Введение к работе
Актуальность темы. Повреждения груди являются одной из ведущих причин смертности при травме, а также временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе 40 лет, как в нашей стране, так и за рубежом (А.С.Ермолов, 2004; G.Voggereiter еt al., 2004). Рост социальной напряженности, криминальных происшествий, увеличение количества суицидальных попыток обусловили непрекращающийся рост числа пострадавших с ранением груди (П.Г.Брюсов, 2005; А.Н.Погодина и др., 2005). Ранения груди составляют 5% от всех травм и 35% от всех ранений, причем 60-65% из них являются проникающими (П.Г.Брюсов, 2004).
В диагностике ранения груди применяются рентгенологическое исследование груди и ультразвуковое исследование (М.М.Абакумов, Е.Ю.Трофимова, Ф.А.Шарифуллин и др., 2005). При использовании этих методов ошибки в определении анатомической характеристики внутригрудных повреждений составляют от 16,1 до 56,4% (М.М.Абакумов, 2006; K Оkamoto et al., 2002).
Невозможность до операции точно установить характер и объем повреждений делает хирургическую тактику необъективной и ведет либо к неоправданному радикализму в виде гипердиагностики и напрасных торакотомий, либо к излишнему консерватизму в виде неоправданно длительного «активного наблюдения» с задержкой операции (Е.А.Вагнер, 1981).
Наиболее сложно определение тактики при проникающем ранении груди при отсутствии абсолютных показаний к торакотомии, из-за невозможности до операции верифицировать анатомо-топографический характер ранения груди неинвазивными методами (К.Г.Жестков, 2003).
Пропагандируемое рядом авторов (Л.Н.Бисенков и др., 1998) широкое выполнение торакотомий при ранении груди является попыткой верификации анатомической характеристики травмы при отсутствии более эффективных методов диагностики.
В настоящее время во всех областях хирургии наблюдается тенденция широкого применения малоинвазивной техники. Метод торакоскопии сегодня переживает второе рождение (М.И.Перельман, 2004; А.М.Шулутко и др., 2006).
Спиральная компьютерная томография (СКТ) настолько расширила возможности изучения структуры тканей, что позволила по-новому взглянуть на процесс предоперационного обследования больного (В.Д.Федоров, Г.Г.Кармазановский и др., 2003; С.К.Терновой, В.Е.Синицын, 2005). По мнению М.И.Перельмана (2004) при планировании эндохирургических операций важнейшее значение имеют данные компьютерной томографии груди.
В литературе имеются единичные указания на возможность применения СКТ при ранении груди до операции (A.Salzano et al., 2000; N.F.Stassen et al, 2002). Однако в этих работах не разработаны методические аспекты выполнения СКТ применительно к специфическим условиям экстренного исследования, не изучена достоверность метода, не разработана СКТ семиотика открытых повреждений груди, не изучена возможность топографического определения раневого канала по отношению к сосудам и бронхам, органам средостения, что во многом определяет тактику лечения. Необходимость решения этих вопросов определило цель данного исследования.
Цель исследования. Повысить качество диагностики ранений груди и оптимизировать хирургическую тактику с помощью применения спиральной компьютерной томографии.
Задачи исследования:
1. Разработать показания к проведению СКТ для выявления характера повреждений при ранениях груди.
2. Разработать методику проведения экстренной СКТ при ранениях груди до операции.
3. Разработать СКТ семиотику повреждений при ранениях груди.
4. Изучить возможности СКТ в определении тактики лечения и оценке его эффективности при ранении груди.
Научная новизна исследования. Впервые представлены сведения о диагностической возможности спиральной компьютерной томографии в анатомической верификации характера повреждений при ранениях груди. Впервые разработана СКТ семиотика открытых повреждений груди, изучена возможность определения топографии раневого канала по отношению к сосудам и бронхам, органам средостения. Изучена роль СКТ в выборе рациональной тактики и оценке эффективности лечения. В работе обоснована целесообразность использования компьютерной томографии для дооперационного обследования при ранениях груди. На основе чего разработаны показания к СКТ при ранениях груди, модифицирована стандартная и разработаны специальные методики СКТ пострадавшим с ранением груди, технические аспекты их выполнения.
Практическая значимость исследования. Применение экстренной СКТ при ранениях груди до операции дает возможность выбирать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ для оперативного вмешательства и область дренирования, а также применять мини-инвазивные методы лечения. Применение СКТ в послеоперационном периоде позволяет выявить ранние осложнения, что дает возможность своевременно внести коррективы в комплекс лечебных мероприятий и приводит к сокращению длительности госпитализации и реабилитации, а также уменьшению послеоперационной летальности.
Связь работы с планом научно-исследовательских работ. Тема диссертации утверждена Ученым Советом НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, протокол № 9 от 02 ноября 2005г и выполнялась согласно плана НИР института на 2006-2007 годы в рамках комплексной научной темы «Разработка современной хирургической тактики при ранениях груди» (№ гос. регистрации 002.06.07).
Положения выносимые на защиту
1. СКТ исследование позволяет выявить признаки, отображающие повреждения мягких тканей, костного каркаса, средостения, плевры и легких.
2. СКТ позволяет за короткий промежуток времени получить топографо-анатомическую характеристику раневого канала, выявить инородные тела, определить их взаимоотношения с окружающими органами и структурами, получить исчерпывающие данные о характере повреждений органов грудной и смежной полости.
3. Использование СКТ у пациентов с ранением груди дает возможность выбирать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ для оперативного вмешательства и область дренирования, а также применять мини-инвазивные методы лечения.
4. Проведение СКТ исследований в динамике позволяет оценить эффективность консервативного и оперативного лечения и своевременно внести коррективы в проведение лечебных мероприятий.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу хирургических, реанимационных, травматологических отделений и в отделении рентгеновской компьютерной томографии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы. Основные положения и материалы исследования доложены на II Международном конгрессе «Невский радиологический форум – 2005» "Наука - клинике" (СПб., 2005), на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М., 2005), на XI Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (М. 2007), на IX Съезде Общества Эндоскопических хирургов (М., 2006), на X Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии (М., 2007), на Всероссийском научном форуме "Инновационные технологии медицины ХХI века" "Медицинские компьютерные технологии" (М., 2005), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди» (М., 2006), на городском семинаре по теме: «Сочетанные ранения груди» (М., 2005) на научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме груди" (М., 2003). Апробация работы состоялась 14 февраля 2007 года на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии №3 «Хирургия повреждений груди и живота» и хирургических клиник НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 стр. машинописного текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего 172 работы, из них 62 иностранных авторов. Иллюстрирована 35 рисунками, 13 таблицами.
![Роль компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]](/i/i/4236/212672.png "Роль компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс] Крушинский Андрей Геннадьевич")
