Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Определение, классификация и методы диагностики женскойсексуальной дисфункции
1.2. Особенности женской сексуальной функции
1.3. Распространенность, структура и факторы риска женскойсексуальной дисфункции в популяции и в пери- ипостменопаузе
1.4. Влияние сахарного диабета на женскую сексуальнуюфункцию
1.5. Ассоциированные с сахарным диабетом факторы риска имеханизмы развития женской сексуальной дисфункции
1.6. Менопаузальная гормональная терапия у женщин с сахарнымдиабетом
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования и характеристика участницисследования
2.1.1. Первый этап: одномоментное исследование
2.1.2. Второй этап: проспективные исследования
2.2. Методы обследования
2.3. Статистические методы анализа данных
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Влияние сахарного диабета и ассоциированных факторов насексуальную функцию женщин в пери- и постменопаузе
3.2. Влияние комбинации 17-0 эстрадиола с дроспиреноном насексуальную функцию женщин с сахарным диабетом впостменопаузе3.3. Клинический случай применения комбинации 17-0эстрадиола с дроспиреноном при климактерическом синдроме инарушениях сексуальной функции у женщины с сахарнымдиабетом 2 типа в постменопаузе
3.4. Влияние интравагинальной формы эстриола на сексуальнуюфункцию женщин с сахарным диабетом в постменопаузе
3.5. Клинический случай применения интравагинальной формыэстриола при урогенитальных расстройствах у женщины ссахарным диабетом 2 типа в постменопаузе
Глава 4. Обсуждение результатов
4.1. Влияние сахарного диабета и ассоциированных факторов насексуальную функцию женщин в пери- и постменопаузе
4.2. Влияние менопаузальной гормональной терапии насексуальную функцию женщин с сахарным диабетом
Заключение стр. 104
Выводы стр. 106
Практические рекомендации стр. 107
Библиографический список стр. 108
- Особенности женской сексуальной функции
- Влияние сахарного диабета на женскую сексуальнуюфункцию
- Второй этап: проспективные исследования
- Влияние менопаузальной гормональной терапии насексуальную функцию женщин с сахарным диабетом
Введение к работе
Актуальность темы
Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа увеличивается, наибольший прирост наблюдается в развивающихся странах среди женщин в возрасте от 45 лет и старше [Дедов И.И. и др., 2003]. Сочетание эстрогенного дефицита в постменопаузе и метаболических нарушений при СД 2 типа создает ряд трудно решаемых клинических проблем.
Среди осложнений СД у женщин наименее изученным является сексуальная дисфункция [Giraldi A. et al., 2010]. Согласно существующим данным распространенность расстройств сексуальной функции увеличивается после наступления менопаузы и составляет до 68% [Basson R. et al., 2001; Walsh K.E. et al., 2004]. Среди женщин с СД 2 типа распространенность сексуальной дисфункции достигает 75% [Erol B. et al., 2003; Girarldi A. et al., 2010; Mezones-Holguin E. et al., 2008; Nowosielski K. et al., 2010]. Наиболее частыми нарушениями являются расстройство оргазма и возбуждения, в том числе неадекватная любрикация, приводящая к сухости во влагалище и диспареунии [Enzlin P. et al., 1998; Nowosielski K. et al., 2010]. Данные о воздействии СД, качества метаболического контроля, наличия поздних осложнений на сексуальную функцию женщин противоречивы [Girarldi A. et al., 2010], а изучение влияния этих факторов именно в постменопаузе проводилось только в одном исследовании с участием 36 латиноамериканских женщин [Mezones-Holguin E. et al., 2008]. Причиной разногласий может являться то, что большинство работ выполнено на смешанной выборке СД 1 и 2 типов без учета возраста начала заболевания и наличия поздних осложнений [Abu Ali R.M. et al., 2008; Rockliffe-Fidler C. et al., 2003; Ziaei-Rad M. et al., 2010]. Многие исследования выполнены на малом объеме выборки [Doruk H. et al., 2005; Mezones-Holguin E. et al., 2008; Olarinoye J. et al., 2008], некоторые без участия контрольной группы [Esposito K. et al., 2010; Rockliffe-Fidler C. et al., 2003].
