Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современное состояние и проблемы лучевой диагностики опухолей пищеварительного тракта (обзор литературы) 16
1.1. Современные представления о частоте, этиологии, патомор-фологии и классификации опухолей пищеварительного тракта 16
1.2. Лучевые методы исследования в диагностике опухолей пищеварительного тракта 25
1.2.1 Возможности лучевых методов исследования в диагностике опухолей пищевода и желудка 25
1.2.2. Сравнительная оценка ПЭТ и КТ в диагностике новообразований пищевода и желудка 28
1.2.3. Возможности лучевых методов исследования в диагностике опухолей толстой кишки 33
1.2.4. Сравнительная оценка ПЭТ и КТ в диагностике колоректаль-ного рака 41
1.3. Совмещенное ПЭТ-КТ сканирование при новообразованиях
пищевода, желудка и толстой кишки 50
Глава 2. Клинический материал и методы исследований 54
2.1. Общая характеристика обследованных больных 54
2.2. Клинико-инструментальные и лучевые методы исследования 56
2.3. Усовершенствованные методики совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки 75
2.4. Статистические методы 82
Глава 3 . Результаты совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике опухолей пищевода 85
3.1. Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировашга первичных опухолей пищевода 85
3.1.1. Оценка местного распространения опухоли 85
3.1.2. Поражение регионарных лимфатических узлов 96
3.1.3. Отдалённое метастазирование 101
3.2. Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в оценке хирургического и комбинированного лечения больных опухолями пищевода 111
3.2.1. Морфо-функциональная характеристика оперированного пищевода 111
3.2.2. Рецидив опухолевого процесса 113
3.2.3. Генерализация опухолевого процесса 117
Глава 4. Результаты совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике опухолей желудка 126
4.1. Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании первичных опухолей желудка 126
4.1.1. Оценка местного распространения опухоли 126
4.1.2. Поражение регионарных лимфатических узлов 141
4.1.3. Отдалённое метастазирование 144
4.2. Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в оценке хирургического и комбинированного лечения больных опухолями желудка 150
4.2.1. Морфо-функциональная характеристика оперированного желудка 151
4.2.2. Рецидив опухолевого процесса 152
4.2.3. Генерализация опухолевого процесса 156
Глава 5. Результаты совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике опухолей толстой кишки 162
5.1. Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании первичных опухолей толстой кишки 162
5.1.1. Оценка местного распространения опухолевого процесса 162
5.1.2. Поражение регионарных лимфатических узлов 174
5.1.3. Отдаленное метастазирование 181
5.2. Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в оценке хирургического и комбинированного лечения больных опухолями толстой кишки 193
5.2.1. Морфо-функциональная характеристика оперированной толстой кишки 193
5.2.2. Рецидив опухолевого процесса 201
5.2.3. Генерализация опухолевого процесса 207
Заключение 215
Выводы 235
Практические рекомендации 237
Список литературы 239
- Современные представления о частоте, этиологии, патомор-фологии и классификации опухолей пищеварительного тракта
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировашга первичных опухолей пищевода
- Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании первичных опухолей желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Диагностика злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, несмотря на внедрение в клиническую практику неинвазивных высокоинформативных методов лучевой диагностики (цифровая рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ), продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины.
Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований и занимает 7-8-ое место в структуре онкологической заболеваемости (Ы.Ы. Трапезников, 2000; Чиссов В.И., 2000; Портной Л.М. и соавт., 2005, Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Lerut Т., Decker G., 2000; Shrumpt D., 2001).
Опухоли желудка в мире в 2005 году составляли около 1 млн. новых случаев и занимали 4 место, уступая раку легкого, молочной железы и коло-ректальному раку (Konturek P. et al., 2006). Смертность от опухолей желудка упорно занимает 2-е место на протяжении десятилетий, уступая только раку лёгкого, и составляет 10,4% (Parkin Р., 2001; Jemal А., 2002; Oi Н., 2006).
В России ежегодно регистрируется более 51 тыс. новых случаев рака желудка. Операбельность рака желудка в момент постановки диагноза сохраняется на уровне 20-35%) (Портной Л.М., Вятчанин О.В., 2005). Число больных, которым выполняются так называемые пробные лапаротомии или вынужденные паллиативные операции, также остаётся по-прежнему высоким - 13-28% (Чиссов В.И. и соавт., 1999, 2006).
Прогноз при лечении рака желудка остаётся неутешительным: 5-летняя выживаемость при прорастании опухолью серозной оболочки и при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 20-35%; при сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка опухолью она не превышает 7-15% (Скоропа'д В.Ю., Бердов Б.А., 2004).
Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает . Доля колоректального рака в России в общей структуре онкозаболеваемости
7 составляет 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006). В структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка занимает пятое место у мужчин, третье у женщин. В России рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем прямой (Аксель Е.М., 2001; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).
От своевременного получения полной и объективной информации о локализации и размеров новообразования, а также распространенности опухолевого процесса зависит точное определение стадии заболевания, выбор адекватной тактики лечения и его эффективность. При этом стадирование заболевания напрямую связано с размерами, гистологическим типом и степенью злокачественности опухоли (Layke J., 2006; Опо Ы., 2006).
Лучевые методы исследования имеют важное значение в диагностике и стадировании опухолей пищевода, желудка и толстой кишки (Старинский В.В. и соавт., 2000; Anupam К. et al, 2006; Gallo A., Cha С, 2006). При первичной диагностике опухолей эпителиального происхождения предпочтение отдаётся эндоскопии с биопсией, при подслизистых опухолях придерживаются сочетанных методов исследования - рентгенологического и эндоскопического (Абдихакимов А.Н., 2003; Folli S., 2001; Layke J., Lopez P., 2006). Однако эти методы не позволяют выявить распространение опухоли за пределы стенки, оцепить состояние регионарных лимфатических узлов и обнаружить отдалённые метастазы (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2001).
Рентгенологическое исследование больных раком пищевода или желудка и с рецидивами этих опухолей позволяет определить локализацию и форму образования, выяснить его распространение по окружности и длине стенки пищевода или желудка. Однако при этом также не удаётся с достоверностью диагностировать стадию заболевания, точно распознать распространение на окружающие ткани и соседние органы, диагностировать осложнения, выявить метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (Гафтон Г.И., 2002; Drop А., 2004).
Рентгенологическое исследование у больных раком толстой кишки и с рецидивом этого заболевания позволяет определить локализацию и форму образования, выяснить распространение рака по окружности и длине кишечной стенки. Однако при этом также не удаётся с достоверностью диагностировать стадию заболевания, точно распознать распространение на окружающие ткани и соседние органы, диагностировать осложнения, выявить метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы (Портной Л.М., 2004; Luc-cichenti G., 2002).
С внедрением в современное здравоохранение новых более информативных диагностических методов, таких, как УЗИ и, в наибольшей степени, рентгеновской КТ и МРТ, проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса стала решаться успешнее (Sohn К.М. et al., 2000). Однако, в ряде ситуаций сохраняются значительные трудности (Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г., 2001; Kim A. et al, 2000; Kinkel К., 2002; Harisinghani М., 2003).
Указанные методы исследования, несмотря на имеющиеся преимущества, как правило, позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Таким образом, нет возможности получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Грапов A.M. и соавт., 2003; Beyer Т. et al., 2001; Stokkel М., 2001).
Значительным шагом в этом направлении явились разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофо-тонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотонная) томография (Kluetz P. et al, 2000; Yang D. et al., 2006). Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но при их применении затруднено определение анатомических структур. Низкая специфичность создаёт диагностические трудности, поскольку анатомическая причина повышения активности РФП остаётся невыясненной. В других случа-
9 ях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Imam S., 2005; Yang D. et al., 2006).
Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами КТ или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский А.А., 2004; Bocher М., 2000; Hill D.,2001).
Одной из новейших технологий лучевой диагностики является использование сканеров для совмещённой ПЭТ-КТ. В настоящее время основным радиофармпрепаратом в стандартных исследованиях является 18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) (Chuong P. et al., 2006). ПЭТ с ФДГ дает высокую контрастность поражений (накопление активности РФП) при многих опухолях, но недостаточно отчетливо оценивает анатомические структуры. Большинство компьютерных алгоритмов для совмещения изображений применимы лишь для отдельных органов или областей тела, что приводит к ограничению точности локализации (Pan Т. et al., 2005).
В настоящее время оптимальной остаётся методика наиболее приближенная к одновременной регистрации данных КТ и ПЭТ за время одного исследования, когда пациент не встает со стола между сканированиями или вообще не двигается. Совмещённое ПЭТ-КТ сканирование позволяет оптимизировать диагностику первичных опухолей, рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов (Kluetz P., Metzer С, 2000; Layke J., Lopez P., 2006). Однако существует ряд диагностических трудностей. Так, у 5% больных аденокарци-номы пищевода невидимы при ПЭТ с ФДГ, что связано с биохимическими особенностями опухолей данного гистологического типа (Ciernik I. et al., 2003). ПЭТ с ФДГ обладает небольшой точностью в диагностике перианасто-мотических рецидивов в связи с частыми ложноположительпыми результатами вследствие накопления РФП в участках воспаления (Ott К. et al., 2006).
