Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 Неэпителиальные опухоли ЖКТ 9
1.2 Ультразвуковое исследование в диагностике опухолевых образований ЖКТ 18
1.3. Пункционная биопсия под эхографическим контролем 21
ГЛАВА II. Материалы и методы 27
2.1 Общая характеристика больных в исследовании 27
2.2 Группа пунктированных пациентов 30
2.3 Использованное оборудование и методики обследования 32
ГЛАВА III. Ультразвуковая семиотика неэпителиальных опухолей ЖКТ 43
3.1 Лимфома 45
3.2 GIST 52
3.3 Лейомиосаркома 61
3.4 Лейомиома 66
3.5 Липома 68
ГЛАВА IV. Пункционная биопсия под УЗ-контролем 73
ГЛАВА V. Математическая обработка результатов исследования 85
Залючение 90
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Ультразвуковое исследование в диагностике опухолевых образований ЖКТ
- Пункционная биопсия под эхографическим контролем
- Использованное оборудование и методики обследования
- Лейомиосаркома
Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли желудка, тонкой и толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся онкологическим заболеваниям. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России опухоли желудочно-кишечного тракта входят в число ведущих локализаций и составляют в совокупности 19,1% (Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В., 2013). Улучшение диагностики и лечения опухолей ЖКТ является одной из важнейших задач современной онкологии.
Современная диагностика опухолей ЖКТ предполагает комплексный
подход и сочетание лучевых, эндоскопических методов и лабораторных
исследований. Существующий диагностический арсенал большинстве
случаев позволяет своевременно получить точную информацию о типе и распространенности опухолевого процесса. Традиционно применяются рентгенологическое и эндоскопическое исследование со щипцовой биопсией. В последние годы также часто используют КТ, МРТ, ПЭТ и эндосонографию.
В некоторых случаях традиционные методы исследования ЖКТ из-за особенностей роста и распространения пухоли не позволяют получить истинную картину заболевания, что ведет к ошибкам в выборе лечебной тактики. Такие затруднения часто возникают при неэпителиальных опухолях, поскольку эти опухоли развиваются из толщи стенки кишечной трубки, при этом изменения на слизистой оболочке зачастую отсутствуют.
В процессе обследования больных с такими опухолями возникают две основные проблемы: затруднения при оценке местной распространенности и сложности при получении биопсийного материала. Наибольшие трудности при использовании стандартных методов - рентгенологического исследования и эндоскопии - проявляются при склонности опухоли к экстраорганному росту, поскольку выявляемые изменения могут имитировать картину сдавления органа извне или полностью отсутствовать (Старков Ю. Г., Солодинина Е. Н., Новожилова А. В., 2010; Brand B., Oesterhelweg L., Binmoeller K. F. et al., 2002).
Кроме того, эти методы имеют существенное ограничение при диагностике опухолей тонкой кишки (Поляруш Н. Ф., 2006; Linder N. M., Grene M. H., 1998). Применение эндосонографии в ряде случаев позволяет оценить местную распространенность опухоли. Однако метод имеет ограничения по глубине сканирования, что затрудняет визуализацию отдаленных границ пухли больших размеров (Немудров В. В., 2009). Кроме того, для традиционной эндоскопии и эндосонографии труднодоступными являются тощая кишка и проксимальные отделы подвздошной кишки (Логинов А. С, Васильев Ю. В., Парфенов Д. А., 2000). В настоящее время наиболее информативным методом лучевой диагностики экстраорганных опухолей ЖКТ является компьютерная томография. Однако то метод отается сравнительно дорогостоящим и сопровождается существенной лучевой нагрузкой.
Таким образом, несмотря на богатый арсенал методов, диагностика
опухолей ЖКТ неэпителиальной природы часто затруднена. Это приводит к
диагностическим ошибкам и, к следствие, неадекватному или
несвоевременному лечению. Такое положение вещей делает актуальным поиск путей улучшения диагностики неэпителиальных опухолей ЖКТ.