Улучшение качества жизни женщин с СД в значительной мере зависит от диагностики и лечения сексуальной дисфункции. В этой сфере показана положительная роль заместительной гормональной терапии. В целях уточнения области применения препаратов в настоящее время принято использовать термин «менопаузальная гормональная терапия» (МГТ). Применение МГТ у женщин в постменопаузе для лечения климактерического синдрома и профилактики остеопороза [Сметник В.П., 2001] по данным клинических исследований также повышало количество баллов по параметрам сексуальной функции, удовлетворенность и значимость качества сексуальной жизни для женщин [ayan F. et al., 2008; Nappi R.E. et al., 2009; Taavoni S. et al., 2005]. Исследований сексуальной функции женщин с СД 2 типа на фоне приема МГТ, насколько нам известно, не было. Существующие данные свидетельствуют об улучшении показателей углеводного, липидного обмена, снижении артериального давления (АД) и риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с СД 2 типа на фоне МГТ [Andersson B. et al., 1997; Ferrara A. et al., 2001, Kernohan A.F.B. et al., 2007]. Однако работы отечественных ученых свидетельствуют о низкой частоте применения МГТ среди женщин с СД [Андреева Е.Н. и др., 2005].
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилась оценка влияния компенсации СД 2 типа, ассоциированных с хронической гипергликемией факторов и различных режимов МГТ на сексуальную функцию женщин в пери- и постменопаузе.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
-
Оценить влияние СД 2 типа на сексуальную функцию женщин в пери- и постменопаузе;
-
Определить влияние степени компенсации углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), продолжительности СД, диабетической микроангиопатии, периферической полинейропатии и избыточной массы тела на риск сексуальной дисфункции у женщин с СД 2 типа в пери- и постменопаузе;
-
В ходе проспективного исследования оценить влияние комбинации 17- эстрадиола с дроспиреноном на сексуальную функцию женщин с СД 2 типа в постменопаузе;
-
В ходе проспективного исследования оценить влияние интравагинальной формы эстриола на сексуальную функцию женщин с СД 2 типа в постменопаузе.
Научная новизна работы
Впервые изучена распространенность сексуальной дисфункции и отдельных нарушений сексуальной функции среди женщин с СД 2 типа в пери- и постменопаузе, проведена оценка независимого от общеизвестных факторов риска сексуальной дисфункции влияния СД 2 типа на сексуальную функцию женщин в пери- и постменопаузе. Впервые показано повышение риска расстройств женской сексуальной функции в пери- и постменопаузе при повышении уровня гликированного гемоглобина выше 7,0%, продолжительности СД более 5 лет, наличии диабетической периферической полинейропатии и увеличении массы тела. Оценена существенная, независимая от депрессии, роль высокого уровня личностной тревожности в повышении вероятности расстройств сексуальной функции у женщин с СД. Кроме того, впервые проведена оценка качества сексуальной жизни женщин с СД 2 типа на фоне различных режимов МГТ.
Практическая значимость
Результаты исследования показали необходимость оценки сексуальной функции женщин с СД 2 типа, особенно в отношении женщин с продолжительностью СД более 5 лет, наличием диабетической периферической полинейропатии и ожирения. Полученные данные свидетельствуют о потенциальном улучшении сексуальной функции женщин с СД 2 типа при снижении уровня HbA1c ниже 7,0%, нормализации массы тела. Независимое от депрессии влияние уровня личностной тревожности на риск женской сексуальной дисфункции при СД 2 типа в пери- и постменопаузе создает необходимость ее оценки при лечении сексуальной дисфункции у вышеуказанной категории женщин. Результаты применения комбинации 17- эстрадиола с дроспиреноном у женщин с СД 2 типа с преимущественно вазомоторными проявлениями климактерического синдрома позволяют рекомендовать использование данного препарата, при отсутствии соответствующих противопоказаний, для коррекции расстройств сексуальной функции, вызывающих персональный дистресс. Показано также положительное влияние интравагинальной формы эстриола на уровень любрикации и снижение распространенности диспареунии при использовании у женщин с СД 2 типа с преимущественно урогенитальными симптомами климактерического синдрома.