Имеющиеся в зарубежной литературе сведения по применению совмещённой ПЭТ-КТ в онкологии зачастую носят противоречивый характер. До настоящего времени не разработаны вопросы методики, семиотики и показания к применению совмещённой ПЭТ-КТ у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.
В отечественной литературе публикации по данному вопросу практически отсутствуют.
Цель работы:
Изучить и оценить возможности совмещённой позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и стадировании злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также в оценке эффективности оперативного и комбинированного лечения.
Задачи исследования:
Разработать методику совмещённой ПЭТ-КТ у больных с подозрением на опухоль пищевода, желудка и толстой кишки на совмещённом ПЭТ-КТ сканере «Биограф» (Siemens, Германия).
Изучить ПЭТ-КТ-семиотику опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.
Определить эффективность совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании (по факторам Т, N, М) злокачественных опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.
Оценить возможности совмещённой ПЭТ-КТ в выявлении регионарных и отдалённых метастазов у больных злокачественными опухолями пищевода, желудка и толстой кишки до и после оперативного или комбинированного лечения.
Уточнить топографо-анатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований пищеварительного тракта.
Оценить морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.
Разработать ПЭТ-КТ семиотику различных видов рецидивов злокачественных опухолей пищеварительного тракта и генерализации опухолевого процесса.
Определить показания к проведению ПЭТ-КТ у больных опухолями данной локализации.
Научная новизна.
Впервые изучены и оценены диагностические возможности комбинированного рентгенорадионуклидного метода - совмещённой ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой - в диагностике опухолей пищевода, желудка и толстой кишки.
Разработана методика совмещённого ПЭТ-КТ-сканирования у больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времени.
Разработана ПЭТ-КТ семиотика наиболее часто встречающихся опухолей пищевода, желудка и толстой кишки с возможностью проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями.
Проведено морфо-функциональное стадирование (по факторам Т, N, М) опухолей пищеварительного тракта с определением информативности ПЭТ-КТ в оценке местной распространённости злокачественного процесса, регионарного и отдалённого метастазирования.
Установлено, что опухоли пищевода, желудка и толстой кишки характеризуются разной степенью опухолевой инфильтрации стенок, неоднородным накоплением рентгеноконтрастного вещества и значительным повышением метаболизма ФДГ (СУЗ до 32 единиц). Для метастатического поражения лимфатических узлов типичным является повышение метаболизма радиофармпрепарата (СУЗ до 14 единиц) и, как правило, увеличение их размеров. Метастазы опухолей в печень и другие органы характеризуются повышенным за-
12 хватом тканями 18-ФДГ (СУЗ до 12,3 единиц) и локальным уменьшением плотностных показателей поражённого органа (от 14 до 32 HU).
Впервые проведена морфо-функциональная оценка данных совмещённой ПЭТ-КТ и результатов оперативного и комбинированного (хирургическое + химиолучевая терапия) лечения опухолей пищеварительного тракта. При этом уточнены топографо-анатомические и функциональные особенности проведенных типов оперативных вмешательств, оценены морфо-функциональные изменения в зонах хирургического и лучевого терапевтического воздействия.
Разработана ПЭТ-КТ-семиотика различных видов рецидивов, в том числе внекишечных, злокачественных опухолей данной локализации и генерализации опухолевого процесса.
Практическая значимость.
Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки на различных этапах диагностики и лечения заболевания.
Установленные морфо-функциональные стадии опухолевого процесса способствуют обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, лучевой терапии, химиотерапии.
Применение совмещенной ПЭТ-КТ в предоперационном периоде позволило существенно улучшить оценку местного, регионарного и отдаленного распространения опухолей данной локализации, что в свою очередь способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий.
Использование совмещенной ПЭТ-КТ в послеоперационном периоде даёт возможность своевременно обнаруживать рецидивы до возникновения их клинических проявлений.
Внедрение в клиническую практику совмещенной ПЭТ-КТ позволяет отказаться от раздельного применения нескольких методов лучевой диагностики (ПЭТ, КТ, МРТ, ОФЭКТ) и, тем самым, значительно сократить время диагностического процесса.
13 Основные положения, выносимые на защиту:
Совмещённая ПЭТ-КТ - оптимальный метод лучевой диагностики для морфо-функциональной характеристики опухолей пищевода, желудка и толстой кишки, а также стадирования злокачественного процесса по факторам Т, N, М.