В последнее десятилетие опубликован ряд работ, посвященных ультразвуковой диагностике опухолей ЖКТ (Митина Л. А., 2010; Митина Л. А., Казакевич В И., Степанов С О., 2010). Однако сновное внимание традиционно уделяется эпителиальным опухолям, в то время как характеристики неэпителиальных новообразований отражены менее детально. В первую очередь это обусловлено тем, что опухоли ЖКТ неэпителиального происхождения встречаются намного реже эпителиальных.
В последние годы представление злокачественном потенциале
неэпителиальных опухолей ЖКТ изменилось. В основном это связано
развитием методики иммуногистохимического анализа. Проведенные
ретроспективные исследования на больших группах больных показали, что
значительная часть новообразований, ранее классифицированных как
лейомиомы, лейомиосаркомы шванномы, ри иммунофенотипировании
проявляют признаки, характерные для гастроинтестинальных стромальных
опухолей (GIST) (Должиков А. А, Нагорный В. А., 2007; Казанцева И. А. 2007). По мнению большинства исследователей се GIST ледует считать потенциально злокачественными (Кравцов В Г. 2007; Nishida T., Hirota S., 2000).
Таким образом, оказалось, что процент злокачественных опухолей среди неэпителиальных новообразований ЖКТ значительно выше, чем было принято считать до недавнего времени. С учетом этого современный подход к лечению больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ предполагает обязательное получение биопсийного материала на дооперационном этапе.
В связи с этим нами сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение диагностики опухолевых образований желудочно-кишечного ракта неэпителиальной природы использованием возможностей трансабдоминального ультразвукового исследования чрескожной ункционной биопсии од ультразвуковым контролем.
Задачи исследования
-
Уточнить эхографическую семиотику неэпителиальных опухолей ЖКТ.
-
Определить возможности трансабдоминального УЗИ при обследовании больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ.
-
Разработать методику и определить показания к выполнению чрескожной пункционной биопсии новообразований ЖКТ.
-
Определить результативность чрескожной пункционной биопсии опухолевых образований ЖКТ.
Научная новизна
Определено место трансабдоминального УЗИ в обследовании больных с неэпителиальными опухолями ЖКТ.
Уточнена ультразвуковая семиотика наиболее клинически значимых неэпителиальных новообразований ЖКТ - мезенхимальных опухолей лимфомы.
Впервые разработан алгоритм, позволяющий на основании эхографической семиотики проводить дифференциальную диагностику неэпителиальных опухолей.
Разработана методика чрескожной пункционной биопсии пухолей желудка и кишки. Определены показания к выполнению процедуры. Впервые на достаточном клиническом материале определена эффективность данного диагностического метода.
Практическая значимость
Практическая ценность работы заключается в формировании
комплексного подхода ультразвуковой диагностике неэпителиальных
опухолевых образований ЖКТ, направленного на улучшение результатов диагностики данных опухолей. Даны четкие рекомендации при отборе пациентов для транскутанной пункционной биопсии неэпителиальных опухолей желудка и кишки. На основе совершенствования диагностики патологии желудочно-кишечного тракта с применением УЗИ в повседневной практике приведены решения по оптимизации диагностической работы.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования применяются в практике отделений ультразвуковой диагностики, абдоминальной онкологии, торако-абдоминальной онкологи и химиотерапии ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» МЗ РФ. Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии и радиотерапии ИПО ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, а также при проведении выездных сертификационных циклов по ультразвуковой диагностике.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всероссийском научном форуме «Радиология 2011» (Москва, 2011), на XVII, XVIII и XIX Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2011, 2012, 2013).
Апробация работы проведена 26 декабря 2013 года на межотделенческой конференции МНИОИ им. П. А. Герцена.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, среди них 3 статьей в изданиях, рецензируемых ВАК Российской Федерации, 1 глава в Национальном Руководстве по онкологии.
Объем и структура диссертации
Ультразвуковое исследование в диагностике опухолевых образований ЖКТ
Неэпителиальные опухоли ЖКТ представляют собой группу новообразований, развивающихся из различных слоев стенки кишечной трубки. Эти образования составляют до 5% всех опухолей данной локализации. В различных отделах ЖКТ частота встречаемости э тих опухолей различна: в желудке до 60%, в тонкой кишке до 30%, в толстой и прямой кишке до 3% [152].