Положения, выносимые на защиту
-
На основании данных 368 женщин с СД 2 типа и 314 женщин без нарушений углеводного обмена в пери- и постменопаузе показано повышение распространенности женской сексуальной дисфункции до 52,2% в группе с СД по сравнению с 30,9% в контрольной группе, повышение распространенности расстройства оргазма и генитального компонента возбуждения;
-
По результатам многофакторного анализа сделан вывод, что СД 2 типа является независимым фактором, увеличивающим вероятность женской сексуальной дисфункции в пери- и постменопаузе до 2,4 раз;
-
С учетом общеизвестных факторов риска женской сексуальной дисфункции показано увеличение риска нарушений сексуальной функции у женщин в пери- и постменопаузе при повышении уровня HbA1c выше 7,0%, продолжительности СД более 5 лет, наличии диабетической периферической полинейропатии, ожирения и высокого уровня личностной тревожности;
-
На основании результатов рандомизированного контролируемого проспективного исследования с участием 86 женщин с СД 2 типа в постменопаузе с преимущественно вазомоторными проявлениями климактерического синдрома, показано улучшение всех составляющих сексуальной функции и снижение распространенности женской сексуальной дисфункции при применении в течение 6 месяцев комбинации 17- эстрадиола с дроспиреноном;
-
На основании результатов рандомизированного контролируемого проспективного исследования с участием 87 женщин с СД 2 типа в постменопаузе с преимущественно урогенитальными проявлениями климактерического синдрома, показано улучшение любрикации и снижение распространенности диспареунии при применении в течение 3 месяцев интравагинальной формы эстриола.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования применяются в лечебной работе клиники эндокринологии Университетской клинической больницы (УКБ) № 2 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (бывший ММА имени И.М. Сеченова).
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации в виде устного и постерного докладов доложены на XV Мировом Конгрессе по Гинекологической Эндокринологии (Флоренция, Италия, 7-10 марта 2012). Апробация работы проведена 3 мая 2012г. на заседании кафедры эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации
Особенности женской сексуальной функции
Немногочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности женской сексуальной дисфункции в популяции, которая по данным разных авторов варьирует от 20 [26] до 41-49% [1, 54, 95]. Согласно результатам Исследования Национального Здоровья и Общественной Жизни (National Health and Social Life Survey) в Соединенных Штатах Америки (США) треть женщин страдает от потери сексуального интереса и около Ул не испытывает оргазм [95]. Около 20% сообщает о сухости во влагалище, диспареунии и 20% отмечает, что не удовлетворены своей сексуальной жизнью [54, 95]. Расстройство либидо и полового возбуждения наиболее распространены [28, 120]. По данным единственного в России исследования сексуальной жизни 540 женщин в возрасте 18-75 лет, проведенного в г. Ростов-на-Дону, в 33% встречалось снижение либидо, в 46% - субъективного компонента возбуждения, в 45% - генитального компонента возбуждения (любрикации), в 42% - расстройство оргазма, в 44% - диспареуния, 43% были не удовлетворены качеством сексуальной жизни [1]. После оценки комбинированных нарушений выяснилось, что только 13 (2,4%) условно здоровых женщин не имели нарушений сексуальной функции, а каждая пятая женщина имела нарушения по всем доменам [1]. Необходимо отметить, что, несмотря на применение в работе переведенной на русский язык современной анкеты для оценки сексуальной функции (FSFI) и учет критерия персонального дистресса, процент выявления сексуальных проблем достаточно высок. Среди женщин в постменопаузе (14,7%) распространенность сексуальной дисфункции и нарушений всех доменов возрастала (отношение шансов (ОШ) в случае постменопаузы в модели логистической регрессии - 3,5) и зависела от продолжительности постменопаузы [1].
Действительно, с возрастом и наступлением менопаузы происходят существенные физиологические и психологические изменения, влияющие на женскую сексуальную функцию. Сюда относится увеличение времени выработки слизи до 1 — 3 минут, уменьшение клитора, снижение кровотока в области гениталий и ареол молочных желез, снижение сократительной способности мышц тазового дна, ухудшение работы бартолиниевых желез, замедление прохождения импульсов по нервным волокнам и связанный с этим более длительный процесс возбуждения [112]. P.J. Morokoff утверждает, что прежде всего снижается способность к достижению оргазма через коитус, остается на прежнем уровне либидо, но меняется уровень требований по отношению к партнеру, в связи с доказанным снижением либидо и способности к оргазму у мужчин с возрастом, что приводит к вторичному снижению либидо у женщин [112].