Совмещённая ПЭТ-КТ позволяет оценить морфологические (КТ) и функциональные (ПЭТ) особенности проведенного оперативного или комбинированного (хирургическое + химиолучевое) лечения опухолей пищеварительного тракта, выявить доклинические рецидивы и генерализацию опухолевого процесса.
ПЭТ-КТ позволяет выявлять опухоли в областях, недоступных другим методам исследования.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии, клиник факультетской хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Основные научно-практические положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии, факультетской хирургии, общей хирургии для курсантов и слушателей факультетов усовершенствования врачей ВМедА.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (2004, 2005, 2006, 2007); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2005, 2006); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004); Невском радиологическом форуме «Наука - клинике» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «New trends on positron-emission tomography»
14 (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине-2006» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2006» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 2007); европейской школе ПЭТ «Колоректальный рак» (Москва, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктоло-гии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2008» (Москва, 2008); научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенора-диологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2008).
Всего сделано 19 докладов. По теме диссертационного исследования опубликовано 58 печатных работ, из них - 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Диссертационное исследование выполнялось параллельно с научно-исследовательскими работами «Стадия» и «Инфильтрация». Положения диссертации легли в основу монографии «Лучевая диагностика опухолей желудка» (2007) и учебных пособий «Совмещенная позитрошю-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании колоректалыюго рака» (2006), «Совмещённая позитрошю-эмиссионная и компьютерная томография в диагностике и стадировании опухолей пищевода и желудка» (2008). Внедрено три рационализаторских предложения.
Личный вклад автора в выполнение данной работы.
Автором лично проведено совмещённое ПЭТ-КТ исследование 239 больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта. Детальному анализу автором были подвергнуты результаты цифровой рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ у больных опухолями пищевода, желудка и толстой кишки.
Результаты комплексного клинико-лучевого обследования онкологических больных составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.
Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, общей хирургии. Автор является соисполнителем по темам НИР (Военно-медицинская академия, шифр «Стадия» № VMA 03.12.19.0608/0210 и «Резонанс» №VMA 03.12.19.0608/0217), основные направления которых перекликаются с материалами диссертационного исследования.
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2003-2008 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, содержит 54 таблиц, 62 рисунка. Список литературы включает 274 источников, из них 82 отечественных и 192 зарубежных.
Современные представления о частоте, этиологии, патомор-фологии и классификации опухолей пищеварительного тракта
Встречаемость рака пищевода различается от 5:100000 (США, белое население) до более чем 100:100000 (Китай, Иран) (Oehr P., Biersack Н., Coleman R., 2004). Чаще всего рак пищевода связан с употреблением алкоголя, курением, хроническими желудочно-кишечными инфекциями, анатомическими и функциональными нарушениями (грыжи, дивертикулы, ахалазия и др.) (Ивашкин В.Т., 2000; Черноусов А.Ф., 2000; Давыдов, М.И. и соавт., 2006; Давыдов М..И., Стилиди И.С., 2007; Khushalani N., 2008). 95% злокачественных опухолей пищевода составляют эпителиальные опухоли (плоскоклеточный рак и аденокарцинома). Отмечается тенденция к увеличению числа аденокарцином по отношению к плоскоклеточному раку. Неэпителиальные опухоли пищевода (метастатические опухоли, лимфомы, саркомы) остаются на низком уровне встречаемости (Layke J., Lopez P., 2006). В России ежегодно регистрируется более 51 тыс. новых случаев рака желудка. Рак желудка по частоте занимает 2-е место, уступая только раку легкого, операбельность в момент постановки диагноза сохраняется на уровне 20-35% (Портной Л.М., Вятчанин О.В., 2005).
Результаты эпидемиологических исследований позволили сделать заключение о том, что Helicobacter pylori участвует в процессе злокачественной трансформации слизистой оболочки желудка (Василенко И.В., 2001; Склян-ская О.А., 2004). Другим инфекционным агентом, вероятнее всего связанным с возникновением злокачественных образований желудка, является вирус Эпштейна-Барра (Гурцевич В.Э., 2000). Определенная этиологическая роль отводится генетической предрасположенности (Никулин М.П., Сельчук В.Ю., 2003). Частота образований же 17 лудка у лиц с группой крови II (А) выше на 10-15% (Cameron I. et al., 2001). Незначительное увеличение заболеваемости отмечается у прямых родственников больного раком желудка (Greenlee R., 2000).
В Российской Федерации более чем у 75% первично выявленных больных опухоли пищевода и желудка диагностируются в III и IV стадиях (Давыдов М.И., 1998,2007). Основной причиной смерти больных в первые годы после операции являются возобновление опухолевого роста в виде локорегиональных рецидивов (50-60%), лимфо- и гематогенное метастазирование и диссеминация опухоли по брюшине (40-70%)), либо сочетание локорегиональных рецидивов болезни и отдаленных метастазов (20-50% ) (Привалов А.В., Важенин А.В., 2003).