В течение долгого времени злокачественный потенциал неэпителиальных опухолей ЖКТ считался относительно невысоким. Группа злокачественных опухолей из всего числа злокачественных новообразований данной локализации была представлена в основном органными лимфомами и саркомами. GIST
Проблема неэпителиальных опухолей ЖКТ стала рассматриваться в новом свете после исследования, проведенного в 1998г. Hirota и соавторами [105]. По полученным данным было установлено, что в большинстве мезенхимальных опухолей имеются иммуногистохимические признаки мутации г ена c-kit, отвечающего за синтез рецепторной тирозинкиназы. Вследствие этой мутации происходит патологическое изменение митотической и пролиферативной активности клеток. Данный тип новообразований получил название GIST (гастроинтестинальная стромальная опухоль). Термин GIST был предложен в 1983 г. M. Mazur и Н. Clark для описания опухолей, имеющих признаки как гладкомышечной, так и нейрогенной дифференцировки [133]. В 2000г. GIST получили статус отдельной нозологической единицы. Эпидемиология. GIST составляют 0,1-3% от числа всех первичных новообразований ЖКТ. Заболеваемость GIST составляет в среднем 10-20 случаев на 1 млн населения в год. Доля злокачественных GIST составляет 20-35% [32, 98], а 5-летняя вы живаемость в отсутствие лекарственной терапии — около 54% [118].
Многие GIST остаются недиагностированными при жизни в связи с бессимптомным течением. Часто GIST выявляется как случайная диагностическая находка. В пределах ЖКТ GIST может локализоваться в любом отделе. По данным различных авторов, ниже диафрагмы наиболее частой локализацией является желудок (44-70%), реже опухоль встречается в тонкой кишке (25-42%) и в толстой кишке (5-11%) [2, 122, 135, 155].
Патологическая анатомия. GIST развивается из мышечной оболочки органа или мышечной пластинки слизистой оболочки стенки органа. Опухоль имеет вид единичного или множественных узловых образований, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров до 30 и более сантиметров. Характер роста узлов в стенке полого органа может быть экстраорганным, эндоорганным или внутристеночным. Склонность опухоли к экстраорганному росту позволяет ей располагаться за пределами стенки органа – в брыжейке, в брюшной полости или забрюшинном пространстве, при этом обнаружение ножки опухоли не всегда возможно. При экстраорганном и интрамуральном расположении опухоль может инвазировать серозную оболочку и изъязвляться. При внутрипросветном расположении возможна инвазия в слизистую оболочку с последующим кровотечением. При больших размерах в опухоли образуются полости с серозно-геморрагическим содержимым.
Гистологически GIST могут быть представлены различными вариантами. Основными являются веретеноклеточный (около 70%), эпителиодный (20%) и смешанный (10%). Для подтверждения диагноза GIST в обязательном порядке проводится иммуногистохимическое или иммуноцитохимическое исследование. Основными маркерами GIST являются CD117 (экспрессируется в 95% опухолей) и CD34 (частота экспрессии варьируется от 47% в GIST тонкой кишки до 85% в опухолях желудка и до 96-100% в опухолях прямой кишки и п ищевода). Для уверенной постановки диагноза GIST необходима коэкспрессия указанных маркеров [18].
Клиническая картина. На ранних стадиях GIST протекает как правило бессимптомно, и может быть диагностирована как случайная находка [41, 161]. На более поздней стадии возможны такие клинические проявления, как непостоянный болевой синдром [42], пальпируемое образование в брюшной полости [114], слабость, потеря массы тела, тошнота, рвота [68, 76]. При больших размерах о пухоли заболевание может осложняться желудочно-кишечным кровотечением [163, 137].
Особенностями GIST являются склонность к инвазивному росту, а так же к гематогенному и имплантационному метастазированию [72]. Наиболее часто метастазы поражают печень (70-88%) и брюшину (50-77%) [27, 139, 136]. В редких случаях описаны метастазы в легкие, плевру, кости [72, 147], в единичных случаях – казуистические, например, в головной мозг [109].
Методы диагностики. Для диагностики GIST в основном применяются традиционные для новообразований ЖКТ методы - рентгеновское исследование, эндоскопия, КТ и МРТ [146].