В попытке разграничить влияние на женскую сексуальность возраста и менопаузы проведено множество исследований. Большинство сделали вывод о совместном действии обоих факторов: старение и длительность интимных отношений и гормональные изменения, происходящие в менопаузе, оказывают негативное влияние на качество сексуальной жизни, пик снижения которого приходится на возраст наступления менопаузы [21, 45, 46, 105, ПО, 117, 133]. Основная роль принадлежит эстрогенному дефициту, тогда как влияние тестостерона на женскую сексуальную функцию не доказано [47, 74].
Распространенность женской сексуальной дисфункции в постменопаузе по данным исследователей США, Великобритании и Малайзии колеблется от 33 [54, 91] до 68% [50, 177]. Напротив, 60% женщин в Австрии и 62% женщин в Австралии сообщили об отсутствии изменений сексуальности с наступлением менопаузы [46, 90]. Тем не менее, до 40% предъявляли жалобы на снижение сексуального интереса, у 39% было диагностировано расстройство оргазма, у
33% - нарушение фазы возбуждения, у 12,8% - диспареуния [46, 90, 140]. Процент распространенности нарушений сексуальной функции по данным колумбийского исследования ниже: 38% - снижение либидо, 25% -расстройство субъективного компонента возбуждения, 21% - диспареуния, 18,2% - снижение любрикации, 17% - расстройство оргазма [74]. В Италии 37,4% обращались в клиники менопаузы по поводу сухости во влагалище, 22,6%) - в связи с диспареунией, 14,8% сообщали об уменьшении сексуального желания [117]. В Малайзии 20,7% женщин в возрасте от 40 до 60 лет предъявляли жалобы на сухость во влагалище и лишь 17% - на снижение сексуального интереса [41]. Аналогичные результаты получены исследователями климактерических симптомов в Китае [70], Тайване [135], Ливане [125], Объединенных Арабских Эмиратах [146]: до 8% - сухость во влагалище и диспареуния, несколько выше по данным Марокко: 11% - сухость во влагалище, 7% - диспареуния, 16% - снижение сексуального интереса [126].
Среди причин отсутствия сексуальной активности из 400 (50%) женщин в постменопаузе в Чехии 38% отмечали отсутствие партнера, 34% - отсутствие желания, 21% - приливы и другие причины, связанные с межличностными отношениями и здоровьем партнера [118]. Ученые США показали, что для женщин старше 45 лет в отличие от женщин более молодого возраста и от мужчин приобретает существенное значение супружеский статус и отношения с родственниками и друзьями [144]. 52,9% (процент увеличивался с возрастом) утверждали, что сексуальные отношения не обязательны для поддержания хороших отношений в семье и качества жизни в целом, 36,5% считали сексуальные отношения не уместными после 50 лет, а 20% вовсе не получали удовольствия от секса и были рады им не заниматься [144]. Проблемы в сексуальной жизни беспокоят и вызывают персональный дистресс намного меньше у женщин после 45 лет по сравнению с женщинами меньшей возрастной категории. Качество и удовлетворенность сексуальной жизнью в среднем и пожилом возрасте у женщин зависит, прежде всего, от отношения к сексуальной жизни, предшествующего опыта, ассоциированных с партнером факторов (возраст, состояние здоровья, в особенности эректильная функция, характер отношений, сексуальный опыт) и уровня уверенности в себе [29, 33, 40, 48, 50, 144, 177]. Другими факторами риска женской сексуальной дисфункции по результатам проведенных исследований являются низкий социальный статус, уровень образования, трудовой занятости, материальной обеспеченности, наличие стрессовых факторов, плохое физическое и психическое состояние здоровья (в том числе выраженность климактерического синдрома), прием лекарств, негативное отношение общества к менопаузе и религиозные убеждения [21, 50, 75, 77, 96, 120, 113, 144]. Уровень удовлетворенности сексуальной жизнью также зависит от возможности достижения оргазма через мастурбацию и/или коитус и опыта первого сексуального контакта [138]. По данным Н.Э. Авадиевой и М.И. Коган в России на сексуальную функцию женщин в группе длительности менопаузы до 5 лет влияют возраст, семейное положение, стресс; в группе длительности менопаузы более 5 лет - возраст, длительность менопаузы, семейное положение, уровень доходов, трудовой занятости [2].