Стадирование злокачественных опухолей пищевода было предложено Greene F.L., et al. (2002), с использованием системы TNM, в основу которой были положены три критерия: Т (tumor) - первичная опухоль, N (nodulus) -регионарные лимфатические узлы, М (metastasis) - метастазы (Sobin L., 2002). Критерий Т оценивается следующим образом: ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли; ТО - первичная опухоль не определяется; Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); ТІ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя; Т2 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя; ТЗ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции; Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры. Критерий N (вовлечение регионарных лимфатических узлов) оценивается следующим образом: NX - недостаточно данных для оценки состояния узлов; N0 - нет признаков метастатического поражения узлов; N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. Регионарными лимфатическими узлами шейного отдела пищевода являются шейные лимфатические узлы, включая надключичные; для внутри-грудного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы средостения, перигастральные, исключая чревные лимфоузлы. Критерий М (появление отдаленных метастазов): MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Соответственно этим критериям выделяются следующие стадии опухолевого процесса: Кроме международной классификации используется также эндоскопическая, согласно которой выделяют эндофитные и экзофитные опухоли, инфильтрирующий рак и рак пищеводно-желудочного перехода. Для стадирования злокачественных образований желудка используется система TNM (Wittekind С. et al., 2004). Критерий Т оценивается следующим образом: ТХ - первичная опухоль не может быть оценена; ТО - нет признаков первичной опухоли; Tis - интраэпителиальная карцинома без инвазии собственной пластинки слизистой; ТІ — опухоль инвазирует собственную пластинку слизистой или подсли-зистый слой; Т2 - опухоль инвазирует мышечную и серозную оболочки: Т2А - опухоль инвазирует мышечную оболочку; Т2В - опухоль инвазирует серозную оболочку; ТЗ - опухоль пенетрирует серозную оболочку без инвазии смежных структур; Т4 - опухоль инвазирует смежные органы и ткани (селезенку, поперечно-ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечники, почки, тонкую кишку и забрюшинное пространство). Вовлечение регионарных лимфатических узлов (N) оценивается следующим образом: Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы; N1 - от 1 до б метастазов в регионарные лимфатические узлы; N2 - от 7 до 15 метастазов в регионарные лимфатические узлы; N3 - более 15 метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы оцениваются следующим образом: Мх - наличия отдаленных метастазов не может быть оценено; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Гистологическая классификация новообразований желудка, утвержденная ВОЗ в 1990 г. представлена следующим образом: I Эпителиальные опухоли. Доброкачественные: Аденома - истинный полип, папиллярная (ворсинчатая), тубулярная, папиллотубулярная. - Злокачественные: 1. Аденокарцинома- папиллярная, тубуляриая, слизистая, перстневидно-клеточная. 2. Железисто-плоско клеточная. 3. Плос коклеточная. 4. Недифференцированная. II Карципоидиые опухоли. III Неэпителиальные опухоли. Опухоли гладких мышц: лейомиома, лейомиобластома, лейоми-саркома, другие. IV Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. - Лимфосаркома. - Ретикулосаркома.
Общая характеристика обследованных больных
Компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшшшого пространства (85 больных опухолями пищевода и желудка) проводили на компьютерных томографах Somatom Emotion Duo и Somaom Volume Zoom фирмы «Siemens». Использовали стандартные программы «Thorax» и «Abdomen». Технические условия исследования грудной клетки: напряжение 140 кВ, экспозиция 40 мАс, шаг стола 4 мм, толщина томографического среза 5 мм. Исследование проводили при максимальном вдохе. Технические условия исследования брюшной полости: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 125 кВ, экспозиция 250 мАс, шаг стола 8-16 мм, толщина томографического среза 8 мм. При необходимости уменьшали толщину среза и шаг стола. Исследования проводили натощак. Для улучшения визуализации стенок желудка применяли следующую методику. Непосредственно перед исследованием пациент принимал 200 мл воды с водорастворимым неионным контрастным препаратом. Этим достигалось контрастирование петель тонкой кишки, что улучшало визуализацию данного отдела желудочно-кишечного тракта, а также упрощало выявление региональных лимфатических узлов, пораженных опухолевым процессом. После первичного сканирования пациент пероралыю принимал дополнительно 500-600 мл воды, и проводилось повторное сканирование. При необходимости перед повторным сканированием внутривенно вводились 50 мл неионного контрастного препарата. Повторное сканирование обеспечивало лучшую визуализацию стенок пищевода или желудка, вследствие расправления их водой, а также позволяло оценить накопление в тканях рентгеноконтрастного препарата, введённого парентерально. Сканирование проводили в положении больного лежа на спине с заведенными за голову руками. Осевой оптический центратор находился на срединной линии тела. Исходный уровень определяли по топограмме (обзорной цифровой рентгенограмме) в прямой или боковой проекциях. Спиральное сканирование производили при за 62 держанном дыхании больного. Указанные условия позволяли определить состояние всех органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, а также оцепить структуру брюшной стенки, мягких тканей спины и видимых частей скелета. При необходимости выполняли контрастное бо-люсное усиление, для чего в локтевую вену вводили 100-150 мл неионного рентгенконтрастного вещества. Скорость введения составляла 3 мл в секунду. Оптимальный протокол исследования подразумевал получение изображений артериальной и венозной фаз. Для получения артериальной фазы контрастирования сканирование начинали через 25 секунд после начала введения препарата.
