильтрации прилежащих отделов стенки. При эхографической картине компактно расположенной опухоли, классифицированной нами как узловая форма роста , достоверных признаков инвазии не наблюдалось.
Из 8-ми больных с эхографически определенными признаками инвазии, были прооперированы только трое : 1 пациент с опухолью желудка, 1 с опухолью ободочной кишки и 1 с опухолью прямой кишки. Во всех трех случаях опухолевая инфильтрация клетчатки была подтверждена гистологически.
Метастазы GIST При анализе случаев с метастатическим поражением учитывались только метастазы в пределах брюшной полости и полости таза. Во всех случаях, размеры первичной опухоли были более 5см, и по шкале Miettinen and Lasota [136] соответствовали не менее чем 3а группе риска. Метастатические очаги при GIST были эхографически выявлены у 11 больных (19,3%) (табл.13). В нашем исследовании, метастазы стромальных опухолей обнаруживались в печени (в 8-ми случаях) и по висцеральной и париетальной брюшине (в 7-ми случаях). В 4 случаях имело место поражение и печени, и брюшины. Метастатический процесс наблюдался у больных с первичными опухолями в желудке (5) и тощей кишке (6 человек). Таблица №13 Метастазы GIST при различных формах роста форма роста печень брюшина обе Желудок всего 5 5 2 узловая 3 3 1 смеш 2 2 1 1 Тонкая кишка всего 6 3 5 узловая 2 1 1 смеш 4 2 4 6 У 3-х и з 5-ти пациентов с локализацией опухоли в желудке УЗ-картина выглядела как узловая форма роста, при этом у всех троих имелись метастазы в печень и только у 1-го в брюшину (в капсулу печени, в брюшину малого сальника и диафрагмы). У 2-х пациентов опухоль явно имела признаки инфильтрации стенки и была классифицирована как смешанная; у этих пациентов у обоих отмечались метастазы в печень и только 1-го в брюшину (в капсулу печени и в брюшину брыжейки тонкой кишки).
Из 6-ти пациентов с локализацией опухоли в тонкой (тощей) кишке, при узловой форме (2 чел.) один пациент имел метастазы в печень, и у одного наблюдались метастазы по брюшине, сочетанного метастатического процесса не наблюдалось. У 4-х пациентов со смешанной формой роста, т.е. с явными признаками инфильтрации стенки кишки, у всех 4-х наблюдались метастазы в брюшину и у 2-х также в печень. По нашим наблюдениям, метастазы GIST могут наблюдаться как при узловой форме, так и при смешанной форме роста, и отмечались у больных с размером первичной опухоли более 5см. Наиболее активны в метастатическом отношении в нашем исследовании оказались опухоли тонкой кишки смешанной формы роста; из таковых все 4 (100%) имели метастазы по висцеральной и париетальной брюшине, и в 2-х из 4-х случаев (50%) имелось сочетанное метастатическое поражение брюшины и печени.