Влияние сахарного диабета на женскую сексуальнуюфункцию
Учитывая неоднократно продемонстрированное снижение вероятности увеличения массы тела, распределения подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу [71, 155], снижение заболеваемости СД в постменопаузе [32, 101] на фоне МГТ, а также данные о стимулирующем действии эстрогенов на продукцию инсулина и гипертрофию Р-клеток поджелудочной железы in vitro [181], возможное защитное действие 17-р эстрадиола в развитии окислительного стресса, являющегося одним из механизмов развития поздних осложнений СД [42, 87], особый интерес представляет применение препаратов МГТ у женщин с СД 2 типа.
Результаты проспективных исследований применения 17-Р эстрадиола у женщин с хирургической постменопаузой и комбинации эстрогенов с прогестагенами (норэтистерона ацетат, дидрогестерон) у женщин с интактной маткой с СД 2 типа свидетельствуют о положительном влиянии на гликемический контроль и липидный обмен [18, 86, 107, 166, 169]. Эффект регистрировался через 3 [18, 64, 86] и через 6 месяцев терапии [107, 161, 166, 169], не меняясь к 12 месяцам исследования [161]. Использование медроксипрогестерона ацетата и левоноргестрела, по некоторым данным, приводило к увеличению инсулинорезистентности [17]. Применение дидрогестерона, в отличие от других прогестагенов, не только противодействовало эстроген-индуцированному повышению уровня триглицеридов плазмы, но и вызывало повышение уровня ЛПВП-хс [4]. Благодаря антиальдостероновому эффекту, отсутствию влияния на углеводный обмен и положительному влиянию на липидный обмен комбинация 17-р эстрадиола с дроспиреноном признана препаратом выбора у женщин с интактной маткой, СД 2 типа и артериальной гипертензией [3, 142].
Существуют также данные о снижении уровня печеночных трансаминаз и жировой инфильтрации печени у женщин с СД 2 типа через 6 месяцев перорального приема 17-(3 эстрадиола в комбинации с норэтистерона ацетатом [106].
Интравагинальное применение эстриола у женщин в постменопаузе не приводило к изменениям биохимических показателей крови, и было рекомендовано авторами к использованию при высоком риске или уже имеющихся нарушениях углеводного обмена [7, 30].
Полученные до настоящего времени немногочисленные данные о влиянии МГТ на систему гемостаза у женщин с СД 2 типа свидетельствуют об улучшении показателей фибринолиза и снижении АТФ-индуцированной агрегации тромбоцитов [4].
Влияние МГТ на прогрессирование поздних осложнений СД изучалось в единичных исследованиях, продолжительностью не более 6 месяцев. На фоне применения комбинации 0,625 мг конъюгированных эстрогенов с 2,5 мг медроксипрогестерона ацетатом, а также 1 мг 17-Р эстрадиола с 2 мг дроспиренона динамики скорости клубочковой фильтрации и экскреции альбумина у женщин с СД 2 типа с микроальбуминурией не выявлено [3, 100]. Ухудшение микроциркуляции на фоне 6 месяцев применения комбинации эстрадиола с норэтистерона ацетатом или «чистым» эстрадиолом у женщин с СД 2 типа послужило основанием для предположения о возможном прогрессировании ретинопатии на фоне МГТ [76]. У женщин с СД 2 типа с доказанным поражением коронарных артерий применение препаратов МГТ также не рекомендовано в связи с повышением уровней маркеров воспаления и прогрессированием атеросклероза [80]. Однако у женщин с СД 2 типа без предшествующего инфаркта в случае применения более 12 месяцев в минимально эффективных дозах ( 0,625 мг конъюгированных эстрогенов) показано снижение риска инфаркта миокарда [66]. t
Таким образом, высокий риск микро- и макрососудистых осложнений существенно ограничивает применение препаратов МГТ у женщин с СД. Это могло явиться причиной отсутствия работ по изучению сексуальной функции женщин с СД на фоне МГТ. Только в одном исследовании качества жизни 14 женщин с СД 2 типа в постменопаузе на фоне лечения 0,625 мг конъюгированными эстрогенами в течение 2 месяцев с последующим переходом на комбинацию эстрогена с 5 мг медроксипрогестерона в течение 4 месяцев упоминается о повышении либидо у 4 женщин (28%), повышении любрикации у 2 из респондентов (14%), уменьшении выраженности диспареунии у 3 женщин (21%) и в целом о повышении сексуальной активности [154]. Известно, что введение эстрадиола (0,83 мг в день в течение 8 недель) у мышей с диабетом устраняло все повреждения в области клитора и влагалища, ассоциированные с гипергликемией [87].