Анализируя состояние пищевода и желудка, обращали внимание на степень заполнения этих органов контрастным веществом и водой, толщину стенки (особенно в зоне анастомоза или культи), наличие дополнительных образований, характер изменений в окружающих ее органах и тканях. Оценивали также состояние лимфатических узлов различных групп.
Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию и органную принадлежность выявленных изменений, измеряли их объем и проводили денситометрический анализ структуры (HU).
Кроме того, при помощи специальных программ, входящих в программно-математическое обеспечение КТ, осуществляли тщательную топо-графо-анатомическую оценку патологических образований путем построения реконструированных изображений в сагиттальной, фронтальной, аксиальной плоскостях и других оптимальных сечениях.
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства была выполнена 65 пациентам опухолями толстой кишки. Исследование проводили на компьютерных томографах Somatom Emotion Duo и Somatom Volume Zoom фирмы «Siemens». Использовали стандартную программу «Abdomen». Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 125 кВ, экспозиция 250 мАс, шаг стола 8-16 мм, толщина томографического среза 8 мм. Исследования проводили натощак после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приема пациентом 300 мл 3% раствора контрастного вещества типа «Тразограф». Непосредственно перед исследованием пациентам выполняли контрастную клизму объемом до 1 литра контрастного вещества той же концентрации. Больным с колостомой контрастная клизма не производилась. Сканирование проводили в положении больного лежа на спине с заведенными за голову руками. Осевой оптический центратор находился на срединной линии тела. Исходный уровень определяли по топограмме (обзорной цифровой рентгенограмме) в прямой или боковой проекциях. Спиральное сканирование производили при задержанном дыхании больного. Указанные условия позволяли определить состояние всех органов брюшной полости, забрюшишюго пространства, таза, а также оценить структуру брюшной стенки, мягких тканей спины и видимых частей скелета.
Анализируя состояние толстой кишки, обращали внимание на степень ее заполнения контрастным веществом, толщину стенки (особенно в зоне анастомоза или культи кишки), наличие дополнительных образований, характер изменений в окружающих ее органах и тканях. Оценивали также состояние лимфатических узлов различных групп. При обнаружении патологических изменений шаг стола томографа уменьшали до 5 мм, увеличивали изображение зоны интереса и смещали ее в центр монитора.
Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию и органную принадлежность выявленных изменений, измеряли их объем и проводили денситометрический анализ структуры.
Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировашга первичных опухолей пищевода
В оценку местного распространения рака пищевода включали определение точной локализации и размеров опухоли, степени ее инвазии в стенку и распространение в прилежащие структуры и органы. ПЭТ-КТ-признаки злокачественного поражения стенки пищевода были получены у 37 больных. У 1 больного диагноз был поставлен эндоскопически и подтверждён при биопсии, однако при ПЭТ-КТ данных за опухолевое поражение получено не было (ложноотрицательный результат). Анализ КТ характеристик проводили по изменению коэффициента поглощения (рентгеновская плотность). КТ позволила определить точную локализацию, протяженность и размеры опухоли. Анализ ПЭТ данных проводили по уровню метаболизма ФДГ, использовали визуальный и полуколичественные (измерение СУЗ - стандартизованного уровня захвата) методы, что позволило определить метаболическую активность выявленных изменений. Уровень локализации опухолей пищевода, выявленных при ПЭТ-КТ-исследовании, представлен в таблице данных таблицы 16 следует, что наиболее частой локализацией опухолевого процесса была нижняя треть пищевода (51,4 %). Оценку степени распространения опухоли в стенку пищевода проводили, руководствуясь классификацией TNM (2004). Согласно этой классификации, степень ТІ соответствует опухолевой инфильтрации стенки пищевода до подслизистого, а степень Т2 - до мышечного слоя. Степень ТЗ подразумевает распространение ракового процесса до субсерозного слоя, степень Т4 - прорастание серозной оболочки и распространение на соседние структуры. При компьютерной томографии не удалось дифференцировать стадии ТІ и Т2. Поэтому оценку возможности этого метода в определении глубины инвазии рака пищевода осуществляли по следующей группировке стадий: Т1-Т2 - опухоль ограничена стенкой пищевода, ТЗ - опухоль прорастает стенку, Т4 - опухоль прорастает серозную оболочку пищевода и распространяется на соседние органы и ткани. Эта градация соответствует принципам классификации TNM и дает возможность объективно оценить степень распространения опухолевого процесса.