Контрастная рентгенография является простым и надежным методом диагностики различных опухолей ЖКТ, который в большинстве случаев позволяет уточнить наличие и локализацию опухоли , форму роста и протяженность поражения. Существенным недостатком данного метода является невысокая информативность при опу холях экстраорганной формы роста [42].
Пункционная биопсия под эхографическим контролем
Во всех случаях при данной опухоли отмечались признаки инфильтративных изменений стенки полого органа – равномерное утолщение стенки на различном протяжении с понижением ее эхогенности. Такая эхографическая картина была обозначена как «инфильтративная» форма роста опухоли (рис.6). При этом наблюдалась перестройка структуры стенки с утратой слоев и достаточно равномерным понижением эхогенности, или прослеживались утолщенные и деформированные слои стенки, имеющие нечеткий контур. В 14-ти случаях , наряду с инфильтративным поражением, присутствовал так же компактный опухолевый массив значительных размеров, располагающийся большей частью экстраорганно. Такая картина нами описывалась как «смешанный» тип роста опухоли (рис.7). Рисунок 6. Эхограмма желудка при лимфоме, инфильтративное поражение.
Как представлено в таблице №6, смешанный тип роста встречался значительно реже инфильтративного (28,6% и 71,4% соответственно). При оценке размеров опухоли при лимфоме сложно было придерживаться определенной последовательности измерений, так как опухоль всегда имела сложную форму и нечеткий контур. Для объективности, при измерении размеров опухол и, первым, наибольшим размером, во всех случаях мы считали протяженность пораженного участка стенки полого органа. В случае инфильтративного поражения, измерялась так же толщина стенки, а при смешанном типе роста – максимальная толщина и ширина опухолевого узла.
Минимальная протяженность опухоли инфильтративного типа в нашем исследовании составила 30мм при толщине стенки 7мм, максимальная – более 15см при толщине стенки 35мм. Размеры экстраорганных опухолевых массивов колебались от 20мм до 10см.
При инфильтративном поражении изменения структуры стенки полого органа выражались в более или менее выраженном утолщении одного или нескольких слоев стенки и (или) снижении эхографической границы между слоями. В пределах одной опухоли могли наблюдаться как участки относительно сохранной структуры с дифференцируемыми при УЗИ слоями, так и участки с недифференцируемыми слоями. При этом эхогенность стенки на более измененных участках была значительно ниже. При наличии солидных опухолевых массивов при лимфомах, УЗ-картина во всех случаях была типичной для злокачественной опухоли : гипоэхогенная гетерогенная структура с неравновеликими участками различной эхогенности, в целом – гипоэхогенная. В крупных опухолях (более 8см) в 3-х случаях определялись единичные кальцификаты и полости распада.
В режиме ЦДК во всех случаях при поражении ЖКТ лимфомой отмечалась хорошо выраженная васкуляризация. В инфильтрированных участках стенки и в экстраорганно располагающихся инфильтратах, часто наблюдалась васкуляризация, оцененная в 2 балла, а в солидных опухолевых массивах гиперваскуляризация отмечалась особенно часто. Для оценки васкуляризации лимфом было отобрано 4 вида наиболее характерных изменений, наблюдавшихся при данных опухолях. В режиме ЦДК оценивались участки стенки пораженного отдела ЖКТ с сохранной слоистостью и с полностью утраченной слоистостью, а так же опухолевые узлы солидной структуры и инфильтраты в окружающей клетчатке. У одного и того же пациента в опухоли чаще всего наблюдались два и более вида изменений. Так, участки инфильтрации стенки с сохранной слоистостью имелись у всех 49 пациентов. При этом участки инфильтрации с полностью недифференцируемыми слоями определялись у 38 пациентов, участки уплотнения и понижения эхогенности без четких контуров в окружающей клетчатке определялись у 21 пациента, солидные разрастания опухоли – у 14 пациентов.