Исследования сексуальной функции женщин без СД в постменопаузе показали значительные различия между теми, кто получает препараты МГТ и теми, кто нет. Различия касались не только более высокого уровня удовлетворенности и количества баллов по доменам сексуальной функции в первой группе [31, 115, 131, 157], но и более высокого уровня значимости качества сексуальной жизни [168]. Результаты одного из последних исследований сексуальной функции женщин в постменопаузе свидетельствуют о значительном положительном влиянии пероральной формы 17-J3 эстрадиола на либидо, субъективный компонент полового возбуждения, любрикацию, оргазм, а также о снижении процента диспареунии [38]. В другом исследовании применение вагинального кольца, содержащего 50 мкг 17-0 эстрадиола ацетата, уже через 3 месяца привело не только к устранению вазомоторных симптомов, но и к улучшению сексуальной функции, снижению депрессии и тревожности [35]. Эффект практически удвоился к 6 месяцам терапии.
Однако, в ходе структурированного интервью с женщинами с СД выяснилось, что большинство врачей не уделяют достаточно внимания качеству сексуальной жизни и избегают МГТ при СД [156]. Российские исследования показали, что проблема невысокой частоты использования МГТ у женщин с СД (менее 1%) обусловлена отнюдь не фактором «мнение врача», а тем, что значительная часть женщин (от 25 до 40%) в силу различных причин либо не начинают ее прием, либо отказываются от лечения уже в течение первого года использования [4]. Зарубежными авторами сделан вывод о недостаточной осведомленности женщин о МГТ [134].
Второй этап: проспективные исследования
Перед назначением препаратов МГТ и каждые 12 недель в течение 6 месяцев наблюдения проводилось обследование и анкетирование.
Объективное обследование включало измерение окружности талии и бедер в сантиметрах, расчет ИМТ, измерение АД ртутным тонометром по методу Короткова в положении сидя после пятиминутного отдыха.
Лабораторное обследование включало общий анализ крови, биохимический анализ крови (исследование печеночных трансаминаз, креатинина, общего холестерина, ЛПНП-хс, ЛПВП-хс, триглицеридов, HbAic), коагулограмму, гормональное исследование (эстрадиол, ФСГ), общий анализ мочи. Забор крови для исследований проводился из локтевой вены натощак (после 12-часового голодания) до 9 часов утра, забор утренней порции мочи -до 7 часов утра. Исследования проводились в межклинических клинической, биохимической № 2, коагулогической, гормональной лабораториях и лаборатории биологических жидкостей Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Общий анализ крови проводился на гематологическом автоанализаторе Gen S (производитель Beckman coulter, США). Биохимические показатели исследовались с помощью аппарата SYNCHRON СХ9 PRO (производитель Beckman coulter, США). Уровень фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс определялись с помощью анализатора STA-Compact (производитель Roche, Франция). Гормональное исследование проводилось радиоиммунным методом на счетчиках фирмы LKB, Швеция. Результаты общего анализа мочи получены с помощью тест-полосок Combur 10 test и анализатора мочи Miditron (производитель Boehringer Mannheim GmbH, Mannheim, Германия).
Инструментальное обследование (исходно и после окончания исследования) включало электрокардиографию (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, исследование молочных желез, оценку поздних осложнений СД указанными выше методами.
ЭКГ проводилось в положении лежа в 12-ти стандартных отведениях на аппарате АТ-2 (производитель SHCILLER, Швейцария).
УЗИ органов малого таза проводилось с помощью прибора «Acuson-128» ХР/10 (производитель Siemens, США), работающего в реальном масштабе времени. Первоначально эхографию проводили по общепринятой методике с наполненным мочевым пузырем с использованием трансабдоминальных датчиков при частоте 3,5 мгц. Затем, после опорожнения мочевого пузыря осуществляли трансвагинальное сканирование с применением датчиков при частоте 5 МГц. После проведения обычной ультразвуковой биометрии, включающей измерение 3 размеров матки и яичников, осуществляли исследование эндометрия (М-ЭХО). Обращали внимание на величину внутреннего зева и полости матки (длину, толщину, ширину) и структуру эндометрия.