Результаты совмещенного ПЭТ-КТ-сканирования в оценке стадии злокачественного процесса иллюстрирует таблица 17. Таблица Стадия по Т-критерию КТ признаки ПЭТ признаки ТІ, Т2 ( 5 больных) Утолщение стенки пищевода с чётким контуром, сохранность структуры прилежащей жировой клетчатки Очаг гиперметаболизма с чёткими контурами, значения СУЗ до 8,4 ТЗ (20 больных) Неровныйбахромчатый наружный контур пищевода, признаки инфильтрации жировой клетчатки (плотностные показатели снижены до 22-30 HU) Контур очага гиперметаболизма нечёткий, значения СУЗ до 13,3 Т4 (13 больных) Неровный бахромчатый наружный контур пищевода, признаки инфильтрации жировой клетчатки (плотностные показатели снижены до 15-28 HU) Контур очага гиперметаболизма нечёткий, значения СУЗ до 22,1 Отсутствие распространения опухоли за пределы стенки пищевода (Т1-Т2) выявлено лишь у 5 больных (рис. 4). ПЭТ-КТ признаки ТЗ-стадии отмечали у 20 больных (рис. 5). ПЭТ-КТ признаки Т4-стадии определяли у 13 больных (рис. 6). Больная У., 79 лет. Плоскоклеточный рак нижней трети пищевода (Т1-Т2). а - при компьютерной томографии стенка пищевода утолщена (стрелка), б - при позитронно-эмиссионной томографии определяется участок гиперметаболизма ФДГ (стрелка), в - при ПЭТ-КТ выявляется опухоль нижней трети пищевода с повышенной фиксацией РФП в ней (стрелка), г - при ПЭТ-КТ в сагиттальной проекции определяется протяженность опухолевого поражения пищевода (стрелка). Из данных таблицы 18 видно, что чаще отмечалось прорастание рака пищевода в трахею и сосуды. При КТ стенка трахеи в месте прорастания характеризовалась утолщением с потерей четкого изображения наружного и внутреннего контуров с деформацией ее просвета. Отмечалось смещение трахеи в противоположную сторону относительно оси тела. Очаг гиперметаболизма характеризовался неровным контуром и распространялся па стенку трахеи. Приводим клиническое наблюдение (рис. 7). Больной М., 53 лет. Жалобы на выраженные дисфагические проявления, отрыжку, кашель после приема пищи, похудание, слабость. Считает себя больным в течение 6 месяцев. При эндоскопическом исследовании поставлен диагноз - рак верхней трети пищевода. При ПЭТ-КТ определяется образование, локализующееся в верхней трети пищевода, прорастающее трахею с повышенным метаболизмом глюкозы (значения СУЗ до 14,6). Больной признан неоперабельным, назначено химиотерапевтическое лечение по схеме TPF (цисплатин, фторурацил, паклитаксел). Гистологически - плоскоклеточный рак пищевода. Таким образом, ПЭТ-КТ позволила подтвердить наличие опухоли пищевода, оценить характер поражения и определить прорастание опухолью трахеи, что явилось определяющим фактором при назначении Больной М., 53 года. Плоскоклеточный рак верхней трети пищевода с прорастанием трахеи. а, в — при компьютерной томографии определяется образование пищевода, неоднородной плотности, с нечеткими неровными контурами, просвет пищевода сужен (стрелка). Образование интимно прилежит к трахее. Трахея смещена вправо, задние отделы хрящевого кольца трахеи четко не видны, задний контур нечеткий, выявляется деформация ее просвета. б, г - при ПЭТ-КТ определяется образование пищевода с повышенным накоплением ФДГ (стрелка). Контуры очага гиперметаболизма РФП распространяются на задние и левые отделы стенки трахеи. Компьютерную томографию использовали для определения максимального размера опухоли, измерения толщины пораженной стенки, а также определения протяженности опухоли по отношению к оси органа. Измерения проводили как по аксиальным срезам, выполненным на уровне опухоли, так и по реконструированным изображениям. Всем больным определяли протяженность поражения пищевода на сагиттальных и фронтальных реконструкциях. Совмещение КТ и ПЭТ изображений использовали для более точного определения границ злокачественного поражения стенки пищевода, благодаря визуальной оценке по данным ПЭТ. Кроме определения размеров образования проводили измерение плотности тканей первичной опухоли. У 4 больных первичные опухоли имели существенное различие плотностных показателей (11-52 HU). У 37 больных опухолями пищевода было выявлено повышение метаболизма ФДГ, что делало значительно проще процесс различения области патологических изменений. Среднее максимальное значение СУЗ радиофармпрепарата в участках, где отмечался гиперметаболизм, составило 17,6±1,8.