Из представленных в таблице №7 данных можно видеть, что гиперваскуляризация при лимфоме наблюдается весьма часто . При этом следует отметить, что при изменениях, которые сопровождаются более выраженной структурной перестройкой тканей, а именно – поражении стенки органа с утратой структуры слоев и разрастании солидного компонента опухоли – гиперваскуляризация наблюдается более часто (63,2% и 64,3% соответственно). Таблица №7
Васкуляризация лимфом при различном характере изменений Характер изменений n Умеренно выраженнаяваскуляризация – не более 1участка на 1 кв.см. Гиперваскуляризация – более 1/1кв.см. Инфильтрация стенки с сохранными слоями 49 29 (59,2%) 20 (40,8%) Инфильтрация с утратой слоистости 38 14 (36,8%) 24 (63,2%) Солидная опухоль 14 5 (35,7%) 9 (64,3%) При значительной инфильтрации за пределы стенки 21 14 (66,7%) 7 (33,3%) Другие характерные при лимфоме типы изменений – инфильтративное поражение стенки органа с сохранным контуром слоев и инфильтрация прилежащей жировой клетчатки – сопровождаются гиперваскуляризацией реже, по нашим данным, в 40,8% и 33,3% случаев. Инвазия в соседние органы и структуры
Граница между новообразованием и прилежащим анатомическим образованием при ультразвуковом исследовании может быть четкой или нечеткой. Нечеткая граница наблюдается при инвазии. Дополнительным эхографическим признаком, более достоверно свидетельствующем о наличии или отсутствии инвазии, является смещение границы опухоли относительно прилежащей структуры. Говорить о смещении можно только в том случае, если анатомически данная структура не связана с конкретным органом. Смещение может наблюдаться при дыхательной экскурсии и передаточной пульсации, а так же при мануальной или инструментальной п альпации. Данный признак является весьма информативным и может наблюдаться только при УЗИ в режиме реального времени. Результаты наших на блюдений показывают, что инвазия в соседние органы и структуры характерна для лимфом. При этом можно от метить, что именно при лимфомах вышеописанные признаки инвазии носят ярко выраженный характер. Так, при ультразвуковом исследовании часто наблюдается локальное распространение опухоли вн утрь прилежащего органа (рис.8).
В нашей группе больных отмечалась инвазия в различные образования и органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Наиболее часто имела место инвазия в жировую клетчатку (в сальники, брыжейку, в забрюшинную клетчатку и жировую клетчатку таза ), в печень, в поджелудочную железу и соседствующие с пораженным органом петли кишечника. В единичных случаях определялись явные признаки инвазии в селезенку, в диафрагму, в мочевой пузырь, в матку и предстательную железу.
Использованное оборудование и методики обследования
Как было сказано выше, выполнение АПБ новообразований полых органов имеет принципиальные особенности, отличающие данную процедуру от аналогичной при новообразованиях паренхиматозных органов и мягких тканей. Такие особенности обусловлены разной степени подвижностью стенки желудка и кишок, а так же высоким риском ятрогенной перфорации пораженного органа.
В процессе нашего исследования, при выполнении АПБ мы сталкивались со следующими трудностями. 1). Сложность визуализации опухоли. При небольших размерах опухоли, менее 3-х см, визуализация опухоли была затруднена у 7-ми пациентов (10,1% от группы). Это особенно актуально для таких локализаций, как область кардии и дн а желудка, область двенадцатиперстно-тощекишечного перехода, или средняя треть сигмовидной кишки.
При возникновении подобной проблемы назначалось повторное УЗИ после дополнительной подготовки, направленной на повышение а кустической проводимости органов брюшной полости: перед повторным УЗИ пациенту предписывалась диета с ограничением клетчатки, кишечник пациента очищался препаратом “Фортранс” (или очистительной клизмой). После дополнительной подготовки при повторном УЗИ ви зуализировать новообразование удалось в 100% случаев.
2). Сложная локализация опухоли.
В ряде случаев опухолевое образование располагалось таким образом, что даже при удо влетворительной визуализации планирование пункционной трассы вызывало большие затрудн ения. Так, локализация по задней поверхности нисходящего и горизонтального отделов 12-перстной кишки заставляет планировать крайне неудобную для выполнения косую трассу, не затрагивающую сосуды ворот печени и саму 12-перстную кишку.