В комплексном исследовании молочных желез использовались следующие методики: осмотр и пальпация, УЗИ (по показаниям) и рентгенологическое исследование. Осмотр и пальпация молочных желез проводилась всем женщинам в положении стоя и лёжа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квандратов желёз и региональных лимфатических узлов. При этом отмечалось состояние кожных покровов, форма, величина, степень формирования желез, оценивались форма соска, ареолярной зоны, наличие или отсутствие рубцов, втяжений, выпячиваний, выделений из сосков, уплотнений в ткани молочных желез.
Всем пациенткам проводилась бесконтрастная рентгеномаммография на аппарате Mammo Diagnost (производить Phillips, Германия) в двух проекциях прямой и косой, при необходимости в дополнительных проекциях. Для уточнения характера патологического образования, а также при наличии большого количества железистой ткани дополнительно проводилось УЗИ молочных желёз. Исследования проводились в отделении лучевых методов диагностики, в межклиническом маммографическом кабинете Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Забор цитологических мазков с шейки матки производился с помощью специальной щеточки «Scrinet» (лаборатория C.C.D., Франция), которая позволяет брать материал из цервикального канала, переходной зоны и поверхности эктоцервикса. Цитологические мазки фиксировались на отдельных предметных стеклах в смеси Никифорова (этиловый спирт и эфир в соотношении 1:1). Препараты окрашивали по методу Папаниколау (Пап-тест): последовательно гемотоксилином, фосфорновольфрамовой кислотой и оранжевым G, затем световым зеленым, бисмарком коричневым и эозином Y. Описание клеточного состава было классифицировано по Папаниколау на 5 основных групп: I. Нормальная цитологическая картина: нормальный шеечный (многослойный плоский) эпителий + парабазальные клетки; И. Изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом: кроме нормального шеечного эпителия встречаются лейкоциты в умеренном количестве; III. Обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер или цитоплазмы: наряду с клетками многослойного плоского эпителия встречаются метапластические клетки; IV. Имеются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: комплексы клеток с дискариозом различной степени выраженности; V. Большое число раковых клеток, когда диагноз не вызывает сомнений: кроме клеток нормального строения встречаются атипические клетки. При необходимости, женщинам было рекомендовано снижение массы тела с помощью уменьшения калорийности рациона и дозированных физических аэробных нагрузок (не менее 160 минут в неделю), проводилась коррекция антигипертензивной и сахароснижающей терапии. Коррекция доз ранее принимаемых препаратов из группы селективных Рі-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков не проводилась, женщинам, не получавших их на момент включения в исследование, данные препараты не назначались.
Влияние менопаузальной гормональной терапии насексуальную функцию женщин с сахарным диабетом
Такая высокая распространенность снижения любрикации среди участниц нашего исследования может быть обусловлена тем, что большинство из них на момент анкетирования находились в постменопаузе и, следовательно, были подвержены атрофическим изменениям влагалищного эпителия. В других исследованиях выборка состояла в основном из женщин в пременопаузе, а в двух исследованиях сексуальной функции женщин в постменопаузе процент снижения любрикации не указан [62, 111]. Тем не менее, в ходе регрессионного анализа показано статистически значимое повышение риска снижения любрикации в случае наличия СД 2 типа с поправкой на возраст и состояние постменопаузы, что подтверждается данными других авторов [62,111].
Вероятность диспареунии также выше при наличии СД 2 типа, как по нашим данным, так и по результатам других исследований [59, 111, 121, 182]. Одной из причин является снижение любрикации. Другими важными факторами считаются предрасположенность женщин с СД к воспалительным процессам урогенитального тракта вследствие гипергликемии [20], нейроциркуляторные изменения в вульвовагинальной области [59, 116], а также ряд психологических проблем [27].