Результаты совмещённой ПЭТ-КТ в диагностике и стадировании первичных опухолей желудка
В оценку местного распространения рака желудка включали определение локализации, размеров и протяженности опухоли, степени ее инвазии в стенку и распространение в прилежащие структуры и органы.
ПЭТ-КТ признаки злокачественного поражения стенки желудка были получены у 38 больных. У 7 больных признаков опухолевого поражения по данным ПЭТ-КТ выявлено не было. При ПЭТ-КТ анализ проводили по совмещенной визуализации КТ и ПЭТ данных. Анализ КТ характеристик проводили по изменению плотностных показателей органов. При КТ определяли локализацию, протяженность и размеры опухоли. Анализ ПЭТ данных проводили по уровню метаболизма ФДГ, использовали визуальный и полуколичественные методы, что позволило определить метаболическую активность выявленных изменений.
Из данных таблицы 29 следует, что наиболее частой локализацией опухолевого процесса был кардиальный отдел желудка (44,7%), значительно реже выявлены опухоли в области тела (15,8%).
По данным КТ определяли размер опухоли и ее протяженность по отношению к оси полого органа. Измерения проводили как по аксиальным срезам, выполненным на уровне опухоли, так и по реконструированным изображениям. В зависимости от распространения опухолевое образование желудка было локальным (располагалось на одной стенке) или распространенным (опухоль поражала все стенки, вызывая сужение просвета).
При нативном КТ-исследовании, без растяжения стенки желудка, учитывали толщину стенок соседних участков желудка. Утолщение стенки желудка более чем на 15 мм вызывало подозрение на наличие опухоли.
При локализации опухоли желудка в кардиальном отделе большое практическое значение имело определение распространения процесса на пищевод. Оно проявлялось следующими ПЭТ-КТ-признаками: наличием вокруг пищеводно-желудочного перехода опухолевых масс из стенки желудка, асимметричным утолщением стенок пищевода, локальным утолщением пищевода более 2,5 см при отсутствии расправления стенок пищевода водой, нечеткостью наружного контура дистального сегмента пищевода, изменением параэзофагеалыюй клетчатки, локальным участком гиперметаболизма ФДГ, соответствующим при совмещенном исследовании
Кроме определения размеров образования проводили измерение плотности первичной опухоли. В среднем денситометрические показатели составляли 32-52 HU. У 7 больных опухоли до комбинированного лечения имели существенное различие плотностных показателей (за счет наличия гиподенсных участков 12-28 IIU). Гистологическое исследование после проведения операции подтвердило наличие некротических изменений в опухолевой ткани.
Оценку распространения опухоли в стенки желудка проводили, руководствуясь классификацией TNM (2004). Согласно этой классификации степень ТІ соответствует опухолевой инфильтрации стенки желудка до подслизистого, а степень Т2 - до мышечного слоя. Степень ТЗ подразумевает прорастание опухолью серозной оболочки без распространения на соседние ткани, степень Т4 - прорастание серозной оболочки и распространение на соседние структуры.
При компьютерной томографии не удалось дифференцировать стадии ТІ и Т2, так как слои стенки желудка не дифференцируются. Опухоль чаще имеет однородную структуру и плотностные показатели, близкие к плотностным показателям неизмененной стенки желудка. Поэтому оценку возможностей КТ в определении глубины инвазии рака желудка осуществляли по следующей группировке стадий: Т1-Т2 - опухоль ограничена стенкой желудка, ТЗ - опухоль прорастает стенку желудка, Т4 -опухоль прорастает серозную оболочку желудка и распространяется на соседние органы и ткани (рис.23-25).
![Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4346/187278.png "Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Денисенко Аркадий Николаевич")