В нашей группе локализация опухоли являлась сложной для пункции у 5 пациентов (7,3%), из них 1 – по задней стенке желудка, 1 в 12-перстной кишке, 2 в тощей кишке и 1 в подвздошной кишке. Во всех случаях речь шла об узловой форме роста. При неудобной для пункции локализации мы п рименяли упомянутую выше специальную методику: во время пункции датчиком на брюшную стенку оказывается давление со значительным усилием, за счет которого органы ЖКТ немного меняют свое положение в брюшной полости. С помощью этого приема во всех случаях нам легко удавалось создать узловия для безопасного выполнения пункции.
3). Подвижность опухоли. Новообразования ЖКТ, особенно узловой экстраорганной формы роста , часто не имеют постоянной локализации в брюшной полости и легко смещаются как относительно стенки пораженного органа, так и вместе с участком органа. Особенно это касается опухолей тощей и подвздошной кишок, которые при динамическом УЗИ у одного и того же больного могут лоцироваться в разных половинах и этажах брюшной полости.
В нашем исследовании опухолевое образование не имело постоянной локализации в брюшной полости у 38-ми пациентов, что составило 55,1% от группы. Данная проблема так же решается компрессией ультразвуковым датчиком.
После получения четкого эхографического изображения опухоли, создается давление на переднюю брюшную стенку, вследствие чего подвижное новообразование фиксируется в одном из крайних положений. Пункция выполняется при одновременном «удерживании» подвижной опухоли. Результативность пункционной биопсии
В результате пистолетной биопсии получается фрагмент ткани в виде “столбика” длиной 10-15мм и толщиной 1-1,5мм. Такого количества материала достаточно для изготовления гистологических препаратов и выполнения иммуногистохимического исследования. В нашем исследовании морфологическая верификация диагноза на основании материала, полученного в результате АПБ, выполнена у всех больных. Тем не менее, у некоторого количества больных потребовалось неоднократное выполнение АПБ. Это связано с тем, что полученный материал может быть неинформативным, полностью или частично представлен некрозом или фиброзом, или содержать малое для полноценного заключения количество опухолевых клеток. Неинформативность биопсийного материала обусловлена в первую очередь дистрофическими процессами в опухолях и отмечается чаще при попытках верификации крупных новообразований. Этот факт учитывался нами при выполнении биопсий из крупных (более 10см) опухолей или при наличии признаков некроза в ткани опухоли. В таких случаях для забора материала выбирается участок опухоли отдаленный от полости некроза и с умеренно выраженной васкуляризацией. При этом, при возможности, материал забирается из 2-3 точек, отстоящих друг от друга на 1-1,5см. В нашем исследовании, выполнение повторной биопсии потребовалось в 11 случаях, и в 1-м случае потребовалась трехкратная биопсия. При этом следует отметить, что группа нерезультативных биопсий представлена опухолями узловой и смешанной формами роста и минимальный размер новообразования составил 60х50х40мм.
Лейомиосаркома
Соответственно, типичным для лимфомы оказалось инфильтративное поражение стенки полого органа, отмечавшееся во всех случаях. В отличии от других неэпителиальных опухолей, при лимфоме часто отмечалась гиперваскуляризация участков опухолевого поражения (49%). Так же для лимфомы оказались достаточно характерны инвазия в соседние структуры (67,3%) и многоочаговость поражения (79,6%). Лейомиомы стенки ЖКТ в нашем исследовании преимущественно были локализованы в желудке (58,8%). Во всех случаях эхографическая картина при лейомиомах соответствовала узловому образованию стенки желудка или кишки, исходящего из мышечного слоя, без признаков инвазивного роста. Относительно просвета органа чаще наблюдались подслизистые локализации (64,7%), реже – субсерозные (35,3%). Структура миоматозных узлов во всех случаях была солидной, в 2-х случаях (11,8%) определялись кальцификаты. Наличие полостей для лейомиом оказалось нехарактерно. В режиме ЦДК структура лейомиом оценена как гипо- и умеренно-васкуляризованная.