Большинство ученых, а также результаты настоящего исследования свидетельствуют о негативном влиянии СД на способность достигать оргазм [59, 63, 111, 121, 129, 147]. Действительно, являясь кульминацией сексуальной активности, оргазм закономерно подвергается влиянию перечисленных выше доменов сексуальной функции, которые нарушаются при СД. Кроме того, причиной может быть наличие диабетической нейропатии [97]. Нами выявлено статистически значимое повышение распространенности расстройства оргазма среди женщин с диабетической периферической полинейропатией, как и нарушений других составляющих женской сексуальной функции. В ходе регрессионного анализа статистически значимое влияние полинейропатии было подтверждено только для общего риска сексуальной дисфункции, субъективного компонента возбуждения и любрикации. Нарушения сексуальной функции, по нашим данным, вызывали снижение удовлетворенности качеством сексуальной жизни среди женщин с поздними осложнениями СД, даже, несмотря на снижение значимости сексуальности в их жизни в целом. Отсутствие влияния поздних осложнений СД на женскую сексуальность по результатам других исследований может быть обусловлено недостаточным объемом выборки в большинстве работ [122, 129, 147]. Так, при анкетировании 613 женщин R.M. Abu АН с коллегами было выявлено повышение риска сексуальной дисфункции при наличии нефро- и ретинопатии [13]. Количество участниц с данными осложнениями, в отличие от периферической полинейропатии, в настоящем исследовании невелико, что не позволяет сделать окончательный вывод. Кроме того, ни нами, ни зарубежными коллегами не оценивались кардиоваскулярная и гастроинтестинальная формы диабетической автономной нейропатии и, их возможное влияние на женскую сексуальную функцию.
С повышением распространенности поздних осложнений СД мы связываем увеличение риска сексуальной дисфункции при продолжительности СД более 10 лет и расстройства оргазма при продолжительности СД более 5 лет. Аналогичная зависимость наблюдалась в некоторых ранее опубликованных исследованиях [13, 63, 129]. Учитывая использование в анализе только количественной переменной, связи нарушений сексуальной функции с длительностью СД большинством других авторов не выявлено [59, 62, 122, 128, 182].
Несмотря на положительную взаимосвязь между наличием поздних осложнений СД и хронической гипергликемией [39], большинство исследователей приходит к заключению об отсутствии влияния степени компенсации СД на качество сексуальной жизни женщин [13, 59, 62, 63, 128, 122, 129, 147]. Существуют также исследования, свидетельствующие об угнетении сексуальной функции женщин с СД 2 типа при повышении уровня HbAic 7,0% [111]. Следует отметить, что указанное последним исследование, в отличие от предыдущих, выполнено с применением регрессионного анализа и использованием уровня HbAic, как качественной переменной с указанием распределения женщин по степени компенсации СД. В нашем исследовании риск сексуальной дисфункции, преимущественно расстройства оргазма, также статистически значимо повышался при ухудшении степени компенсации углеводного обмена, что, однако не проявлялось в случае повышения уровня HbAic 7,5%, так как связано с возрастанием влияния на этом этапе других, ассоциированных с СД факторов.
Увеличение ИМТ, повышающее по нашим данным риск нарушений сексуальной функции, особенно либидо, любрикации и оргазма, первично приводит к ухудшению метаболического контроля, снижению уверенности в себе, как в сексуальном партнере, депрессии [61, 143] и снижению удовлетворенности качеством сексуальной жизни [13, 121, 141, 179]. Повышение риска нарушения женской сексуальной функции при наличии ожирения также было показано другими исследователями [13, 62, 122].
Достижение компенсации СД у женщин в постменопаузе зачастую требует инсулинотерапии. Некоторые авторы сообщают о страхе женщин гипогликемии во время коитуса [27] и повышении уровня персонального дистресса в связи с кожными изменениями [109]. Однако нами, как и другими исследователями [122, 129], не отмечено влияние схемы сахароснижающей терапии на вероятность сексуальной дисфункции. Вероятно, вышеуказанные проблемы с большей вероятностью относятся к женщинам с СД 1 типа.
Известно, что среди женщин с СД депрессия - распространенное явление [159], являясь также существенным фактором риска сексуальной дисфункции у женщин с СД 2 типа [62, 111, 122, 147]. Симптомы депрессии действительно чаще встречались среди участниц с СД в нашем исследовании, однако влияние депрессии на общий риск женской сексуальной дисфункции в ходе регрессионного анализа, как и в некоторых других работах [53, 151], не было обнаружено. Причина расхождения может заключаться во включении нами в анализ личностной тревожности, высокий уровень которой был характерен для женщин с СД и статистически значимо ассоциирован с сексуальной дисфункцией и уровнем HbAic 7,5%. Учет уровня тревожности (без разграничения черты характера и ситуативной тревоги) при оценке сексуальной функции проводился только в одном исследовании, также показавшем повышение риска сексуальной дисфункции при увеличении ее уровня [53]. Таким образом, помимо действия физиологических факторов, существует индивидуальная предрасположенность к возникновению сексуальной дисфункции, которую следует учитывать при лечении женщин.