Лейомиосаркомы были представлены малым количеством наблюдений. В 3-х случаях из 6-ти (50%) данные опухоли были выявлены в желудке, в 2-х случаях в тощей кишке и в 1-м случае в прямой кишке. Лейомиосаркомы эхографически определялись как опухолевые образования стенки полого органа узловой (66,7%) и смешанной (33,3%) форм роста. Структура данных опухолей во всех случаях была солидной, в 2-х случаях (33,3%) лоцировались кальцификаты. Кровоток в лейомиосаркомах оценен как слабо- и умеренно-выраженный. В единичном случае определялись признаки инвазии в клетчатку и метастазы в лимфатические узлы малого сальника (16,7%). Липомы в нашем исследовании представлены всего 4-мя наблюдениями. Характерными для липом признаками, отмечавшимися во всех случаях, являлись узловая форма роста и гиперэхогенная гиповаскулярная структура. Приведенные данные позволили разработать диагностический алгоритм, который может применяться при УЗИ по время обследования больных с неэпителиальными опухолями желудка и кишечника. Эффективность ультразвукового исследования неэпителиальных опухолей была рассчитана для групп с репрезентативным количеством наблюдений - для GIST (57 человек) и лимфом (49 человек). Для GIST чувствительность составила 91,2%, специфичность 94,3%, точность 93,1%. Для лимфом чувствительность составила 87,8%, специфичность 95,8%, точность 93,1%. В процессе данного исследования нами была разработана усовершенствованная методика пункционной биопсии, позволяющая получать диагностический материал из пораженного участка стенки полого органа. Эта методика успешно применялась на протяжении всего исследования, с минимальным количеством незначительных осложнений. При разработке данного метода, нами учитывались особенности предполагаемого объекта пункции, а именно: А) новообразование, исходящее из стенки ЖКТ, в большинстве случаев подвижно; Б) н овообразование стенки ЖКТ практически всегда непосредственно граничит с его просветом, соответственно, имеется угроза инфицирования пункционного канала и брюшной полости; В) данные новообразования могут располагаться в любом месте желудка и кишечника. С у четом данных особенностей , мы использовали при выполнении АПБ новообразований полых органов, следующие приемы: А) компрессия органов брюшной полости ультразвуковым датчиком; Б) планирование пункционной трассы внутри опухоли, не проникающей в просвет органа.
Группа, отобранная для выполнения АПБ под УЗ-контролем, состояла из 69 больных с различными неэпителиальными опухолями желудка и кишечника, и включала 41-у женщину (59,4%) в возрасте 23-84 лет и 28 мужчин (40,6%) в возрасте 23-81 года.
Основой группы стали больные с локализацией опухолевых образований, не позволяющей получить информативную биопсию при эндоскопическом исследовании. В первую очередь это были больные с опухолями тощей и подвздошной кишок – 49 человек. У 12-ти из оставшихся пациентов опухоль имела эк страорганный тип роста без изменений со стороны слизистой, и у 7 пациентов предшествующие попытки получения эндоскопической биопсии оказались неэффективными.
По морфологическому типу опухоли, среди пунктированных больных преобладали GIST (55,1%) и лимфома (30,4%); в небольшом количестве присутствовали лейомиомы (8,7%), лейомиосаркомы (4,4%) и липома (1,4%).
Вся группа больных была распределена по характеру роста опухолевого образования на три подгруппы: с инфильтративной формой роста (52,2%), узловой (20,3%) и смешанной (27,5%). Среди каждой пунктированные опухоли были распределены по морфологическому типу, локализации и размерам. В результате АПБ в данной группе диагноз установлен у всех пациентов (100%). Количество случаев, потребовавших повторной пункции , так же было распределено по форме роста и размерам опухоли. При инфильтративной форме нерезультативных биопсий не было. При узловой форме роста повторные биопсии были выполнены в 13,9%. При смешанной форме роста, повторные биопсии мы были вынуждены выполнять в 31,6% случаев.
При этом отмечалось увеличение количества неинформативных биопсий в зависимости от размеров опухолевых образований в группе. Таким образом, в результате данного исследования, на основе эхографической семиотики неэпителиальных опухол ей желудочно-кишечного тракта, предложен диагностический алгоритм, позволяющий с высокой эффективностью предположить морфологический тип опухоли. Разработана усовершенствованная методика автоматической пункционной биопсии, позволяющая эффективно получать диагностический материал из различных новообразований желудка и кишечника. На достаточном киническом материале определена эффективность пункционной биопсии новообразований ЖКТ и определены влияющие на нее факторы.
